口腔组织病理学鱼骨图

这是一个关于口腔组织病理学的鱼骨图，口腔医学学习者在学习口腔组织病理时，普遍存在知识点繁杂、牙体牙周发育、口腔黏膜病、颌骨肿瘤、唾液腺疾病等模块容易混淆，各类病变分型、组织特征、发病特点难以系统记忆的学习痛点，这套思维导图模板完整覆盖口腔组织病理学整本教材核心内容，搭建连贯完整的分层知识框架，一站式解决知识点零散、病变分型记混、章节体系梳理繁琐的学习难题。完整梳理从牙胚胚胎发育到各类口腔良性、恶性病变的完整病理逻辑，清晰区分各类囊肿、肿瘤、黏膜病的病理诊断要点，将细碎繁多的口腔病理知识点转化为可视化完整脉络，大幅降低口腔病理背诵记忆难度，省去学习者自行整理整本教材知识框架、梳理病变分型的大量时间，既适合课前搭建知识体系、课后复盘巩固，也可作为考研、执业医考前冲刺核心背诵资料，完整覆盖口腔组织病理学全部考试与临床核心内容，理清各类口腔病变病理鉴别逻辑，是课前预习、期末考点背诵、执业医刷题、考研专业课复习、课堂教学备课的专业医学导图模板。

口腔组织病理学

• 口腔颌面部发育
  • 胚胎发育
    • 1.增殖期：受孕～2W，受精、植入、三胚层胚盘形成
    • 2.胚胎期：3～8W，分化
    • 3.胎儿期：9W～出生
  • 1.神经嵴、腮弓和咽囊
    • 1.神经嵴的分化
      • 来源：在胚胎发育第3-4周，神经板两侧隆起形成神经褶，并逐渐闭合形成神经管。神经褶顶端与周围外胚层交界处称神经嵴。
      • 去向：胚胎第4W，神经嵴细胞发生广泛转移，神经外胚层多潜能干细胞转变为间充质细胞，即上皮间充质转化
        • 1.神经系统组织
        • 2.内分泌组织
        • 3.结缔组织：头面部大部分结缔组织都来自于外胚层的神经嵴细胞，这些组织又称外胚间充质组织或外间充质
        • 4.皮肤组织
        • 5.粘膜组织
    • 2.腮弓及咽囊的发育
      • 来源：胚胎第4W，原始咽部的间充质细胞迅速增生，形成左右对称的背腹走向的6对柱状隆起，与6对主动脉弓动脉相对应称鳃弓；也称咽弓，形成来源于神经嵴细胞的增殖
        • 1.来自于中脑和第1、第2菱脑原节处的神经嵴细胞进入第一腮弓
        • 2.来自于第4菱脑原节的神经嵴细胞进入第二腮弓
        • 3.来自于第6和第7菱脑原节的神经嵴细胞分别进入第3、第4和第6腮弓
        • 4.第3和第5菱脑原节处神经嵴细胞在迁移前凋亡
      • 结构特征：腮弓、鳃沟外表面被覆外胚层上皮，腮弓内部中央为原始中胚层轴心，周围有动脉、神经和软骨
      • 去向
        • 1.面部结构
          • 1.第一鳃弓与面部发育关系密切称下颌弓或下颌突
          • 2.第二腮弓与舌骨发育有关称舌弓
          • 第1和第2腮弓在中线联合，第3、4、5腮弓因心脏发育未达到中线
        • 2.腮弓软骨
          • 1.第一鳃弓软骨与下颌骨发育相关
          • 2.第二腮弓软骨形成中耳的锤骨和砧骨，以及舌骨小角和上部
          • 3.第三腮弓软骨形成舌骨大角和舌骨下部
          • 4.第四腮弓软骨形成甲状软骨
          • 5.第六鳃弓软骨形成环状软骨
        • 3.鳃沟
          • 第一鳃沟发育中加深形成外耳道、耳丘、耳廓，沟底形成鼓膜，对应的第一咽囊形成中耳鼓室和咽鼓管
    • 3.面部发育
      • 1.起始阶段
        • 1.前脑生长与额鼻突形成：胚胎第3W，发育中前脑生长迅速，下端出现一个突起称额鼻突，两侧下方出现第一腮弓，形成原口或口凹
        • 2.拉特克囊和垂体发育：约胚胎第3W末，口咽膜前方口凹顶端正中出现一个囊样内陷，称拉特克囊，加深，囊中外胚层细胞增生并向间脑腹侧移动并分化成垂体前叶细胞
      • 2.鼻的发育
        • 1.嗅板的出现与鼻板的形成
          • 1.嗅板的增厚与嗅窝的出现：胚胎4W末，额鼻突末端两侧的外胚层上皮出现椭圆形局部增厚区，称嗅板或鼻板；鼻板细胞增生边缘隆起，中央凹陷，称嗅窝或鼻凹
          • 2.嗅窝将额鼻突分为3个突起：两嗅窝之间突起称中鼻突；嗅窝两侧的2个突起称侧鼻突
        • 2.鼻板的发育与鼻孔的形成
          • 2. 鼻板向内凹陷形成鼻凹，其下缘细沟与口凹相通。
          • 3. 鼻凹发育成鼻孔，鼻板细胞分化为鼻黏膜及嗅神经上皮。
          • 5. 侧鼻突向前增生，与中鼻突、上颌突靠近参与鼻部构建。
      • 3.面部各部分的发育
        • 1.面突形成与生长：3W前脑生长迅速，下端出现额鼻突；约24天，第一腮弓（此时称下颌突/2个）上出现2个上颌突；4W末嗅窝将额鼻突分为中鼻突和2个侧鼻突；5W中鼻突迅速生长，末端出现2个球状突
        • 2.面突的联合与融合：6W
          • 1.中鼻突和侧鼻突联合形成鼻梁、鼻侧面及鼻翼
          • 2.上颌突和下颌突向前联合形成面颊部，联合终点即口裂的终点（口角）
          • 3.下颌突在中线融合形成下唇、下颌软组织、下颌骨、下颌牙
          • 4.额鼻突形成额部软组织及额骨
          • 5.中鼻突形成鼻梁、鼻尖、鼻中隔、附上颌切牙的上颌骨（前颌骨）及邻近软组织
          • 6.侧鼻突形成鼻侧面、鼻翼、部分面颊、上颌骨额突、泪骨
          • 7.上颌突形成大部分上颌软组织、上颌骨、上颌尖牙和磨牙
      • 4.牙源性上皮
        • 妊娠24～38天，可识别某些面突部分被覆上皮有成牙性，上颌突下缘，下颌突上缘及中鼻突侧面。直到37天可识别出原发性上皮板，为连续弓形的牙源性上皮板，上颌由4个上皮增生区形成；下颌由2个增生区形成
      • 5.面部发育异常：主要发生在6～7W面突融合期
        • 1.唇裂：多见于上唇，球状突和上颌突未融合或部分融合导致，单侧居多，一些面部发育异常可伴发唇裂，称综合性唇裂占全部的10％
        • 2.面裂：少见，上颌突与下颌突未融合或部分融合发生横面裂；上颌突与侧鼻突未联合形成斜面裂；侧鼻突与中鼻突之间发育不全形成侧鼻裂
    • 3.腭的发育
      • 1.腭的发育过程
        • 1.原发腭（前腭突）：来自于中鼻突，6W嗅窝下方，球状突与对侧球状突及上颌突联合过程中，向口腔增生，形成前腭突
        • 2.继发腭（侧腭突）：7W，左右两个上颌突口腔侧中部向口内各长出一个突起称侧腭突或继发腭
      • 2.腭突的生长与融合
        • 1.侧腭突的生长与融合
          • 1.7W向下或垂直方向生长：最初向中线方向生长，由于舌发育快速，形态窄高，充满原始口鼻腔，与鼻中隔接触，使侧腭突向下生长，位于舌的两侧
          • 2.8W水平转动向中线生长
            • 1.侧腭突后部高于舌，舌后部附着在口底
            • 2.侧腭突后部向前转动将舌压向前，舌尖伸出口腔外
            • 3.舌及侧腭突向前运动为侧腭突释放空间
            • 4.侧腭突翻转至舌以上并逐渐向中线靠拢融合，此时舌体变宽，向侧腭突原来占据空间生长
            • 5.舌行使最后运动，给予腭部压力，促进侧腭突融合
          • 3.侧腭突达到水平位置快速生长
            • 1.最初融合：从前部接触点开始，侧腭突与前腭突向前融合，两侧侧腭突向后融合。同时侧腭突与鼻中隔融合，持续数周至第3个月完成
            • 2.前腭突和侧腭突联合中心，留下切牙管或鼻腭管，口腔侧开口为切牙孔
      • 3.腭发育异常
        • 1.腭裂：一侧侧腭突和对侧侧腭突及鼻中隔未融合或部分融合。80％患者伴单侧或双侧唇裂。轻度可仅为腭垂裂，严重者全部裂开
        • 2.颌裂：上颌常见，上颌裂前腭突与上颌突未联合或部分联合所致；下颌裂为两侧下颌突未联合或部分联合的结果
    • 4.舌的发育
      • 1.舌的发育过程
        • 1.舌体的形成与分化：3W末、4W初，第一、第二腮弓中线处联合，下颌突原始口腔侧，形成3个突起，两侧两个对称隆起称侧舌隆突；侧舌隆突下方中线处为一个小突起，称奇结节
          • 1.6W，侧舌隆突生长迅速，很快越过奇结节，中线联合，形成舌的前2/3即舌体
          • 2.来自于第二、第三、第四腮弓形成的一个大的位于中线的突起。来自于第二腮弓的联合突和一个较大第三、第四腮弓形成的鳃下隆起构成；鳃下隆起掩盖联合突，形成舌根
        • 2.舌体与舌根结构特点
          • 1.舌体与舌根联合线处形成一个浅沟称界沟，界沟部位即口咽膜所在位置
          • 2.舌体表面被覆外胚层上皮，舌根表面被覆内胚层上皮
        • 3.舌肌的发育
          • 7W，枕部肌节细胞群分化向前方迁移，形成舌部肌组织。舌肌的增大使舌增大、前伸，舌周围外胚层向深部增生，以后表面上皮变性形成舌沟，因此口底与舌分开
      • 2.舌的神经支配
        • 1.舌体的神经支配
          • 舌前2/3黏膜由第Ⅴ对脑神经支配，第Ⅶ对脑神经纤维感受舌前部的味觉。
          • 舌后1/3黏膜由第Ⅸ对脑神经支配，第Ⅸ对脑神经纤维感受舌后部分的味觉。
        • 2.舌肌的神经支配
          • 第Ⅸ和第Ⅻ对脑神经纤维也进入这部分肌群，在肌细胞迁移和分化过程中可能起引导作用或只是伴随舌肌细胞
          • 第Ⅻ对脑神经纤维支配舌的肌纤维
      • 3.舌的发育异常：侧舌隆突未联合或联合不全，可形成分叉舌或舌裂
      • 4.甲状腺的发育过程
        • 1.甲状腺的形成：来自于奇结节和联合突之间中线处的表面内胚层上皮。4W，此处上皮沿中线向深部增生，形成管状上皮条索，称甲状舌管。7W甲状舌管增生，迅速发育成甲状腺
        • 2.甲状腺功能的开始：胚胎第3月开始有含胶质的滤泡出现，开始具有功能
      • 5.甲状腺发育异常：在甲状腺始基形成的甲状舌管至甲状软骨的下降过程中发生停滞，则形成异位甲状腺，常见于舌盲孔附近黏膜下；甲状舌管未退化，其残余部分可形成甲状舌管囊肿
    • 5.唾液腺及口腔黏膜的发育
      • 1.唾液腺的发育过程：除发育部位和时间不同，所有唾液腺的发育过程都相似。邻近间充质调节并形成腺体的支持组织。大唾液腺约在6个月发生
        • 1.间充质诱导口腔上皮形成上皮蕾：邻近口腔上皮间充质诱导增生，局部增厚形成上皮芽状突起，称上皮蕾
        • 2.上皮条索形成及生长：上皮蕾细胞不断增生、延长，形成实性上皮条索
        • 3.上皮条索末端分支：上皮条索快速增生、延长，形成末端膨大的分支
        • 4.上皮索反复分支腺小叶形成：上皮条索继续发出分支，形成树枝状分支系统。随分支形成，间充质围绕分支形成腺小叶
        • 5.前期导管形成：上皮索中央出现腔隙。管腔首先出现主导管，分支导管的近、远端，然后是中间部分。最后在末端膨大处出现腺腔
        • 6.细胞分化：功能性腺泡和闰管的细胞分化
      • 2.唾液腺发育时间和部位
        • 1.腮腺在胚胎第6W开始发育，起源于上、下颌突分叉处的外胚层上皮
        • 2.下颌下腺在胚胎第6W末开始发育,可能起源于颌舌沟舌下肉阜处内胚层上皮
        • 3.舌下腺在第7～8W开始发育，起源于颌舌沟近外侧的内胚层上皮
        • 4.小唾液腺发育最晚，约在12W
      • 3.口腔黏膜发育：主要来自于外胚层，有些部位黏膜来自于内胚层，如舌根黏膜和口底黏膜
        • 1.第3W，原始口腔衬覆单层外胚层细胞
        • 2.第5～6W，上皮从单层变为双层
        • 3.第8W，前庭处的上皮明显增厚，口腔前庭形成
        • 4.10～12W，可区分被覆黏膜和咀嚼黏膜区
        • 5.13～20W，口腔黏膜上皮增厚，可辨认出棘细胞，桥粒已形成，出现不全角化，角化在出生后6个月才出现
        • 6.12W后，黑色素细胞和朗格汉斯细胞出现，梅克尔细胞出现在16W
        • 7.舌黏膜上皮在第7W首先出现轮廓乳头和叶状乳头，丝状乳头约在第10W出现
    • 6.颌骨和颞下颌关节的发育
      • 1.下颌骨发育过程
        • 1.6～7W，第一腮弓分化形成MC软骨，一级软骨，间充质干细胞凝结
        • 2.约第7W左右出现第一骨化中心，开始膜内成骨，向前形成下颌体，向后形成下颌支
        • 3.继发性软骨内成骨，二级软骨，通过软骨内成骨形成三个区域，髁突头（第12W）、冠状突（第18W）、颏突隆（第20W）
        • 4.形成韧带，24WMC软骨自噬，围绕软骨发生膜内成骨，同时软骨膜还形成，锤骨前韧带、蝶骨下韧带、锤骨、砧骨
        • 5.下颌继续生长，分为沉积区：颏、下颌下缘、下颌支后表、下颌切迹；吸收区：下颌联合、下颌支前表面
        • 髁软骨：对于软骨内成骨和膜内成骨都很重要，髁突的生长能增长下颌支，一直生长至20岁。包含成纤维细胞，骨软骨祖细胞，软骨细胞
      • 2.上颌骨发育过程
        • 1.来源于第一鳃弓，上颌骨也参与腭骨形成，与鼻囊及其他构成咽颅的软骨及骨的发育关系密切
        • 2.膜内骨化发育，包括前颌骨、腭骨、颧骨、颞骨
        • 3.8W，鼻囊外侧上颌带状细胞凝聚开始骨化，骨化中心出现在神经分支的夹角处
        • 4.向上形成上颌骨额突并支持眶部；向后形成颧突；向内形成腭突；向下形成牙槽突；向前形成上颌的表面组织
        • 5.上颌窦出生4个月后开始发育
• 牙胚的发生和分化
  • 1.整体进程
    • 1.未来牙槽突区，深层的外胚间充质组织诱导上皮增生，开始仅在上下颌弓的特定点上局部增生，很快增厚的上皮互相连接，形成一马蹄形上皮带，称原发性上皮带
    • 2.7W，原发性上皮带向深层生长，分叉为两个，向颊（唇）方向生长的前庭板，位于舌（腭）侧的牙板
    • 3.牙板上增生的上皮向深层的结缔组织内延伸，其最末端细胞增生并进一步发育为成釉器
    • 4.局部增生的上皮同下方的外胚间充质共同组成牙胚
      • 完整牙胚组成
        • 1.成釉器：起自口腔外胚层，形成牙釉质
        • 2.牙乳头：起自外胚间充质，形成牙髓和牙本质
        • 3.牙囊：起源于外胚间充质，形成牙骨质、牙周膜、固有牙槽骨
  • 2.成釉器
    • 1.蕾状期：胚胎第8W，牙板20个定位点上牙板末端膨大，上皮细胞突入外胚间充质中，形成圆形或卵圆形的上皮芽，形状如花蕾
      • 牙弓的每一象限，最先发生的成釉器有4个，乳切牙、乳尖牙、第一乳磨牙、第二乳磨牙。乳牙牙胚在胚胎10W发生，恒牙牙胚在胚胎4月形成
    • 2.帽状期：胚胎第9～10W，上皮芽继续向外胚间充质中生长，周边上皮增生迅速，底部凹陷，外形如帽，称为帽状期成釉器
      • 帽状期成釉器分三层
        • 外釉上皮层
        • 内釉上皮层
        • 星网状层
    • 3.钟状期：胚胎第11～12W，成釉器继续生长，仍以底部周边上皮生长最快，上皮底部凹陷更深，形似吊钟，称为钟状期成釉器
      • 钟状期成釉器分四层
        • 外釉上皮层
        • 内釉上皮层：从根部到冠部逐渐变高，方便分泌
        • 星网状层：营养缓冲作用
        • 中间层
    • 特殊结构
      • 釉结：牙胚中央内釉上皮局部增厚，釉结中表达BMP2、4、6、7，TGFβ-1、2、3，Msx等与胚胎发育相关的基因，认为可能为牙发育的组织中心，调控牙尖的形态发生
      • 釉索：由釉结向外釉上皮走行的细胞条索
      • 釉龛：牙板向内凹形成的腔隙
  • 3.牙乳头
    • 1.成釉器发育的同时，诱导其下方的外胚间叶组织分化、密集形成牙乳头
    • 2.成釉器发育到钟状期，成釉细胞诱导牙乳头外层细胞分化成成牙本质细胞
    • 3.牙乳头形状决定了牙齿形状
  • 4.牙囊
    • 包绕于成釉器及牙乳头的外周，主要来源于外胚间充质的牙囊细胞组成，含丰富血管，保证成釉器、牙乳头发育所需的营养，并起保护作用
  • 5.牙板结局
    • 1.Serres上皮剩余：到钟状期末，牙板（包括侧板）被间充质侵入而断裂，逐渐退化消失，成釉器与口腔上皮相分离。有时残留的牙板上皮细胞团未能正常退化，以上皮岛或上皮团的形式存在于颌骨或牙龈中，镜下类似于腺体
    • 2.孤立的上皮团可发生角化，称上皮珠，移出黏膜表面，婴儿出生后在口腔中发现的“马牙子”即为上皮珠
  • 6.恒牙的发育
    • 乳牙胚发育的同时，恒牙胚开始出现，乳牙胚舌腭侧，牙板游离端下形成新的牙蕾。第二乳磨牙的远中，牙板向远中延伸，依次形成第一、二、三恒磨牙
      • 第一恒磨牙牙胚在胚胎第4个月形成，第二恒磨牙在出生后1年，第三恒磨牙在4～5岁
• 牙体组织的形成
  • 1.牙本质形成
    • 1.成牙本质细胞：成牙本质细胞来源于外间充质，分化有特定的时间、空间模式，开始于牙尖和切缘，向根方不断扩展。
      • 1.成熟的分泌型成牙本质细胞呈高柱状，细胞核位于基底，有发达细胞器
      • 2.静止型成牙本质细胞呈扁平状
    • 2.牙本质基质的形成
      • 1.成牙本质细胞通过其顶端和胞浆突起中心的分泌泡把蛋白质分泌到细胞外，形成牙本质基质， 成牙本质细胞向牙乳头中心运动，在后面留下一短钝突起，即成牙本质细胞突起，并有大量胶原纤维沉积在基质内。
      • 2.釉梭：随着成牙本质细胞的后退，突起变长，突起的末端和侧方形成许多末端分支和侧支，在成熟牙，这些分支在牙本质中形成很多牙本质小管的分支。成牙本质细胞胞浆突起越过釉质与牙本质交界形成釉梭。
      • 3.最先形成的成牙本质纤维粗大，与基底膜垂直，矿化程度高，称罩牙本质
    • 3.牙本质基质矿化：牙本质基质形成一层后，即开始矿化；矿化形态主要是球形矿化，若多个钙球之间不能充分融合留下空隙，称球间牙本质；有机基质，称前期牙本质，主要是胶原纤维
  • 2.牙釉质的形成
    • 1.釉基质形成：牙本质基质作用于内釉上皮分化成功能性成釉细胞，内含粗面内质网、线粒体及分泌颗粒，开始在罩牙本质表面形成一层无釉柱基质。成釉细胞离开基底膜并在基底膜一端形成托姆斯突（形成釉柱的最重要结构）；釉质基质在粗面内质网中合成，高尔基体中浓缩，然后从细胞顶端和突起中分泌，新基质含矿30％
    • 2.釉基质矿化：从釉质表面向深层扩散一直到最内层。再由内层向表层矿化，外层釉质矿化程度最高(由外到内再到外）
    • 3.成釉器变化：釉质形成后，分泌一层无结构有机薄膜覆盖在牙冠表面，称釉小皮；釉质发育完成后，成釉器星网状细胞与外釉上皮细胞结合，形成一层鳞状上皮盖在釉小皮上，称缩余釉上皮。牙萌出到口腔中，缩余釉上皮在牙颈部形成牙龈的结合上皮
  • 3.牙髓的形成：牙乳头周围牙本质形成，牙乳头的未分化间充质细胞分化为星形纤维细胞，即牙髓细胞。原发性牙本质完全形成时，余留的多血管结缔组织即为牙髓
  • 4.牙根的形成
    • 1.上皮根鞘的形成：冠部发育即将完成时，内釉上皮和外釉上皮在颈环处增生，向未来根尖孔方向生长，增生上皮呈双层，称上皮根鞘
    • 2.上皮隔的形成：上皮根鞘继续生长，向牙乳头中心呈45°角弯曲，形成盘状结构，称上皮隔；牙根发育过程中，上皮隔位置不变，牙胚向口腔方向移动
    • 3.多根的形成：上皮隔上长出两个或三个舌形突起，这些突起增生伸长，与对侧突起相连，上皮隔围成的单一孔被分为两个或三个孔
    • 4.发育异常
      • 上皮根鞘连续性受破坏，或根分叉处上皮隔舌侧突起或融合不全，则不能诱导出成牙本质细胞造成牙本质缺损，形成侧支根管
      • 上皮根鞘上皮在规定时间没有断裂，仍附在根部牙本质表面，导致牙根表面特别牙颈部牙本质暴露，引起牙颈部过敏
  • 5.牙周支持组织的形成
    • 1.牙骨质：根部牙本质形成后，牙囊贴近牙本质，分化出成牙骨质细胞，形成根部牙骨质；无细胞牙骨质位于冠方2/3，提供牙与牙周组织的附着，细胞牙骨质位于根方1/3，与组织修复、适应性改变有关
    • 2.牙周膜：牙囊中间部分分化出成纤维细胞，生成胶原纤维，部分埋在牙骨质及牙槽骨，成为穿通纤维，早期纤维向牙冠方向呈斜行排列，直至牙萌出至功能位，逐渐变为各种方向的多组纤维束
    • 3.牙槽骨：牙周膜形成时，骨隐窝的壁上和发育的牙周膜纤维束周围分化出成骨细胞，形成新骨
  • 6.牙的萌出和替换
    • 1.牙的萌出：是指发育中的牙在牙冠形成后向咬合平面运动，穿过骨隐窝和口腔黏膜，出现在口腔中，并达到咬合平面的一个复杂的过程
      • 1.萌出前期：主要是牙根形成前，牙胚在牙槽骨中的移动
        • 1.牙根形成过程中牙胚向咬合面移动
        • 2.随颌骨发育，牙胚向前庭方向移动
        • 3.前牙向近中，后牙向远中移动
      • 2.萌出期：始于牙根形成，持续到牙进入口腔达到咬合接触。牙完全萌出后，缩余釉上皮在牙颈部形成结合上皮
      • 3.萌出后期：从牙到达咬合平面开始直到牙根与牙周发育完成；牙槽骨密度增加，牙周膜主纤维呈一定方向排列并形成各组纤维束
    • 2.乳恒牙交替：乳牙脱落是牙根被吸收，与牙周组织失去联系的结果
    • 3.牙萌出的次序和时间
      • 1.乳牙列中男孩乳牙萌出较女孩早，恒牙反之
      • 2.左右同名牙大致同时出龈
      • 3.下颌牙萌出略早于上颌同名牙
      • 4.牙从出现在口腔到萌出至咬合平面一般需1.5～2.5个月，尖牙往往需最长时间
• 牙体组织
  • 1.牙釉质：覆盖于牙冠的高度矿化的硬组织，是龋病最先侵及的组织，全身唯一无细胞、由上皮细胞分泌继而矿化的组织
    • 1.理化特性：切缘处牙釉质厚2mm，磨牙牙尖处厚2.5mm，自切缘或牙尖向牙颈部逐渐变薄，颈部呈刀刃状。外观乳白色或淡黄色，矿化程度越高越透明；
    • 2.组织结构
      • 1.牙釉质基本结构——釉柱：细长柱状结构，起自釉牙本质界，贯穿牙釉质全层而达牙的表面；窝沟处，向窝沟底集中，呈放射状；近牙颈部，排列几乎呈水平状；釉柱直径平均4~6μm
        • 釉柱间隙：釉柱尾与相邻釉柱头部相交处呈线参差不齐的增宽的间隙
        • 釉柱鞘：釉柱头部清晰的弧形边界
      • 2.釉牙本质界（EDJ）：来自于上皮和外间充质两种不同矿化组织的交界面。外形呈连续的贝壳状而不是一条直线，凸向牙本质，凹向牙釉质；增大了牙釉质与牙本质的接触面，利于牢固结合。
      • 3.釉板：片状贯穿整个牙釉质厚度的结构缺陷，自牙釉质表面延伸至牙釉质不同的深度，可达釉牙本质界。磨片上呈裂隙状，可能是局部的成熟不全，钙化缺陷
      • 4.釉梭：起始于釉牙本质界伸向牙釉质的纺锤状结构，形成于牙釉质发生的早期。牙尖、切缘多见，一般认为是成牙本质细胞胞浆突起的末端膨大进入釉质中形成
      • 5.釉丛：在近釉牙本质界1/3的牙釉质中，类似草丛的结构，走行与釉柱相同；釉丛可能属于牙釉质发育的缺陷，钙化程度低，牙釉质基质蛋白残留所致，在釉牙本质界的间隔约100μm
    • 3.与釉质周期性生长相关的结构
      • 1.横纹：釉柱上与釉柱的长轴相垂直的线，规律分布间隔2~6μm(平均4μm)，使釉柱看起来像梯子
        • 与成釉细胞每天的周期性形成有关，代表每天形成的速度；反应釉柱中有机物、无机物在含量密度上的变化
      • 2.生长线（芮氏线）：磨片上呈深褐色同心环状，似树的年轮；纵磨片上，自釉牙本质界向外，沿釉质形成的方向，在牙尖部呈环形排列，近牙颈部渐形成斜行线
        • 釉质周期性生长速率改变形成的间歇线，约代表5～10天釉质沉积的速度，宽度和间距因发育状况而不同
      • 3.新生线：乳牙和第一恒磨牙上，常见的一条加重的生长线；釉质的一部分在胎儿期形成，另一部分在婴儿出生后形成
    • 4.与釉柱排列方向相关的结构
      • 1.绞釉：釉质内2/3弯曲；牙切缘及牙尖处弯曲更明显；可增强釉质对咬合力的抵抗
      • 2.施雷格线：落射光观察牙纵向磨片，可见宽度不等的明暗相间带，分布在牙釉质厚度的内4/5处，改变入射角度明暗发生变化，这些明暗带称为施雷格线。釉柱排列方向的规律性改变而产生的现象；暗区——釉柱横断区；亮区——釉柱的纵断区；也可能与楔状缺损有关
      • 3.无釉柱牙釉质：近釉牙本质界最先形成的釉质和多数乳牙和恒牙表层约20~100μm厚的牙釉质，晶体相互平行排列
        • 内层：可能是成釉细胞分泌釉质时，Tomes突尚未形成
        • 外层：可能是成釉细胞分泌活动停止及Tomes突退缩导致
    • 5.牙釉质的表面结构
      • 1.釉小皮：覆盖在新萌出牙表面的一层有机薄膜，经咀嚼即易被磨去，但牙颈部仍可见残留
      • 2.釉面横纹：指牙釉质表面呈平行排列并与牙长轴垂直的浅凹线纹，间隔为30～100μm 宽,牙颈部尤为明显，呈叠瓦状，牙节律性发育的现象，牙釉质生长线到达牙表面的部位
  • 2.牙本质：构成牙主体的硬组织，由成牙本质细胞分泌，主要功能是保护其内部的牙髓和支持其表面的牙釉质。牙本质色淡黄。与牙髓在胚胎发生和功能上关系密切，常合称为牙髓牙本质复合体
    • 1.理化特性：按重量无机物占70％，有机物占20％，水占10％；按体积无机物占45％，有机物占33％，水占22％
      • 无机物：羟基磷灰石晶体，但比釉质的小，与骨和牙骨质相似
      • 有机物：含较多胶原蛋白，主要为1型胶原，其他还有牙本质磷蛋白（DPP）、胺基多糖等
    • 2.组织学结构
      • 1.牙本质小管：贯通于牙本质全层的管状空间，充满了组织液和一定量的成牙本质细胞突起；自髓腔，向釉牙本质界呈放射状排列，牙尖和根尖部较直，颈部弯曲呈～状，称初级弯曲，近牙髓凸弯向根尖；牙髓端较粗，越向表面越细，越稀疏
      • 2.成牙本质细胞突起：成牙本质细胞的胞浆突起，起自成牙本质细胞，在牙本质小管内走行，分出细小分支伸入小管的分支内，并与邻近的突起分支相联系，末端可形成釉梭
        • 成牙本质细胞突周间隙：成牙本质细胞突与牙本质小管间空隙，牙本质物质交换主要场所
        • 限制板：牙本质小管内壁衬有一层薄的有机膜，调节和阻止牙本质小管矿化
      • 3.细胞间质：牙本质大部分为矿化的间质，其中有细小的胶原纤维，主要为1型。纤维的大部分与牙本质小管垂直而与牙表面平行排列，彼此交织成网状
        • 1.管周牙本质：围绕牙本质细胞突起的间质与其余部分不同，呈环形透明带。近髓端400nm，近牙釉质端750nm
        • 2.管间牙本质：位于管周牙本质之间的牙本质，是成牙本质细胞最初分泌的，由1型胶原纤维网构成
        • 3.球间牙本质：牙本质主要是球形钙化，钙化不良时，钙质球之间遗留的一些未钙化的间质，有牙本质小管通过，但无管周牙本质结构
        • 4.生长线：反映每天牙本质的沉积量
        • 5.托姆斯颗粒层：牙纵剖磨片中见根部牙本质透明层的内侧有一层颗粒状的未矿化区
        • 6.前期牙本质：成牙本质细胞和矿化牙本质之间的一层尚未矿化的牙本质，不规则形，可见钙化小球
    • 3.牙本质的反应性改变
      • 1.第三期牙本质：外界刺激，在髓腔与外界刺激相应的部位形成的牙本质
      • 2.透明牙本质：又称硬化牙本质，牙本质受刺激，牙本质小管内的成牙本质细胞突起发生变性，变性后有矿物盐沉着而矿化封闭小管，阻止外界刺激传入牙髓
      • 3.死区：小管内成牙本质细胞突起逐渐变性、分解、小管内充满空气所致。显微镜下观察牙本质呈黑色
  • 3.牙髓：来源于外间充质的疏松结缔组织，位于髓腔内
    • 1.组织结构
      • 成牙本质细胞层：靠近牙本质的一层
      • 泛细胞层（Weil):细胞相对较少，紧接成牙本质细胞层，有血管无髓神经纤维和成纤维细胞突起
      • 多细胞层：无细胞层内侧细胞密集
      • 固有牙髓（髓核）：牙髓中央区细胞分布均匀
      • 成分
        • 1.细胞
          • 1.成牙本质细胞：牙髓最外层，呈柱状紧接前期牙本质排列成一层，是呈极性分布的终末分化细胞；冠部-高柱状，根部-立方状，根尖-扁平状
          • 2.成纤维细胞：牙髓细胞，呈星形，有胞质突起互相连接，核染色深，胞质淡染
          • 3.巨噬细胞和未分化间充质细胞：小血管及毛细血管周围
          • 4.树突细胞：3个以上胞质突起，可呈递抗原，特征是树枝胞状突起
          • 5.淋巴9细胞：T细胞是正常牙髓中的一种重要细胞
        • 2.纤维：牙髓间质内主要为胶原纤维和嗜银纤维，弹力纤维仅存于较大的血管壁上；1型：3型约55：45
        • 3.基质：无定型胶样物质，富含阴离子多糖
        • 4.血管：来自于颌骨牙槽动脉分支，经根尖孔，改称为牙髓动脉，后出根尖孔转为牙槽静脉
        • 5.淋巴结：前牙淋巴液流入颏下淋巴结，后牙流入颌下和颈深部淋巴结
        • 6.神经：感觉神经来自三叉神经，节后交感神经来自颈上神经；髓室内神经纤维分散呈放射状，近多细胞层处形成神经网，称神经壁层
