内科学---急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

急性呼吸窘迫综合征与多器官 功能障碍综合征 1.急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征 （1） 概念 （2）病因和发病机制 （3） 临床表现 （4）辅助检查 （5） 诊断与鉴别诊断 （6）治疗 2.呼吸支持技术 （1）人工气道的建立与管 理 （2）机械通气 3.系统性炎症反应综合征与多器官功能 障碍综合征 概念

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

• 定义
  • 指由各种肺内和肺外致病因素所导致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭。
• 病因
  • 危险因素：肺炎、非肺源性感染中毒症、胃内容物吸入、大面积创伤、肺挫伤、胰腺炎、吸人性肺损伤、重度烧伤、非心源性休克、药物过量、输血相关急性肺损伤、肺血管炎、溺水。
• 发病机制
  • ¤ARDS 的本质是多种炎症细胞（巨噬细胞、中性粒细胞、血管内皮细胞、血小板）及其释放的炎症介质和细胞因子间接介导的肺脏炎症反应。 ¤ARDS 是全身炎症反应综合征（SIRS）的肺部表现。
  • ¤SIRS 即指机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症瀑布反应。 ¤机体与SIRS同时启动的一系列内源性抗炎介质和抗炎性内分泌激素引起的抗炎反应称为代偿性抗炎症反应综合征（CARS）。
  • ¤如果 SIRS 和 CARS 在疾病发展过程中出现平衡失调，则会导致多器官功能障碍综合征（MODS）。 ¤ARDS是 MODS发生时最早受累或最常出现的脏器功能障碍表现。
  • ¤炎症细胞产生多种炎症介质和细胞因子，最重要的是肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白细胞介素-1（IL-1），导致大量中性粒细胞在肺内聚集、激活，并通过"呼吸暴发"释放氧自由基、蛋白酶和炎症介质，引起靶细胞损害，表现为肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，肺微血管通透性增高和微血栓形成，大量富含蛋白质和纤维蛋白的液体渗出至肺间质和肺泡，形成非心源性肺水肿及透明膜。 ¤如果损伤修复过程正常有序发生，则可完成肺再上皮化和结构功能恢复;如果损伤修复过程异常无序，则向异常重塑和ARDS后肺纤维化演化，最终形成不可逆转的纤维化病灶。
• 病理与病理生理
  • 渗出期
    • ¤弥漫性肺泡损伤，主要表现为肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，Ⅰ型肺泡上皮细胞受损坏死，肺间质和肺泡腔内有水肿液及炎症细胞浸润，肺微血管充血、出血、微血栓形成。 ¤凝结的血浆蛋白、细胞碎片、纤维素及残余的肺表面活性物质混合形成透明膜，伴灶性或大面积肺泡萎陷。ARDS 肺脏大体表现为暗红色或暗紫红色的肝样变，有液体渗出，故有"湿肺"之称。
  • 增生期
    • ARDS 发病后2~3周，部分病人肺损伤进一步发展，出现早期纤维化，典型改变是炎性渗出液和肺透明膜吸收消散而修复，亦可见肺泡渗出并机化形成，其中淋巴细胞增多取代中性粒细胞。
  • 纤维化期
    • ¤ARDS病人发病3～4周后，仍有部分病人将进入纤维化期，炎性渗出水肿转化为肺间质纤维化。 ¤腺泡结构的显著破坏导致肺组织呈肺气肿样改变和肺大疱形成。 ¤肺微血管内膜的纤维化导致进行性肺血管闭塞和肺动脉高压。 ¤上述病理改变导致病人肺顺应性降低和无效腔增加，并易发生气胸。
  • 呼吸窘迫的发生机制
    • ①低氧血症刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，反射性刺激呼吸中枢，产生过度通气。
    • ②肺充血、水肿刺激毛细血管旁J感受器，反射性使呼吸加深、加快，导致呼吸窘迫。
  • ARDS 肺形态改变
    • 一是肺水肿和肺不张在肺内呈"不均一"分布，即在重力依赖区（仰卧位时靠近背部的肺区）以肺水肿和肺不张为主，通气功能极差，而在非重力依赖区（仰卧位时靠近前胸壁的肺区）的肺泡通气功能基本正常。
    • 二是由于肺水肿和肺泡萎陷，使功能残气量和有效参与气体交换的肺泡数量减少，因而称ARDS病人的肺为"婴儿肺"或"小肺"。
• 临床表现
  • 大多数于原发病起病后72 小时内发生，几乎不超过7天。