  • 4.牙骨质：覆盖于牙根表面的一层硬结缔组织，色淡黄，近颈处较薄，根尖和磨牙根分叉区较厚
    • 1.理化特性：重量无机盐占45～50％；水和有机物占50～55％；1型胶原纤维为主，原纤维呈十字架样交叉排列
    • 2.组织学结构：与骨密质相似，由细胞和矿化的细胞间质组成。细胞位于陷窝，有增生沉积线，但牙骨质无哈弗管，也无血管神经
      • 1.无细胞牙骨质和细胞牙骨质
        • 无细胞牙骨质：也称原发性牙骨质，紧贴牙本质表面，分布于牙颈部到近根尖1/3处，牙颈部往往全部由无细胞牙骨质占据
        • 细胞牙骨质：也称继发性牙骨质，常位于无细胞牙骨质的表面，或交替排列，但在根尖部1/3可全部为细胞牙骨质
      • 2.釉牙骨质界：60％牙骨质覆盖牙釉质，30％牙釉质与牙骨质端端相接，10％不相接
      • 3.牙本质牙骨质界：牙本质和牙骨质是紧密结合的，光镜呈现一较平坦的界限，电镜下可见该处牙本质和牙骨质的胶原纤维互相缠绕
      • 4.牙骨质表面特点：牙骨质将牙周膜的纤维附于牙体，因此表面有许多纤维束，分布于整个牙根面
• 牙周组织（支持组织）
  • 牙龈：包围和覆盖在牙颈部和牙槽嵴的口腔黏膜，呈浅粉红色，坚韧不活动，前庭和下颌舌侧面，与牙槽黏膜相续，有明显分界线。在上腭与硬腭黏膜连续，无明显分界线
    • 1.表面解剖
      • 1.游离龈：牙龈边缘不与牙面附着的部分，呈连续的半月形弯曲，与牙面之间形成的环状狭小空隙称龈沟，正常深度0.5～3mm，平均1.8mm，超过3mm认为是病理性的；龈沟底部为结合上皮冠方，外壁为龈沟上皮
      • 2.附着龈：在游离龈根方，紧密附着在牙槽嵴表面，粉红色，坚韧，表面呈橘皮样，有点彩，可增强对机械摩擦力的抵抗
      • 3.牙间乳头和龈谷：牙龈呈锥体状填充于邻近两牙的牙间隙部分称为牙间乳头，也称龈乳头。前牙区龈谷底如楔形，后牙区低平
    • 2.组织结构：由上皮层和固有层组成，无黏膜下层；上皮又分为牙龈上皮，龈沟上皮，结合上皮。与结缔组织一同附着在牙上，称为牙-龈结合。
      • 1.上皮层
        • 1.牙龈上皮：复层鳞状上皮，表面角化或不全角化，上皮钉突多而长；上皮基底细胞偶见黑色素细胞，或含黑色素颗粒
        • 2.龈沟上皮：复层鳞状上皮，无角化，有上皮钉突；龈沟底与结合上皮有明显分界
        • 3.结合上皮：无角化的鳞状上皮，无上皮钉突，受刺激可出现上皮钉突增生
          • 通过半桥粒与牙面紧密结合；表层不易脱落，更新的细胞移到牙表面；会随年龄下移
        • 4.龈谷上皮：薄的无角化上皮，有上皮钉突，乳头层中常有炎细胞浸润
      • 2.固有层：发育自神经嵴细胞迁移形成的外胚间充质，致密结缔组织构成。含丰富胶原纤维，直接附着于牙槽骨和颈部牙骨质
        • 1.龈牙组：自牙颈部牙骨质向牙冠方向散开，广泛分布于牙龈固有层，最多的一组，主要牵引牙龈使其与牙紧密结合
        • 2.牙槽嵴组：牙槽嵴至牙冠方向展开，止于游离龈和附着龈的固有层；稳固牙龈和牙槽骨
        • 3.环行组：位于牙颈周围游离龈，呈环形排列，有助于游离龈附着
        • 4.牙骨膜组：自牙颈部的牙骨质，越过牙槽突外侧皮质骨骨膜，进入牙槽突和前庭肌和口底
        • 5.越隔组：横跨牙槽中隔，连接相邻两牙的纤维，只存在于牙邻面，水平越过牙槽嵴，止于邻牙形同位置；保持相邻两牙接触防止分离
      • 3.血供和神经
        • 1.血管来自牙槽动脉分支
          • 1.分布在牙槽骨颊舌侧的骨膜上动脉
          • 2.牙周膜的血管分支进入牙龈
          • 3.牙槽中隔动脉
        • 2.淋巴管：起自牙龈固有层中的乳头层，汇合成牙槽骨骨膜淋巴网，回流到颏下和下颌下淋巴结中
        • 3.神经：上颌来自上牙槽和腭前神经，下颌来自于下牙槽神经和舌神经
  • 牙周膜：又称牙周韧带（PDL）连接牙骨质与牙槽骨之间的致密结缔组织，0.15～0.38mm，根中1/3最薄，随年龄增加厚度减小。主要抵抗调节咀嚼过程中牙所承受的压力
    • 1.纤维：纤维主要包括胶原纤维和弹力纤维
      • 1主纤维：主纤维一端埋入牙骨质，另一端埋入牙槽骨。埋在牙骨质和牙槽骨中的纤维称穿通纤维/沙比纤维
        • 1.牙槽嵴组：起自牙槽嵴顶，呈放射状止于釉牙骨质界下方的牙骨质，分布在唇（颊）侧、舌（腭）侧，邻面无，将牙向牙槽窝内牵引，对抗侧方力，保持牙直立
        • 2.水平组：位于牙槽嵴组的根方，水平分布，一端埋入牙骨质，一端埋入牙槽骨，维持牙直立的主要力量，对抗侧方力，防止牙侧移
        • 3.斜行组（最重要）：数量最多、力量最强，除牙颈部和根尖区，倾斜45°，高的一端埋入牙槽骨，低的一端埋入牙骨质
        • 4.根尖组：起自根尖区的牙骨质，放射状止于根尖周围的牙槽骨，固定根尖，保护进出的血管神经
        • 5.根间组：只存在于多根牙，起自根分叉处的牙根间骨隔顶，止于根分叉区牙骨质，固定根分叉，防止牙根冠方移动
      • 2.间隙纤维：主纤维之间的疏松的纤维组织，其间有神经、血管、淋巴管等分布
      • 3.弹力纤维：不成熟，牙周膜更新速度快
    • 2.基质：主要由氨基葡聚糖（GAG）和糖蛋白组成，约含70％的水
    • 3.细胞
      • 1.成纤维细胞：数量最多，功能最重要。可合成和分解胶原蛋白；核大，胞质嗜碱性，细胞排列方向与纤维长轴平行
      • 2.成牙骨质细胞：分布于邻近牙骨质的牙周膜上，平铺于根面上；活动期-立方状，静止期-细胞扁平，核圆形或卵圆形
      • 3.成骨细胞：位于牙槽骨表面，成骨期，细胞呈立方形，核大，胞浆嗜碱性；静止期呈梭形
      • 4.破骨细胞：牙槽骨吸收时出现，牙槽骨表面浅的蚕食状骨吸收陷窝内，一种多核巨细胞，胞核不等，胞浆嗜酸性
      • 5.未分化间充质细胞：血管周围，具有多向分化的潜能，牙周膜中新生细胞的来源
      • 7.上皮剩余（Malassez上皮剩余）：指邻近牙根表面的纤维间隙中的小的上皮条索或上皮团，牙发育期上皮根鞘残留，细胞较小、立方或卵圆型，靠近牙骨质侧，受刺激可增殖为颌骨囊肿和牙源性肿瘤来源
    • 4.血管和淋巴管
      • 1.血管：来自牙槽动脉分支
        • 1.来自牙龈的血管
        • 2.来自上、下牙槽动脉分支进入牙槽骨，再通过筛状板进入牙周膜
        • 3.来自上、下牙槽动脉在进入根尖孔前的分支
      • 2.淋巴管在牙周膜中呈网状分布，与血管伴行，止于根尖部，与来自牙髓的淋巴管吻合，注入下颌下和颏下淋巴结
    • 5.神经
      • 1.来自根尖区神经纤维，沿牙周膜向牙龈方向走行
      • 2.来自牙槽骨内神经，穿过牙槽窝骨壁进入牙周膜后分两支，分别向根尖和牙龈方向走行，并与来自根尖的神经纤维混合
    • 6.牙周膜的增龄性变化：胶原纤维增多，直径增大，细胞成分减少，基质中硫酸软骨素减少，牙周膜变薄，青年人中厚0.21mm，成人厚0.18mm，老年厚0.15mm
  • 牙槽骨：上下颌骨包围和支持牙根的部分，又称牙槽突，容纳牙根的窝称牙槽窝，牙槽窝在冠方的游离端称牙槽嵴，两牙之间的牙槽突部分称牙槽中隔
    • 1.组织结构
      • 1.固有牙槽骨：衬于牙槽窝内壁，紧邻牙周膜，包绕牙根，在牙槽嵴处与外骨板相连；一层薄的多孔骨板-筛状板；牙周膜的血管、神经穿过小孔进入骨髓腔；硬骨板-检查牙周组织的重要标志；束骨-含有粗大纤维的编织骨，其中包埋大量的穿通纤维；近牙周膜侧，板层排列，穿通纤维与之垂直；近骨髓侧，哈弗系统
      • 2.骨密质：牙槽骨的外表部分，特点：平行骨板，哈弗系统，通常下颌骨骨密质比上颌厚而致密，舌侧厚于颊侧
      • 3.骨松质：由骨小梁和骨髓组成，承受较大咀嚼力的区域骨小梁粗大致密，骨小梁排列一般与咬合力相适应。两牙间骨小梁水平，根尖周骨小梁放射状。年轻时有造血功能为红骨髓，成年时含脂肪多，为黄骨髓
    • 2.生物学特性：受压吸收，牵引增生
• 口腔黏膜
  • 1.口腔黏膜的组织结构：由上皮和固有层构成，上皮无透明层，上皮借基底膜与固有层相连
    • 1.上皮：复层鳞状上皮，主要角质细胞构成
      • 1.角质形成细胞：从深到浅依次为基底层、棘层、颗粒层、角化层
        • 1.基底层：上皮最深层，一层立方形或矮柱状细胞；胞核圆、染色深、胞质相对较少，与结缔组织形成半桥粒，附着在基板上
        • 2.棘层：位于基底层上层，多边形细胞，上皮中层次最多，胞核圆形，位于中央，1～2个核仁，有细胞间桥
          • 1.桥粒钙依赖性粘蛋白（跨膜蛋白）——桥粒芯蛋白、桥粒胶蛋白
          • 2.膜内附着斑的蛋白（连接蛋白）——桥粒斑珠蛋白、桥粒斑蛋白
          • 维持上皮完整性
        • 3.颗粒层：2～3层细胞，含嗜碱性透明角质颗粒，染色深，胞核浓缩，表面正角化，此层明显；表面不全角化，此层不明显，透明角质颗粒有利于细胞内钙的贮存
        • 4.角化层：位于上皮最表层，细胞扁平，体积大；正角化，细胞器及细胞核消失，胞质内充满角蛋白，细胞间桥消失，红染的条索；不全角化，含浓缩的未消失细胞核
      • 2.非角质形成细胞：普通切片下，胞质不着色，称透明细胞
        • 1.黑色素细胞：位于基底层，胚胎第11周神经嵴细胞迁移而来，胞质透明，胞核圆形或卵圆形，胞质有树枝状突起深入基底细胞之间，S-100和银染色阳性
        • 2.朗格汉斯细胞：主要位于棘层，少量位于基底层，也呈树枝状，来自于造血组织，胞质透明、核染深，与黏膜的免疫有关，可进入局部淋巴结
        • 3.梅克尔细胞：来自于神经嵴，位于基底层，咀嚼粘膜上皮多见，一种压力或触觉感受细胞，染色较浅
      • 3.上皮与结缔组织交界-基底膜区：上皮深面形成上皮嵴，固有层结缔组织形成乳头状突起，两者紧密镶嵌在一起。
        • 1.透明板：厚约45nm，紧邻上皮基底细胞，电子密度小的板状结构
        • 2.密板：厚约50nm，位于透明板深面，为颗粒状或细丝状物质，电子密度高，透明板和密板统称基板，来自上皮基底细胞
        • 3.网板：紧邻固有层，电子密度较密板低，由相对纤细的半环形纤维构成，称锚纤维,即Ⅶ型胶原，固有层胶原纤维穿过锚纤维的环状空隙与密板紧密相连
    • 2.固有层：由致密结缔组织组成，伸入上皮部分乳头称乳头层，其余称网状层；咀嚼黏膜乳头长，被覆黏膜网状层发达
      • 1.成纤维细胞
      • 2.巨噬细胞：禁止状态下与成纤维细胞难以区别
      • 3.肥大细胞：体积大的圆形或椭圆形细胞，胞内颗粒主要是组织胺和肝素，对维持正常组织和血管稳定性、炎症中启动血管反应有重要作用
      • 4.炎症细胞：健康口腔中可发现少许，炎症时明显增加
    • 3.黏膜下层：疏松结缔组织，内含小唾液腺、较大血管、淋巴管、神经及脂肪组织，为固有层提供营养和支持
  • 2.口腔黏膜的分类及结构特点
    • 1.咀嚼黏膜：包括牙龈和硬腭黏膜，咀嚼时承受压力和摩擦；棘层细胞间桥明显；上皮正角化，不全角化；固有层直接附着于骨膜上，或与深部附着牢固
      • 1.硬腭：前2/3为硬腭，后1/3为软腭。硬腭黏膜呈浅粉红色。角化较厚正角化为主；牙龈区和中间区无黏膜下层；脂肪区和腺区有黏膜下层
      • 2.牙龈
    • 2.被覆黏膜：表面光滑、粉红色、无角化；固有层含纤维纤细，与结缔组织界面比较平坦，乳头短粗；较疏松的粘膜下层；富有弹性，有一定活动度；除咀嚼黏膜和舌背黏膜以外都是被覆黏膜
      • 1.唇：可分为外侧皮肤，内侧黏膜，两者间的移行部唇红；唇黏膜为较厚复层鳞状上皮，乳头短而不规则；唇红上皮有角化，透明度高；唇红深部无小涎腺及粘液腺，易干裂
      • 2.颊粘膜：口角后方的咬合线区，轻微角化称白线；有时可出现成簇的粟粒状淡黄色小颗粒，为异位皮脂腺，称福代斯斑
      • 3.口底和舌腹黏膜：口底黏膜较薄、松弛附着于深部组织。固有层乳头短，粘膜下层含脂肪组织。舌下皱襞处有舌下腺。舌腹黏膜光滑而薄，结缔组织乳头多而短。黏膜下层不明显
      • 4.软腭黏膜：与硬腭黏膜相续，色较深，固有层血管多，固有层与粘膜下层之间有弹力纤维分隔，粘膜下层含粘液腺
    • 3.特殊黏膜：舌乳头、味蕾，功能上属咀嚼黏膜，但有一定延伸度，属被覆黏膜。舌背粘膜上皮为复层鳞状上皮，无粘膜下层，舌肌纤维分布于固有层，使舌背粘膜不易滑动
      • 1.丝状乳头：数目最多，舌尖最多
      • 2.菌状乳头：数目较少，分散于丝状之间，位于舌尖和舌侧缘
      • 3.轮廓乳头：体积最大，数目最少，沿界沟前方排一列，每个乳头四周有轮廓沟
      • 4.叶状乳头：分布于舌侧缘后部，现退化为5～8条平行皱襞
      • 5.味蕾：位于轮廓乳头侧壁，菌状乳头、软腭、会厌等处的上皮
      • 菌状乳头：甜、咸；叶状乳头：酸；轮廓乳头、软腭、会厌：苦
• 唾液腺：外分泌腺，唾液25％来自腮腺，60％来自下颌下腺，5％来自舌下腺，5％～10％来自小唾液腺
  • 1.唾液腺一般的组织学结构：由实质和间质两部分组成
    • 1.分泌单位
      • 1.腺泡：单层腺上皮细胞组成腺的分泌部，腺泡外周有一层薄的基膜包绕，腺上皮细胞和基膜之间有肌上皮细胞，具有收缩能力
        • 1.浆液性腺泡：呈球形，浆液细胞组成，见不到明显空隙；浆液细胞呈锥形，尖端朝向腺腔；核圆形，染色深，位于细胞基底区1/3，靠近基底膜；胞质若嗜碱性，内含酶原颗粒；分泌物稀薄含唾液淀粉酶和少量黏液
        • 2.黏液性腺泡：呈管泡状，由黏液细胞组成，管腔明显；呈三角形或锥形；分泌产物少时，核大染色浅；分泌产物多时核扁平，位于细胞底部染色深
        • 3.混合性腺泡：黏液细胞和浆细胞组成，黏液细胞占大部分，位于靠近导管（闰管）的一端，浆液细胞数量少，排成新月状覆盖在腺泡的盲端表面，称为半月板（其实是人工假象）
      • 2.导管：闰管、分泌管（纹管）位于小叶内称小叶内导管；排泄管穿行于小叶间结缔组织称小叶间导管
        • 1.闰管：导管最细小的终末分支部分，连接腺泡与分泌管；黏液细胞多-闰管短（舌下腺）；黏液细胞少-闰管长（腮腺）；光镜下常位于拥挤的细胞间，由4～6个立方状细胞围成的单层管；闰管细胞可视为干细胞，需要时可分化为腺泡细胞、肌上皮细胞及分泌管上皮细胞
        • 2.分泌管：与闰管相连，管径较粗，管壁由单层柱状上皮细胞组成，胞浆丰富，强嗜碱性；近基底部的胞质中可见与基底膜垂直排列的纵纹-所以叫纹管
        • 3.排泄管：与分泌管延续，开口于口腔，上皮细胞呈假复层或复层柱状上皮；也称集合管，起始于小叶内，再进入小叶间结缔组织，称小叶间导管，参与唾液的离子转运、由等渗变为低渗的过程
    • 2.肌上皮细胞：腺泡和小导管的腺上皮与基底膜之间；每个腺泡有一个或两三个。细胞体积小，扁平，胞核大而扁，细胞有多个突起（4～8支）呈放射状包绕在腺泡的表面，像篮子一样，称篮细胞；含肌动蛋白和肌球蛋白；借桥粒与腺上皮相连
    • 3.皮脂腺：位于闰管和/或纹管壁内，有的孤立存在；有的细胞较大，聚集成大小不一的皮脂腺，基底膜明显，通过憩室样结构与小叶内导管相连
    • 4.结缔组织：形成涎腺被膜、叶间及小叶间隔并围绕涎腺导管和腺泡，内有支配腺体的神经及血管；含浆细胞、成纤维细胞、巨噬细胞和淋巴细胞
  • 2.唾液腺的分布及其组织学特点
    • 1.腮腺：最大的腺体，外层有一结缔组织被膜；位于外耳道及乳突前、颧弓下方，下颌升支的侧后方、咬肌表面；浅叶-外耳前方；深叶-下颌后凹；导管开口于上颌第二磨牙所对颊粘膜；含大量脂肪组织，腮腺特征之一；晶样体对出现在腮腺导管中，呈针状、指状或板状，可引起炎症，也可为结石中心，一般认为是导管上皮的产物
      • 组织学特点
        • 1.纯浆液腺（新生儿可见少量粘液细胞）
        • 2.闰管长，有分支；分泌管（纹管）多
        • 3.腺体内常伴有淋巴组织（周围淋巴内可见腺体）——发生良性淋巴上皮病变、腺淋巴瘤及恶性淋巴瘤的基础
    • 2.下颌下腺：腺体大部分位于下颌下三角内，但也有一部分在下颌舌骨肌游离缘的后上方，因此下颌下腺包绕下颌舌骨肌的后缘；主导管开口于舌系带两侧的肉阜；为混合腺，浆液性腺泡为主；混合性腺泡外周所覆盖的新月形浆液细胞少而小；导管周围常伴弥散淋巴组织
    • 3.舌下腺：无结缔组织被膜，位于口底黏膜下和下颌舌骨肌之间，三大唾液腺中最小的一对，呈杏仁状；常由一对较大和若干较小的腺体组成；混合腺，黏液腺泡为主，闰管、分泌管发育不良
    • 4.小唾液腺：位于黏膜固有层和黏膜下层；唇腺分泌IgA；轮廓乳头环沟下方味腺为纯浆液腺，亦称von Ebner腺
  • 3.唾液腺的功能与增龄性变化
    • 1.唾液腺的功能：主要产生分泌唾液1000～1500ml/天，99％为水，无机离子：钠、钾、钙、碳酸氢根；有机物：糖蛋白、淀粉酶、过氧化物酶、溶菌酶、球蛋白；PH6.7～7.4；腮腺6.0～7.8
      • 1.消化功能：乳化并溶解食物；直接消化作用；维持味觉功能（味觉素）
      • 2.润滑、防御和保护功能：润滑作用：粘多糖、形成保护屏障、软组织修复：上皮生长因子、冲洗作用、缓冲作用
      • 3.抗菌功能：过氧化酶、溶菌酶、免疫球蛋白、乳铁蛋白
      • 4.内分泌功能：腮腺分泌管分泌腮腺素、导管细胞内发现血管舒张素、生长因子
    • 2.唾液腺的增龄性变化
      • 1.唾液腺的萎缩：腺泡细胞萎缩最为显著，其次为闰管和分泌管；间质脂肪组织增生和纤维化；导管上皮常出现鳞状化生；唾液腺萎缩常伴随全身消耗性疾病发生或同其他病理过程有关
      • 2.唾液腺上皮化生
        • 1.嗜酸细胞化生：指嗜酸细胞取代正常导管和腺泡细胞，细胞体积增大，胞质内充满嗜伊红颗粒，可见肿胀和异常线粒体。最常见于腮腺，少数发生于小唾液腺
        • 2.鳞状化生：腺泡和导管上皮被鳞状细胞所取代，常见于炎症和结石；小唾液腺发生缺血性炎症时发生坏死性唾液腺化生，其中也有鳞状化生
        • 3.杯状细胞化生：炎症、结石、潴留囊肿疾病状态下，杯状细胞数量增加；可能为黏液表皮样癌的起源
      • 3.唾液腺再生：有有限的再生能力，腺泡细胞和导管细胞均可进行有丝分裂
• 牙发育异常
  • 1.牙数目异常和大小异常
    • 1.牙数目异常
      • 1.少牙和无牙
        • 1. 定义与分类：少牙（hypodontia）：一个或数个牙缺失；无牙（anodontia）：单颌或双颌牙列完全缺失；两者均可为孤立性病变，也可以是全身性病变的口腔表现
        • 2. 流行病学特征：恒牙列中约 2% ~ 10%；乳牙列中低于 1%；女性多于男性（约为 1.5:1）；日本人、瑞典人中下颌恒中切牙的缺失明显多于其他种族
        • 3. 分布特征：可对称性缺失（累及特定牙或牙组），也可非对称性缺失；最易缺失的恒牙：第三磨牙、上颌侧切牙、下颌第二前磨牙；罕见乳牙缺失；若乳牙缺失，其继承恒牙也常不能形成
        • 4. 病因与综合征关联：与 MSX1、PAX9 等基因有关；可伴唇腭裂、Down 综合征、遗传性少汗性外胚层发育不良（HED）等
          • HED 特征（X连锁隐性/常染色体隐性遗传）：皮肤光滑、毛发稀少、汗腺缺乏（体温增高）、牙齿迟缓/变形（圆锥冠）、乳牙滞留、牙槽嵴发育不良
        • 5. 无牙的特征：罕见，常为全身性发育异常（如 HED）的局部表现；缺乏牙槽骨支持
      • 2.额外牙（多生牙）：可伴腭裂、锁骨颅骨发育不良等
        • 1. 基本特征：也称多生牙、牙数目过多；占正常人群的 1% ~ 3%。恒牙列远多于乳牙列。单发占全部额外牙的 76% ~ 86%；上颌前牙区（最常见）> 上颌第四磨牙 > 下颌第四磨牙 > 前磨牙、尖牙
        • 2. 临床并发症：可萌出或阻生于颌骨内；阻碍邻牙萌出、导致邻牙移位或吸收；形成含牙囊肿
        • 3. 常见类型及特异性命名
          • 1.正中牙（Mesiodens）：位于上颌两中切牙之间，是最常见的额外牙。形状多为圆锥状牙冠、短牙根
          • 2.副磨牙（Paramolar）：位于上颌磨牙旁（颊侧或腭侧）
          • 3.第四磨牙/远中磨牙（Distomolar）：位于第三磨牙远中
          • 4.附加牙（Supplemental teeth）：在形态上似正常牙（即形态正常的额外牙），但多数小于正常牙
    • 2.牙大小异常
      • 1.基本定义与决定因素：指牙列中出现较正常过大（巨牙）或过小（小牙）的牙。正常大小的界限并不绝对明确；由遗传、种族、性别及环境因素综合决定
      • 2.巨牙（Macrodontia）
        • 1. 累及全牙列：罕见。可能与垂体巨大症、松果体增生有关
        • 2. 半面过度增生：常见单侧牙早萌及巨牙，并影响该侧其他牙的发育
        • 3. 最常见类型：牙列中仅有数个牙明显较大，最常发生于切牙和尖牙
      • 3.小牙（Microdontia）
        • 1. 弥漫性（全口）：少见。常见于 Down 综合征、垂体性侏儒症及某些罕见的遗传性疾患
        • 2. 最常见类型（个别小牙）：发病率0.8%~8.4%，可能与常染色体显性遗传有关；上颌侧切牙（呈钉形）和第三磨牙高发；钉形侧切牙牙冠呈钉形，牙根长度正常。多为近中面小、远中面向切缘倾斜；上颌侧切牙和第三磨牙同时也是最常见的先天性缺失牙
      • 4.关联与性别差异：牙大小异常常与牙数目异常同时存在。例如，一侧上颌侧切牙呈钉形（小牙），对侧常缺失；巨牙常与额外牙有关；女性更常见小牙、少牙（牙数减少）；男性更常见巨牙、多牙（额外牙）
  • 2.牙形态异常
    • 1.双生牙、融合牙和结合牙：发育过程中两个牙结合在一起所致。结合程度不一，可累及牙冠和/或牙根，或仅牙釉质结合（罕见），更常见为牙本质或牙髓腔的结合
      • 1. 双生牙：一个牙胚发生分裂，形成两个牙冠，但通常共用一个牙根和根管；牙列中牙齿数目正常
      • 2. 融合牙：两个分别发育的牙胚联合，牙本质相连。原因可能为压力所致；牙列中牙齿数目减少
      • 3. 结合牙：两个牙沿根面经牙骨质结合，牙本质不相连
        • 发育性：牙靠得很近。常见于第二磨牙与邻近阻生第三磨牙
        • 炎症性：牙根因炎症受损后，修复性牙骨质沉积将两牙结合
      • 临床规律（双生/融合/结合牙）
        • 1.发生率：乳牙列（0.5%~1.5%）> 恒牙列（0.1%~0.2%）
        • 2.好发牙位：切牙、尖牙（常呈双侧对称）。乳牙列多见于下颌前牙
        • 3.鉴别方法：通过估计牙列中牙齿的数目来区分（双生牙数目正常，融合牙数目减少）
    • 2.畸形舌侧尖：又称鹰爪尖或前牙的牙外突，指前牙牙面上，从釉牙骨质界向切缘延伸至少一半距离的副牙尖
      • 1.流行病学特征：恒牙列多见（乳牙列罕见）；上颌侧切牙（55%）> 上颌中切牙（33%）> 下颌切牙（6%）> 尖牙（4%）；患病率约为1％～8％，性别不限，单双侧皆可，常伴其他牙体异常，部分病变与遗传有关
      • 2.形态与结构：多数呈鹰爪样的三尖样结构；牙釉质、牙本质组成，且其中大部分包含延伸的牙髓组织；在舌侧尖与舌面融合处可有深的发育沟
    • 3.畸形中央尖（牙外突）：指在恒前磨牙、磨牙的中央沟或颊尖舌侧嵴上的牙尖样突起。形态多为圆锥形、圆柱形或半球形
      • 1.组织结构：由牙釉质、牙本质及牙髓构成
      • 2.流行病学特征：最常见于前磨牙，常为双侧性，下颌多见，发生率可达15％
      • 3.临床表现：咬合面磨损后，突起易被磨去，造成牙髓暴露，导致年轻人非龋病所致的牙根尖周病变
    • 4.牙内陷：指有牙釉质覆盖的牙冠或牙根表面出现深凹陷；分为牙冠牙内陷和牙根牙内陷（前者多见）
      • 1.牙冠牙内陷（畸形舌侧窝）
        • 1.好发牙位（按递减顺序）：恒侧切牙 > 中切牙 > 前磨牙 > 尖牙 > 磨牙。上颌较多见
        • 2.分型（依据内陷深度）
          • · I型：内陷局限于牙冠内 · II型：内陷延伸至釉牙骨质界下方，下端可与牙髓相通或不相通 · III型：内陷向下穿过牙根，在根尖或根侧形成穿孔，不与牙髓直接相通（又称畸形根面沟）
        • 3.严重表现：当内陷极为严重时，形成牙中牙
      • 2.牙根牙内陷：罕见，继发于 Hertwig 上皮根鞘增生，导致牙根表面有条带状釉质形成，表面内陷至牙乳头中
    • 5.异位牙釉质：指在不该有牙釉质的部位出现牙釉质，主要见于牙根
      • 1. 釉珠
        • 1.形态与构成：最常见的类型，呈半球状结构，可全部由釉质构成，或含部分牙本质，罕见含牙髓组织
        • 2.成因：成牙本质细胞层局部膨大，导致 Hertwig 上皮根鞘与牙本质接触时间延长
        • 3.好发部位：最常见于上颌磨牙，其次为下颌磨牙。多位于牙根分叉区或近釉牙骨质界处
      • 2. 颈部牙釉质延伸
        • 1.形态：牙釉质从釉牙骨质界向磨牙颊侧根分叉处延伸，呈三角形，底在冠部，顶向根分叉
        • 2.好发牙位：下颌磨牙较上颌磨牙常见，好发顺序为第一磨牙 > 第二磨牙 > 第三磨牙
        • 3.后果：可导致根分叉处局部牙周附着丧失，部分与牙周炎症性囊肿发生有关
    • 6.弯曲牙：牙的异常成角或弯曲，多见于牙根，牙冠少见
      • 1.病因：多为机械性损伤（如乳牙外伤）导致牙胚移位，多见于 4 岁前；也可继发于邻近囊肿、肿瘤
      • 2.临床表现：常见于上颌恒切牙，多因牙常未能萌出；也可发生于下颌前牙，牙常可萌出至正常咬合位，但萌出路径改变（为颊侧或舌侧位）；累及范围：乳牙的病变也有少量报道
    • 7.牛牙症：牙髓室顶至髓室底的高度高于正常，釉牙骨质界未改变，导致髓室向根尖延伸、根分叉靠近根尖；牙体形态与牛等有蹄动物相似；多见于恒牙，乳牙罕见；无性别差异，可为单侧或双侧
      • 1.病因：Hertwig 上皮根鞘未能适当地水平内折所致
      • 2.关联疾病：可单独发生，或合并其他面部/牙畸形，以及与染色体异常（如 Klinefelter 综合征）相关
  • 3.牙结构异常
    • 1.牙釉质结构异常
      • 1.概述：牙釉质形成分为分泌期（基质形成并初步矿化）和成熟期（基质蛋白和水减少、矿物质含量增加）；通常根据病变发生在哪个阶段（分泌期或成熟期）进行分类。若发生在分泌期，则形成不全；发生在成熟期，则导致矿化不全
      • 2.两种主要病变类型
        • 1. 牙釉质形成不全：成釉细胞出现变化，导致不能产生正常量的釉基质；表现为牙釉质表面出现窝状、沟状凹陷，或牙釉质厚度降低
        • 2. 牙釉质矿化不全：成釉细胞未能使形成的基质完全钙化；表现为牙釉质在临床上为白色不透明，萌出后因色素沉着变为浅黄色、橘黄色或棕色。牙釉质很易剥脱
          • 注意：矿化不全的牙釉质中的有机基质对酸不溶解，因此能在脱钙牙标本切片中被保存
      • 3.病因分类
        • 1. 局部因素：感染、创伤、放射治疗、特发性（牙釉质混浊症）
        • 2. 全身因素
          • 1.环境/系统性因素：感染如风疹、梅毒；新生儿溶血病、低钙血症；早产/产程延长；严重儿童感染（如病毒疹、慢性病）、营养缺乏（如维D缺乏）、癌症化疗、过量氟化物等
          • 2.遗传性因素：仅影响牙如牙釉质形成缺陷症；与全身缺陷有关并影响到如外胚层发育不良综合征、唐氏综合征（21三体）
      • 4.临床表现
        • 1.特纳牙（Turner tooth）：指由乳牙有关的感染或创伤引起继承恒牙成釉细胞损伤，导致该恒牙形成不全或矿化不全；特征表现为牙冠较小（常见于轻/中度病变）
          • 1.好发部位
            • 1.前磨牙：主要由乳磨牙根尖感染引起，感染位于根分叉处
            • 2.上颌切牙：主要由创伤引起（乳前牙受伤，影响下方正在发育的恒前牙胚）
          • 2，病变程度
            • · 轻者：仅为部分区域的白/黄/棕色 · 中者：出现窝沟和不规则凹陷 · 重者：累及全牙冠的牙釉质发育不全
        • 2.牙釉质混浊症：又称非氟性牙釉质混浊症，指牙面上出现白色、不透明的混浊斑块。牙釉质厚度不减少，萌出后因色素沉着可变棕
          • 1.流行病学：常见，12~14岁儿童中约占1/3。分布随机，乳牙、恒牙均可受累，上颌恒中切牙最常见
          • 2.氟牙症的鉴别：氟牙症常为对称性、多发性；而本症多为单发或数个牙，无对称性，局限为圆形、椭圆形斑块
        • 3.先天性梅毒牙：因梅毒螺旋体感染，破坏成釉器导致釉质发育障碍；主要见于恒牙的中切牙、第一磨牙、下颌侧切牙
          • 临床特征
            • 1.Hutchinson切牙：上颌中切牙。切缘中央呈半月形凹陷，近远中面向切缘变细变窄，呈螺丝刀样外观
            • 2.桑葚牙（Mulberry molars）：第一恒磨牙。牙冠呈圆顶形，表面布满颗粒状细小釉质球团，呈花蕾状
            • 3.Moon氏牙：牙冠呈圆顶形，表面皱缩，呈蕾状
        • 4.氟牙症：牙发育期饮用水中氟含量高于1ppm（百万分之一），氟离子导致牙釉质形成不全或矿化不全
          • 1.影响因素：与摄入剂量、时间及个体敏感性相关（高氟对分泌早期最敏感）；好发顺序，前磨牙 > 上颌切牙 > 第二磨牙 > 第一磨牙 > 尖牙 > 下颌切牙，乳牙极少受累（因胎盘屏障）
          • 2.临床表现与组织学：显微镜下可见釉柱间质增多，釉柱方向不规则，表层矿化良好
            • · 轻度：无色光泽的白色斑点/条纹 · 中度：黄色、棕色斑块，伴釉质形成障碍 · 重度：窝状凹陷，牙正常形态丧失
              • 高氟摄入（>6ppm）可导致脆而易碎；2~6ppm时可呈白垩色（外层矿化不全，但形态和结构正常）
          • 3.诊断与鉴别：需与磨损、酸蚀症等鉴别。病史（高氟摄入）是诊断关键
        • 5.牙釉质形成缺陷症：遗传性牙釉质发育异常，发病率约1/718~1/14000。可伴其他遗传病；分为形成不全（基质形成不足）、成熟不全（矿化不全）及钙化不全（早期矿化受阻）三类；也可分四种主要类型；多数为常染色体显性，少部分为X连锁或常染色体隐性。同一家族可有不同表现
          • 1.形成不全型：牙釉质基质形成不足，牙釉质厚度变薄。X线检查示厚度减薄，密度正常
            • 常见亚型
              • · 普遍凹陷型：针尖至针头大凹陷，颊面受累最重，排列成排 · 局限性凹陷型：点状/线状缺隙，局限在切缘1/3 · 光滑型：薄、光滑、半透明或黄棕色。最常见 · X连锁粗糙型：男性牙釉质薄、棕色，带光泽；女性呈垂直条带 · 雪花型：切缘/咬合面呈白不透明 · 雪帽型：切缘/咬合面白不透明，深部正常
          • 2.成熟不全型：牙釉质基质形成正常，但矿化程度改变。牙釉质软（可被穿刺），磨片见柱间/柱内缺陷。X线示密度低于正常
            • 常见亚型
              • · 常染色体显性：棕色，不透明，易从牙本质剥离 · X连锁隐性：男性呈白/黄棕色，软；女性呈垂直条带 · 雪帽型：切缘1/4~1/3呈白不透明，乳恒牙均受累
          • 3.钙化不全型：形成不全型中最常见。初期矿化不良，牙釉质软、粗糙、易磨损、易患龋；萌出时外观正常，随即迅速变为不透明白垩色、黄棕色。X线示釉质与牙本质密度相近或更低
            • 常见亚型
              • · 常染色体显性：男女受累相似 · 常染色体隐性：更严重
          • 4.成熟不全/形成不全型：罕见。表现为牙釉质形成不全同时伴成熟不全；呈斑块状黄白色；X线示密度降低，牙冠形态正常
    • 2.牙本质结构异常：牙本质发育异常大多为遗传性，可影响牙本质矿化/钙化以及全身其他部位
      • 1.分类（Witkop分类）
        • 1. I型：牙本质形成缺陷（伴成骨不全）
        • 2. II型：遗传性乳光牙本质（常染色体显性，最常见）
        • 3. III型：白兰地牙本质（Brandywine type，罕见，见于美国特定人群）
      • 2.I型牙本质形成缺陷症 (DGI-I)：发病率约 1/100000；
        • 1.临床表现：牙根极短甚至完全缺失，易折断；髓腔/根管部分或完全闭塞，甚至消失；牙本质薄，硬度低，易严重磨损
        • 2.X线表现：牙根短、锥形，髓腔/根管闭塞；牙釉质密度正常，但无支撑
        • 3.组织学表现：牙本质小管数量减少，方向紊乱，牙本质层呈颗粒状且不规则
      • 3.II型牙本质形成缺陷症 (DGI-II)：发病率约 1/8000，全口牙受累；常染色体显性遗传，罕见家族史相同
        • 1.临床表现：呈半透明琥珀色、灰蓝色（又称遗传性乳光牙本质）。萌出后迅速磨耗变暗；牙冠部呈球形（球状冠），牙根短细，根尖变钝
        • 2.X线表现：髓腔/根管逐渐消失（初期可见，成年后完全闭塞）
        • 3.组织学表现：球团状牙本质（球状团块聚积），牙本质小管排列紊乱（呈水波状）
    • 3.牙骨质结构异常：牙骨质由无细胞性牙骨质和细胞性牙骨质构成；生理特点表现为牙骨质厚度个体差异大，一般随年龄增加而增厚，代偿咬合磨损
      • 1.牙骨质过度增生：牙骨质形成异常增加导致过度增生。可影响一个或多个牙；常与牙根粘连有关（直接与牙槽骨连续或结合）
        • 常见病因
          • 1. 根尖周炎症：接近炎症中心吸收，稍远处受刺激沉积增厚
          • 2. 机械刺激：低于阈值的机械刺激可促进沉积
          • 3. 无功能和未萌出牙：未萌出牙或萎缩上皮消失后，牙骨质沉积于牙釉质表面
          • 4. 骨的Paget病：牙骨质过度增生，呈马赛克样，形成不规则团块，常见骨性粘连
      • 2.牙骨质发育不全：较少见
        • 常见于
          • 1. 锁骨颅骨发育不全症：无细胞性牙骨质沉积后，细胞性牙骨质缺失，导致未形成正常的牙周连接
          • 2. 低磷酸酯酶症：常染色体隐性遗传，血清碱性磷酸酶水平降低，表现与佝偻病相似。牙骨质发育不良导致乳恒牙早失
  • 4.牙其他异常
    • 1.牙萌出及脱落异常
      • 1.早萌
        • 1.胎生牙：出生时已萌出。多见于下颌中切牙（发生率1:3000）
        • 2.新生牙：出生后30天内萌出
        • 临床风险：牙根发育不全、牙冠釉质不良，易松动脱落或造成母亲哺乳损伤
      • 2.迟萌
        • 1.病因：内分泌病（甲低、侏儒症）、营养缺乏、遗传因素（如Down综合征、颅骨锁骨发育不全）
        • 2.特点：伴牙根发育滞后、牙髓/牙本质结构正常
      • 3.过早脱落
        • 1.病因：低磷酸酯酶症、遗传性掌跖角化症、青少年牙周炎等
        • 2.表现：乳牙早失
      • 4.乳牙滞留：乳牙在应脱落时未脱落
        • 1.病因：继生恒牙缺失或移位、全身性疾病（如颅骨锁骨发育不全）
        • 2.后果：导致恒牙萌出受阻
      • 5.牙阻生：超过正常萌出时间仍未萌出（常在骨内或黏膜下）；好发牙位（恒牙列）：第三磨牙 > 上颌尖牙 > 下颌前磨牙 > 下颌磨牙
        • 1.局部因素：牙胚位置异常、邻牙阻碍、囊肿/肿瘤等
        • 2.全身因素：颅骨锁骨发育不全综合征
        • 并发症：邻牙吸收、含牙囊肿、肿瘤发生
    • 2.牙变色：分为外源性着色（表面聚集）与内源性着色（结构改变导致色素整合）
      • 1.外源性着色：细菌性着色、铁、烟草、食物、饮料、牙根充填材料等沉积于表面
      • 2.内源性着色：形成不全、矿化不全、氟牙症、高胆红素血症（胆红素沉着）、四环素类抗生素
        • 四环素牙
          • 1.发病机制：四环素在牙发育期可导致牙本质和牙骨质中形成复合物，沉积于钙化层
          • 2.临床表现：亮黄色（萌出时）→ 遇光后变棕褐色/深灰色；前牙唇面明显，光照下呈黄色条带（需紫外线观察）；牙釉质表面不受损，但若牙本质变色严重，可不透明
          • 3.影响因素：剂量、时间、年龄；乳牙在胚胎29周至出生（孕晚期）最敏感；恒牙在出生至8岁摄入高剂量四环素可导致变色；胎盘屏障可保护乳牙
          • 注意事项：服用四环素期间避免紫外线；对牙本质形成缺陷症的诊断有干扰，且四环素牙与牙本质粘连紧密
• 龋病
  • 1.概述
    • 1.定义与病因
      • 1.核心定义：在细菌为主的多因素（细菌、饮食、宿主、时间）作用下，牙体硬组织（釉质、牙本质、牙骨质）发生无机物脱矿、有机物分解，导致慢性进行性破坏
      • 2.本质：一种复杂的、动态的生化过程，属细菌感染性疾病。被世界卫生组织列为危害人类健康的三大疾病之一
    • 2.好发部位：牙上食物滞留、菌斑堆积且不易清洁的部位易感；下颌第一磨牙 > 下颌第二磨牙 > 上颌磨牙。乳牙列：下颌第二乳磨牙 > 上颌第二乳磨牙；窝沟点隙 > 邻面接触点 > 颊/舌面龈缘及牙颈部
    • 3.临床进展与症状
      • 1. 初期（脱矿期）：釉质表面脱矿，透明度下降，呈白垩色斑块
      • 2. 中期（着色期）：色素沉着，变为黄棕色/棕褐色
      • 3. 形成实质缺损：组织崩解，形成龋洞
      • 4. 进展期：沿釉柱、牙本质小管扩散，累及牙本质深层
      • 5. 并发症：病变波及牙髓、根尖及颌骨，引发牙髓炎、根尖周病、颌骨炎症等严重并发症
      • 6.临床意义：龋病发展缓慢，早期采取措施可使其停止。因此，早期诊断及治疗对降低龋患率、保障人群健康至关重要
  • 2.龋病的病因和发病机制
    • 1.化学细菌学说：Miller（1889年提出，1905年补充）；认为口腔微生物发酵碳水化合物产酸（主要为乳酸），酸使牙釉质脱矿破坏，然后蛋白溶解酶分解有机基质；三大要素：产酸细菌、发酵底物（糖）、酸
      • 1.发病过程：酸使硬组织脱矿——蛋白溶解酶分解有机基质
      • 2.局限与贡献：首次提出龋病发生的三要素，奠定了现代龋病病因学基础；但未明确牙菌斑的作用；无法解释病损为何从平坦的牙面开始；未指出龋病是由“非特异性细菌”引起的
    • 2.蛋白溶解学说：Gottlieb等（1947-1950年提出）；认为龋病早期，微生物产生的蛋白溶解酶先分解牙体有机物（釉柱鞘、釉柱丛、牙本质小管等），导致结构崩溃，随后无机盐溶解（脱矿）
      • 贡献与局限：认识到有机物破坏是龋病的重要环节；缺乏确切的组织学证据。实验证明，仅有蛋白溶解酶而无产酸细菌时，无法形成龋洞
    • 3.蛋白溶解-螯合学说：Schatz & Martin（1955年提出）；认为牙体破坏始于有机物被酶解，产物（如氨基酸、胺、磷酸盐等）具有螯合性，能与牙体中的钙离子结合，形成可溶性络合物，导致无机盐脱落（脱矿）；该过程可在中性或碱性环境下发生，不受pH值影响
      • 贡献与局限：虽然该学说从理论上解释了脱矿过程，但缺乏螯合剂生成量足以大规模脱矿的实验证据，因此在龋病形成中的作用被认为较小
    • 4.三联因素学说：现代龋病病因学认为，龋病是细菌、食物、宿主三种因素共同作用的结果。三者缺一龋病都不会发生
      • 1.细菌和菌斑
        • 1. 关键作用与菌群：龋病是一种细菌感染性疾病。大量的实验证明，无细菌的情况下龋病不发生；致龋菌并非单一特异性菌种，而是由口腔常在菌群共同作用，主要为变形链球菌（致龋性最强）、乳酸杆菌（乳酸杆菌属）、放线菌（黏性放线菌、内氏放线菌等）
        • 2.牙菌斑：牙菌斑是未矿化的细菌性沉积物，由细菌、唾液糖蛋白和细胞外多糖构成，结构复杂，是一个生物膜；细菌占70%~80%（主要为变形链球菌、乳杆菌属等）；基质占20%~30%；分为基底层（获得性膜）、中间层（细菌致密层）、表层（松散层）
          • 形成过程
            • 1. 唾液糖蛋白选择性吸附于牙面形成获得性膜（厚度1~10μm，1~2小时内完成）
            • 2. 早期细菌（链球菌）定植
            • 3. 菌斑成熟（数天后，菌斑以球状菌为主，逐渐演变为丝状菌、梭状菌等）
        • 3.细菌致龋机制（脱矿与再矿化的平衡）
          • 1.产酸过程：细菌（特别是链球菌）发酵碳水化合物（如蔗糖）产酸（乳酸、乙酸、丙酸）；龋病发生的临界pH值为5.5
          • 2.脱矿循环
            • 1. 细菌产酸 → 牙菌斑内pH值降至5.5以下 → 牙釉质羟磷灰石晶体溶解（脱矿）
            • 2. 糖消耗后，唾液缓冲作用将pH值恢复至中性/碱性 → 脱出的钙、磷离子重新沉积（再矿化）
          • 3.龋洞形成：若脱矿/再矿化平衡被打破（长期pH值低于临界值），将导致牙齿硬组织持续脱矿，最终形成龋洞
        • 4.细菌的非特异性与协同作用：龋病是多菌群协同作用的结果。并非单一细菌导致，而是多种细菌相互提供营养、协同产酸；特殊细菌在特定阶段的优势，产酸菌（启动脱矿） → 耐酸菌（持续脱矿）
      • 2.食物
        • 1.碳水化合物（主要致龋因素）：碳水化合物是龋病发生发展的决定性因素。流行病学证据表明，糖消费量增加，龋病流行上升；糖消费减少，龋病下降
          • 1.糖的致龋性排序（由高到低）：蔗糖 > 葡萄糖、果糖 > 淀粉（精加工） > 麦芽糖 > 乳糖 > 山梨糖醇 > 木糖醇；蔗糖：致龋性最强，可被细菌直接利用产酸，并合成细胞内外多糖（细胞外多糖促进菌斑形成；细胞内多糖作为能源储备）
            • 糖醇：山梨糖醇和木糖醇是非致龋性甜味剂，木糖醇甚至可抑制龋病发生
          • 2.物理性状：黏稠性大的食物（如饼干）更易在牙面上停留，致龋性更强；粗纤维食物（蔬菜）有自洁作用
          • 3.摄入频率：比总摄入量更重要。两餐之间摄入糖，或儿童长时间吮吸奶瓶/甜饮料，危险性极大
        • 2.其他营养素与微量元素
          • 1.蛋白质：对牙齿发育阶段有显著影响；发育完成后，可能通过影响唾液蛋白量间接降低致龋性
          • 2.脂肪：动物实验显示，补充脂肪可降低致龋效果
          • 3.矿物质（钙、磷、氟）：钙、磷对牙齿矿化和抗龋影响最大；氟离子是最重要的抗龋元素；其他微量元素：钡、锶、钼可减少龋病发生
            • 氟的抗龋机制：在菌斑-牙釉质界面促进再矿化；形成更稳定的氟磷灰石（耐酸）；全身给氟可形成氟磷灰石晶体，利于防龋
          • 4.维生素：缺乏A、B、C、D、K会降低牙的抗菌能力
      • 3.宿主：宿主指对龋的敏感性（包括牙本身结构、形态、位置及唾液、免疫、遗传等）
        • 1.牙体组织：釉质中氟含量高的部位患龋少；矿化程度低、萌出时间短（微孔多）的牙更易受酸蚀；形态异常（如深窄点隙窝沟）及排列不齐的牙易滞留食物和菌斑
        • 2.唾液：流速、稠度、缓冲力、钙磷离子、抗微生物因子（免疫球蛋白、溶菌酶等）均影响龋病发生
        • 3.免疫系统：全唾液 IgA 浓度低的人群高龋率显著；主动免疫（疫苗）可致龋显著下降；被动免疫（针对特异性变链菌的单克隆抗体）是目前新战略
        • 4.遗传因素：影响较弱（环境因素更为重要）；家族流行多因相似的生活习惯和口腔保健方式
      • 4.四联因素学说：在细菌、食物、宿主三大因素基础上，增加时间因素
        • 1.核心：即使致龋菌、产酸底物（糖）、易感牙齿同时存在，龋病也不会立即发生
        • 2.时间的作用：龋是慢性进行性疾病，必须经过一系列过程，获得性薄膜沉积 → 菌斑形成 → 细菌代谢产酸并维持低pH → 导致脱矿
        • 结论：现代龋病病因理论承认四联因素（细菌、食物、宿主、时间）共同作用
  • 3.龋病的病理变化
    • 1.龋病分类
      • 1. 根据发病情况和进展速度分类
        • 1.急性龋（又称猛性龋、猖獗龋）：进展迅速，病变颜色较浅（浅棕色），质地较软而湿润。多见于青少年或患有Sjögren综合征、头颈部放疗的患者。牙髓易被感染，修复性牙本质不易形成
        • 2.慢性龋：进展缓慢，病变颜色深（棕褐色），质地较硬。成人和老年人多见。牙髓有充足时间形成修复性牙本质
        • 3.静止性龋：环境改变（如菌斑被移除、牙面易清洁）导致龋损停止发展，不再进一步进展。表面呈浅碟状、质硬、有光泽，常见再矿化
      • 2. 根据解剖部位分类
        • 1.窝沟龋：好发于磨牙、前磨牙的窝沟点隙。病变呈棕色，探针检查时有涩感
        • 2.平滑面龋：好发于邻面或颊/舌面。早期表现为白垩色斑块，探诊粗糙
        • 3.根面龋：多见于牙龈退缩的老年人。龋洞范围较广、浅、边界不清，呈盘状或碟形
      • 3. 根据与治疗的关系分类
        • 1.原发龋：未经充填治疗的龋损
        • 2.继发龋：发生在已充填的修复体边缘或基底部。由修复体与牙体组织不密合、出现缝隙、滞留食物和细菌所致
      • 4. 根据病变深度分类
        • 1.浅龋：局限于牙釉质或牙骨质。表现为点隙窝沟色素沉着或白垩色斑块，探诊粗糙，一般无主观症状
        • 2.中龋：到达牙本质浅层。已形成龋洞，对冷、热、甜、酸刺激敏感，刺激去除后疼痛消失
        • 3.深龋：到达牙本质深层。对冷热刺激、食物嵌塞痛感明显。病变接近牙髓，可能有修复性牙本质形成
      • 5. 根据累及的组织分类：分为牙釉质龋、牙本质龋、牙骨质龋
    • 2.牙釉质龋
      • 1.平滑面龋
        • 1.基本定义与临床特征
          • 1. 定义：牙釉质龋是指发生在牙釉质内的龋损
          • 2. 早期表现：白垩斑。此时牙釉质表面无明显缺损，但透明度下降，探针检查可有粗糙感
          • 3. 进展表现：色素沉着，变为黄褐色或棕褐色，进而形成实质性缺损（龋洞）
          • 4. 重要特征：虽然牙釉质龋是硬组织破坏，但进展缓慢，牙髓组织有足够时间形成修复性牙本质
        • 2.病理结构（偏振光显微镜下的分层）：典型牙釉质龋从深层到表层可分为四个病理区。在偏振光显微镜下，由于不同区域孔隙率不同，呈现出不同的双折射现象
          • 1. 透明层：病变的最深层；孔隙率仅为 <1%。孔隙主要位于釉柱间质。因为孔隙极小且均匀，在光学上表现为透明；这是龋损最先发生的区域，表明病变已突破表层，但矿化损失极轻微。在早期龋中相对常见，而在慢性龋中可能不明显
          • 2. 暗层：透明层与病损体部之间；孔隙率约为 2%~4%。在偏振光显微镜下呈现正性双折射（而正常釉质通常为负性双折射）；这是一个关键的可逆性区域。其孔隙大小（约5-25nm）允许某些小分子（如喹啉）进入，但阻挡大分子。这表明再矿化现象正在发生，暗层可被视为修复层
          • 3. 病损体部：病变的主体，占牙釉质龋损的大部分；脱矿最严重的区域，孔隙率高达 >25%。由于大量矿物盐流失，在偏振光显微镜下呈显著负性双折射；病变通常从釉质表面向深层扩展，呈倒锥形或三角形，顶点指向釉牙本质界；釉柱横纹和釉柱间质明显脱矿，但表层相对完好
          • 4. 表层：病变的最外层，与口腔环境直接接触；意外的完好。孔隙率仅为 <5%，比病损体部的破坏程度轻得多；表层受到唾液中的钙、磷离子以及细菌代谢产物（如氟化物）的保护，得以维持相对完整的结构和较高的矿化度。即使病损体部已严重破坏，表层仍可能看似正常，这是临床“白垩斑”形成的根本原因
        • 3.微观病理机制
          • 1. 脱矿路径：过去认为龋病是从表面向深层直线进展；现证实牙釉质龋的脱矿路径具有层次性和选择性，并非简单推进；釉柱周围/釉柱间质优先脱矿 → 釉柱中心随后脱矿。这表明牙釉质龋的病变并非从表层简单向深层侵犯，而是在表面下方一定深度的区域矿物盐丢失最严重，形成表面下层脱矿
          • 2. 数据：在距离釉质表面50μm的位置（即表层下方），矿物密度下降最明显；而在最表层（0-25μm），由于再矿化作用，矿物密度几乎接近正常；说明龋病的早期破坏始于表层以下，而非表面
          • 3.脱矿顺序：酸首先作用于釉柱间微孔（晶体间隙），导致晶体间的粘结溶解；随着脱矿加重，酸进一步穿透至釉柱晶体内部，导致晶体中心溶解，形成空洞。最终使釉柱结构完全崩解
      • 2.窝沟龋
        • 1.定义与解剖基础
          • 1. 好发部位：咬合面的点隙窝沟。这些部位解剖形态复杂，自洁作用差，极易积聚食物残渣和细菌菌斑，且日常清洁难以深入，因此是龋病最好发的部位
          • 2.病因特点：发病始于窝沟底部，而非平滑面。窝沟龋的成因结合了局部解剖结构特点和细菌代谢产酸作用
        • 2.临床表现与早期诊断
          • 1.表面特征：在病变早期，龋洞表面的开口可能非常微小，甚至肉眼仅能见到黑色或褐色色素沉着
          • 2.深层破坏：尽管表面开口极窄，但病变在窝沟底部的破坏范围通常很大。在临床检查中，探针可能无法顺利进入，或者表面看似“浅龋”，但X线片或显微镜下可见广泛深层的牙本质破坏
          • 3.诊断策略：对于窝沟龋，单纯依靠肉眼或探诊（尤其探针未卡住时）容易漏诊，X线咬合翼片是早期发现窝沟龋的关键手段
        • 3.病变进展的形态学特征
          • 1. 扩展方向：病变从窝沟底部开始，主要沿釉柱长轴方向向深部（向釉牙本质界）延伸
          • 2. 三维形态：由于釉柱排列的走向，病变在窝沟底部的破坏宽度远大于表面开口宽度，最终形成“口小底大”的倒锥形或三角形外观
            • 三角形顶点：指向窝沟底部的起始点
            • 三角形底边：朝向釉牙本质界（此处破坏最宽）
          • 3. 与平滑面龋的横向比较
            • 平滑面龋：脱矿呈锥形，底部指向釉质表面
            • 窝沟龋：脱矿同样呈锥形，但底部指向釉牙本质界，且由于窝沟解剖限制，病变向外扩展受阻，更容易快速深入
        • 4.脱矿与再矿化：窝沟龋并非单纯的持续性破坏，而是存在脱矿与再矿化交替进行的复杂过程，这反映在釉柱晶体直径的变化上
          • 1.正常牙釉质：晶体直径约 35~40 nm
          • 2.透明层（最深层）：病变早期，仅有轻微脱矿，晶体直径下降至 25~30 nm
          • 3.暗层（过渡层）：再矿化现象发生，钙、磷离子重新沉淀，晶体直径可进一步减小至 10~30 nm，甚至形成更小晶体
          • 4.病损体部（主体脱矿区）：脱矿最严重，晶体严重溶解，但伴随再矿化尝试，晶体直径通常回升至 30~40 nm，形态常不规则
        • 5.生物学机制
          • 1. 临界pH值：导致牙釉质脱矿的临界pH值为 5.5。当菌斑pH值低于5.5时，羟基磷灰石开始溶解；如果pH值在4~7之间波动，每降低1个单位，牙釉质溶解度增加约 7倍
          • 2. 氟的保护作用：氟离子进入牙釉质晶格后，可取代羟基（-OH），形成更稳定的 氟磷灰石（Ca₁₀(PO₄)₆F₂）；氟磷灰石比羟基磷灰石（Ca₁₀(PO₄)₆(OH)₂）的酸溶解度更低，结构更稳定；在进行再矿化治疗时，氟离子的存在不仅促进再矿化，还能使再生的晶体更耐酸。这也是含氟牙膏和窝沟封闭剂的防龋核心原理
        • 6.临床预后与修复：由于窝沟龋早期不易发现且进展快，一旦确诊，通常需要磨除病变组织并进行充填修复；对于未形成龋洞的早期窝沟龋（仅为白垩斑或表浅脱矿），可采取窝沟封闭剂或含氟涂料等非手术干预措施，阻止其进展
    • 3.牙本质龋
      • 1.基本特征与临床特点：牙本质龋是指发生在牙本质内的龋损，其进展速度显著快于牙釉质龋。这是因为牙本质的组成中包含约20%的有机质（主要为胶原蛋白）和10%的水分，并且存在贯穿全层的牙本质小管。这些结构为细菌、酸和酶提供了直接通道，加速了破坏进程
        • 病变主要沿两个方向扩展
          • 主要方向：沿牙本质小管向深部（牙髓方向）侵入
          • 次要方向：沿釉牙本质界横向扩散，形成“潜行性破坏”
      • 2.牙本质龋的病理分层：自病变最深处至表面，牙本质龋可分为透明层、脱矿层、细菌侵入层、坏死崩解层
        • 1.透明层：病变最深层，紧邻正常牙本质，无细菌侵入
          • 1.病理特征：牙本质小管内的磷灰石晶体溶解后，与管周牙本质结合，在小管内壁形成矿物盐沉积（透射电镜下可见针形或方形晶体）。这实际上是再矿化现象，而非单纯脱矿
          • 2.临床意义：该层无细菌感染，且具有一定硬度，是牙本质对抗龋病发展的防御层，临床应予以保留
        • 2.脱矿层：紧邻透明层前方，无细菌侵入
          • 1.病理特征：牙本质小管结构基本完整，但管周牙本质和管间牙本质已发生明显脱矿，渗透性增加。偏振光显微镜下该层呈黑色负性双折射
          • 2.临床意义：该层同样无细菌感染，理论上应保留。但若出现色素沉着（如着色），表明已接近细菌层，需结合临床判断
        • 3.细菌侵入层：脱矿层前方，靠近龋洞，细菌已侵入牙本质小管
          • 1.病理特征
            • 1. 初始阶段（产酸脱矿）：细菌产生的酸首先导致管周牙本质脱矿，牙本质小管显著扩张，呈“串珠状”外观，细菌在小管内增殖并扩散
            • 2. 进展阶段（基质破坏）：细菌产生的蛋白溶解酶（如胶原酶）分解牙本质基质，导致管间牙本质破坏，相邻小管融合形成不规则坏死灶。细菌也可沿生长线或釉牙本质界横向扩散
          • 2.临床意义：此为感染层，含有大量细菌及其代谢产物，必须彻底清除
        • 4.坏死崩解层：病变最表层，与龋洞直接接触，大量细菌存在（多种菌种混合）
          • 1.病理特征：牙本质结构完全崩解，形成无结构的坏死区。胶原纤维、牙本质小管等结构均无法辨认
          • 2.临床意义：此为严重感染层，含有大量细菌及毒素，必须彻底清除。当细菌靠近牙髓时，可激发牙髓的防御反应
      • 3.修复性牙本质（牙髓的防御反应）：当龋病发展缓慢（慢性龋）时，牙髓中的成牙本质细胞可产生修复性牙本质（又称第三期牙本质）。该过程是对轻中度刺激的防御反应
        • 1.结构特点：牙本质小管数量显著减少，且排列不规则，部分区域甚至缺如；矿化度不均一，部分区域致密，部分区域疏松；主要位于靠近牙髓的一侧，可形成阻挡层
        • 2.临床意义：修复性牙本质的厚度和致密性直接决定了龋病向牙髓扩展的进度。但其形成过程也会导致成牙本质细胞变性甚至死亡，从而降低牙髓的防御能力
      • 4.临床治疗与去腐原则
        • 1.必须彻底清除的层次：细菌侵入层和坏死崩解层。这两层含有大量细菌，若不彻底清除，必然导致继发龋和牙髓感染
        • 2.应予以保留的层次：透明层和脱矿层。这两层虽已脱矿，但无细菌感染，保留它们有助于抵抗龋病进一步发展
    • 4.牙骨质龋
      • 1.好发人群与临床特点：多见于老年人，因牙龈萎缩、牙根面暴露而发生；好发于牙颈部（常累及牙釉质、牙骨质、牙本质）；由于牙颈部牙骨质很薄（通常仅0.1~1mm），病变很快进展到牙本质，此时组织学病变与冠部牙本质龋类似；随着年龄增长，牙本质小管因矿物盐沉积而管径缩小甚至封闭，因此老年人根面龋进展多数慢于冠部牙本质龋
      • 2.发病机制与病理进展
        • 1.起始阶段（潜行性牙骨质龋）：始于菌斑下，早期表现为表层下脱矿；细菌产酸使pH降低，牙骨质脱矿；脱矿释放的矿物离子可重新沉积于表面，加上氟的摄入，形成“表层相对矿化”，此时称为潜行性牙骨质龋
        • 2.进展阶段：细菌和酸沿穿通纤维向深层纵向扩散，细菌产生的酶破坏有机基质；病变沿牙骨质平行生长线及板层结构向上、下扩展；牙骨质无机和有机成分破坏，导致剥脱和龋洞形成
      • 3.微生物学特征：主要致病菌为放线菌（特别是内氏放线菌）与根面龋密切相关；其他如变异链球菌、乳杆菌也与根面龋有关
      • 4.组织学与影像学表现：早期表现为表层X线阻射（矿化较好），而表层下脱矿；电镜下可见牙骨质磷灰石晶体出现不同程度的溶解、破坏，胶原纤维断裂消失
• 牙髓病
  • 1.牙髓炎
    • 1.概述
      • 1.基本特点与定义
        • 1.基本定义：牙髓炎是牙髓组织最主要的疾病，主要致病因素是细菌
        • 2.关键病理特点：牙髓被封闭在硬且无侧支循环的牙髓腔内，容积有限。当发生炎症时，压力急剧升高，导致剧烈疼痛和病变迅速、不可逆地发展，很难自行恢复
      • 2.病因与发病机制
        • 1.细菌感染
          • 1.感染途径
            • 1. 经牙本质：最常见。细菌（如龋齿）穿透牙本质深度小于0.1mm时即可侵入牙髓
            • 2. 经根尖孔/副根管：常发生于重度牙周炎，致病菌逆行感染，称为逆行性牙髓炎
            • 3. 血源性感染：罕见
          • 2.主要细菌类型：多为兼性/专性厌氧菌（如牙髓卟啉单胞菌、链球菌、乳杆菌、放线菌等）
          • 3.炎症介质网络
            • 1.IL-1/IL-6/IL-8：与牙髓坏死程度密切相关，诱导中性粒细胞趋化，激活破骨细胞和成纤维细胞
            • 2.TNF-α：与IL-1协同，通过刺激基质金属蛋白酶（MMP）降解基质，并影响牙髓修复
          • 4.致病物质内毒素：来源于细菌细胞壁的脂多糖（LPS）；强抗原性和毒性。可激活TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等炎症介质，诱导中性粒细胞聚集、破骨细胞活化，导致组织损伤
          • 5.免疫反应参与：存在IgG、IgA、IgM抗体及补体系统的激活，且T淋巴细胞（尤其是CD4+辅助性T细胞）和B淋巴细胞参与调节