  • 最早出现的症状是呼吸增快，并呈进行性加重的呼吸困难、发绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗等。 呼吸困难的特点是呼吸深快、费力，常感到胸廓紧束、严重憋气，不能用通常的吸氧疗法改善，亦不能用其他原发心肺疾病解释。
  • 早期体征可无异常，或仅在双肺闻及少量细湿啰音;后期多可闻及水泡音，可有管状呼吸音。
• 影像及实验室检查
  • X线胸片
    • 早期可无异常，或呈轻度间质改变，表现为边缘模糊的肺纹理增多，继之出现斑片状以至融合成大片状的磨玻璃或实变浸润影。
  • 动脉血气分析
    • 典型的改变为 PaO2降低，PaCO2降低，pH升高。 PaO2/FiO2，正常值为400~500mmHg，≤300mmHg 是诊断 ARDS 的必要条件。
    • 早期由于过度通气而出现呼吸性碱中毒，pH 可高于正常，PaCO2低于正常。 后期若无效腔通气增加、呼吸肌疲劳或合并代谢性酸中毒，则 pH可低于正常，甚至出现 PaCO2高于正常。
  • 床旁呼吸功能监测
    • ARDS时血管外肺水增加、肺顺应性降低、出现明显的肺内右向左分流，但无呼吸气流受限。
  • 心脏超声和 Swan-Ganz 导管检查
    • 如果呼吸衰竭的临床表现不能完全用左心衰竭解释时，应考虑 ARDS 诊断。
• 诊断
  • 满足如下4项条件方可诊断 ARDS: 1.明确诱因下1周内出现的急性或进展性呼吸困难。 2.胸部X线平片/胸部CT显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释。 3.呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释。如果临床没有危险因素。需要用客观检查（如超声心动图）来评价心源性肺水肿。 4.低氧血症 根据 Pa02/FiO2确立 ARDS诊断: 轻度∶200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg 中度∶100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg 重度∶PaO2/FiO2≤100mmHg
• 鉴别诊断
  • 心源性肺水肿
    • 有基础疾病（高血压性心脏病等），卧位时呼吸困难加重，咳粉红色泡沫样痰，肺湿啰音多在肺底部，对强心、利尿等治疗效果较好。PCWP>18mmHg。
  • 急性肺栓塞
    • 胸痛、咯血、呼吸困难
  • 大面积肺不张
  • 大量胸腔积液
  • 弥漫性肺泡出血
• 治疗
  • 积极治疗原发病、氧疗、机械通气以及调节液体平衡等。
  • 原发病的治疗
    • 对所有病人都应怀疑感染的可能，除非有明确的其他导致ARDS的原因存在。治疗上宜选择广谱抗生素。
  • 纠正缺氧
    • 使 PaO2≥60mmHg 或 SaO2≥90%。轻症者可使用面罩给氧，但多数病人需使用机械通气。
  • 机械通气
    • 轻度 ARDS病人可试用无创正压通气（NIPPV），无效或病情加重时尽快气管插管行有创机械通气。 ARDS机械通气的关键在于∶复张萎陷的肺泡并使其维持开放状态，以增加肺容积和改善氧合，同时避免肺泡过度扩张和反复开闭所造成的损伤。
    • PEEP的调节
      • ①对血容量不足的病人，应补充足够的血容量以代偿回心血量的不足;同时不能过量，以免加重肺水肿。 ②从低水平开始，先用5cmH2O，争取维持PaO2>60mmHg 而 FiO2<0.6。一般PEEP水平为8～18cmH20。
    • 小潮气量
      • 机械通气采用小潮气量，即6~8ml/kg，旨在将吸气平台压控制在 30～35cmH2O 以下，防止肺泡过度扩张。 为保证小潮气量，可允许一定程度的 CO2潴留和呼吸性酸中毒（pH 7.25～7.30），即允许性高碳酸血症。 合并代谢性酸中毒时需适当补碱。
  • 液体管理
    • 在血压稳定和保证脏器组织灌注前提下，液体出入量宜轻度负平衡，可使用利尿药促进水肿的消退。 有低血压和重要脏器（如肾脏）低灌注的病人应首先保证充足的血容量。
  • 营养支持与监护
    • ARDS时机体处于高代谢状态，应补充足够的营养，提倡全胃肠营养。
  • 其他治疗
    • 重症 ARDS病人采用肺保护性机械通气时，单纯使用镇静剂不足以保证人机同步。48 小时内早期使用神经肌肉阻滞剂（顺阿曲库铵）可提高病人生存率。
• 预后
  • 有效的治疗策略和措施是降低病死率、改善预后的关键因素。