        • 2.物理因素
          • 1.急慢性创伤：交通事故、咀嚼硬物、竞技运动、暴力导致牙外伤
          • 2.医源性损伤
            • 1. 意外穿髓（窝洞制备过深）
            • 2. 产热过高：高速钻磨未降温、树脂聚合收缩、充填物过高
            • 3. 热/冷反复刺激（如深牙本质修复）
            • 4. 损伤根尖/牙髓血供（如正畸治疗施力过大，或备洞过深）
        • 3.化学因素：不当的消毒药物或充填材料，常见磷酸锌水门汀（游离酸）、酸蚀剂、刺激性消毒药物（如硝酸银）均可通过牙本质小管刺激牙髓
    • 2.牙髓充血
      • 1.核心定义与分类：分为生理性和病理性两种
        • 1.生理性充血：见于牙发育期、月经期、妊娠期，以及高空飞行（气压下降）时。这是暂时性的状态
        • 2.病理性充血：实际上是牙髓炎的早期改变
      • 2.病因与预后
        • 1.常见病因：主要由深龋（细菌/代谢产物经牙本质小管轻微刺激）引起。其他原因包括：磨耗、楔状缺损、温度刺激、或创伤波及根尖周组织
        • 2.关键特征（可复性）：如果能够及时去除病因（如治疗龋病/楔状缺损），充血的牙髓可以恢复正常。因此，病理性牙髓充血也被称为可复性牙髓炎
      • 3.临床表现：主要症状表现为牙本质过敏；对冷刺激、酸/甜刺激敏感，尤其是冷刺激；疼痛表现为一过性疼痛——刺激去除后，疼痛随即消失。一般无自发性疼痛，疼痛范围多局限，不放射到较远区域
      • 4.病理变化：肉眼可见充血的牙髓呈红色；光镜下牙髓血管扩张充血，呈树枝状；若受刺激时间较长，血管通透性增加导致血浆渗出、组织水肿，血管周围少量红细胞外渗，血栓形成
    • 3.急性牙髓炎
      • 1.病因：多由牙髓充血发展而来，或为慢性牙髓炎的急性发作
        • 诱因：① 感染性：深龋（细菌及其代谢产物进入牙髓，尤其是机体抵抗力下降时）；② 物理/化学刺激：如手术切割牙体、温度刺激、药物或充填材料等
      • 2.临床表现
        • 1.疼痛特点（四大特征）：自发性痛、阵发性痛、放射痛（沿三叉神经放射至同侧面部/耳颞部）、夜间痛（加重）
        • 2.温度刺激反应：表现为热痛冷缓解，热刺激加剧疼痛，冷刺激反而使疼痛暂缓解
          • 机制：炎性病灶内细菌代谢产物遇热膨胀→髓腔内压力剧增→疼痛加剧；遇冷收缩→压力减小→疼痛缓解
        • 3.诊疗关提示：开髓即缓解，若龋孔引流通畅，髓腔压力骤降，疼痛即刻缓解；没有及时引流时炎症渗出物通过根尖孔扩散，引起根尖周炎（出现咀嚼痛、叩痛）
      • 3.病理变化
        • 1.急性浆液性牙髓炎（早期）：病变局限在龋损下方。主要病理改变为血管扩张充血、通透性增加、液体及纤维蛋白渗出、组织水肿
        • 2.急性化脓性牙髓炎（进展期）：病情加重，中性粒细胞大量浸润。释放溶酶体酶和蛋白酶，导致组织液化坏死、形成脓液；早期为局限性小脓肿；若未及时治疗，炎症迅速蔓延至整个牙髓，导致全部牙髓液化坏死
    • 4.慢性牙髓炎：临床上最常见的一种牙髓炎。多由龋病发展而来或由急性牙髓炎迁延而成；根据牙髓腔是否穿通，分为慢性闭锁性、慢性溃疡性和慢性增生性牙髓炎
      • 1.慢性闭锁性牙髓炎：发生在龋损、磨损且未穿髓的情况。当病菌毒力增强或机体抵抗力下降时，可转化为急性牙髓炎
        • 1.临床表现：常有冷热刺激痛，且热刺激常放射到患侧头、颌面部，去刺激后疼痛仍持续较长时间；有时出现阵发性钝痛、持续时间长，但少有剧烈自发性疼痛；炎症波及根尖周牙周膜时，常有轻微咬合痛
        • 2.病理变化：血管扩张充血，淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润，伴成纤维细胞和胶原纤维增生。病程迁延者可形成脓腔或牙髓坏死，周围常有肉芽组织包绕
      • 2.慢性溃疡性牙髓炎：穿髓孔较大，牙髓直接暴露于口腔，多由急性牙髓炎或慢性闭锁性牙髓炎未继续治疗发展而来
        • 1.临床表现：对持续的温刺激疼痛，刺激去除后疼痛仍持续一段时间；食物碎片嵌入龋洞或触碰溃疡面时，可引起剧烈疼痛；常出现咬合不适或咬合痛等症状
        • 2.病理变化：有明显的穿髓孔，孔表面为炎性渗出物、食物残渣及坏死物覆盖；下方为炎性肉芽组织和新生胶原纤维；深部有活力牙髓组织充血、炎症细胞浸润；表面有时可见不规则钙化物沉积或修复性骨样组织
      • 3.慢性增生性牙髓炎：多见于儿童及青少年，常发生在乳牙或第一恒磨牙。特点是龋洞较大、穿髓孔较大、牙髓血供丰富
        • 1.临床表现：牙龈组织增生形成息肉状突向洞口，又称牙髓息肉。呈暗红色或粉红色；无痛，进食或触及时易出血，对温度刺激表现为钝痛或迟钝
        • 2.病理变化：牙髓组织突出于龋洞或牙面
          • 溃疡型（多见）：表面为炎性渗出和坏死物，下方为新生肉芽组织（大量新生毛细血管、成纤维细胞、炎症细胞）
          • 上皮型：表面有复层鳞状上皮覆盖，由牙龈或邻近牙髓上皮脱落而来
      • 4.残余牙髓炎：发生在残留于根管内的牙髓组织的炎症。多因根管治疗时遗漏根管或牙髓未彻底清除所致
        • 1.临床表现：出现放射痛、冷热刺激痛、阵发性自发性痛
        • 2.病理变化：炎症充血，可见血管扩张、淋巴/浆/中性粒细胞浸润
  • 2.牙髓变性和坏死
    • 1.牙髓变性：牙髓组织受长期慢性刺激，或因根尖孔缩窄、牙髓血供不足，导致代谢障碍而出现的退行性变，称牙髓变性；缓慢渐进过程，通常不引起临床症状
      • 1. 成牙本质细胞层空泡变性
        • 1.病因：牙髓血供不足、细菌及其毒素刺激、洞形制备或充填材料的创伤
        • 2.病理表现：成牙本质细胞胞液积聚形成水泡，细胞体积变小，细胞间水泡将细胞挤压成堆，状似稻草束。严重时细胞消失，仅留大小不等的空泡
      • 2. 牙髓钙化：牙髓组织因营养不良或组织变性，在此基础上钙盐沉积形成大小不等的钙化团块
        • 1.分型
          • 1.弥漫性钙化：钙盐颗粒沉积在根管内，多见于根管内
            • 病理表现：砂砾状钙盐颗粒沿根管长轴沉积于纤维样变性或玻璃样变性的根髓组织上
          • 2.髓石：形成团块，多见于髓室内
            • 病理表现：同心圆状钙化团块，部分可见不规则牙本质小管样结构
        • 2.病因：常由牙髓细胞变性、坏死后钙盐沉积形成。可随年龄增加或自然产生，部分有家族倾向
        • 3.临床表现：大小形态及数目不等，可游离或附着于髓腔壁，一般无明显症状。若压迫神经，偶可出现自发性痛或三叉神经分布区放射痛。X线片可显示髓腔阻射影
      • 3. 牙髓网状萎缩：多见于老年人
        • 1.病因：牙髓血供不足
        • 2.病理表现：牙髓细胞减少，成牙本质细胞、血管和神经消失。牙髓组织出现大小不等的空泡状间隙，充满液体，整体呈现纤维网状结构
      • 4. 牙髓纤维性变：多见于老年人
        • 1.病因：牙髓血供不足
        • 2.病理表现：牙髓细胞、血管、神经萎缩减少甚至消失，纤维成分增多；粗大的胶原纤维与牙髓长轴平行或呈现均质状红染的玻璃样变性
    • 2.牙髓坏死
      • 1.概述与病因：多因炎症持续发展形成液化坏死区，加上引流不畅、牙髓压力增高，最终使整个牙髓坏死；多为未经治疗的牙髓炎的自然结局；也可见于牙外伤或医源性损伤；老年人牙髓营养不良出现退行性变，严重供血不足时可发展为“牙髓渐进性坏死”；坏死牙髓有利于细菌滋长繁殖，即“引菌作用”
      • 2.临床表现：通常无自觉症状，常因牙冠变色而就诊；多有深龋洞，探之无疼痛，牙髓活力测试无反应；可出现自发病、阵发痛或放射痛；合并根尖周炎时，可出现咀嚼痛和叩痛
      • 3.病理变化
        • 1. 液化性坏死（由炎症导致）：细菌及中性粒细胞、巨噬细胞释放的各种酶溶解牙髓组织；牙髓结构消失，充满大量的脓液
        • 2. 凝固性坏死（由缺血导致）：细胞内酸中毒导致蛋白和酶蛋白变性；早期凝固细胞轮廓基本保持，但核固缩、碎裂、消失；整个牙髓呈现为无结构的红染颗粒
        • 3. 牙髓坏疽（特殊类型）：牙髓坏死伴有腐败菌感染可发生；牙髓呈现黑绿色；腐败菌分解坏死组织产生的硫化氢与血红蛋白分解出的铁结合，形成黑色的硫化铁。同时分解蛋白质产生的吲哚类物质散发出恶臭气味
      • 4.预后：如未经及时治疗，病变可向根尖周扩散，导致根尖周炎
  • 3.牙体吸收：牙体吸收分为生理性吸收（乳恒牙交替时的牙根吸收）和病理性吸收（分为牙内吸收和牙外吸收）
    • 1.牙内吸收：从牙髓腔内壁开始向牙表面的吸收。因各种刺激导致牙髓被炎性肉芽组织取代，成牙本质细胞破坏，丧失屏障功能，炎性肉芽组织释放细胞因子激活破骨细胞
      • 1.原因：常见于慢性增生性牙髓炎、活髓切断术后、盖髓术后、长期慢性创伤、正畸治疗中，也可无明确原因（特发性）
      • 2.临床表现：多发生在单个牙，一般无自觉症状，也可有冷热刺激痛；严重者出现自发性、阵发性、放射性痛；吸收到冠部达表面时，可透出粉红色斑点（牙冠变粉红）；严重者可致牙冠穿孔、破损或折断；X线可见圆形或卵圆形透射区，或髓腔呈边缘不规则的增大透射区
      • 3.病理表现：牙髓由增生的肉芽组织取代（血管、成纤维细胞、炎症细胞、巨噬细胞等）；成牙本质细胞及前期牙本质消失；牙髓腔面牙本质有不同程度的吸收，呈不规则凹陷，凹陷内有破骨细胞；吸收与修复常同时存在。修复性牙本质出现后，又可再次发生吸收；严重者可穿通牙本质、牙釉质或牙骨质
      • 4.治疗：须经根管治疗去除牙髓内肉芽组织才能停止吸收
    • 2.牙外吸收：从牙体表面开始的吸收过程，好发于恒牙根部
      • 1.原因：慢性根尖周脓肿/肉芽肿、根尖区肿瘤（使根尖受压移位）、牙周炎、阻生牙压迫邻牙、再植牙、过度咬合力或正畸治疗。正常成年人也可能有无原因的轻微牙根吸收
      • 2.病理表现：吸收活动期牙根表面出现蚕食状小凹陷，凹陷内有破骨细胞；吸收相对静止期凹陷内无破骨细胞；修复期（刺激减弱或抵抗力增强）凹陷被新形成的牙骨质修复
• 根尖周炎
  • 1.概述
    • 1.总述：发生于牙根尖周围组织的炎症性疾病，绝大多数由牙髓疾病引起；通过根管（主要）、根尖孔传播扩散；可通过根尖孔直接扩散，导致急性或慢性炎症。严重时可损伤牙槽骨，导致颌骨骨髓炎
    • 2.发病机制：主要病因包括物理、化学刺激及免疫学因素，其中细菌因素是最主要的原因
      • 1.细菌因素：厌氧菌为主。封闭根管内为厌氧菌；开放根管口为兼性厌氧菌和需氧菌
        • 1.侵入途径
          • 1. 经根管（感染牙髓通过根尖孔进入）
          • 2. 通过牙周组织或邻近根尖周感染蔓延
          • 3. 血源性感染（少见）
        • 2.致病机制
          • 1.内毒素：主要致病物质。能抑制蛋白质合成、激活补体、破坏骨细胞并促进骨吸收
          • 2.酶与代谢产物：透明质酸酶、胶原酶、脂多糖、G-细菌菌毛等破坏组织
          • 3.细胞因子（IL-1、IL-6、TNF）：IL-1 是强效的骨吸收诱导剂；IL-6 与骨吸收密切相关；TNF 促进骨吸收
          • 4.免疫应答：细菌激发宿主的免疫反应，导致组织损伤
      • 2.化学因素
        • 1.药物溢出：根管治疗时药物使用不当，如砷制剂、甲醛甲酚、酚醛树脂等，溢出根尖孔引起剧烈根尖周炎
        • 2.充填物：牙胶、根管封闭剂（氧化锌丁香油）、氢氧化钙等充填物超充
        • 3.冲洗剂：EDTA、次氯酸钠、过氧化氢、麻醉药等溢出也可引起
      • 3.物理刺激
        • 1.创伤：急性外力（摔倒、撞击）、充填物过高、根管治疗器械穿出根尖
        • 2.嵌塞：根管内细菌/分解产物被推过根尖
      • 4.免疫因素
        • 1.机制：根管内的抗原（细菌及其产物、退变坏死牙髓等）通过根尖孔进入根尖周组织，激活机体免疫应答
        • 2.细胞免疫：根尖周组织中T淋巴细胞占浸润细胞的50%~60%。辅助性T细胞被激活，细胞毒性T细胞数量减少，T细胞亚群调节失衡
        • 3.体液免疫：产生 IgG、IgA、IgM、IgE 免疫球蛋白，检测出 C3 补体成分
        • 4.相互作用：免疫反应在慢性根尖周炎的发生发展中起重要作用。抵抗力强、刺激弱时表现为慢性；抵抗力低、刺激强时表现为急性或慢性急性发作
  • 2.急性根尖周炎
    • 1.定义与诱因：多数由牙髓炎或牙髓坏死向根尖周扩散引起，少数由外伤或咬合创伤引起，最常见的是慢性根尖周炎的急性发作
    • 2.临床表现
      • 1. 初期/早期：范围小，仅根尖区牙周膜充血、渗出、水肿。咬紧患牙时疼痛有所缓解
      • 2. 进行性加重：呈持续性钝痛，患牙有浮出感，咬合及咀嚼时疼痛加剧
      • 3. 浆液期向化脓期转化：疼痛变为自发性、持续性、搏动性痛（跳痛），定位明确，痛不能碰，患牙浮起、松动
      • 4. 骨膜下脓肿阶段（疼痛最剧烈）：脓液聚集在骨膜下，因骨膜致密坚韧，张力大，疼痛达到高峰；患者极度痛苦，伴全身不适、发热、白细胞增多，区域淋巴结肿大
      • 5. 黏膜下/皮下脓肿阶段（疼痛骤减）：脓液突破骨壁，疼痛立即缓解；表面红肿，扪之有波动感；脓液在软组织内扩散可引发蜂窝织炎（面部弥漫性红肿、张口受限、吞咽及进食困难）
      • 根尖周X线片显示间隙增宽（急性）或骨质破坏（慢性急性发作），患牙变色、失去光泽、对叩诊极度敏感
    • 3.病理表现
      • 1. 急性浆液性根尖周炎期（早期）：根尖周组织血管扩张充血，浆液渗出，组织水肿，少量中性粒细胞游出
      • 2. 急性化脓性根尖周炎期（发展期）：根尖周脓肿形成：中性粒细胞大量游出，释放溶酶体酶导致牙周膜坏死、液化，形成局限性的脓腔。周围牙槽骨髓腔有较多中性粒细胞浸润
      • 3. 自然引流途径（当脓肿得不到引流时）
        • 1.通过骨髓腔达骨外板并穿破骨密质，形成骨膜下脓肿（达黏膜下/皮下脓肿，排脓），突破口常靠近唇颊侧牙龈；这是最常见途径
        • 2.经根尖孔和根管，从龋洞排脓
        • 3.经牙周袋排脓（少见）
  • 3.慢性根尖周炎：由于根管内的感染或病原刺激物长期缓慢刺激而导致的根尖周组织的慢性炎症反应，常表现以增生为主的炎症；抵抗力下降或病原刺激增强时，可急性发作
    • 1.根尖周肉芽肿：是根尖周牙周膜受根管内病原慢性刺激，以增生为主的炎症反应；肉芽组织形成，根尖周正常组织结构破坏，以肉芽组织取代
      • 1.临床表现：多无明显自觉症状，部分有咀嚼不适或钝痛；患牙多有深龋或牙髓坏死，牙冠变色、失去光泽；X线可见根尖区边界清楚的圆形透射影（病程短、病变小）；范围大者可呈界限不清（需与根尖周脓肿鉴别）。周围可见薄层阻射的硬骨缘
      • 2.病理表现：早期根尖周牙周膜血管扩张、增生，炎症细胞浸润；进展期范围扩大，正常组织破坏，代之以炎性肉芽组织，由毛细血管、成纤维细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞组成；周围纤维组织增生，限制炎症扩展；脂质和胆固醇结晶：吞噬脂质的泡沫细胞、星状分布（胆固醇结晶溶解后呈梭形裂隙）
        • 上皮来源
          • · Malassez上皮剩余（最常见） · 经瘘道口长入的口腔黏膜上皮/皮肤表皮 · 牙周袋壁上皮 · 呼吸道上皮（窦道相通时）
      • 3.病理演变
        • 1. 机体抵抗力强、刺激弱时：纤维成分增多，炎症细胞减少。辅助性T淋巴细胞减少、抑制性T淋巴细胞增多。牙槽骨和根尖周牙骨质吸收暂停或出现修复（成骨细胞、新骨、新牙骨质）
        • 2. 抵抗力下降、刺激增强时：炎症加剧，炎细胞浸润增多，辅助性T淋巴细胞占优势。破骨细胞激活，牙槽骨和根尖牙骨质出现吸收、破坏、范围增
          • 1.形成脓肿：中心区可因缺血坏死、液化形成脓肿（急性牙槽脓肿症状）
          • 2.转为慢性：脓液穿破骨壁引流或未彻底治疗，可迁延为慢性根尖周脓肿（相应牙根出现瘘口，有脓液流出）
          • 3.细胞转变：慢性到急性时，炎症细胞以B淋巴细胞为主，并检测到产生Ig的浆细胞
      • 4.转归
        • 1. 形成根尖周囊肿：① 增生的上皮团中心营养不良、液化、渗透压增高吸引组织液形成囊肿② 上皮覆脓腔③ 上皮包绕的炎性肉芽肿退变、坏死形成囊肿
        • 2. 致密性骨炎：抵抗力强、低度慢性刺激下，炎症减轻，肉芽组织中纤维成分增加，病变范围缩小，牙槽骨重建沉积，骨小梁增粗，骨质过度沉积；X线表现为根尖周局限性阻射影，骨小梁增粗密，髓腔变小
    • 2.慢性根尖周脓肿：：又称慢性牙槽脓肿。常由急性牙槽脓肿自行穿破引流后，或经应急处理未彻底治疗迁延而来，部分病例由根尖周肉芽肿发展而来
      • 1.临床表现：多无明显自觉症状，部分患者有咀嚼不适或咀嚼痛；患牙多有龋坏，常有牙髓炎病史，或有反复牙痛史/反复肿胀史；脓肿自行破溃排脓者，患牙相对应的牙龈/皮肤上可见瘘口，瘘口外观呈红色肉芽状，时有脓液流出；患牙有轻叩痛；X线可见根尖周呈边界模糊的不规则透射影，周围骨质较疏松呈云雾状
      • 2.病理表现：拔除患牙可见根尖有污秽的脓性分泌物黏附，根尖粗糙不平；根尖区牙周膜内形成脓肿，中央为坏死液化和脓细胞；脓肿周围为炎性肉芽组织（中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞、新生毛细血管），外周包绕纤维结缔组织；根尖牙骨质和牙槽骨出现不同程度吸收，吸收陷窝内有破骨细胞
        • 分为有瘘和无瘘，有瘘者脓液穿破骨壁与口腔黏膜/颌面部皮肤相通，瘘管壁被复层鳞状上皮覆盖，上皮来源于Malassez上皮剩余、肉芽组织内上皮、口腔黏膜/皮肤上皮长入；瘘管壁上皮下可见毛细血管增生、结缔组织水肿，伴大量炎症细胞浸润
      • 3.机制：炎性介质（IL-1、TNF、PG等）刺激破骨前体细胞分化为破骨细胞并增强其活性，促进牙槽骨和牙骨质吸收
• 牙周组织病
  • 1.概述
    • 1.牙周病定义与全身关系
      • 1.定义：牙周病是发生在牙周组织（牙龈、牙周膜、牙槽骨、牙骨质）的疾病，广义包括牙龈病和牙周炎，狭义仅指牙周炎
      • 2.与全身健康关系：牙周病不仅影响口腔，还可影响全身器官系统；全身疾病及免疫状态也可影响牙周病
    • 2.病理变化与分类演变
      • 1999年新分类的主要更新：增加了坏死性牙周病（将坏死性溃疡性龈炎和坏死性溃疡性牙周炎合并）；成人牙周炎更改为慢性牙周炎；早发性牙周炎更改为侵袭性牙周炎（包括青春前期、青少年及快速进展性牙周炎）
    • 3.1999年新分类的八大类
      • 1. 牙龈病
      • 2. 慢性牙周炎
      • 3. 侵袭性牙周炎
      • 4. 反映全身疾病的牙周炎
      • 5. 坏死性牙周病
      • 6. 牙周脓肿
      • 7. 伴有牙髓病变的牙周炎
      • 8. 发育性或获得性异常及条件
  • 2.牙龈病
    • 1.牙菌斑性牙龈病
      • 1.慢性龈炎；最常见的牙龈病，局限于牙龈边缘（边缘性龈炎）或龈乳头（乳头状龈炎）。急性/亚急性较少见，以慢性龈炎最为普遍
        • 1.病因：口腔内菌斑及其毒性产物（如黏性放线菌、龈二氧化碳嗜纤维菌等），以及牙石、食物嵌塞、不良习惯等局部刺激
        • 2.临床表现
          • 1.炎症水肿型：多见于儿童或青少年。表现为龈缘红肿、光亮、松软、易出血
          • 2.纤维增生型：多见于成年人。表现为龈缘肿胀、坚实、呈炎症性增生（或称增生性龈炎）
        • 3.病理表现：主要位于牙龈的龈沟壁。沟内上皮下方可见中性粒细胞浸润，再下方为大量淋巴细胞（以T细胞为主）；浸润区域的胶原纤维多发生变性或丧失，病变局限于牙龈组织内，深部牙周膜及牙槽骨均无明显变化
          • 1. 炎症水肿型：组织水肿明显，有大量淋巴细胞、中性粒细胞浸润，少量浆细胞，毛细血管增生、扩张、充血
          • 2. 纤维增生型：上皮下纤维结缔组织增生，束间可见淋巴细胞及浆细胞浸润，毛细血管增生不明显
        • 4.特点与转归：可长期单独存在，部分可发展成牙周炎，但目前尚无明确鉴别标准
      • 2.龈增生：指多种原因引起的以纤维结缔组织增生为主要病理改变的疾病，又称增生性龈炎
        • 1.病因：内分泌因素（月经期、青春期、妊娠期、苯妥英钠药物性龈炎等）；常合并菌斑性龈炎，加重炎症表现；维生素C缺乏、微量元素缺乏、血液病等
        • 2.临床表现
          • 1.内分泌相关者：多见于青春期龈炎、妊娠期龈炎，与女性激素有关。青春期或月经后、妊娠结束后可自行消退；药物性龈增生停药后也可逆转
          • 2.苯妥英钠增生：好发于前牙唇侧，龈乳头增大，有时可见表面呈颗粒结节样改变
        • 3.病理表现：主要组织学变化为纤维结缔组织增生；粗大的胶原纤维束类似瘢痕组织；可出现胶原纤维水肿、变性及毛细血管增生、扩张、充血等；若合并菌斑感染，则炎症变化与慢性龈炎类似
    • 2.非菌斑性牙龈病损
      • 1.维生素C缺乏性龈炎
        • 1.病因：主要由维生素C缺乏引起
        • 2.临床表现：牙龈极易出血（刷牙或咀嚼时显著）；龈呈紫红色、质地松软、肿胀、增生，可覆盖部分牙冠表面；长期缺乏可导致牙周膜纤维水肿，引起牙齿松动；口腔黏膜及皮肤可出现瘀斑，关节腔肿痛
        • 3.病理变化：牙龈组织水肿、出血；上皮下结缔组织陈旧性出血灶周围有大量含铁血黄素颗粒，见淋巴细胞及浆细胞浸润；胶原纤维明显减少、消失，牙周膜纤维水肿；毛细血管增生、扩张、充血及出血明显
      • 2.伴白血病性龈炎：又称白血病性龈增大
        • 1.病因：由白血病引起。龈肿大并非自身细胞成分增生，而是由大量不成熟的幼稚白细胞弥漫浸润、取代牙龈组织所致
        • 2.临床表现：颌骨及牙槽骨出现疏松，骨小梁纤细，口腔黏膜出现瘀斑，颌下淋巴结肿大；龈肿大最为明显，常为疾病早期首发体征；外形不规则，非一般炎症性增生，常呈结节状或似山峰状，颜色不一，可合并龈缘糜烂、坏死
        • 3.病理变化：牙龈组织中可见大量不成熟的幼稚白细胞，主要在深部固着层密集浸润；上皮下可见正常固有层带，类似肿瘤周围的包膜样结构；幼稚白细胞的聚集、挤压可导致血管栓塞；白细胞坏死可致牙龈形成坏死性溃疡；浸润的肿瘤细胞周围及间隙可见血管扩张、充血或出血；若合并菌斑感染，可并发龈炎的各种病理变化
      • 3.急性坏死性溃疡性龈炎：急性坏死性龈炎、文森龈炎、梭螺菌龈炎、战壕口炎；WHO列为“发生于儿童早期的疾病”，未经治疗致死率高达约80%，是牙周病新分类中坏死性牙周病的一种
        • 1.病因：主要病原菌为梭形杆菌及文森螺旋体，存在于龈沟/牙周袋深部；中间型黑色素拟杆菌与本病发病有关；诱因为宿主抵抗力低下（营养不良、极度虚弱、传染病后、恶劣环境如战壕）
        • 2.临床表现：牙龈缘及龈乳头坏死，边缘呈蚕蚀状破坏缺失，表面覆以灰白色假膜；腐败性口臭、剧痛、易出血；伴随颌下淋巴结肿大、发热；可扩展形成广泛的龈缘坏死；严重的可发展为走马疳（坏死性口炎），致死率高
        • 3.病理变化：非特异性的炎症变化；纤维索性渗出及组织变性、坏死形成的污秽假膜；下方结缔组织水肿，大量中性粒细胞浸润，形成密集的炎症及组织坏死区；龈沟液涂片可见大量梭形杆菌及文森螺旋体
      • 4.遗传性牙龈纤维瘤病：先天性家族性纤维瘤病、遗传性龈增生、特发性龈增生
        • 1.病因：常染色体显性遗传
        • 2.临床表现：牙龈呈弥漫性增生，可覆盖牙冠的一部分或全部；萌牙前即可出现。萌牙出龈时，可埋没部分或多数牙齿，严重者呈无牙症；增生的牙龈呈粉红色、质地坚韧，表面可呈结节状。沿牙槽嵴向冠方增生，可致前牙突出、口唇外翻；可伴有多毛症、巨乳症、智力低下等遗传性综合征
        • 3.病理变化：上皮下牙龈纤维过度增生；大部分胶原纤维由成熟、致密的胶原组成，类似瘢痕组织；炎症细胞极少或缺如；还可见上皮钉突伸长或形成上皮网
      • 5.浆细胞龈炎：又称浆细胞龈口炎、变态反应性龈炎；弥漫性龈炎、舌炎及唇炎同时出现，且为浆细胞弥漫浸润的疾病
        • 1.病因：属于一种过敏反应性疾病，去除诱因后病变可自行恢复；可能与口腔真菌感染有关（白色念珠菌）
        • 2.临床表现：年轻女性好发；边缘龈或附着龈、唇、舌、腭及口底；可表现为小结节或颗粒肉芽状结构；病变部位红肿、光亮；唇部有鳞状脱屑，舌部呈舌背红、光亮
        • 3.病理变化：口腔内病变部位以浆细胞密集浸润为本病特征；致密的浆细胞弥漫浸润，呈片状或灶性聚集；上皮多为完整，有时出现糜烂或溃疡；区别于浆细胞肉芽肿（后者表现为肉芽组织结构），浆细胞龈炎仅表现为单纯的浆细胞浸润，可伴少量淋巴细胞
      • 6.剥脱性龈病损：局限于牙龈的发红及脱屑样病变；并非一种独立性疾病，而是多种疾病（如天疱疮、扁平苔藓、红斑狼疮等）在牙龈上的表征。真正的特发性剥脱性龈炎为数甚少
        • 1.临床表现：女性多见，特别是绝经期的女性；牙龈鲜红、光亮，上皮表层剥脱，表面粗糙并发红；对各种刺激敏感，患者有烧灼感；严重者上皮分离后脱落，形成灰白色假膜；脱皮面积大时出现极度疼痛；病程较长，可自行缓解，但易复发
        • 2.病理变化
          • 1. 天疱疮型：上皮与结缔组织间形成基底下疱，结缔组织内有大量炎症细胞浸润。病变同良性黏膜类天疱疮
          • 2. 苔藓型：上皮萎缩、棘层变薄，基底细胞液化，上皮下疱形成。常见胶样小体。结缔组织可见密集的淋巴细胞浸润。病变多符合类天疱疮样扁平苔藓或萎缩型扁平苔藓
  • 3.牙周炎
    • 1.病因及发病机制
      • 1.口腔细菌是牙周炎发病的启动因素
        • 1.牙菌斑生物膜的形成
          • 1. 本质与定义：牙菌斑是附着于牙面上的、有组织的微生物群体（生物膜），是牙周病的始动因子
          • 2. 结构基础
            • 1.获得性薄膜：由唾液薄膜（主要含糖蛋白）形成附着于牙面的膜，是菌斑形成的基础
            • 2.细菌高度有序排列：细菌在膜上相互黏附、共聚，形成复杂的微生态系统
          • 3. 演变过程（时间顺序）
            • 1.早期（2~4小时）：细菌聚集形成单层或双层。以革兰氏阳性球菌、杆菌为主（需氧及兼性厌氧）
            • 2.晚期（9天后）：革兰氏阴性菌及螺旋体大量增加，厚度达到顶峰。以革兰氏阴性菌、螺旋体为主（专性厌氧）
          • 4. 聚集机制：细菌通过表面分子相互识别，发生聚集和共聚集。例如细菌与获得性薄膜、细菌与细菌之间的黏附
        • 2.牙菌斑的致病作用
          • 1. 细菌种类与特征：牙周袋内微生物种类繁多；90%以上为革兰氏阴性菌；致病性极强，可引起宿主强烈的免疫炎症反应
          • 2. 主要致病菌群
            • 1.牙龈卟啉单胞菌：最主要的牙周致病菌，与慢性牙周炎关系最密切
            • 2.伴放线聚集杆菌：与局限性侵袭性牙周炎密切相关
            • 3.其他重要致病菌：福赛坦菌、齿垢密螺旋体等
          • 3. 致病机制
            • 1.直接破坏
              • 1.内毒素（最强烈）：引发炎症反应，造成组织破坏
              • 2.酶类：蛋白酶、胶原酶、透明质酸酶等，降解牙周组织基质
              • 3.白细胞毒素：破坏白细胞，削弱宿主防御
            • 2.间接破坏（主要机制）
              • 1.激活宿主免疫/炎症反应：刺激宿主产生大量炎症介质（IL-1、IL-6、TNF等），导致骨吸收和结缔组织破坏
              • 2.激活破骨细胞和基质金属蛋白酶：导致牙槽骨吸收和胶原降解，加速牙周组织破坏
      • 2.宿主对疾病的易感性是牙周炎发展、加重的决定性因素
        • 1.遗传基础与环境因素的综合作用决定宿主的易感性
          • 1. 遗传基础的作用：存在基因多态性（如IL-1基因多态性），影响宿主对细菌的反应强度；部分人群因遗传因素，其牙周组织对细菌攻击更敏感，易发生严重破坏
          • 2. 环境因素的作用
            • 1.吸烟：最重要的环境危险因素，可降低局部血供，抑制免疫细胞功能，加剧牙周炎进展
            • 2.全身性疾病：如糖尿病，影响免疫功能和组织愈合能力，增加易感性
            • 3.精神压力：影响内分泌和免疫系统，加重疾病严重程度
          • 3. 遗传与环境的相互作用：现代病因学认为单纯细菌感染不足以发病，必须依赖于易感宿主；遗传背景与环境因素共同决定宿主对牙周病的易感性及疾病进展速度
        • 2.宿主防御机制的双重性
          • 1. 防御反应：炎症反应本身是机体的防御机制，旨在清除细菌及其产物；中性粒细胞、巨噬细胞等免疫细胞吞噬和杀灭病原菌；调节性免疫细胞（如Treg细胞）维持免疫稳态，防止过度炎症
          • 2. 破坏作用：当防御反应过度激活或失调时，免疫系统反而损伤自身组织；免疫细胞失衡：Th1/Th2/Th17与Treg比例失调，加重炎症破坏；炎症介质介导作用，细菌产物刺激宿主产生大量炎症介质（IL-1、IL-6、TNF-α、PGE2等），导致牙槽骨吸收和结缔组织破坏
          • 3. 破坏作用的核心机制：牙周炎中RANKL表达升高（促进破骨细胞分化），OPG表达降低（抑制破骨细胞），导致骨吸收加速；基质金属蛋白酶（MMPs）激活：降解牙周膜胶原纤维，导致牙齿松动
    • 2.临床表现：牙周溢脓、牙松动，初期一般症状不明显，进展期可逐渐出现咀嚼无力、牙龈肿胀、出血、牙周袋溢脓、口臭、牙松动以及牙伸长、倾斜、移位等；严重者可发生牙脱落；X线表现为早期牙槽嵴顶消失，牙槽骨的骨硬板可出现不同程度的吸收，显示牙周膜间隙增宽；严重者牙槽嵴部分或全部吸收、破坏、消失
    • 3.病理表现：牙周炎的主要病理特征是炎症从牙龈侵犯到深部牙周组织（牙周膜、牙槽骨、牙骨质）。根据组织病理学改变，分为活动期和静止期
      • 1.活动期牙周炎的病理变化：指出现牙周袋及牙槽骨吸收时的病理改变
        • 1. 牙面沉积物：可见不同程度的菌斑、软垢及牙石堆积
        • 2. 牙周袋内容物：袋内有大量炎性渗出物、免疫球蛋白及补体等
        • 3. 上皮改变：沟内上皮出现糜烂或溃疡，部分上皮向结缔组织内增生（条索状或网状），伴有炎性细胞浸润
        • 4. 结合上皮迁移：向根方增殖、延伸，上皮附着与根面剥离，形成深牙周袋，周围有密集的炎症细胞浸润
        • 5. 胶原纤维破坏：沟内上皮及结合上皮下方的胶原纤维水肿、变性、丧失，大部分被炎症细胞取代
        • 6. 骨吸收活跃：牙槽骨出现活跃的破骨细胞性骨吸收陷窝。牙槽嵴顶及固有牙槽骨发生吸收、破坏
        • 7. 牙周膜改变：基质及胶原变性、降解，由于骨吸收、破坏，导致牙周膜间隙增宽
        • 8. 牙骨质暴露：深牙周袋使根面牙骨质暴露，可见牙石与牙骨质牢固附着
      • 2.静止期牙周炎的病理变化：指炎症相对稳定、修复明显的时期
        • 1. 炎症减轻：沟内或袋壁上皮及结合上皮周围的炎症明显减少
        • 2. 纤维增生：牙周袋与牙槽骨之间可见大量新生的纤维结缔组织，或见粗大的胶原纤维束增生，伴少量慢性炎细胞浸润，可见新生毛细血管
        • 3. 骨吸收停止：牙槽骨的吸收呈静止态，一般看不到破骨细胞。原有的吸收陷窝区有新的类骨质形成，牙槽嵴部也可见类骨质或新骨形成
        • 4. 牙骨质修复：被吸收的牙骨质出现新现象。增生的粗大胶原纤维束附着在根面牙骨质上（常呈棘状增生像），或被吸收处可见类骨质或新牙骨质形成
        • 5.牙槽骨吸收与牙周袋形成的三种情况
          • 1. 龈袋（假性牙周袋）：牙槽骨无明显吸收，高度未丧失；仅因牙龈组织炎症性增生、肿大，导致龈缘覆盖牙冠面形成假袋
          • 2. 骨上袋（水平型吸收）：牙周袋底在牙槽嵴顶的上方；由于牙槽嵴发生水平型骨吸收，高度降低，导致骨上袋形成
          • 3. 骨内袋（垂直型吸收）：牙周袋底在牙槽嵴顶的下方；牙槽骨在袋的侧方，牙周袋处于牙根面与牙槽骨之间；垂直型骨吸收所致；X线可见牙槽骨呈垂直性吸收，牙周膜间隙明显增宽
      • 3.发生在牙周组织的其他病理变化
        • 1.牙周变性
          • 1.定义与特征：牙周组织非炎症性、营养不良性（dystrophic）退行性变。主要特征包括牙周膜主纤维消失、牙槽骨吸收、牙骨质形成障碍
          • 2.重要说明：现代病理学认为，单纯牙周变性很少独立存在，多作为全身性疾病（如糖尿病、骨质疏松）在牙周的表现，或常合并重度牙周炎
          • 3.病理变化
            • 1.纤维改变：牙周膜主纤维消失、水样变、玻璃样变、颗粒变性、坏死
            • 2.钙化：牙周膜、牙槽骨中形成髓石（大小不等的钙化团块）
            • 3.血管改变：血管扩张、增生、管壁增厚、栓塞（假性血管瘤）
        • 2.牙合创伤：因咬合力（异常咬合力、早接触等）造成的牙周组织损伤
          • 1.分型
            • 1.原发性牙合创伤：咬合力异常，但牙周组织支持正常
            • 2.继发性牙合创伤：咬合力正常，但牙周组织支持减弱（如牙周炎导致支持组织减少）
            • 3.辨别
              • 1.因咬合力异常引起的牙周组织损伤，称为创伤合，也可称为牙合创伤
              • 2.这种因咬合力称为创伤合；而咬合性牙合创伤特指由咬合接触本身引起的损伤
              • 3.牙合性牙合创伤：特指由修复体或正畸治疗等引起的牙周组织损伤
          • 2.病理变化
            • 1.张力侧（受拉力侧）：牙周膜增宽、断裂；牙槽骨吸收
            • 2.压力侧（受压力侧）：牙周膜压缩、出血、坏死、玻璃样变；牙槽骨吸收；根面牙骨质吸收
          • 3.临床意义
            • 1.单纯咬合创伤：虽然可引起牙周膜增宽、牙槽骨吸收、破坏，但不能引起龈炎或牙周炎
            • 2.加重牙周炎：当牙周炎存在时，咬合创伤可加重牙周炎的骨吸收和牙周袋加深
        • 3.牙龈退缩：牙龈边缘向根方移动，导致牙根暴露
          • 1.分类
            • 1.老年性萎缩：随年龄增长，牙龈组织萎缩以及生理性牙继续萌出使牙颈暴露
            • 2.早老性萎缩：于年轻时发生，可能某些内分泌代谢紊乱影响牙周组织修复再生功能
            • 3.炎症消退后组织萎缩：最常见，宿主防御能力强，及时治疗，则退缩后牙周袋不深，炎症不明显
            • 4.局限性牙周萎缩：由不正确的刷牙方法、义齿压迫等局部刺激引起
          • 2.病理变化：上皮细胞各层次减少，上皮变薄，结缔组织成分减少，可见毛细血管扩张
• 口腔黏膜病
  • 1.口腔黏膜病基本病理变化
    • 1.过度角化：黏膜上皮角质层异常增厚，或原本无角化的表层出现角化
      • 1.临床表现：降低上皮透光性，导致黏膜发白（常见于白斑、扁平苔藓等）
      • 2.组织学表现
        • 1.过度正角化：角质层细胞核消失，细胞界限不清，形成一层均匀红染的角化物，下方可见明显的颗粒层
        • 2.过度不全角化：角质层中细胞核固缩，未完全分解消失，其下方的颗粒层一般不明显
    • 2.角化不良（错角化）：在上皮棘层或基底层内，单个或一群细胞发生角化
      • 特征与表现：表现为个别细胞的成熟前角化；可见于高度增生的上皮钉突中，也可见于原位癌及鳞状细胞癌
    • 3.棘层增生：棘层较正常肥厚
      • 1.成因：通常由棘层细胞数目增加、层数增多所致，也可由细胞体积增大造成
      • 2.特征：常伴有上皮钉突的延长或增宽
    • 4.上皮萎缩：主要指上皮棘层细胞数量减少，导致上皮层变薄
      • 常见于：盘状红斑狼疮、口腔黏膜下纤维性变等
    • 5.上皮异常增生：上皮增生和分化成熟过程的异常，提示癌变危险性增高。组织学上表现为细胞的非典型性及上皮结构的整体紊乱
      • 1.分级
        • 1.轻度：结构紊乱仅限于上皮层下1/3（基底层及副基底层），伴轻微细胞非典型性
        • 2.中度：结构紊乱延伸至上皮中1/3，伴细胞非典型性较明显
        • 3.重度：结构紊乱超过上皮的2/3，伴细胞非典型性严重
      • 2.原位癌：特征表现为上皮全层结构紊乱，伴细胞非典型性改变，但异常细胞未穿过基底膜侵犯结缔组织（即未发生浸润）；属于不可复性改变，代表已发生恶变，将进一步发展为浸润癌
    • 6.基底细胞空泡性变及液化性变：基底细胞被破坏或变性；扁平苔藓和红斑狼疮常见
      • 1.分类
        • 1.空泡性变：细胞水肿呈空泡状（较轻）
        • 2.液化性变：细胞溶解破碎（较重）
      • 2.组织学表现：基底层失去原有整齐的排列，基底膜变得模糊甚至消失
      • 3.胶样小体（Civatte小体）：上皮和固有层交界区可见的散在/成簇嗜酸性圆形小体。由变性后凋亡的基底细胞形成，核固缩或碎裂、消失
    • 7.棘层松解：棘层细胞间的桥粒连接被破坏，导致棘层细胞相互分开；严重时上皮内形成裂隙或疱；常见于天疱疮等疾病
    • 8.疱：黏膜局部液体蓄积形成的隆起
      • 1.临床分类
        • 1.大疱（bulla）：直径超过5mm
        • 2.小疱（vesicle）：直径小于5mm
        • 3.疱疹（herpes）：多个聚集成簇的小水疱
        • 口腔黏膜的疱易因摩擦而破裂，发展为糜烂或溃疡
      • 2.组织学分类
        • 1. 上皮内疱（intraepithelial blister）：位于上皮棘层内，或基底层与棘层之间。多因棘层松解造成，常见于天疱疮及病毒性水疱
        • 2. 上皮下疱（subepithelial blister）：位于基底层与固有层之间。多因基底膜区蛋白质破坏或基底细胞变性，使上皮全层与结缔组织分离，常见于类天疱疮、扁平苔藓等
    • 9.糜烂和溃疡
      • 1.定义
        • 1.糜烂：局部黏膜上皮破坏脱落，仅限于上皮浅层（未累及全层）。临床表现为鲜红湿润的糜烂面
        • 2.溃疡：破坏较深，上皮全层坏死脱落，形成明显的缺损和凹陷。较深的溃疡可波及固有层、黏膜下层，甚至肌层
      • 2.形成物
        • 1.假膜（伪膜）：常见于口腔内的湿润环境，覆盖于溃疡表面。成分由坏死脱落的上皮细胞、炎症渗出的纤维蛋白和炎症细胞等聚集而成
        • 2.痂（crust）：常见于唇红发生糜烂和溃疡时。成分与假膜相似，但因环境干燥，易于脱水凝固而结痂
  • 2.口腔黏膜白色和红色病变
    • 1.概述
      • 1.正常黏膜颜色：粉红色。颜色受厚度、角化程度、充血等影响
      • 2.病变颜色
        • 1.白色/灰白色：常与过度角化、上皮增厚、层数增加有关
        • 2.红色/红斑：常与萎缩变薄、血管增生/充血有关
        • 注意：假膜（细菌/渗出物）呈黄白色，看似白色病变，但可被拭去，与真正的组织白色病变不同
      • 3.术语
        • 1.用“潜在恶性病变”取代以往的“癌前病变/癌前状态”，强调可能恶变，并非100%会癌变
        • 2.癌前病变：形态学上已改变（如白斑、红斑），发生癌变风险高
        • 3.癌前状态：较广泛临床状态（如扁平苔藓、盘状红斑狼疮、黏膜下纤维性变、先天性角化不良、免疫抑制等），风险也较高
    • 2.口腔白斑
      • 1.定义与病因
        • 1.定义：发生在口腔黏膜表面，不能归入任何其他确定疾病的白色斑块。是最常见的潜在恶性病变
        • 2.病因：与吸烟密切相关（吸烟者风险高6倍）；其他包括饮酒、感染、营养等
      • 2. 临床表现：通常无自觉症状
        • 1.发病情况：人群中2%~3%，男性多见，好发于>50岁。最常见部位为唇、舌、颊
        • 2.分型
          • 1.均质型：均匀、平坦、边界清。风险较低
          • 2.非均质型：不规则、呈疣状/结节状/红斑/糜烂/溃疡。风险较高
          • 3.红白斑：白色和红色病变混合存在
      • 3.病理变化：出现过角化（正角化或不全角化）
        • 组织学特征分两类
          • 1.单纯增生：棘层增厚，但细胞形态正常、排列规则
          • 2.异常增生：细胞/上皮结构紊乱，非典型性。异常增生程度从基底层向上进展
      • 4.预后：在所有口腔黏膜潜在恶性病变中，白斑占60%~70%，是主要的恶变来源；平均年恶变率<1%；在总口腔鳞癌中约占1%~10%
        • 1.危险因素：伴有上皮异常增生的白斑，癌变风险显著增高（占10%~15%）；癌变风险与异常增生的严重程度成正比（增生越重，风险越高）
        • 2.临床警惕：出现结节状、疣状、红斑、糜烂/溃疡、出血、快速增大，或发生在口底、舌腹等高危部位时，应高度警惕恶变
    • 3.口腔红斑
      • 1.定义与病因
        • 1.定义：鲜红色、天鹅绒样斑块，临床上及病理上不能诊断为其他疾病；高危险性的潜在恶性病变。多数伴有上皮异常增生，部分病例初次活检时已是癌
        • 2.病因：尚不明确，可能与口腔鳞状细胞癌的致病因素相似，包括吸烟、酗酒、不健康饮食习惯等
      • 2.临床表现：边界清楚，平坦或微凹陷，鲜红色，柔软，呈天鹅绒样。一般范围局限，无明显症状。偶可见红色与白色混杂的红白斑，好发于软腭、口底和颊黏膜等。有时为多发；比白斑少见得多（发病率约 0.02%~0.83%）。多见于 50岁以上中老年人
      • 3.病理变化：上皮萎缩常见，表面无角化或角化减少。固有层炎症充血致临床呈红色；多数红斑伴有上皮异常增生，约 40% 为重度异常增生，约 50% 已表现为原位癌或浸润癌
      • 4.预后：风险极高必须尽早诊治；患者可能存在区域癌化，即大范围的上皮细胞在基因/分子层面已发生癌前改变（但临床可能查不见异常），进一步发展为癌的危险性很高；即使红斑病变已完全切除，也必须定期检查口腔，以便尽早发现多发的和复发的病变
    • 4.口腔黏膜下纤维性变
      • 1.定义与病因
        • 1.定义：一种慢性炎症性疾病，导致黏膜结缔组织渐进性萎缩和纤维化，最终组织挛缩变硬、动度下降；具有慢性进展性、不可复性，且属于潜在恶性病变
        • 2.病因：主要病因与嚼槟榔习惯（高度相关，多见于印度、东南亚、中国台湾和湖南等地）；槟榔中的槟榔碱可激活炎症细胞，引起胶原代谢异常（降解减少/合成增加/交联增加），导致细胞外胶原纤维增加；其他因素如遗传易感性、缺铁、B族维生素缺乏、长期食用辣椒等
      • 2.临床表现：多见于20~40岁的年轻人，常累及双侧颊黏膜、软腭和唇黏膜；早期症状为黏膜起疱、发红、发脱，伴灼痛感；后期可见黏膜变白、发白（因纤维化和血管减少），表面呈大理石样，可触及黏膜下硬索条，上皮萎缩致表面变薄而光滑，张口受限，严重时可累及咽和食管上部；口腔检查可见牙及黏膜被槟榔染成棕红色；常伴牙龈炎、牙周炎和牙龈暴露
      • 3.病理变化：主要表现为上皮萎缩和上皮下纤维化；早期出现上皮下疱和过度角化；晚期上皮变薄、萎缩。结缔组织内胶原纤维玻璃样变，血管和成纤维细胞明显减少。深层肌组织被致密纤维代替；约 7%~26% 的活检病例中可见上皮异常增生
      • 4.预后：本病为进展性且不可复性，即使停止嚼槟榔，纤维化病变也很难消退；具有较高的癌变风险，不同报道中癌变率约 4%~13%，需定期复查
    • 5.白色海绵状斑痣
      • 1.定义与病因
        • 1.定义：罕见的遗传性发育异常，表现为口腔黏膜双侧对称分布的白色斑块，一般不需治疗
        • 2.病因：为常染色体显性遗传病，由编码角蛋白4和/或角蛋白13的基因突变造成。具有高外显率但表现度差异较大；导致口腔黏膜成熟过程异常，棘层细胞内角蛋白丝断裂并聚集在细胞核周围
      • 2.临床表现：常见于儿童及少年期。无性别差异，一般无自觉症状；好发于双侧颊黏膜、舌腹、唇黏膜、口底、前庭沟、软腭等，咽、喉、食管、鼻、肛门、生殖器等相对少见，眼结膜和皮肤不受累；可见白色斑块，对称分布，表面呈皱褶状或绒状，不规则增厚，质地较软，如同海绵，边界不清，与正常组织逐渐融合，牵拉黏膜增加张力时，白色斑块不消失（与白色水肿不同）
      • 3.病理变化：棘层增生，上皮显著增厚。表面过度不全角化；棘层细胞普遍水肿变透明，胞膜清晰，形成“篮筐样”形态；棘层细胞内见嗜酸性细胞质浓缩，聚集在细胞核周围（电镜下显示为缠绕成团的角蛋白丝），为最特征性表现；无恶性潜质，无上皮异常增生，固有层一般无明显炎症
      • 4.预后：病变从婴幼儿期即可出现，至青春期达到高峰，以后不再发展；患者无明显症状，属良性过程，一般无需治疗
    • 6.扁平苔藓
      • 1.定义与病因
        • 1.定义：常见的慢性黏膜皮肤病，属于免疫反应介导的炎症性疾病；常累及皮肤、口腔黏膜和生殖器黏膜，病程为慢性
        • 2.病因：T淋巴细胞介导的免疫反应。局部上皮基底细胞释放细胞因子，吸引T淋巴细胞聚集在交界处，导致基底细胞破坏；精神压力、药物、感染等可作为诱因存在
      • 2.临床表现：皮肤约1%，口腔约0.1%~2.2%，40~60岁多见，女性多于男性（约2:3）；口腔常为双侧对称分布，最常见于双侧颊黏膜；皮肤约15%~60%患者伴有皮肤病变。典型为紫蓝色、多角形小丘疹，常见于前臂屈侧和小腿前部，有瘙痒感
        • 1.网状型（最常见）：白色网状条纹（Wickham纹），可伴白色斑块
        • 2.糜烂型（萎缩型）：红斑糜烂，疼痛显著（烧灼感/触痛）
      • 3.病理变化：T淋巴细胞聚集于上皮和结缔组织交界处，基底细胞液化变性；上皮增生或萎缩，上皮钉突呈锯齿状；基底层可见胶样小体（Civatte小体，即凋亡的基底细胞）；固有层见密集的淋巴细胞浸润带（局限于上皮下方，紧贴基底膜）；直接免疫荧光，90%~100%病例在基底膜区见纤维蛋白原沉积
      • 4.预后：慢性，可持续存在，一般属良性病变，长期无症状或不需治疗；但多数认为具有轻微的恶变危险性，年恶变率<0.2%。萎缩和糜烂型（因屏障作用减弱）被认为更易恶变，但目前尚无确切证据支持
    • 7.白色水肿
      • 1.定义与病因
        • 1.定义：口腔黏膜轻度发白、透明性下降的改变，主要发生于颊黏膜，一般认为是正常变异
        • 2.病因：原因不明。可能与吸烟、咀嚼烟草、饮酒、细菌感染、电化学反应等有关，但均无确切证据；可能与遗传有一定关系
      • 2.临床表现：绝大多数发生在颊黏膜（有时可见于舌侧缘），患者无自觉症状；外观可见弥漫性灰白色或乳白色，双侧对称分布；牵拉颊黏膜时，不透明的改变会变弱消失；表现显著时，发白区域还可有质地改变（呈薄膜状或皱褶状）；病变不能擦去
      • 3.病理变化：上皮变厚，表面不全角化，棘层增生，钉突伸长变宽；棘层可见细胞内水肿明显（细胞变大，细胞质变透明），其中可见固缩的小细胞核
      • 4.预后：白色水肿无任何危害，也不会转化为恶性病变，不需治疗
    • 8.盘状红斑狼疮
      • 1.定义与病因
        • 1.定义：典型的由免疫反应介导的结缔组织病（或称胶原血管病）；主要分为系统性红斑狼疮（SLE）和盘状红斑狼疮（DLE）；DLE主要累及皮肤和口腔黏膜，一般不发生内脏损害，预后较好
        • 2.病因：自身免疫病，体液免疫和细胞免疫均参与
      • 2.临床表现：多见于中年女性，一般无全身症状
        • 1.皮肤病变：好发于面部（特别是双颊和头皮），常因日晒后加重；圆形红斑，表面干燥粗糙，有较厚鳞屑；可形成瘢痕，伴色素沉着或色素减少，累及毛囊可致永久性脱发
        • 2.口腔病变：见于约3%~25%患者，好发于颊黏膜、牙龈、唇红；表现类似糜烂型扁平苔藓（白色和红色病损并存）；白色条纹为呈放射状排列的白色纤细条纹，常见于颊黏膜（但不累及腭穹窿区）；红色斑块呈不规则红斑，边缘可见放射状排列的白色纤细条纹；黏膜糜烂者疼痛明显，进食刺激性食物时加重
      • 3.病理变化：与扁平苔藓（OLP）相比，DLE的上皮钉突形态更不规则，且炎症浸润（淋巴细胞）更深，聚集在小血管周围（OLP是紧贴上皮下）
        • 1.上皮：表面过度角化（可有角质栓塞，即角栓），棘层萎缩（角质形成细胞成为免疫反应的主要靶点），基底细胞液化变性（特征性表现）
        • 2.基底膜：被破坏、模糊不清
        • 3.固有层：水肿明显，胶原纤维变性、断裂，血管扩张，管腔不规则，可见淋巴细胞浸润（常波及黏膜下层，围血管分布）
      • 4.免疫荧光（狼疮带）：直接免疫荧光，在基底膜区可见免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）和补体（C3）呈颗粒状沉积，形成一条翠绿色的荧光带，称为狼疮带
      • 5.预后：预后优于SLE，病变呈慢性，50%的患者可在数年后痊愈，被认为属于潜在恶性病变，病变区上皮可发生恶变为鳞状细胞癌（常见于唇、颊黏膜）
    • 9.黏膜良性淋巴组织增生病
      • 1.定义与病因
        • 1.定义：一种反应性增生性疾病，特点是黏膜固有层淋巴组织增生，形成淋巴滤泡；潜在恶性病变。多数病例为良性，但部分病例可出现上皮异常增生甚至癌变
        • 2.病因：病因不清。可能是某种未知抗原刺激产生的反应性淋巴组织增生（并非自身免疫性疾病）
      • 2.临床表现：常见于21~40岁，男性稍多于女性；好发于下唇、颊、腭、舌等处黏膜
        • 1. 糜烂型：最常见，糜烂区灰白或红白间杂，好发于下唇。易干裂出血并结痂，可伴自发性疼痛及局部瘙痒
        • 2.乳头状瘤样型：表面呈乳头状、息肉状或颗粒状
      • 3.病理变化：主要特征为固有层内出现淋巴滤泡；生发中心细胞的胞质内存在多色体（数量不等、大小不一、HE染色呈嗜双色性的圆形小体）；滤泡中央可见嗜伊红团块状物；周围组织有弥漫性炎症细胞浸润；可见胶原纤维及血管的炎症性改变；上皮可呈现多种变化（增生、萎缩、糜烂、溃疡等），部分病例可出现上皮异常增生甚至癌变
      • 4.预后：该病伴上皮异常增生者约占16%，随访发现癌变者占10%，应将其视为潜在恶性病变
    • 10.口腔念珠菌病
      • 1.定义与病因
        • 1.定义：常见的口腔机会性感染，主要由白念珠菌引起
        • 2.发病条件：全身或局部存在易感因素时才会致病
          • 1.全身因素：免疫功能不成熟（婴幼儿）/免疫功能缺陷/内分泌紊乱/长期使用抗生素、激素、免疫抑制剂或化疗等
          • 2.局部因素：义齿、口干、吸烟等
        • 3.感染范围：一般较表浅（黏膜或皮肤）；仅当免疫功能极度低下时，才可能扩散至食管、支气管或肺，甚至发生播散性致死性感染
      • 2. 临床表现
        • 1.急性假膜性念珠菌病（鹅口疮）：最常见。黏膜表面见软性、易碎的白色凝乳状斑片（可擦去，遗留充血糜烂）
        • 2.急性红斑性（萎缩性）念珠菌病：口腔黏膜弥漫性充血发红、局部糜烂，伴明显灼痛
        • 3.慢性红斑性（萎缩性）念珠菌病：常发生于上颌义齿下方。黏膜呈天鹅绒状或增生呈卵石状
        • 4.慢性增生性念珠菌病（念珠菌白斑）：白色斑块，与普通白斑类似，多为非均质型，表面粗糙、呈乳头状/结节状
        • 5.念珠菌性口角炎：口角区皮肤和黏膜充血、糜烂，伴疼痛。皮肤侧可见皲裂、结痂和脱屑
        • 6.正中菱形舌炎：舌背中部后方红色慢性病变。活检出85%可见念珠菌丝
      • 3.病理变化：常规H&E染色可见上皮增生、水肿，中性粒细胞浸润（形成微小脓肿）。角化层与棘层之间可见明显炎症浸润；PAS染色（诊断关键）可见菌丝和孢子呈鲜亮的洋红色。菌丝呈直角侵入上皮角化层，终止于棘层交界处，菌丝直径约2μm，可见分支；角化层可见大量菌丝和孢子，混合炎症细胞浸润可与其他鉴别
      • 4.实验室检查：涂片，取假膜加10%~20%氢氧化钾溶液（溶解上皮细胞，保留真菌结构），镜下清晰显示菌丝和孢子；必要时进行活检PAS染色确诊
      • 5.预后：部分病例可出现上皮异常增生，应视为潜在恶性病变；还有认为无法确定是念珠菌引发原发病变并继发感染，还是念珠菌产生亚硝胺类物质导致上皮增生和异常增生
  • 3.口腔黏膜疱性和溃疡性病变
    • 1.天疱疮
      • 1.定义与分类
        • 1.定义：一组少见而严重的黏膜皮肤自身免疫性疾病。自身抗原为上皮细胞桥粒蛋白，导致细胞间连接破坏，形成上皮内疱。不经治疗可致死亡
        • 2.分类
          • 1.寻常型天疱疮：最常见
          • 2.增殖型天疱疮：寻常型的一种亚型
          • 3.落叶型天疱疮：皮肤受累为主，无明显口腔黏膜受累
          • 4.副肿瘤性天疱疮：伴发肿瘤
          • 5.IgA天疱疮：较少见
      • 2.病因：机体产生抗桥粒芯糖蛋白3（Dsg3）的自身抗体，破坏细胞间连接；Dsg3主要表达于表皮和口腔黏膜上皮的基底层和棘层之间，因此寻常型好发于此处
      • 3.临床表现：40~60岁多见，女性稍多；90%以上病例首发于口腔（常被称为“早来晚走”）。表现为不易愈合的顽固性糜烂，疼痛明显；皮肤可见松弛性大疱（易破裂），遗留裸露红斑
        • 尼氏征（Nikolsky征）：推压正常黏膜可形成新水疱（阳性）。非本病特有，也可见于类天疱疮等
      • 4.病理变化：核心特征为棘层松解 + 上皮内疱；基底细胞层与棘层之间。基底细胞仍附着于基底膜上；可见Tzanck细胞（天疱疮细胞）即松解的棘层细胞，游离于疱液中，失去细胞间连接，细胞核固缩，细胞质浓缩；固有层可见轻至中度慢性炎症细胞浸润
      • 5.免疫荧光
        • 1.直接免疫荧光：在上皮棘层细胞间可见IgG和补体C3呈网状荧光图形沉积
        • 2.间接免疫荧光：检测血清中抗桥粒芯糖蛋白3自身抗体
      • 6.预后
        • 1.寻常型：在全身广泛、难以自愈的糜烂/溃疡，迅速发展，严重者可致死亡；在类固醇皮质激素治疗时代，死亡率降至5%~10%（主要死因为长期用激素的并发症）
        • 2.增殖型：相对良性过程，可自发性缓解，有时可完全痊愈
    • 2.黏膜类天疱疮
      • 1.定义与分类
        • 1.定义：自身免疫性疾病，抗体破坏基底膜区连接，形成上皮下疱
        • 2.分类
          • 1.大疱性类天疱疮：主要为皮肤病变
          • 2.黏膜类天疱疮：慢性，好发于口腔、眼结膜等黏膜，皮肤很少受累
      • 2.病因：自身抗体针对基底膜区蛋白（层粘连蛋白332、BP180）；免疫球蛋白及补体沉积于基底膜区，破坏上皮与结缔组织的连接
      • 3.临床表现：较寻常型天疱疮少见，但发病率是其2倍。多见于>50岁成人，女性多于男性（比例约2:1）；90%以上有口腔黏膜受累，常为首发部位；牙龈和软腭最常见（也可累及颊、唇、舌）；初起为水疱，可形成血疱。疱壁较厚（不易破），与天疱疮相比更像完整的疱；破溃后形成浅表糜烂，覆盖血性痂皮；尼氏征阳性（但较难揭起整片上皮）；眼球病变是严重并发症，可导致失明；鼻、咽、喉、阴道等也可受累
      • 4.病理变化（特征）
        • 1.上皮下裂隙/疱：上皮全层在基底膜处与结缔组织分离，形成上皮下裂或疱
        • 2.无棘层松解：剥脱的上皮层完整，基底细胞层与棘层相连接
        • 3.无细胞坏死：基底细胞保持完好
      • 5.免疫荧光：直接免疫荧光法，90%病例可见免疫球蛋白（主要IgG，有时IgA）和补体C3沿基底膜呈均匀连续的线状荧光带沉积
      • 6.预后：为慢性过程，一般进展缓慢，不发生全身蔓延，不危及患者生命；单个病变常持续数周才能愈合。若不治疗，病变可此起彼伏，使患者极度虚弱；约25%的口腔病变患者可出现眼部损害，需及早治疗
    • 3.单纯疱疹
      • 1. 定义与病因
        • 1.定义：最常见的黏膜皮肤疱疹性病变，由单纯疱疹病毒（HSV） 引起
        • 2.病因：HSV为DNA病毒。1型（HSV-1）主要引起口腔及面部疱疹；2型（HSV-2）主要引起生殖器疱疹；初次感染后，病毒潜伏于三叉神经节。在日晒、寒冷、创伤、应激等诱因下被激活，沿神经轴突回到上皮复制，引起复发性病变
      • 2. 临床表现
        • 1.原发性感染（多见于儿童，多数无明显症状）：有症状者表现为急性疱疹性龈口炎；口腔及口周皮肤出现广泛疱疹及溃疡，伴发热、不适、淋巴结肿大；初为2~3mm小水疱（成簇），迅速破裂形成浅表溃疡（圆形、边界清、边缘充血），约7~10天自愈
        • 2.复发性感染（潜伏病毒激活引起，多局限于同一部位）：好发于唇红缘及唇周皮肤（即唇疱疹）；口腔内较少见，限于角化黏膜（硬腭、牙龈、舌背）；前驱症状（疼痛、刺痒） → 红斑基础上出现成簇小水疱 → 破溃结痂 → 约7~10天愈合，不留瘢痕
      • 3.病理变化：上皮浅层细胞内水肿形成上皮内疱；关键特征为棘层细胞呈气球样变性（细胞显著增大、变圆、胞质透明）；细胞核呈毛玻璃样，可见病毒包涵体及多核巨细胞；最终导致上皮全层破坏；疱疹涂片（寻找多核巨细胞及核内包涵体）可辅助诊断
      • 4.预后：原发性与复发性感染均有自限性，一般7~10天愈合
    • 4.复发性阿弗他溃疡
      • 1. 定义：以溃疡和疼痛为主要症状的口腔黏膜病，非常常见；发病率不同人群中约5%～66%，平均约20%；常于青少年期发病，反复发作，但随年龄增长可逐渐好转
      • 2.病因：尚不清楚。可能与局部免疫功能异常、T细胞介导的免疫反应及产生的TNF-α在黏膜损伤中起主要作用有关；诱因可分为三大类：原发性免疫失调、抗原暴露增加、黏膜屏障功能下降。具体包括：遗传易感性、内分泌紊乱、精神压力、免疫失常、创伤、感染、过敏、胃肠道疾病、营养缺乏、戒烟等
      • 3.临床表现
        • 1.轻型（最常见）：好发于非角化黏膜；通常每次发作不超过6个，单发为主；直径小于1cm，圆形或椭圆形，表面覆盖黄白色假膜，周围有红晕；约 7~14天 愈合，不留瘢痕
        • 2.重型：直径大于1cm，破坏深，疼痛明显；持续时间长（数周甚至数月），愈合后遗留瘢痕
        • 3.疱疹样型：表现为数量众多的成簇小溃疡（针尖大小），逐渐融合成不规则溃疡；主要发生于非角化黏膜，但腭和牙龈也可受累
        • 4.复杂型（严重型）：与轻型表现类似，但口腔多发溃疡此起彼伏，迁延不愈，可导致患者营养不良、身体虚弱
      • 4.相关疾病：白塞综合征，RAU是其表征之一。该综合征以口腔复发性阿弗他溃疡、眼部病变和复发性生殖器溃疡为特征。口腔损害常为首发症状。可累及关节、神经、脑膜等
      • 5.病理变化：表现为非特异性溃疡；溃疡表面见纤维蛋白渗出及中性粒细胞浸润，其下方为炎性肉芽组织（毛细血管和成纤维细胞增生、组织水肿，密集的急慢性炎症细胞浸润）
    • 5.创伤性溃疡
      • 1.定义：由机械、热、化学等创伤导致的口腔黏膜急性或慢性损伤，通常可自愈
        • 特殊类型：嗜酸性溃疡（慢性创伤性溃疡的一种特殊类型）。其特点是愈合缓慢、伴疼痛、深层炎症反应似浸润性，临床上常疑为恶性肿瘤。别名包括：创伤性肉芽肿（TUG）、创伤性嗜酸性肉芽肿（TEGE）等
      • 2.病因：一般为意外咬伤、修复体/残冠/残根锐缘、牙科操作损伤、精神性自伤、局部应用腐蚀性药物、放射治疗等；婴儿舌腹前部因哺乳前牙导致的慢性创伤性溃疡称Riga-Fede病
        • 嗜酸性溃疡：病因可能与创伤有关，但50%以上患者无确切创伤史；也可能与药物反应及过敏反应有关
      • 3.临床表现：好发于下唇、舌和颊黏膜
        • 1.急性溃疡：局部红肿、疼痛，表面有黄白色假膜，周围有红晕
        • 2.慢性溃疡：疼痛不明显，表面有假膜，基底较硬，边缘隆起。硬腭创伤可致坏死性唾液腺化生（与深部慢性溃疡表现相似）
        • 3.嗜酸性溃疡（特征）：好发于舌后部侧方，疼痛明显，直径可达数厘米。边缘增厚，触诊基底较硬，有浸润感
      • 4.病理变化
        • 1.急性溃疡：表面为纤维蛋白及中性粒细胞构成的假膜；底部为肉芽组织；边缘上皮开始再生
        • 2.慢性溃疡：底部为肉芽组织，更深处有明显纤维增生（形成瘢痕）
        • 3.嗜酸性溃疡：组织学上类似慢性溃疡，炎症浸润深达肌层。特征性表现是浸润细胞中嗜酸性粒细胞呈弥漫性浸润
      • 5.预后：若口腔黏膜溃疡超过2周仍不愈合或溃疡变大，应进行活检，以排除恶性肿瘤
        • 1.一般溃疡：去除病因并保持口腔清洁，通常几天后愈合。坏死性唾液腺化生一般几周内自愈
        • 2.嗜酸性溃疡：愈合缓慢（甚至长达几个月），很少在3~10周内自愈，常需进行病灶内激素注射或外科切除
  • 4.口腔肉芽肿性病变：肉芽肿(granuloma)是由巨噬细胞及其衍生的细胞局限性浸润和增生所形成的结节状病灶，其本质是迟发型超敏反应介导的特殊类型的慢性炎症。按病因可以分为感染性和免疫性两大类
    • 1.结核
      • 1.定义与病因
        • 1.定义：由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病，以肉芽肿性炎症为主要表现
        • 2.病因
          • 1.继发性（多见）：常继发于肺结核，由含致病菌的痰液种植感染引起
          • 2.血行感染：较少见，可引起颌骨结核性骨髓炎
          • 3.原发性（罕见）：可见于儿童和青少年的牙龈及龈颊沟等部位
      • 2.临床表现：发病部位头颈部常见于颈淋巴结、喉和中耳。口腔结核相对少见，常发生于舌、腭、唇等部位；多见于中年人；典型表现形成慢性、无痛性溃疡或结节；溃疡常位于舌背中部。形状不规则（有棱角或呈星形），边缘呈悬突状，底部苍白且凹凸不平。溃疡底部呈浸润性的硬结，长期不愈合
      • 3.病理变化：溃疡底部组织可见典型的肉芽肿性炎症；巨噬细胞聚集成结节状，中心为干酪样坏死，周围围绕淋巴细胞和成纤维细胞
        • 特征细胞
          • 1.上皮样细胞：巨噬细胞转化而来，有丰富的嗜酸性胞质，类似上皮细胞
          • 2.朗汉斯巨细胞：多个上皮样细胞融合形成的多核巨细胞，细胞核沿细胞外周排列
      • 4.实验室诊断：采用齐-内染色法或其他抗酸染色方法，可在病变组织中检出结核杆菌；阳性率约为27％～60％
    • 2.结节病
      • 1.定义与病因
        • 1.定义：一种多系统肉芽肿性疾病；核心特征表现为非干酪性肉芽肿，主要累及肺和淋巴结，口腔黏膜偶尔受累
        • 2.病因：病因不明。可能是在遗传易感性基础上，对环境抗原（如分枝杆菌、EB病毒、木屑、花粉等）的异常免疫反应，导致细胞免疫功能低下，引发慢性肉芽肿
      • 2.临床表现：常见于40岁以下成年人，女性多见
        • 1.全身表现：最常累及淋巴结、肺、皮肤、眼、唾液腺；约90%的患者胸部X线片可见异常（常见双侧肺门淋巴结肿大）；血清ACE（血管紧张素I转化酶）水平升高（60%~75%患者）
        • 2.头颈部表现：颈淋巴结肿大、唾液腺（特别是腮腺）肿大及口干
        • 3.口腔表现：偶尔受累，表现为无痛性黏膜下肿物、孤立性丘疹或颗粒状增生，常见于颊黏膜
      • 3.病理变化：典型的肉芽肿性炎症，结节由排列紧密的上皮样组织细胞构成。结节内可见多核巨细胞（朗汉斯巨细胞或异物巨细胞样），边缘围绕淋巴细胞。晚期结节缩小，周围发生纤维化
        • 鉴别
          • 1.结节病：结节内有大量上皮样细胞，无干酪样坏死；淋巴细胞较少；结节内可见血管
          • 2.结核病：结节中央主要为上皮样细胞，周围有明显淋巴细胞浸润；无血管，常有明显干酪样坏死
      • 4.预后：有自愈性，约60%的病变在2年内不经治疗而自发消退；部分病变顽固难治，约4%~10%的患者可因肺、心脏或中枢神经系统并发症而死亡
    • 3.口面部肉芽肿病（OFG）
      • 1.定义与病因
        • 1.定义：一种比较少见的口腔黏膜及面部软组织慢性复发性无痛性肿胀，涵盖了以往的肉芽肿性唇炎和梅-罗综合征，病变为非干酪性肉芽肿，唇部最常见
        • 2.病因：病因不明。一般认为由免疫介导，可能是对某些食物或食品添加剂的超敏反应引起
      • 2.临床表现：可发生于任何年龄，但多为年轻成人；病变特征为无痛性持续性肿胀（弥漫性或结节状）。黏膜表面可呈铺路石样、皱褶或沟裂样。牙龈病损表现为肿胀、充血和糜烂；常发部位为口周组织、唇部（最常见）；唇部累及时称肉芽肿性唇炎；伴沟纹舌和面神经麻痹时称梅-罗综合征。口内常发于颊、牙龈、舌和腭部；龈颊沟处常见增生的皱褶（薄片状，底部为线状溃疡）
      • 3.病理变化：典型病损为形成不典型的肉芽肿（由淋巴细胞和上皮样细胞组成，边缘不清，无密集淋巴细胞环绕），散在分布，多围绕血管；早期可见固有层结缔组织水肿、血管周围炎性细胞浸润、纤维蛋白渗出。淋巴细胞在血管周围呈灶性浸润；长期病变可发生纤维化；肉芽肿突向淋巴管管腔，造成淋巴管堵塞，可能是肿胀发生的主要原因
      • 4.预后：不同患者差异很大，部分自发缓解，部分持续进展。需要对患者定期随访
    • 4.克罗恩病
      • 1.定义与病因
        • 1.定义：克罗恩病为原因不明的慢性肉芽肿性炎症，主要发生于回肠，但消化道任何部位均可受累（包括口腔）。口腔病变可能是首发表现，且与胃肠道病变的活跃性密切相关
        • 2.病因：病因尚不明确。患者具有遗传易感性，可能对常驻细菌（如副结核分枝杆菌）发生异常免疫反应。主要炎症反应由T淋巴细胞及肿瘤坏死因子α（TNF-α）介导
      • 2.临床表现：儿童期即可发病，20岁左右的青少年好发，50岁以上的老年人好发。男性多于女性；腹痛、长期腹泻及脓血便，引发贫血、体重减轻、乏力等全身反应；口腔表现多样。颊黏膜表面可增厚呈铺路石样（由增生小结节构成）；线状深沟及溃疡常见于龈颊沟；牙龈表面呈斑驳的红色斑片；口腔及口周组织（可波及唇）呈弥漫性或结节样肿胀。其表现与特发性口面部肉芽肿病相似，有时也可表现为阿弗他样溃疡
      • 3.病理变化：表现为非特异性肉芽肿性炎症，与特发性口面部肉芽肿病相似，为小的非坏死性肉芽肿
      • 4.预后：在肠道病变得到治疗和控制后，口腔病变常常随之消失；偶尔有顽固的口腔溃疡，则需进行局部治疗
    • 5.韦氏肉芽肿病（肉芽肿性多血管炎GPA）
      • 1.定义与病因
        • 1.定义：一种少见而严重的多器官、多系统疾病，以坏死性肉芽肿性小血管炎为主要表现；主要累及上呼吸道、肺和肾为经典三联征
        • 2.病因：与免疫反应有关，可能是对某些吸入性抗原的超敏反应；可见抗中性粒细胞胞质抗体 (ANCA) 阳性
      • 2.临床表现：平均年龄 40 岁，白种人多见，无明显性别差异；常呼吸道首发，鼻炎、鼻窦炎。若不治疗可致鼻中隔和腭部穿孔、鞍鼻畸形；肺部病变可引发呼吸衰竭；肾病变最严重，局灶性坏死性肾小球肾炎是主要死因。约 60% 患者在就诊时已有肾受累；口腔可表现为黏膜结节状增生和溃疡疼痛；可见草莓样龈炎，牙龈增生呈鲜红色颗粒状突起，质地脆、易出血，是口腔特征性表现，多在肾受累前出现；病变晚期深层牙槽骨破坏，牙松动
      • 3.病理变化：主要为血管炎、坏死和肉芽肿；血管壁内炎症细胞浸润、破坏（小动脉、小静脉和毛细血管）；结缔组织坏死（胶原水肿、纤维蛋白样坏死）；特征性肉芽肿性脓肿，坏死区周围围绕上皮样组织细胞和多核巨细胞；草莓样龈炎活检可见上皮下血管增生，大量红细胞外溢
      • 4.预后：曾为致死性疾病，若不治疗会全身播散，现大多数患者经早期诊断和正确治疗后效果良好
  • 5.其他疾病
    • 1.口腔黑斑
      • 1.定义与病因
        • 1.定义：口腔黏膜表面小而平坦的棕色或黑色颜色改变；获得性的良性病变，不伴黑色素细胞增生
        • 2.病因：局部黏膜黑色素沉积增加；与日晒无关（不同于皮肤雀斑）
      • 2.临床表现：较常见（约0.1%的成人），比色素痣、黑棘皮病等更常见；好发于唇红、牙龈、颊黏膜和硬腭；单发多见。一般平坦、边界清，呈圆形或椭圆形，棕色或黑色，颜色均匀；直径通常为 1~2mm，很少有大于1cm者；患者常无自觉症状，形态及颜色长期固定不变
      • 3.病理变化：鳞状上皮形态正常；基底层及副基底层的角质形成细胞内有黑色素沉积。无黑色素细胞数量的增加；固有层一般无明显炎症。浅层可见色素失禁（黑色素落至细胞外或被巨噬细胞吞噬形成噬色素细胞）
      • 4.预后：无恶变潜能，不需治疗；早期黑色素瘤在临床上表现相似。若出现新近出现、面积较大、色素不均匀、近期明显增大或出现时间不明确的口腔黑色病变，建议切除并活检
    • 2.口腔黏膜外源性色素沉着
      • 1.定义与病因
        • 1.定义：外界有色物质种植进入口腔黏膜，引起临床可见的色素沉着
        • 2.病因：银汞合金沉着是最常见的医源性原因。多由拔牙、牙体预备等操作中银汞颗粒进入软组织，或充填体表面长期摩擦导致种植；其他偶见机械外伤致铅笔芯（铅芯）植入（常发生于硬腭）
      • 2.临床表现：多见于与充填体邻近的黏膜，如牙龈、牙槽黏膜、颊、腭、舌等；外观呈灰、黑、蓝等颜色的单个斑状（一般小于0.5cm）或较弥漫。界限清晰或不规则，周围不伴充血；患者无自觉症状，斑块体积和颜色一般不随时间变化。少数可因机体吞噬细胞向外移除异物而表现为色素向周围扩散
      • 3.病理变化：银汞颗粒位于上皮下固有层内，一般沉积于细胞外；多沿胶原纤维排列（与基底膜平行），或围绕血管和神经束，使这些结构呈黑色或棕色（类似嗜银染色）；软组织对银汞较耐受，一般炎症反应轻微；若有组织细胞和多核巨细胞形成肉芽肿，则称异物反应
      • 4.预后：无恶变潜能，但需注意排除黑色素瘤
    • 3.淀粉样变性
      • 1.定义与病因
        • 1.定义：不是单一疾病，而是多种不同病变导致的蛋白质类物质在组织中异常沉积；沉积物称淀粉样物质，对碘的化学反应与淀粉相似。不同疾病中蛋白质类型不同，但组织学上染色特点相似；常沉积于口腔（特别是舌部），可导致巨舌或舌的局限性肿大
        • 2.病因：常见3种，淀粉样物质具有β-片层结构，是刚果红染色和双折射特性的基础
          • 1.第1种（最常见）：单克隆浆细胞产生的免疫球蛋白轻链。过量沉积引起原发性淀粉样变性（常见于多发性骨髓瘤）
          • 2.第2种：肝产生的急性期反应蛋白。在慢性炎症状态下释放，引起继发性淀粉样变性（如类风湿关节炎、炎性肠病等）
          • 3.第3种：β淀粉样蛋白（阿尔茨海默病的主要物质）
          • 4.其他：长期血液透析患者（β₂微球蛋白累积）、遗传性淀粉样变性
      • 2.临床表现：主要为原发性全身性病变。好发于老年人（平均年龄65岁），男性稍多；初期可见虚弱、体重减轻、麻木、水肿等；头颈部累及眼睑、耳后区、颈部、唇、牙龈和舌；口腔可见舌受累表现为弥漫性或结节状肿大，可引起言语不清，甚至影响进食
      • 3.病理变化：常规HE染色沉积物呈嗜酸性、均质的团块状物质，沉积于黏膜固有层结缔组织及血管周围；舌部可波及肌层；刚果红染色，普通光镜可见砖红色，偏光显微镜下呈苹果绿色的双折射物质（特征性表现），电镜观察由连续无分支的原纤维构成（直径7.5~10nm）
      • 4.预后：取决于原发病变、沉积的器官和程度；局限性轻度沉积不影响生存，甚至不易察觉；全身严重淀粉样变性可导致心力衰竭或肾衰竭，患者死亡
    • 4.艾滋病口腔表现
      • 1.定义：由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的获得性免疫缺陷综合征（AIDS）；HIV感染CD4+ T淋巴细胞和脑胶质细胞等，导致免疫功能进行性下降，最终发生机会性感染和肿瘤
      • 2.HIV感染密切相关的口腔病变： ① 口腔念珠菌病；② 口腔毛状白斑；③ 口腔卡波西肉瘤；④ 口腔非霍奇金淋巴瘤；⑤ HIV相关牙周病
      • 3.口腔毛状白斑 (OHL)
        • 1.定义与病因
          • 1.定义：良性病变，无恶变潜能，主要见于免疫功能显著下降者
          • 2.病因：EB病毒（EBV）感染机会增加，伴随CD4+T细胞减少
        • 2.临床表现：好发于舌侧缘（几乎全部发生于此），双侧多见；外观可见白色病变，边界清楚，不能擦去。表面呈波浪状、皱褶状（呈垂直的栅栏状皱褶）或绒毛状，质地较软，一般无自觉症状
        • 3.病理变化：上皮显著增生及过度角化，可见极厚的不全角化层；棘层细胞出现气球样变及凹空细胞（koilocyte，细胞核透明，核周空晕）
        • 4.预后：为良性自限性，随患者免疫状态改变而缓解或复发
      • 4.口腔卡波西肉瘤 (KS)
        • 1.定义与病因
          • 1.定义：最常见且凶险的艾滋病相关肿瘤，是艾滋病进展的标志
          • 2.病因：与人疱疹病毒8型（HHV-8）感染密切相关
        • 2.临床表现：腭部和牙龈最常见，舌和颊黏膜也可发生；早期为平坦的红色/紫红色斑块，后期发展成结节状，常发生溃疡、出血和疼痛，颜色可见红色、蓝、紫、棕色（加压迫后不褪色）
        • 3.病理变化：早期可见血管扩张、内皮细胞增生、红细胞外溢；晚期可见可见梭形细胞和裂隙样血管腔，伴含铁血黄素沉积，免疫组化染色可见CD31+、CD34+（内皮细胞标记），HHV-8呈阳性
        • 4.预后：预后极差，提示严重免疫抑制及全身播散。如机体免疫状态改善，肿瘤可能消退，但易复发
• 颌骨疾病
  • 1.颌骨骨髓炎：领骨骨髓炎是指发生于颌骨骨质和骨髓的炎症，多数为化脓性炎症，常与颌面部软组织炎症同时存在。最常见的病原菌是化脓性细菌，以金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌为主，也可见肺炎球菌和大肠杆菌，临床上多为混合性细菌感染。少数为结核杆菌、螺旋体和放线菌等引起的特异性炎症
    • 1.急性化脓性骨髓炎
      • 1.定义与病因：多来自于牙源性感染（常继发急性根尖周脓肿、根尖周肉芽肿或根尖周囊肿），少数由外伤或血行感染引起，主要为金黄色葡萄球菌和链球菌
      • 2.临床表现：成人主要发生于下颌骨，病灶牙以第一磨牙最多见；婴儿（新生儿上颌骨骨髓炎）目前已很少见。发生于出生后2~3周，几乎均发生于上颌骨。分娩或哺乳时的腭黏膜外伤是主要感染途径；起病急，局部和全身症状明显，患部剧烈疼痛，可出现多个牙松动、区域淋巴结肿大、白细胞计数增高，严重的并发败血症、颅内感染等，出现发热、寒战、疲倦；上颌骨早期感染局限，病变发展可并发上颌窦炎；下颌骨炎症弥散广泛，可出现下唇麻木；若侵犯咀嚼肌，可引起张口受限
      • 3.病理变化：早期骨髓组织高度充血、水肿，见大量中性粒细胞浸润；进展期组织溶解坏死，骨髓腔充满化脓性渗出物和坏死物质，形成脓肿；骨小梁病变区成骨活性降低，破骨活性增高；残存的骨小梁失去血供，导致成骨细胞和骨细胞完全消失，形成死骨，其周围有炎性肉芽组织
    • 2.慢性化脓性骨髓炎
      • 1.病因：多由急性期治疗不当，或由毒力弱的细菌感染引起
      • 2.临床表现：好发于下颌磨牙区，患部疼痛和肿胀程度较急性轻。可有不同程度的开口受限，牙松动和咬合痛不常见。可有瘘管流脓，当瘘管堵塞时可急性发作。死骨广泛形成可导致病理性骨折；X线显示为虫蚀状骨吸收，界限不清的透射影；可见死骨结构（局灶性阻射影）；伴骨新生时可见骨硬化
      • 3.病理变化：伴有明显骨吸收和死骨形成的化脓性病灶，死骨表现为骨细胞消失，骨陷窝空虚，骨小梁周围缺乏成骨细胞，死骨周围有炎性肉芽组织使其分离。小块死骨可从瘘管排出；大块死骨由纤维结缔组织包绕；病变周围可见成纤维细胞及毛细血管增生，伴淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和中性粒细胞浸润；死骨摘除后，纤维组织活跃增生，分化形成反应性新骨
    • 3.慢性骨髓炎伴增生性骨膜炎
      • 1.定义与病因
        • 1.定义：一种伴有明显骨膜炎症反应的慢性骨髓炎亚型，以骨膜下反应性新骨形成为特点
        • 2.病因：多由慢性根尖周炎、牙周炎或拔牙创感染持续存在，通过骨密质刺激骨膜而导致
      • 2.临床表现：好发于青少年，下颌骨比上颌骨多见，下颌后份为典型好发部位；表现为无痛性颌骨肿胀，质地坚硬，表面黏膜和皮肤色泽正常，病程缓慢；X线特征性表现为骨密质肥厚，其外有不规则骨质增生，形成双层或多层骨密质；骨髓腔内可有点状破坏
      • 3.病理变化：特征为骨膜下反应性新骨形成；在骨密质表面，新生骨小梁与骨面垂直，互相呈平行排列，周围有成骨细胞围绕；骨小梁之间为纤维结缔组织，伴散在的淋巴细胞和浆细胞浸润；病变中炎症细胞较少时，需与纤维-骨性病损相鉴别
    • 4.慢性局灶性硬化性骨髓炎（致密性骨炎）
      • 1.定义与病因
        • 1.定义：轻度感染导致骨的局灶性反应，多与慢性根尖周炎有关
        • 2.病因：偶见于无修补的正常牙附近，提示咬合紊乱也可能有致病作用
      • 2.临床表现：可发生于任何年龄，但青年人多见；一般无特定症状，多在常规X线检查中偶然发现；多发生于下颌第一磨牙的根尖区（少数见于下颌第二磨牙或前磨牙的根尖区）；X线可见表现为圆形、界限清楚的阻射区，局限于一个或两个牙的根尖区，与牙根容易识别（可与其他牙骨质增生性疾病鉴别）
      • 3.病理变化：骨小梁比周围正常骨组织致密，由不规则的编织骨和板层骨构成，含有复杂的嗜碱性线；骨髓腔狭小，含疏松的纤维结缔组织，可见少量淋巴细胞浸润
      • 4.预后：视作防御性反应，与健康无害，无需治疗；需与根尖周牙骨质结构不良、骨瘤、成骨细胞瘤和牙骨质增生性病变相鉴别
    • 5.结核性骨髓炎
      • 1.定义与病因
        • 1.定义：较为少见，常为身体其他部位结核的继发病
        • 2.病因：血行感染（多见），肺等器官的结核病灶通过血液侵入颌骨；牙龈等口腔黏膜的结核病灶直接侵犯；或经开放性龋洞、拔牙创或牙萌出期侵入颌骨
      • 2.临床表现：多见于儿童，上下颌骨均可发生，常伴发一般化脓性感染，临床表现类似慢性化脓性骨髓炎；血行感染者易形成广泛的颌骨病变，易发生病理性骨折；骨内病变波及皮肤表面，可形成冷脓肿（或破溃形成瘘管）；结核菌素试验阳性；X线表现为颌骨膨胀，病变部位边缘模糊、不整齐。下颌骨可形成囊肿样腔洞，洞内可见不清晰的死骨影像
      • 3.病理变化：形成结核性肉芽组织，可见见上皮样细胞、朗汉斯巨细胞及散在炎症细胞聚集形成上皮样细胞结节，结节中心常见干酪样坏死，周围有增生的纤维结缔组织，有时可见死骨形成；若继发一般化脓性感染，除淋巴细胞浸润外，还可见大量中性粒细胞，有时可形成脓肿
    • 6.真菌性骨髓炎：可由真菌直接侵袭、感染传播，血源性播种等途径传播，常见白色念珠菌感染；需做特殊染色PAS、抗酸、银染辅助诊断，必要时做真菌培养
    • 7.放射性骨髓炎
      • 1.定义与病因
        • 1.定义：头颈部恶性肿瘤放疗治疗的严重并发症，表现为颌骨的渐进性坏死；儿童较成人更为敏感
        • 2.病因
          • 1.放射和感染学说：小动脉损害理论。照射后小动脉内膜炎导致局部血液循环障碍，骨细胞活力丧失。骨内含大量钙质，比周围组织多吸收30%~40%放射能，易继发细菌感染
          • 2.骨损害学说：放射线对骨细胞的直接损害（导致骨坏死），且血管变化引起的循环障碍加重了损害
          • 3.三低学说：照射区组织缺氧、细胞和血管成分明显减少，导致“三低”微环境，严重破坏骨形成和骨代偿能力
      • 2.临床表现：放疗后0.5~3年内发病，常在拔牙或局部损伤后发生；局部可有间隙性疼痛（或深部持续性剧痛），张口受限、死骨暴露（边界不清，不易分离）、瘘管形成、口臭；全身表现为衰弱、消瘦、贫血等；X线表现为骨密度普遍降低，伴有不规则的破坏，呈斑点状或虫蚀样边缘不整齐
      • 3.病理变化：骨的变性和坏死，骨髓炎或细菌感染为继发病变；早期可见板骨纹理结构粗糙、骨细胞消失、骨陷窝空虚、微裂；晚期板骨结构消失形成死骨，骨周围大量破骨细胞；血管可见小动脉内膜炎、肌层纤维化、内膜增厚，偶见管内血栓形成；电镜下骨细胞核染色质凝集、基质胶原纤维溶解变性
  • 2.颌骨非肿瘤性疾病
    • 1.巨颌症
      • 1.定义与病因
        • 1.定义：别名家族性颌骨纤维异常增殖症、家族性颌骨多囊性病，一种良性、具有自限性的疾病。较为少见
        • 2.病因：有家族倾向，目前认为是常染色体显性遗传病
      • 2.临床表现：仅发生于儿童（6个月至7岁不等），男性约为女性的2倍，7岁以前病变发展较快，至青春期发展逐渐变缓或停止；主要侵犯下颌骨，多见于下颌角区，常为双侧对称性肿大，下颌牙槽突膨胀（使舌抬起），影响言语、咀嚼、吞咽和呼吸，上颌受累时可侵犯眶底，将眼球抬高，露出较宽巩膜；乳牙移位、牙列不整、牙间隙增大或牙缺失；恒牙也可发生移位；X线可见颌骨对称性膨胀，呈多囊性密度减低区，边界清楚；骨皮质变薄甚至消失
      • 3.病理变化：肉眼可见病变组织呈红褐色或灰褐色，质软易碎；镜下病变处骨组织被富含血管的纤维结缔组织代替，见大量多核巨细胞（弥漫性或灶性分布），胞质内含细小的嗜酸性颗粒；血管丰富，血管周围有嗜酸性物质呈袖口状沉积，还可见可见陈旧性出血及少量炎症细胞浸润；病变晚期纤维成分增多，巨细胞减少，同时可见新骨形成
    • 2.甲状旁腺功能亢进
      • 1.定义与分类
        • 1.定义：甲状旁腺激素（PTH）分泌亢进而造成的全身性疾病
        • 2.分类
          • 1.原发性：甲状旁腺自身疾病（肥大、腺瘤或恶性肿瘤）引起PTH分泌亢进
          • 2.继发性：慢性肾功能不全、妊娠、维生素D代谢异常、低磷血症等原因引起持续性PTH分泌亢进
          • 3.遗传性：常染色体显性遗传病，与染色体1q21-q31上的HRPT2基因异常有关
      • 2.临床表现：PTH促进溶骨，使血钙升高，轻者无症状；重者出现乏力、肌力低下（随血钙升高而加重），进一步可出现肾结石、骨病变、消化性溃疡、胰腺炎等，肾、骨病、高血钙为诊断的重要表现；实验室检查可见血钙及PTH升高，血磷降低，血碱性磷酸酶升高；颌骨表现为支持牙的骨组织被快速吸收导致牙松动、移位、咬合关系紊乱；X线可见界限清楚的局限性囊样密度减低区（单房或多房），牙槽骨硬板部分或全部消失
      • 3.病理变化：早期骨改建亢进（高转换状态），骨吸收和骨形成保持平衡；随病程进展骨小梁中出现穿凿性吸收；可出现特征性棕色瘤，吸收区被富含血管的纤维组织所取代，可见较多多核巨细胞、红细胞聚集及含铁血黄素沉积，使病变呈棕褐色，故得名。吸收区也可见反应性新生骨；病变中的纤维组织成分可因液化坏死而发生囊性变
    • 3.纤维结构不良
      • 1.定义与分类
        • 1.定义：具有遗传学基础的骨疾患，正常骨组织被纤维组织替代，属于肿瘤性疾病
        • 2.分类
          • 1.单骨性：约占80%，多见
          • 2.多骨性：较少见（约占一半累及头颈部）
          • 3.McCune-Albright综合征：多骨性病变同时伴有皮肤色素沉着和女性性早熟
      • 2.临床表现：缓慢增大，青春期后可停止生长；单骨性多见于年轻成人（平均25岁）；多骨性多见于10岁以前儿童；上颌骨多见；一般无症状。表现为无痛性骨膨胀，影响面部外形、牙移位及咬合关系；X线可见早期病变区骨密度降低，呈磨玻璃样改变（边界不清），晚期（骨化明显时）呈棉絮状密度增高区，还可见囊性密度减低区
      • 3.病理变化：肉眼可见病变部骨膨胀，骨密质变薄，呈灰白色、沙砾样；镜下可见疏松的细胞性纤维组织代替正常骨组织，纤维组织背景下可见呈弓形或分支状、形态不一的编织骨小梁（呈字母O、C、V、W形）；骨小梁周围缺乏成骨细胞（区别于骨化性纤维瘤），骨小梁间为胶原纤维（排列疏松或旋涡状），可见破骨细胞、多核巨细胞等
      • 4.预后：青春期后生长趋于停滞，对于较小病变无需治疗，活检随访即可；对于较大的病变（影响外形或功能），可手术切除（应在生长稳定期后进行）；不可进行放疗（可诱发恶变）；术后复发率约30%（多在术后2~3年内复发，因难以确定病变范围），约1%的患者可发生恶变（多骨性多见），表现为快速增大和疼痛
    • 4.朗格汉斯细胞组织增生症（LCH）
      • 1.定义与性质
        • 1.定义：朗格汉斯细胞的肿瘤性增生
        • 2.性质：现已证实为肿瘤性增生（并非类脂质代谢障碍），可表现为孤立性骨病损、局部或广泛播散，甚至危及生命
      • 2.临床表现
        • 1.嗜酸性肉芽肿（慢性局限性）：多发于青少年，男性多见。口腔好发于牙龈及颌骨，X线示穿凿性破坏。牙龈表现为肿胀、溃疡、牙松动。多为单骨性；单骨性病变预后良好，多骨性病变治疗后易复发
        • 2.汉-许-克病（慢性播散性）：好发于3岁以上儿童，表现为颅骨病变、突眼、尿崩症。口腔可见增生、溃疡、牙松动；可治愈，但常遗留尿崩症或发育迟缓
        • 3.勒-雪病（急性播散型）：好发于3岁以下婴幼儿，病情最严重，累及皮肤、肝、脾、肺、淋巴结等内脏器官，常致死。口腔表现如乳牙松动、牙龈肿胀；病情重，进展迅速，可危及生命
      • 3.病理变化：病变内见大量朗格汉斯细胞（呈灶状、片状聚集，胞体大，核呈肾形、沟槽状/折叠状）伴大量嗜酸性粒细胞浸润；多核巨细胞在勒-雪病中明显增多，称图顿巨细胞；免疫组化CD1a（特异性最强）、S-100、HLA-DR均强阳性；电镜下朗格汉斯细胞的胞质电子密度较低称明细胞，胞质内可见特征性的Birbeck颗粒（网球拍状）
    • 5.巨细胞肉芽肿
      • 1.临床表现：好发于20～30岁下颌骨的前牙区，女性多见；颌骨吸收破坏并膨隆，但不破坏骨皮质。常引起牙齿移位、松动或脱落。X线表现为界限清晰的密度减低区，有时呈多房性骨吸收
      • 2.病理变化：肉眼可见骨质膨隆，剖面灰白或红褐色；病变较大时可出现出血、坏死和囊性变；镜下由纤维结缔组织构成，含多核巨细胞。血管丰富，常见出血及少许骨样组织。多核巨细胞多聚集于新生骨周围或出血区，呈灶性分布；发生于颌骨周围软组织者，称为外周性巨细胞肉芽肿，巨细胞性龈瘤是其中之一
        • 与骨巨细胞瘤区别：纤维结缔组织更成熟。多核巨细胞分布不均匀、数量较少、体积较小，所含细胞核数量也少
  • 3.非牙源性颌骨肿瘤
    • 1.骨瘤
      • 1.定义：骨瘤是由分化成熟的骨组织构成的良性肿瘤。关于它属于真性肿瘤还是错构瘤，目前仍有争议；易与骨损伤、炎症刺激引起的反应性骨增生、骨化性纤维瘤以及骨隆突、外生骨疣等发育异常相混淆
      • 2.临床表现：主要分为中心型（骨内）和周围型（骨膜下）。罕见情况下可发生于软组织；可发生于任何年龄，10～49岁常见。男性多于女性（约2倍）。下颌骨比上颌骨多见，常见于下颌骨后份、下颌骨体、下颌角及髁突等部位；一般单发。表现为颌骨膨胀，压迫神经可致疼痛或局部麻木；发生于髁突时可致开口受限；颌骨/颅骨多发性骨瘤同时伴大肠多发性息肉、皮肤纤维瘤、表皮样囊肿等，称为Gardner综合征；X线表现为骨密质的骨小梁密集和粗大，呈边界清楚的密度增高区
      • 3.病理变化：周围型特征呈圆形或卵圆形，表面光滑或呈结节状，有宽广的基底附着于骨面；中心型有包膜，切面呈海绵状或致密骨；镜下观察由成熟的骨小梁构成，排列不规则。骨小梁间可见纤维、血管和脂肪等组织，有时可见造血成分；骨小梁周围可见成骨细胞排列
        • 1.致密性骨瘤：质地硬，主要由缺乏骨髓腔的骨密质构成，骨小梁密集且粗大，小梁间多为纤维结缔组织性骨髓
        • 2.海绵状骨瘤：质地较软，由成熟的层板骨性骨小梁构成，小梁较稀疏、较细，小梁间有大量纤维，可含红骨髓或黄骨髓
    • 2.软骨性肿瘤
      • 1.骨软骨瘤
        • 1.定义与分类
          • 1.定义：骨软骨瘤是发生于骨外表面的骨性突起，带有软骨帽，瘤体包含髓腔并与基底骨髓腔相通。又称骨软骨性外生骨疣、孤立性骨软骨瘤
          • 2.分类
            • 1.孤立性：最常见，占良性骨肿瘤的35%，占所有骨肿瘤的8%
            • 2.多发性：约占所有骨软骨瘤的15%，为常染色体显性遗传
        • 2.临床表现：常见于股骨远端、肱骨近端、胫骨近端、腓骨近端的干骺端。口腔颌面部多见于下颌髁突及喙突，偶发于上颌尖牙窝；相当一部分无症状，偶然发现。可出现开口受限、面部不对称畸形等。肿瘤生长缓慢；孤立性骨软骨瘤恶变率少于1%；多发性约为1%~3%；X线可见带蒂或广基性病变，常有不规则钙化。如软骨内絮状钙化过多，提示恶变
        • 3.病理变化：肿物呈广基或带蒂，骨皮质及髓腔与病变相通。软骨帽通常较薄，如不规则或增厚（>2cm）提示恶变可能；镜下病变分三层，表层为薄层纤维结缔组织构成的软骨膜，中层为软骨、细胞和基质构成的软骨帽，覆盖下方骨组织，细胞呈簇状分布，深层为成熟骨小梁构成的骨组织，邻近软骨内有骨化现象；恶变指征为软骨帽消失、纤维带增宽、黏液样变、软骨细胞密度增加、分裂活性增强、软骨细胞异型和坏死
      • 2.软骨瘤
        • 1.定义与分类
          • 1.定义：软骨瘤为具有许多相同组织学特征的透明软骨肿瘤，大部分为孤立性，偶尔累及多个骨或同一骨多个部位
          • 2.分类
            • 1.发生于骨中心部位者称中央型软骨瘤或孤立性内生软骨瘤
            • 2.发生于骨膜表面者称骨膜软骨瘤或皮质旁软骨瘤
            • 3.多发者为内生软骨瘤病（又称多发性软骨瘤病、软骨结构不良、Ollier病），若合并软组织血管病则称为Maffucci综合征
        • 2.临床表现：颌骨软骨瘤较罕见。上颌骨多见于前牙区、牙槽骨、鼻、磨牙区和硬腭；下颌骨多见于磨牙区、正中联合、髁突和喙突；发病年龄稍高，约40～60岁；可见骨破坏导致牙根吸收引起牙松动脱落；位于髁突可导致面部非对称性变形和下颌运动障碍。临床上常表现为疼痛和肿胀
          • X线表现
            • 1.内生软骨瘤：透亮到矿化不等的边界清楚肿物，矿化呈点状、絮状、环状、弧状等特征；也为透亮或矿化区域，位于髓内或骨膜，骨膨胀常见
            • 2.骨膜软骨瘤：透亮或矿化的骨表面肿瘤，在骨皮质形成边界清晰的蝶形凹陷，基底骨皮质常增厚，瘤体被覆增生的骨膜
            • 3.Maffucci综合征：静脉石形成导致的软组织钙化可在X线上看到
        • 3.病理变化：大部分肿瘤小于3cm（大于5cm少见）。刮治标本为灰白色或乳白色碎片，黄色或红色的砂砾样病灶代表钙化或骨化；骨膜软骨瘤界限清楚，基底骨皮质呈锯齿状并增厚，肿瘤最大直径一般小于6cm；内生软骨瘤大小差异大，严重时可出现骨显著膨胀及骨皮质变薄；镜下由成熟透明软骨构成，软骨细胞胞质丰富、内有空泡。HE染色呈典型淡蓝色。软骨细胞位于边缘锐利的陷窝内，胞质嗜酸性细颗粒状，常见小圆胞核。常见双核细胞，但缺乏有丝分裂；还可出现黏液样基质、点状或絮状钙化、嗜碱性点状钙化及骨化、出血/坏死区域。肿瘤不侵犯哈弗系统；骨膜软骨瘤边界清晰，一般不全穿透入骨松质。但少数情况下，骨膜软骨瘤的细胞成分、核多形性及双核细胞可能多于内生软骨瘤
      • 3.软骨肉瘤：软骨肉瘤（CHS）是仅有透明软骨分化的恶性肿瘤，可出现黏液样变、钙化和骨化，常分为原发、继发；按部位分为中心型和周围型
        • 1.原发性软骨肉瘤
          • 1.流行病学：占恶性骨肿瘤的20%，发病率排第三（仅次于骨髓瘤和骨肉瘤）。占所有CHS的90%以上；好发于成人和老年人，50岁以上占绝大多数；发病高峰为40~70岁；男性略多于女性；颌骨特例发病高峰为20~30岁，性别差异不明显
          • 2.临床表现：常见于骨盆、股骨近端、肱骨近端、股骨远端、肋骨；罕见于手足短骨（占CHS的1%）、脊椎/颅面骨、鼻中隔（罕见）；上颌多见（60%）；下颌多发于前磨牙/磨牙区；主要症状为局部肿胀和/或疼痛；向周围软组织浸润生长，可见牙根吸收和牙脱落
            • 影像学
              • 1.X线：呈现透亮区，伴不均匀的点状/环状不透光区（钙化）；常见皮质侵蚀破坏；骨密质增厚但缺乏骨膜反应
              • 2.MRI：界定肿瘤范围，明确有无软组织浸润
              • 3.CT：协助证实基质的钙化程度
          • 3.病理变化：肉眼可见切面蓝灰色或白色半透明，呈小叶状。可见黏液样物质、小囊区及钙盐沉着（白垩样）。可见骨密质侵蚀破坏及扩展至软组织；低倍镜下富含蓝灰色软骨基质，有大小不等、形状不规则的软骨小叶，被纤维条带或骨小梁分隔；临床上大部分为Ⅰ级或Ⅱ级，Ⅲ级罕见；发生于颌骨的CHS多数为Ⅰ级
            • 组织学分级
              • Ⅰ级：细胞密度中等，核大小一致、肥硕、染色质较深，双核细胞少见。类似内生软骨瘤
              • Ⅱ级：细胞密度增加，核异型性明显，染色质进一步浓集，核大小不等
              • Ⅲ级：细胞密度及核的多形性、异型性超过Ⅱ级，核分裂易见
        • 2.去分化软骨肉瘤
          • 1.定义：CHS 中一个独立的类型。其特点为两种截然不同的组织成分相互毗邻，一种为分化良好的软骨肿瘤（内生软骨瘤或低度恶性软骨肉瘤）；另一种为高度恶性的非软骨性肉瘤；两种成分之间的转变是骤然的，没有移行过渡
          • 2.流行病学：发生率约占 CHS 的 10% 左右，发病年龄为 29~85 岁，平均发病年龄在 50~60 岁
          • 3.临床表现：好发于髂骨、股骨、肱骨及颌骨；肿胀、感觉异常和病理性骨折为其症状，但疼痛是最常见的症状；肿瘤多为境界不清的骨内溶骨性病变，常穿透皮质侵入骨外组织
          • 4.病理变化：肉眼可见软骨性或非软骨性两种成分均十分明显。低度恶性软骨病变成分位于中央，而高度恶性病变成分主要位于骨外；镜下软骨性成分一般为低度恶性软骨肉瘤，高度恶性肉瘤成分中，恶性纤维组织细胞瘤最常见，其他如骨肉瘤、纤维肉瘤和横纹肌肉瘤等亦可见到
          • 5.预后：为侵袭性肿瘤，预后很差，90% 的患者在 2 年内出现远处转移并死亡
        • 3.间叶性软骨肉瘤（MCHS）
          • 1.定义：是一种以双向分化为特征的罕见肿瘤，主要由高度未分化的小圆细胞和分化良好的透明软骨构成
          • 2.流行病学：占软骨肉瘤(CHS)的 3%~10%，任何年龄均可发病，发病高峰在 20~30 岁，性别无差异
          • 3.临床表现：首发可见持续疼痛和肿胀，X线可见边界不清的溶骨和破坏性病变，斑点状钙化有时十分突出，部分病变边界清楚并带有硬化性边缘，骨膨胀、皮质破坏和侵入周围软组织非常常见，骨外肿瘤影像学表现无特异性；骨膨胀伴骨密质变薄，或更常见的骨质破坏及软组织浸润
          • 4.病理变化：肉眼观察肿瘤呈灰白或灰红色，质地可软可硬，边界清楚，瘤体直径 3~30cm 不等。可见散在或广泛的钙化沉积物，有时呈清晰软骨样外观。灶性坏死和出血为一个突出症状；镜下由未分化小圆细胞和岛状透明软骨构成典型双向分化结构，软骨含量不等，与未分化成分界限清楚或逐渐移行混杂，偶见破骨细胞样多核巨细胞、骨样基质甚至骨组织；超微结构可见软骨细胞样结构及均匀片状分布的原始间叶细胞（圆形/卵圆形）
        • 4.透明细胞软骨肉瘤（CCCHS）
          • 1.定义：是软骨肉瘤(CHS)中一种罕见的低级别类型。好发于长骨骨骺末端，也可发生于颌骨。组织学特征为淡染的透明细胞及透明软骨
          • 2.流行病学：占所有CHS的 2%，男性发病为女性的 3倍，发病年龄 12~84 岁，常见发病年龄为 25~50 岁
          • 3.临床表现：全身骨组织均有发现，但最常见于肱骨头和股骨头；疼痛是最常见的症状。部分患者血清碱性磷酸酶可增高；X线显示边界清楚的溶骨性病变，有时带有硬化性边缘，部分尚可出现软骨特征性的点彩状致密影
          • 4.病理变化：肉眼观察最大直径 2~13cm，质软，有沙砾感，可见囊性区域。一般没有软骨的大体形态特征；镜下可见主要由小叶状细胞团及核居中、胞质透亮、胞膜界限清楚的大圆细胞构成，可有破骨样多核巨细胞，核分裂象罕见，可见透明软骨及软骨肉瘤样区域，软骨可有局灶性钙化或骨化，间质中可形成编织骨，也可见到伴动脉瘤样骨囊肿区域；免疫组化：S-100蛋白和II型胶原在透明细胞和软成骨细胞样细胞为强阳性
    • 3.成骨性肿瘤
      • 1.骨样骨瘤
        • 1.定义：是一种良性成骨性肿瘤。特点是体积小、有自限性生长倾向和不相称的疼痛，多数认为系真性肿瘤，也有人认为属骨外伤或炎性病变
        • 2.临床表现：直径小于1cm 且疼痛明显，早期为轻微、间歇性钝痛，夜间加重，后期发展为重度疼痛影响睡眠，可持续数周或数年。口服阿司匹林和非甾体类抗炎药可完全缓解疼痛几小时。机制可能与肿瘤中前列腺素水平升高有关；局部压痛，局部红肿
          • 影像学
            • 1.X线：以致密的皮质硬化包绕透射性的瘤巢为特点，特别是呈偏心性梭形硬化
            • 2.CT：是最有效的影像学手段，扫描平面间隔应定为 1mm
        • 3.病理变化：肉眼可见病变位于骨皮质内，体积小，圆形，红色，分切时有沙砾感，呈肉芽状。病灶边界锐利清晰，被象牙状硬化骨包围；镜下中央区为富于血管的结缔组织，内含分化的成骨细胞，产生骨样基质，有时产生骨，如为真性骨，可见破骨细胞、活跃成骨，骨样组织呈片状或细微小梁状，衬覆肥硕的成骨细胞（此点有助于与骨肉瘤鉴别），没有核的多形性，瘤组织内一般不见软骨，骨样骨瘤与周围反应性硬化骨之间界限清楚
        • 4.预后：预后良好，复发少见，部分病例有自限性消失
      • 2.成骨细胞瘤
        • 1.定义：一种良性成骨性肿瘤，病变具有针状、编织状骨，周边衬覆明显成骨细胞，又称骨化性巨细胞瘤或巨大骨样骨瘤
        • 2.临床表现：常发于脊柱。约15%发生在颌骨（下颌骨比上颌骨多见，尤其是下颌升支、髁状突和颞下颌关节处）；大多数病例小于30岁，好发于男性；疼痛（特别是夜间疼痛）为常见症状，阿司匹林可缓解。发生于颌骨时多为牙痛和/或肿胀、牙移位、牙吸收或牙列紊乱。可侵及上颌窦与眼眶引起相应症状；X线表现为圆形或椭圆形溶骨缺损，边界清楚，病灶周围常有一薄层反应骨壳。<30% 的病例可出现骨化（钙化）
        • 3.病理变化：肉眼观察肿瘤通常 >2cm，最大可达15cm。体积中等（3~10cm），富含血供，呈红色或棕红色，质地呈沙砾状。囊性变时可形成动脉瘤样骨囊肿；镜下由编织状骨小梁构成，骨小梁周边可见明显的成骨细胞镶边。钙化部分呈特征性嗜碱性，可见嗜碱性间歇线。成骨细胞可有核分裂，但没有不典型核分裂。间质中血管丰富，无炎症反应，常见破骨样多核巨细胞
          • 特殊亚型（侵袭性成骨细胞瘤）：部分病例中成骨细胞表现为大而肥硕（上皮样），核/核仁明显，可见核分裂象。此类肿瘤有局部浸润性生长和复发倾向，具有低度恶性特点
        • 4.鉴别诊断
          • 1. 与颌骨巨细胞病变鉴别：成骨细胞瘤具有高度血管化结缔组织、特征性嗜碱性外观和镶边状成骨细胞
          • 2. 与低级别骨肉瘤鉴别：成骨细胞瘤无明显的细胞异型性、浸润性生长；无病理核分裂；无彩带样骨样基质；也不向周围骨小梁间隙浸润
          • 3. 侵袭性成骨细胞瘤：文献上所称的“恶性成骨细胞瘤”、“成骨细胞瘤样骨肉瘤”与侵袭性成骨细胞瘤很可能是同一种病变
      • 3.骨肉瘤
        • 1.定义与分型
          • 1.定义：肿瘤细胞形成骨样基质为特征的肉瘤
          • 2.分型：普通型（常规型）、毛细血管扩张型、小细胞型、低级别中心型、继发性骨肉瘤、骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、高级别表面骨肉瘤；普通型可分为成骨型（50%）、成软骨型（25%）、成纤维型（25%）
        • 2.临床表现：全身可见持续数周至数月，早期不明显，后期出现持续性疼痛、肿块。5%~10%的患者可发生病理性骨折；颌骨表现牙痛、牙松动、出血、鼻塞等；X线表现差异大，可为成骨型、溶骨型或混合型。常有骨皮质破坏及软组织受侵。常见骨膜抬起、骨膜反应性成骨（如Codman三角）
        • 3.病理变化
          • 1.肉眼观察：肿瘤体积较大，呈鱼肉状或硬质。切面灰白/黄褐色，不同程度钙化。破坏骨皮质，浸润软组织
            • 1.毛细血管扩张型：为纯溶骨性，囊腔状，无骨质硬化
            • 2.骨旁骨肉瘤：表面分叶状，质硬，肿瘤边界不清，部分向邻近骨骼肌浸润性生长。25%可侵犯骨髓腔
            • 3.骨膜骨肉瘤：垂直骨皮质生长，可见中央最大骨针
            • 4.高度恶性表面型：侵袭深部骨密质，有质软区域
            • 5.低级别中心型：切面灰白色，质地坚实呈沙砾样，肿瘤边界不清，部分向邻近骨骼肌浸润性生长。25%可侵犯骨髓腔
          • 2.镜下特征（普通型）：倾向于高度间变、多形性。肿瘤细胞产生骨样基质是重要特征（呈锯齿状、花边状、小梁状等）。细胞异型性明显，核分裂多见
            • 1.毛细血管扩张型：可见空腔或充满血液的囊腔，细胞间隔中多见良性多核巨细胞
            • 2.小细胞骨肉瘤：主要由小圆形细胞产生骨样基质
            • 3.继发性骨肉瘤：常见于Paget病、放疗后或良性骨病变恶变
            • 4.骨旁骨肉瘤：分化较好的骨小梁
            • 5.骨膜骨肉瘤：表现为中等分化的成软骨型骨肉瘤，常见反应性骨肿块
    • 4.成纤维性肿瘤
      • 1.定义：骨促结缔组织增生性纤维瘤 (DMPF)，由轻度异形的梭形细胞及其产生的大量胶原构成，也称骨韧带状瘤，属罕见的骨肿瘤之一，具有局部侵袭性
      • 2.临床表现：主要发生于长骨（如股骨、肱骨、胫骨、髂骨、肩胛骨）；颌骨极少见；绝大多数发生于下颌骨 (90%以上)，好发部位依次为体部、下颌角、升支；大多发生于20岁以前的儿童少年（最小4个月，最大71岁），男女性别无差异；病程进展较缓慢，表现为颌骨膨大、面部畸形，无疼痛及不适，亦可生长较快，出现疼痛麻木及牙松动；肿瘤活动性差，77%的患者病变可穿破颊/舌侧皮质骨，侵犯周围肌肉；X线无特异性，多呈周界清晰或模糊的单房或多房透射性病变。可见假骨小梁形成，很少见硬化边缘。临床上易误诊
      • 3.病理变化：肉眼观察无包膜，无明显的周界，质地硬韧，切面灰白色；镜下主要由产生胶原的成纤维细胞构成，呈现波浪状和旋涡状交织排列，胶原纤维丰富，血管较少，部分区域血管壁玻璃样变，局部区域细胞有异型性
      • 4.预后：肿瘤组织呈浸润性生长，肌纤维被分隔并萎缩退变。但组织学分化良好，无恶性表现
    • 5.骨髓源性恶性肿瘤
      • 1.尤文肉瘤
        • 1.定义：一种高度恶性的圆形细胞肉瘤，多数学者认为来源于神经外胚层，属于原始神经外胚层肿瘤(PNET)的一种
        • 2.临床表现：5~20岁最多见（少数为婴儿或成人），男性多于女性；好发于长骨、骨盆、肋骨、脊椎骨等，也可发生于颌骨；局部可见颌骨肿大、局部疼痛，可引起唇麻木。若破坏骨密质，则广泛浸润软组织，可形成黏膜溃疡，全身可见发热、白细胞升高、贫血、血沉加快；X线表现为不规则溶骨性破坏，早期在骨髓腔内生长，不破坏骨小梁（故X线片不可见），髓病程进展骨破坏明显，形成较大缺损，可破坏骨密质，出现“葱皮状”骨膜反应
        • 3.病理变化：肉眼观察可见灰白色，质地较软，无包膜，常见大范围坏死和出血；镜下瘤细胞较小、圆形，体积形态较一致，胞界不清，排列紧密；被纤维间隔分隔成不规则小叶；胞质较少；胞核圆形，约比淋巴细胞大一倍，核仁不明显，核分裂象不多；肿瘤组织富于血管，部分细胞可围绕血管生长；瘤细胞胞质PAS染色阳性（表明含有糖原）
        • 4.预后：对放射线照射敏感，早期可经血行转移，5年生存率仅为 8%~20%
      • 2.浆细胞瘤
        • 1.定义：浆细胞瘤也称骨髓瘤，是骨髓原发性肿瘤。主要特点是异常浆细胞弥漫性增殖，并侵犯骨及软组织
        • 2.临床表现：发病多在 50~70岁，男性比女性多见。多发性较常见；单发性少见，且可发展成多发性；好发于扁骨（如颅骨、椎骨、肋骨等）。颌骨病变主要见于下颌磨牙区骨体、下颌角、下颌升支；局部可有疼痛、麻木、肿胀、牙松动、病理性骨折；全身症状常有鼻、牙龈出血（因血小板减少和高球蛋白血症所致），可伴有贫血和舌淀粉样变性；X线表现为边界清楚的圆形穿凿样透射影，也可有弥漫性骨破坏
        • 3.病理变化：镜下瘤细胞多聚集成片，其间缺乏间质；浆细胞内有时可见卢梭体，或出现浅蓝色球形小体（呈 PAS 阳性反应），目前认为这些是细胞内的变性蛋白，与异型免疫球蛋白有关
          • 1.分化良好型：似正常浆细胞，大小形态较一致，呈圆形或卵圆形，胞质丰富，核偏位，具有车轮状染色质，偶见怪形多核巨细胞
          • 2.分化不良型：细胞大小不一，核异型性明显，巨细胞多见，核仁明显，核分裂象多见
        • 4.预后：孤立性（单发性）预后较好，多发性预后不好
    • 6.颌骨转移性肿瘤
      • 1.定义：其他部位（远处）的恶性肿瘤可累及骨。骨骼系统是第三常见的肿瘤转移部位（仅次于肺和肝），在口腔颌面部恶性肿瘤中，转移癌约占 1%
      • 2.好发部位：多数侵及下颌骨，尤其是下颌骨体和下颌角，原发癌多见乳腺癌、肺癌、肾癌等。也可以是甲状腺、前列腺、结肠、胃、肝等部位的恶性肿瘤
• 颞下颌关节病
  • 1.颞下颌关节紊乱病（TMD）
    • 1.定义：累及颞下颌关节及咀嚼肌系统的一组临床状态的总称（可为功能性或器质性）；包括咀嚼肌紊乱、结构紊乱、炎性疾病和骨关节病等
    • 2.病因：病因复杂，尚不完全明确，错颌畸形/不良负荷（致微创伤）、遗传、内分泌、代谢、血液循环及免疫因素可诱发，心理因素对TMD有影响
    • 3.临床表现：青壮年高发，女性高于男性。人群发病率约 28%~88% （有自觉症状者 12%~59%）；关节区疼痛（最常见，自发性或开口痛）；约40%患者有咀嚼痛；可伴随关节运动时弹响（爆裂声/摩擦音）、开口运动异常（偏向/受限/过大）
    • 4.病理变化：总体主要呈现退行性改变，电镜下可见 “蚓状小体” （由压力致弹性纤维变性、过度负荷引起）
      • 1.关节盘：肉眼可见盘穿孔（多见于双板区），盘局部变薄（多见于后带）；镜下可见胶原纤维玻璃样变、溶解断裂，失去方向性；中后带软骨细胞增多；双板区毛细血管长入，纤维细胞增多、纤维化乃至钙化
      • 2.髁突软骨：基质水肿、松解，形成纵裂及横裂，软骨可沿横裂剥脱（表面不平滑），严重时软骨全层剥脱，导致髁突骨质暴露
      • 3.髁突骨组织（骨质改变）：骨细胞固缩、溶解、消失，骨陷窝空虚，骨纹理异常；晚期可出现微裂甚至崩解、死骨形成，形成假性囊肿（X线下呈囊性改变）
      • 4.滑膜：滑膜增厚/变薄、绒毛坏死脱落；结缔组织水肿、血管扩张充血、炎性细胞浸润；组织相容抗原-DR（HLA-DR）阳性，提示病变部位可能与局部免疫反应有关
  • 2.骨关节炎（OA）
    • 1.定义：变性性关节炎（骨关节病），以关节软骨退行性变、邻近软骨及骨质增生为特征；老年人多见，负重关节好发（颞下颌关节例外：其表面覆盖为纤维软骨而非透明软骨，发病有一定特殊性）
    • 2.临床表现：多见于40岁以上成年人，女性稍多见，病程迁延，不伴全身症状；主要表现为颞下颌关节区疼痛（开、闭口及咀嚼加重），运动受限。部分患者仅有关节摩擦音；X线可见关节腔狭窄、关节变形和/或髁突变扁平、骨质增生、髁突前斜面骨唇状增生、软骨下骨硬化、囊性变；单侧多发
    • 3.病理变化
      • 1.肉眼观察：应力作用下关节负重部位软骨剥脱，暴露的软骨下骨发生反应性增生、骨小梁增厚致密化，形成骨质象牙化；髁突前斜面出现骨性唇状突（骨刺）；骨软骨碎片可脱落入关节腔形成游离体；残存的关节面软骨无光泽、粗糙，呈绒毛状突起；软骨下囊性变（充以浆液），髁突表面粗糙/骨质暴露/骨赘形成，最终可导致关节盘穿孔
      • 2.镜下观察：关节软骨不规则变薄、纤维化；软骨细胞局灶性或广泛性坏死；软骨基质蛋白多糖减少；出现垂直或水平方向裂隙；骨松质内有不规则颗粒状钙化；受损区软骨及软骨下骨中软骨细胞再生（增生的细胞较丰富，核较大，可见双核细胞）；软骨下骨骨小梁微小骨折、局部溶解，被纤维黏液样组织取代，形成软骨下囊肿；软骨下骨质增生、硬化，囊腔周围骨质反应性增生；滑膜细胞呈乳头状增生，滑膜间质缺乏明显的炎症改变
  • 3.类风湿关节炎（RA）
    • 1.定义：一种病因未明的非化脓性、以多关节受累为主的全身性自身免疫病，目前认为由不同因素触发
    • 2.临床表现：青壮年多见，女性远多于男性（男女发病率1:3）；常呈双侧对称性多关节受累（以手足小关节最常见）。患者可出现关节红肿热痛、晨僵、乏力、贫血等。20%可见皮下结节，约10%出现Sjögren综合征（干燥综合征）；50%~70%的RA病例累及颞下颌关节。主要症状为张口受限、关节僵硬、捻发音、牵涉性痛及咬合痛。严重张口受限及残疾者少见
    • 3.病理变化：基本特征为主要累及滑膜及关节软骨、骨等。主要标志为淋巴细胞和浆细胞浸润、血管炎及类风湿性小结
      • 1.滑膜炎（RA早期病变和基本病变）：滑膜充血、水肿、增厚、粗糙，关节腔有积液；镜下可见血管扩张充血、水肿、炎细胞浸润（急性期以中性粒细胞为主）。表面及间质可见纤维素样物质沉着（导致炎症慢性的原因之一）
      • 2. 慢性进展期病变：滑膜细胞大量增生，形成多层排列。免疫电镜证实为B型滑膜细胞（成纤维细胞样），其下层为A型滑膜细胞（巨噬细胞样）及多核巨细胞；滑膜组织内出现淋巴滤泡（无生发中心），滤泡中浆细胞可产生IgM（类风湿因子），存在于Russell小体内；滑膜内新生血管和成纤维细胞组成的肉芽组织——血管翳。这是引起关节软骨破坏、关节粘连及强直的重要因素；血管翳起始于关节软骨边缘及滑膜接触处，逐渐伸展覆盖软骨表面，导致软骨破坏、粗糙不平，甚至扩展至软骨下骨
      • 3.晚期：血管翳导致关节软骨及软骨下骨破坏，伴骨质疏松或病理性骨折；若不及时治疗，可导致关节强直（早期为纤维性，晚期发展为骨性强直）；因关节周围组织破坏，可导致关节脱位
  • 4.肿瘤及瘤样病变：颞下颌关节的肿瘤和瘤样病变较少见，常来自邻近组织。临床表现多样，可见关节杂音、疼痛、下颌功能障碍及面部畸形等
    • 1.髁突增生
      • 1.定义：又称髁突肥大，通常为单侧性髁突增大，临床和X线表现类似骨瘤或软骨瘤，但组织学仅为组织增生，且生长具有自限性
      • 2.病因：先天性可能与基因有关，获得性多与外伤、感染、内分泌障碍有关。有学者认为轻度慢性炎症可刺激其发生
      • 3.临床表现：髁突和髁颈缓慢增大，导致面部不对称和错𬌗；青春期前少见，多发于青春期后，单侧病变多见；下颌体偏向健侧。增大的髁突可被触及，但一般不痛
      • 4.病理变化：主要表现为纤维软骨的增厚和髁突体积的增大；软骨全层增厚，特别是未分化间充质层和肥大层明显增厚，软骨细胞数量增多；部分病例纤维层增厚；部分髁突可见成簇增生的肥大层软骨细胞，其胞外基质呈明显嗜碱性；髁突骨松质通常出现吸收，骨小梁增多且排列较规则；可见特征性病变，髁突骨松质内可见大量软骨岛形成，其出现频率和侵入深度与年龄及肥大程度密切相关
    • 2.滑膜软骨瘤病
      • 1.定义：良性结节性软骨增生性改变，发生于关节、滑囊或肌腱的滑膜，病变开始于滑膜近腔面的表层下结缔组织，形成多个细胞丰富的软骨灶。随着进展，软骨结节脱落进入关节腔成为游离体，依靠滑液供养存活
      • 2.病因：不明，可能与慢性、反复的轻度创伤性炎症引起的化生过程有关，部分病变具有侵袭性生长的特点，可造成局部破坏。与第6号染色体的细胞遗传学异常有关
      • 3.临床表现：不常见，发病者中年人多见，男性发病率为女性的2倍；90%为单关节受累，膝关节占70%（最常见），其次为髋、腕、踝、肩及颞下颌关节；症状非特异性，如反复疼痛、肿胀、僵硬或关节绞锁；颞下颌关节病变多见于女性，上腔多发，单侧居多。偶尔表现为关节附近无痛性软组织肿物。X线仅见钙化或骨化，MRI可确认病变
      • 4.病理变化：肉眼可见多发发亮的蓝或白色圆形小体（直径小于1mm到数厘米不等），或位于滑膜组织内的结节。由透明软骨构成，被覆纤维结缔组织或滑膜细胞；镜下可见软骨细胞呈簇状，有肥硕的细胞核，伴中等程度的核多形性，双核细胞常见（核分裂象不常见）；约60%的病例中可见钙化，但一般钙化的软骨成分不超过全部病变的10%。可见骨化或形成脂肪性骨髓
        • I期（活跃期）：活跃的滑膜内病变，见软骨灶性增殖，较大的形成突向关节间隙的结节
        • II期（过渡期）：滑膜病变伴游离体形成，即滑膜内及关节腔内均见软骨物质
        • III期（静止期）：关节腔内有较多游离体，但滑膜病变处于静止状态
    • 3.弥漫型腱鞘巨细胞瘤
      • 1.定义：一种主要发生在关节外软组织内的纤维组织细胞性肿瘤；与发生在关节内的色素性绒毛结节性滑膜炎（PVNS）相对应（两者均起源于滑膜、关节囊和腱鞘）；多数情况下是关节内病变的关节外延伸；发生于趾/小关节的包膜相应病变称为局限型
      • 2.病因：曾认为属反应性病变，现普遍认为是肿瘤性病变（具有克隆性异常，可自主生长）
      • 3.临床表现：主要发生于大关节，约75%在膝关节。少数发生于颞下颌关节，30~50岁高发，性别无差异；病情进展缓慢（平均病程11个月）。颞下颌关节症状常表现为颞下或腮腺区肿块；约30%患者有咀嚼疼痛、张口偏斜、张口度变小、关节肿胀等；影像学表现早期边界不清、无骨质改变；后期可见不同程度的骨质破坏
      • 4.病理变化：呈浸润性、弥漫性或膨胀性生长，常有撕裂状裂隙或滑膜被覆的腔隙；关节外病变为多结节状，色彩多样（白、黄、棕区域交替分布），缺乏PVNS中典型的绒毛结构；镜下可见梭形或椭圆形的单核细胞（胞质浅染/嗜酸性，核小、椭圆或多边形，可见核仁/核沟，有核分裂象）；可见成片的泡沫细胞及含铁血黄素沉积；间质不同程度纤维化或玻璃样变；免疫组化Vimentin、CD68阳性；部分Desmin、SMA阳性（表现出间叶细胞/组织细胞的双相分化特征）
      • 5.预后：常复发。关节外复发率高于关节内，与肿物边缘是否切净密切相关（与组织学参数无关）；具有局部侵袭性，但不发生转移，建议选择扩大切除进行治疗
• 唾液腺疾病
  • 1.唾液腺非肿瘤性疾病
    • 1.唾液腺发育异常：唾液腺发育异常是一类少见的疾病。包括：先天缺失或发育不全、异位或迷走、多囊腮腺、导管异常等。任何唾液腺均可发生，以小唾液腺（尤其是舌下腺）为多。这类异常常伴有头颈部发育畸形
      • 1.唾液腺先天缺失及发育不全：目前无有效治疗方法
        • 1.先天缺失：极罕见，可单/双侧。轻者代偿性肥大，严重者口腔黏膜干燥，影响吞咽、发音
        • 2.发育不全：腺体过小，伴头颈部畸形（如鳃弓综合征）。病因不明，可能与遗传有关
      • 2.副唾液腺与唾液腺先天性肥大
        • 1.副唾液腺：主腺体发育过程中，与主腺体连接的条索向外呈蕾状增生形成。临床表现为局限性肿块（易被误认为良性肿瘤）
        • 2.先天性肥大：多见于40岁左右男性。表现为无痛性肿块，质地硬。镜下可见腺体增生（浆液性腺泡和黏液腺泡数量均明显增多）、导管增多，间质有淋巴滤泡形成等。没有证据表明此种增生属于良性或恶性唾液腺肿瘤，手术切除为主
      • 3.唾液腺导管发育异常：可分为导管扩张、开口异位、闭锁/缺失
        • 1.导管扩张：排泄导管扩张（形成憩室）表现为排泄管呈球形或圆筒形扩张。主要见于下颌下腺导管，一般不造成病理情况。腮腺主导管扩张极为罕见；末梢导管扩张，唾液腺造影显示腮腺轮廓正常，呈点状阴影，常伴有复发性腮腺炎
        • 2.开口异位：腮腺开口于口角，下颌下腺开口于口底后部，副导管开口于颊、下颌下缘、上颌窦及颈部形成先天性涎瘘（可为一个或多个）
        • 3.导管闭锁/缺失：导致潴留囊肿，并产生严重口干症
        • 病理变化：镜下见扩张的导管由单层或多层上皮衬里，腔内含絮状分泌物。继发感染者可见明显的炎细胞浸润
      • 4.唾液腺异位与迷走唾液腺：异位和迷走唾液腺可能发展为涎瘘、继发感染、囊肿或肿瘤
        • 1.异位（位置异常）：好发于咬肌前缘或下缘，以及舌下间隙、扁桃体窝等处。可单侧或双侧。一般无症状，但可出现肿胀、继发感染或肿瘤；无症状者不需治疗；出现涎瘘、继发感染、囊肿和肿瘤时需手术切除
        • 2.迷走唾液腺：在正常部位之外存在局灶性唾液腺组织（无主腺体）。进食时唾液可自瘘口排出；常见颈侧、咽、中耳等处；下颌角骨迷路（Stafne骨腔）多见于中年以上男性。X线表现为圆形或椭圆形、单房性密度减低区。一般无自觉症状，无需手术；异位和迷走唾液腺可能与舌下腺炎、Warthin瘤等密切相关
      • 5.多囊腮腺
        • 1.临床表现：罕见。发生于任何年龄，可单侧或双侧。表现为反复发作的无痛性腮腺区肿胀，触诊有压痛。腮腺造影显示末梢导管多处球状囊性扩张
        • 2.病理表现：囊腔大小不一，衬里上皮为双层/复层扁平、立方或柱状。囊腔内含浆液、黏液和结石，间质可见圆形球状结石
        • 3.治疗：保留面神经的腮腺部分/全切术
    • 2.唾液腺炎症：唾液腺炎主要发生于腮腺、下颌下腺和舌下腺，小唾液腺少见。主要由细菌或病毒感染引起，少数为变态反应
      • 1.细菌性唾液腺炎
        • 1.急性唾液腺炎
          • 1.病因：常见于外伤或全身性疾病导致抵抗力下降时。腹部大手术可引起反射性唾液分泌降低，术后1周内高发。致病菌主要为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌。血源性者少见，多见于新生儿
          • 2.临床表现：多见于腮腺，单侧为主，老年人多见。症状为疼痛、肿胀、导管口红肿、脓液溢出；严重时可形成脓肿，并发败血症
          • 3.病理：导管扩张，管腔及腺实质内大量中性粒细胞浸润；腺体广泛破坏坏死，形成多个化脓灶；炎症消退后形成纤维性愈合
        • 2.慢性唾液腺炎
          • 1.病因：多由结石、异物、放射线损伤、瘢痕狭窄或长期压力增高（如吹口琴） 引起。可急性转慢性
          • 2.临床表现：常见于下颌下腺及舌下腺。单侧肿大、酸胀感，进食时加重。挤压导管口流出少量稠粘而有咸味的液体。造影示主导管呈腊肠状，末梢导管点状扩张
          • 3.病理：导管扩张，周围淋巴细胞/浆细胞浸润（可形成淋巴滤泡）；腺泡萎缩消失，纤维组织增生取代；小叶内导管上皮可见鳞状化生
        • 3.慢性复发性腮腺炎
          • 1.临床特点：儿童（以青少年多见）及中年女性多发。常为单侧/双侧腮腺反复肿胀，挤压导管口有脓液或胶冻状液体溢出。儿童患者青春期后可自愈。造影示末梢导管呈点状或斑片状扩张
          • 2.病理：小叶内导管囊状扩张（上皮增厚，多房可融合）；腺泡萎缩，间质淋巴细胞浸润；电镜示腺泡细胞内分泌颗粒减少、微绒毛减少
          • 3.鉴别
            • 1.慢性复发性腮腺炎：末梢导管点/球状扩张，主导管正常（病因非局部阻塞）
            • 2.慢性阻塞性腮腺炎：主导管、叶间及小叶间导管均扩张不整，由结石、异物、肿瘤压迫或瘢痕挛缩所致
        • 4.唾液腺结核
          • 1.发病：常为腮腺及下颌下腺淋巴结结核破溃累及腺体实质所致
          • 2.临床：腺体弥散性肿大，质地可硬可软、有波动感，可形成经久不愈的瘘管，少数伴面瘫
          • 3.病理：典型结核结节（含Langhans巨细胞、类上皮细胞），中心有凝固性坏死
        • 5.唾液腺放线菌病
          • 1.病原：衣氏放线菌。病理缓慢，形成慢性化脓性肉芽肿
          • 2.临床特征：病变呈板结样坚实、界限不清的肿块，皮肤呈暗红色；软化破溃后出现多个窦道，此起彼伏。脓液中可见硫磺颗粒（黄色菌丝团块）
          • 3.镜下特征：菌落中央致密，四周呈放射状棒状分枝（HE染色紫蓝色，顶端棘样物呈红色/革兰氏阴性）；菌落外周大量中性粒细胞浸润形成脓肿，周围有类上皮细胞及多核巨细胞堆积。晚期出现纤维组织增生
      • 2.病毒性唾液腺炎
        • 1.流行性腮腺炎
          • 1.定义：由副黏液病毒引起的急性传染性疾病。飞沫传播，病后可获终生免疫
          • 2.发病机制：病毒经口腔、鼻腔黏膜增殖后进入血液，经血行到达腮腺；亦可经腮腺导管口逆行感染
          • 3.临床表现：好发于儿童、青少年及成人；全身发热、头痛、呕吐；局部可见腮腺肿胀、疼痛，咀嚼进食时加剧。多为双侧同时发病；可累及睾丸（睾丸炎）、卵巢（卵巢炎）
          • 4.病理变化：非化脓性渗出性炎症，腺泡细胞内含空泡、包涵体，部分坏死；导管水肿，管腔内充满坏死细胞及渗出物。因导管被渗出物堵塞，淀粉酶无法排出，反流入血再经尿排出，故血清及尿淀粉酶升高，有助于早期诊断
        • 2.巨细胞包涵体病
          • 1.定义：即唾液腺病毒病，由巨细胞病毒(CMV) 引起，主要通过接触传染。病毒在宿主体内可长期存在
          • 2.临床表现：婴幼儿多见，常为隐性感染；可见非特异性肝脾肿大、血小板减少性紫癜；先天感染可致小颅畸形，常引起智力障碍
          • 3.病理变化：下颌下腺/腮腺导管上皮细胞出现巨大包涵体（可致细胞变性、崩解）；包涵体直径达30μm（细胞核直径10-15μm），位于核内或胞质近管腔侧；核内包涵体呈圆形、嗜伊红染色阳性，周围有晕圈；腺管周围淋巴细胞、浆细胞浸润，血管扩张充血
        • 3.AIDS病病毒相关唾液腺疾病——囊性淋巴样增生
          • 1.临床表现：主要表现为口干症和唾液腺肿大（可单独存在或合并存在）
          • 2.病理变化：呈囊性淋巴样增生，伴有淋巴滤泡形成，可见肌上皮岛，与Sjögren综合征相似，囊腔大小不一，含黏液或胶冻状物；衬里上皮多为鳞状上皮（厚薄不一，形成许多皱褶）。该鳞状上皮被认为来自迷走至淋巴结中的唾液腺导管
    • 3.涎石病
      • 1.定义：涎石病（唾液腺导管结石）多见于下颌下腺（原因：主要分泌黏液、导管长而不规则、开口于口底，异物易进入）。其次依次为腮腺、舌下腺和小唾液腺
      • 2.临床表现：结石常发生于导管内，以脱落的上皮细胞、细菌、异物或分解产物为核心，钙盐沉积形成。部分患者可能与全身代谢有关。男性稍多见；可无症状；若发生堵塞，进食时腺体出现肿胀、疼痛，进食后不久逐渐消失；挤压腺体时可见脓汁自导管口排出；X线表现为唾液腺腺体或排泄管内相应结石部位呈现不透光区
      • 3.病理变化：结石可为单个或多个，呈圆形、椭圆形或长柱形，直径约0.1~2.0cm不等。软硬不一（或呈泥沙样），颜色为浅黄色或褐色；剖面呈同心圆层板状，有1至多个核心，扫描电镜见层板厚度约20~100μm，核心有不同形态结晶和菌样结构；结石成分含磷酸钙 70%～75%，碳酸钙 10%～15%，并有少量钾、钠、镁、铁等盐类，有机物约占5%（含糖、胆固醇及尿酸等），水约占2%；电镜下下颌下腺结石呈板状结晶，晶体大小为 50～150nm，宽约 6.5nm，与牙体组织的磷灰石结晶相类似
      • 4.继发性组织病理改变：导管上皮增生、鳞状化生，表面脱落形成糜烂或溃疡；导管周围形成炎性肉芽组织。腺泡变性、萎缩、消失，代之以纤维结缔组织增生和慢性炎细胞浸润
    • 4.IgG4相关唾液腺炎
      • 1.定义：是一种病因不明的慢性进行性炎症性疾病，临床伴有纤维化和无痛性肿胀
      • 2.病因：根本病因目前尚不明确，发病认为与免疫反应异常有关，多数唾液腺内含有反应性滤泡增生。Kitagawa等发现患者血清中嗜酸性粒细胞、β球蛋白和IgG均升高，其中IgG4升高尤为显著（IgG4/IgG阳性浆细胞大于45%），病变组织内亦有大量IgG4阳性浆细胞浸润
      • 3.临床表现：常发生于中年或以上，平均好发年龄为44岁，男性略多于女性；主要发生于下颌下腺（常见原因包括导管长而不规则、开口于口底、异物易进入等），其次是腮腺；主要表现为腺体区质硬的肿块，可与深层组织粘连，但与皮肤不粘连；一般无自发痛和触痛（无痛性肿胀）；但在咀嚼食物时偶尔会出现肿胀和疼痛；病程较长，可达数月至十余年；造影检查显示腺泡消失和导管扩张；外周血嗜酸性粒细胞增多；偶有发生淋巴瘤的报道
      • 4.病理变化：肉眼可见剖面呈淡黄色、实质性；光镜下可见导管周围纤维化，小叶间结缔组织显著增生并伴玻璃样变性。导管扩张，管腔内可含有黏稠分泌物或涎石。导管上皮可发生鳞状化生，腺泡逐渐萎缩、消失；被大量淋巴细胞（以T细胞为主，尤其CD8阳性的细胞毒T细胞明显）、嗜酸性粒细胞和浆细胞取代。可见大量IgG4阳性浆细胞浸润；导管上皮内很少有淋巴细胞浸润，一般无淋巴上皮岛形成。唾液腺实质萎缩，但小叶结构尚存
      • 5.预后：该病对类固醇激素治疗特别敏感，多数预后较好，但在少数病例中，病变可发展为结外边缘区淋巴瘤
    • 5.坏死性唾液腺化生
      • 1.定义：坏死性唾液腺化生是一种病因不明、有自愈倾向的良性病变。其本质为腺泡细胞的坏死性炎症，临床和病理表现极易误诊为恶性肿瘤
      • 2.病因：主要因物理、化学或生物性损伤导致局部缺血，从而引发腺泡细胞坏死性炎症
      • 3.临床表现：多发生于腭部（尤以硬软腭交界处多见，可单侧或双侧），也可见于唇、颊及磨牙后腺；黏膜表面形成火山口样溃疡，溃疡可深达骨面，但不破坏骨组织。溃疡中心坏死，周围黏膜充血；少数病例不出现溃疡，仅表现为黏膜发红肿胀；一般无痛或偶有刺激痛。病程约 6～8 周，可自愈
      • 4.病理变化：溃疡周围的上皮呈假上皮瘤样增生；腺小叶坏死，腺泡壁溶解消失，黏液外溢形成黏液池；腺导管上皮呈明显的鳞状化生，形成大小不等的上皮岛或上皮条索；部分腺小叶可完全被鳞状细胞团片取代，极易误诊为分化好的鳞状细胞癌或黏液表皮样癌；但化生的鳞状细胞形态一致，无核异型性或间变；腺体内有弥散的中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润
      • 5.预后：本病为良性，预后良好，具有自愈倾向。病程一般为 6～8 周
    • 6.闰管增生
      • 1.定义：闰管增生（又称闰管腺瘤、腺瘤性导管增生）是一种唾液腺导管的良性增生性病变，形态类似于闰管
      • 2.临床表现：一般认为属于反应性或增生性病变，可能是某些唾液腺肿瘤（如基底细胞腺瘤、上皮-肌上皮癌）的前驱病变或伴发改变；好发于男性（男女比例约 3:2）；平均发病年龄 52岁；腮腺85％，下颌下腺11％，口腔小唾液腺4％；多数病例为偶然发现，常伴发于其他唾液腺肿瘤
      • 3.病理变化：肉眼观察病变边界清楚，呈棕褐色；镜下表现为结节形成，由不明显的肌上皮细胞和立方状导管细胞构成的小导管组成；对于边界清晰的病例，需要与导管腺瘤的纹管型进行鉴别诊断
    • 7.淋巴上皮性唾液腺炎
      • 1.定义：淋巴上皮性唾液腺炎（又称良性淋巴上皮病变、肌上皮性唾液腺炎），是一种良性病变，属于自身免疫性疾病
      • 2.临床表现：多见于30～70岁女性，平均50岁；男女比例约 1:3；85% 发生于腮腺，其次为下颌下腺；部分病例为单纯的局灶性良性病变，部分可合并干燥综合征（Sjögren syndrome, SS）
        • 1. 单纯型（局灶性）：表现为单侧或双侧腮腺/下颌下腺的无痛性、质硬、对称性肿大；挤压腺体可见雪花状或胶冻状分泌物，偶见脓性分泌物
        • 2. 干燥综合征（SS）型：分为原发性（仅有口干、眼干，无其他疾病）和继发性（合并类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫病）；口干、吞咽困难、舌乳头萎缩、舌苔消失、多发龋齿；眼干、异物感（干燥性角结膜炎），玫瑰红染色阳性，Schirmer试验（泪液分泌试验）阳性；全身可见发热、淋巴结肿大、关节痛；轻度贫血、血沉增快、球蛋白升高；抗SS-A抗体及抗SS-B抗体阳性。部分患者类风湿因子（RF）阳性
      • 3.病理变化：肉眼可见腺体弥漫性肿大，切面灰白，无包膜，可见小囊肿；镜下早期小叶内导管扩张，导管周围淋巴细胞浸润，腺泡无明显破坏；中期腺泡萎缩、消失，被淋巴细胞和肌上皮细胞取代，形成特征性的淋巴上皮岛（又称肌上皮岛）；晚期腺泡完全消失，小叶结构破坏消失，广泛纤维化；淋巴上皮岛由导管上皮增生形成团块，伴有肌上皮细胞增生；岛内可见微小囊腔；早期浸润以T细胞为主，后期渐转为B细胞为主；肿瘤性病变中可检测到单克隆性B细胞
      • 4.诊断
        • 1.诊断依据：唇腺活检是临床常用检查方法
        • 2.诊断阈值：每 4mm² 的淋巴样组织内至少有 1个灶性病变；每个灶性病变需包含 ≥50个淋巴细胞
        • 3.积分标准：≥1个灶性病变即为阳性
        • 4.注意事项：老年人或服用某些药物（如抗高血压药）可导致腺体萎缩或淋巴细胞浸润，需结合临床症状综合判断，不能仅凭活检评分确诊
      • 5.鉴别
        • 1.需与MALT淋巴瘤鉴别：MALT淋巴瘤导管扩张不明显，浸润细胞有异型性，免疫组化呈单克隆性（轻链限制）
        • 2.需与良性淋巴上皮癌/病变鉴别：主要依据细胞异型性及核分裂象等
      • 6.预后：服用免疫抑制剂可缓解症状，少数病例可发展为 MALT淋巴瘤 或 淋巴上皮癌
    • 8.唾液腺症
      • 1.定义：唾液腺症又称变性型唾液腺肿大症、唾液腺退行性肿大。是一种慢性、复发性、无痛性、非炎症性、非肿瘤性的双侧大唾液腺肿胀性疾患，尤其好发于腮腺
      • 2.病因：主要与营养（蛋白质、维生素）缺乏、慢性酒精中毒、肝硬化、内分泌障碍（如糖尿病）、自主神经系统改变等因素有关；哮喘时使用肾上腺素类药物（如异丙肾上腺素）可引起唾液腺肿胀
      • 3.临床表现：大多发生于双侧腮腺；单侧腮腺发病较少，下颌下腺肿大亦不多见；腮腺为逐渐肿大，局部有胀感；腺体呈弥漫性、较柔软、无压痛；导管开口处无红肿，仍有清亮分泌液，但分泌量较少；部分患者在发病前后或病程中，下肢或额部可伴发凹陷性水肿；唾液腺造影检查基本属正常影像，但部分患者排空功能较差
      • 4.病理变化：浆液性腺泡增大，为正常的 2～3 倍；腺泡细胞水肿，彼此之间界限不清，腺泡腔被挤压不易辨认；腺泡细胞内有许多小空泡，其间有很细的胞质间隔，呈蜂窝状，顶端分泌颗粒消失；胞核多位于基部，较正常胞核小，染色较深，核仁不清晰；水肿腺泡细胞内中性黏多糖、酸性黏多糖及RNA均比正常明显减少；闰管及分泌管基本正常，偶见胞核周围有小空泡形成；间质结缔组织水肿或玻璃样变。有的出现脂肪性变，严重时部分腺泡消失，被脂肪组织所置换；电镜下腺泡细胞内高尔基复合体减少，并见较多空泡及脂滴。肌上皮细胞萎缩，神经呈现变性改变
      • 5.预后：目前主要是对症治疗，如果病变长期存在，腺组织最终会发生萎缩
    • 9.硬化性多囊性腺病
      • 1.定义：硬化性多囊性腺病是一种少见疾病，其形态学特征类似乳腺的纤维囊性变和硬化性腺病，是一种假肿瘤性良性病损，病理学上常误诊为腺泡细胞癌
      • 2.临床表现：发病年龄7～84岁不等，好发于33～45岁；男女比例约为1:1.3；70%以上发生于腮腺，也可发生于下颌下腺及口内小唾液腺，极少数见于鼻腔；表现为无痛、生长缓慢的肿物，病程多在1年之内
      • 3.病理变化：肉眼观察病变界限清楚，平均直径3.0cm，包膜不完整。切面灰白色，可见多个囊腔；光镜下硬化的间质中可见增殖的微囊、腺泡和导管结构，常伴局灶性淋巴细胞浸润。腺单位可彼此分离或拥挤，但小叶结构清晰；腺上皮细胞胞质呈泡沫状，有空泡形成和顶浆分泌；特征性表现为一些细胞含有大而鲜明的嗜酸性颗粒；约 40%～75% 的病例导管上皮存在轻度不典型增生到原位癌等改变；管腔形成细胞表达EMA、BRST-2，雌激素受体、孕激素受体阳性，但无C-erbB2表达。腺单位周围包绕一层连续的肌上皮细胞
      • 4.预后：本病因病变呈多灶性生长或切除不彻底，复发率为 11%。多次复发可发生恶变
    • 10.唾液腺囊肿：是由纤维结缔组织囊壁、上皮衬里和不等量腔内含物构成的肿瘤样病变，分发育不全性囊肿、继发性囊肿（有上皮衬里）、假性囊肿（无上皮衬里）
      • 1.唾液腺导管囊肿
        • 1.病因：导管阻塞致分泌物在导管内潴留
        • 2.临床表现：主要发生在腮腺，多见于老年男性；表现为无痛性肿块，生长缓慢，可扪及波动感；穿刺可获得无色透明液体，成分主要为唾液（可检出淀粉酶）；囊液外渗至组织间隙，可形成局限性黏液肉芽肿，并伴有限局性阻塞性腮腺炎
        • 3.病理改变：导管上皮增生，受压呈扁平状，但仍为多层排列；可见嗜酸细胞和鳞状化生；囊腔内容物为黏液性分泌物，可见球形结石或结晶状颗粒；囊壁为疏松结缔组织，无明显炎症反应
      • 2.淋巴上皮囊肿
        • 1.病因：可能系慢性炎症致淋巴样间质及局限性上皮增生所致
        • 2.临床表现：多见于单侧腮腺，表现无痛性肿胀，生长缓慢，合并感染时可出现疼痛
        • 3.病理改变：囊壁由复层鳞状上皮或柱状上皮衬里，上皮周围为大量淋巴间质（可见淋巴滤泡形成）；衬里上皮中可见杯状细胞和皮脂腺；囊腔内为浆液性分泌物（而非黏液），其中可含脱落的上皮细胞；囊肿周围可见含多核异物巨细胞或胆固醇结晶肉芽肿。亦可见局灶性阻塞性腮腺炎，但不如唾液腺导管囊肿常见，且炎症反应较轻
    • 11.唾液腺放射线损伤：早期照射区唾液腺出现急性肿胀，后期进而发生唾液分泌障碍，引起口干症；初期腺泡细胞的变性和萎缩，导管扩张，间质中炎症细胞浸润；浆液性腺泡细胞对放射线敏感，病变较重；黏液性腺泡细胞和肌上皮细胞对放射线不敏感，病变较轻；损害长期存在则腺泡细胞萎缩、消失，导管扩张，导管上皮出现鳞状上皮化生，间质纤维化、炎症细胞浸润和脂肪组织增生；一般认为腺泡细胞很难发生再生，目前只能对症治疗
  • 2.唾液腺肿瘤概述
    • 1.唾液腺肿瘤组织学分类：唾液腺肿瘤占人体全部肿瘤的2.3％，WHO分类分为恶性上皮性肿瘤、良性上皮性肿瘤、非肿瘤性上皮病损、良性软组织肿瘤、淋巴造血系统肿瘤
    • 2.唾液腺肿瘤的组织发生学
      • 1.发生机制：癌基因被激活、抑癌基因失活；DNA甲基化、组蛋白乙酰化及染色质重塑；肌上皮细胞来源于外胚层上层，具有“双重形态、功能特征”（同时具备间叶细胞和上皮细胞的特征）；表现为成纤维样或上皮样，分泌酸性黏多糖、表达角蛋白和波形蛋白，导致肿瘤结构复杂多变
      • 2.发生理论
        • 1. 基底储备细胞理论：认为排泄管和闰管的基底细胞具备分裂、增殖和分化能力，是唾液腺上皮性肿瘤的起源细胞
        • 2. 多能单能储备细胞理论：认为排泄管的基底细胞是多能储备细胞，可分化为多种细胞及上皮性肿瘤
        • 3. 半多能双储备细胞理论（Eversole与Batsakis）：认为排泄管和闰管的基底细胞均是起源；闰管基底细胞分化为柱状细胞及鳞状细胞（对应鳞状细胞癌等）；排泄管基底细胞分化为肌上皮细胞（对应肌上皮癌等）；可很好解释多形性腺瘤、腺样囊性癌等肿瘤的多样性细胞成分
        • 4. 多细胞理论（Dardick）：认为正常唾液腺各类细胞均具有增殖能力，均可在肿瘤发生中起相应作用
    • 3.唾液腺肿瘤的组织化学、免疫组织化学和分子生物学
      • 1.组织化学染色
        • 1.PAS/阿辛蓝/黏液卡红/甲苯胺蓝染色：检测细胞所含黏多糖的性质，辅助鉴别腺泡细胞癌、黏液表皮样癌、非特异性透明细胞癌
        • 2.磷钨酸苏木素 (PTAH) 染色：检测线粒体，辅助鉴别嗜酸细胞癌
        • 3.脂肪染色：辅助鉴别含皮脂腺细胞的肿瘤
      • 2.免疫组织化学：利用抗原-抗体特异性反应，对肿瘤进行客观、精准的诊断与鉴别诊断，尤其擅长判定组织来源；但目前尚无唾液腺肿瘤的特异性标志物，因此应用价值有限
        • 1.鉴别透明细胞性肿瘤：淀粉酶（用于腺泡细胞癌）
        • 2.鉴别肌上皮肿瘤：Calponin、S-100蛋白、肌动蛋白、肌球蛋白
        • 3.鉴别未分化癌：细胞角蛋白（用于区分恶性淋巴瘤及肉瘤）
        • 4.鉴别转移癌：CEA和甲状腺球蛋白（用于原发腮腺腺癌与转移性甲状腺癌的鉴别）
        • 5.鉴别特定类型：BRST-2(GCDFP-15)和雄激素受体（用于唾液腺导管癌）
        • 6.评估预后与增殖：Ki-67（细胞增殖能力）、NM23、p53、HER2/neu（辅助鉴别诊断及预后判断）
      • 3.分子生物学：研究癌基因与抑癌基因、生长因子与受体、端粒与端粒酶、细胞外基质及基质金属蛋白酶；细胞遗传学改变影响肿瘤的生物学行为；检测相关基因的重排或表达，有助于肿瘤的诊断和预后判断，并可为筛选基因治疗靶点提供依据
  • 3.唾液腺上皮性良性肿瘤
    • 1.多形性腺瘤
      • 1.定义：多形性腺瘤是最常见的唾液腺良性肿瘤（占71.6%），因具有多种细胞形态和组织结构特征，又称“混合瘤”；起源于多能性储备细胞（或闰管储备细胞），具备向腺上皮（上皮分化）和肌上皮（间叶分化）双向分化的能力，从而形成肿瘤的多形性结构
      • 2.临床表现：多见于女性（女:男≈2:1），好发年龄50-80岁（高峰45岁）。发病率约2-3.5例/10万人。放射暴露后15-20年发病率升高；约80%发生于腮腺，其次为下颌下腺，舌下腺罕见；通常为无痛、生长缓慢、可活动的肿块（大小2-5cm）。警惕信号：若近期生长迅速、伴有疼痛或固定，需考虑恶变
        • 恶变高危因素：位于腮腺深叶、年龄较大、男性、病程超过5-10年、直径大于4cm。需仔细检查是否存在局灶性恶变和包膜外浸润
      • 3.病理学特征
        • 1.肉眼观察：呈不规则结节状，包膜多不完整。切面呈多形性（灰白、黄白或黄色），可见囊腔及黏液软骨样组织。复发者常为多发结节
        • 2.镜下结构
          • 1. 腺管样结构：由立方或柱状上皮形成，管腔内含嗜酸性或黏液样物质
          • 2. 肌上皮细胞：形态多样（可呈梭形、浆细胞样、透明细胞或基底样细胞），排列成片状或束状，可见角化珠或囊腔
          • 3. 黏液样与软骨样组织：细胞多呈星形或梭形，疏松排列（阿辛蓝染色阳性，经胶原酶消化后转阴性）。常伴有透明小体
        • 3.包膜：包膜常不完整，且包膜内常有肿瘤细胞侵入，手术切除不彻底易复发（复发率约6.2%）
      • 4.免疫组化：反映了腺上皮和肌上皮的双向分化特征，腺管表达上皮标记物（如CK）；肌上皮具有双表达特征——同时表达上皮标记（如CK）和间叶标记（如S-100、Calponin、GFAP、p63、平滑肌肌动蛋白等）；黏液样基质主要表达间叶标记（如波形蛋白、S-100、GFAP）
      • 5.分子生物学
        • 1.染色体异常：约70%病例存在染色体易位（涉及8q12上的PLAG1基因，以及12q14-15上的HMGA2基因）
        • 2.基因异常：WIF1基因表达下调与恶性转化风险增加相关；部分病例存在HRAS基因的突变和过表达
    • 2.肌上皮瘤
      • 1.定义：一种良性唾液腺肿瘤，来源于闰管储备细胞或导管腺泡复合体的干细胞，由具有肌上皮分化特点的细胞构成（呈片状、岛状或条索状排列），也称肌上皮腺瘤、肌上皮细胞瘤、单形性腺瘤
      • 2.临床表现：少见，占唾液腺上皮性肿瘤的4.1%；40%发生于腮腺；小唾液腺以腭部多见；发病无性别差异；发病年龄9～85岁（平均44岁），多见于40～50岁；表现为生长缓慢的无痛性肿块，与周围组织无粘连；临床与多形性腺瘤相似
      • 3.病理变化
        • 1.肉眼观察：肿块呈圆形或结节状，直径1.5～5cm（常小于3cm）。包膜完整或不完整。切面实质性，黄褐色，可见半透明胶冻状物或出血
        • 2.镜下观察（细胞形态多样）
          • 1. 梭形细胞：长梭形，胞质含嗜伊红颗粒/原纤维，排列呈束状或漩涡状（类似平滑肌）
          • 2. 浆细胞样细胞：椭圆形/多边形，胞质富含嗜伊红均质物，核偏位且圆大。小涎腺多见
          • 3. 上皮样细胞：立方或圆形，胞质嗜伊红，排列成巢/条索，偶见假性腺腔
          • 4. 透明细胞：多边形，胞质富含糖原（透明状），细胞界限清楚，可见微囊腔隙
        • 3.间质：细胞间可出现微囊腔隙、玻璃样物质或疏松黏液样基质；周围间质为纤维结缔组织（可黏液样变）
      • 4.免疫组化：一般表达CK7、CK14（阳性），以及α-SMA、MSA、Calponin、S-100、GFAP等（呈不同程度阳性）；个别肿瘤（尤其是浆细胞样肌上皮瘤）不表达任何肌上皮标记物
      • 5.预后：手术切除不彻底可复发，以透明细胞为主的肌上皮瘤应属恶性肿瘤，病程长或多发复发可发生恶变
    • 3.基底细胞瘤
      • 1.定义：一种良性肿瘤，以基底细胞样形态为特征，缺乏多形性腺瘤中的黏液软骨样成分
      • 2.临床表现：80%以上发生于腮腺，其他多见于上唇（小唾液腺），多见于60～70岁；男女比例为1:2（膜性型无性别差异）；表现为生长缓慢的无痛性肿块。膜性型可呈多发性，且常伴皮肤圆柱瘤或毛发上皮瘤
      • 3.病理变化
        • 1.肉眼观察：肿瘤呈圆形/卵圆形，直径0.2～5.5cm。界限清晰、包膜完整。膜性型常呈多灶结节状
        • 2.镜下结构
          • 1. 实性型（最常见）：细胞排列成片状或岛状，外周为栅栏状柱状细胞，中央为多边形细胞；被致密胶原纤维分隔
          • 2. 小梁型：细胞呈小梁或条索状排列，可连接成网状；间质富含细胞和血管，常含管状结构
          • 3. 膜性型（罕见）：外周栅栏状，中央多边形；特点是细胞团周围有增厚的基底膜样物（PAS染色阳性）。常多灶状生长，伴发皮肤圆柱瘤
          • 4. 管状型：导管样结构，由双层立方或柱状细胞排列成管腔，内含黏液（PAS及阿辛蓝阳性）；间质疏松
      • 4.免疫组化：所有肿瘤细胞对细胞角蛋白（腺管/导管细胞）呈阳性；栅栏状排列细胞表达肌上皮标记物（提示向基底细胞/肌上皮细胞分化）
      • 5.分子生物学：染色体异常涉及8p22、19q13.4和16q12-13的改变；膜性型可发生Brooke-Spiegler综合征（家族性多发性毛发上皮瘤），为常染色体显性遗传疾病，由CYLD基因突变引起
      • 6.预后：区域切除后很少复发，但膜性型复发率较高（约25%），且有恶变的报道
    • 4.Warthin瘤
      • 1.定义：一种由腺上皮（内层柱状嗜酸细胞、外层小基底细胞的双层结构）和间质（含生发中心的淋巴样组织）构成的肿瘤，常呈囊性，可呈乳头状；又可称腺淋巴瘤、淋巴囊腺瘤、淋巴乳头状囊腺瘤
      • 2.临床表现：在良性肿瘤中发病率仅次于多形性腺瘤，占唾液腺上皮性肿瘤的9.5%；多见于50~70岁（平均62岁），男性略多于女性；绝大多数发生于腮腺（特别是腮腺下极）及腮腺周围淋巴结；偶见于下颌下腺及小唾液腺；生长缓慢的无痛性肿块。约20%呈双侧性或多发性。继发感染时可有疼痛；发病与吸烟、辐射、自身免疫或EBV感染有关
      • 3.病理变化
        • 1.肉眼观察：肿瘤呈圆形或卵圆形，直径平均2~4cm。包膜完整，界限清楚。切面常有大小不等的囊腔，内含黏液样或乳白色/褐色液体，可见乳头状突起
        • 2.镜下观察：由上皮和淋巴样组织构成
          • 1.上皮成分：形成腺管/囊腔样结构，衬覆双层细胞。内层为柱状嗜酸细胞（胞质内含嗜伊红颗粒，线粒体丰富，呈栅栏状排列）；外层为小基底细胞。偶见鳞状、杯状或皮脂腺细胞。囊腔内含嗜伊红分泌物，可见胆固醇结晶
          • 2.间质成分：为淋巴样组织，可见生发中心，包含浆细胞和嗜酸细胞
      • 4.免疫组化：腔面柱状细胞CEA强阳性，LF阳性或弱阳性（类似纹管细胞特征）；近基底部的立方细胞：CEA和LF阳性或弱阳性，CK中度阳性，S100蛋白和GFAP阴性（类似排泄管基底细胞特征）
      • 5.预后：属于良性肿瘤，区域切除后很少复发，恶变罕见，一旦发生可包括上皮和淋巴样成分的恶变
    • 5.嗜酸性腺瘤
      • 1.定义：嗜酸性腺瘤又称嗜酸细胞瘤、嗜酸细胞瘤，是由胞质内含大量特征鲜明的嗜伊红颗粒的上皮细胞(嗜酸细胞)构成的唾液腺良性肿瘤，这些嗜伊红颗粒为聚集的线粒体。
      • 2.临床表现：少见的唾液腺肿瘤，占唾液腺肿瘤的2％，常见于50～80岁，无性别差异，与辐射等因素有关；主发于大唾液腺，84％发生于腮腺，其次下颌下腺，发于小唾液腺者，可见于下唇、腭、咽和颊黏膜等，可多发或双侧发生；生长缓慢，无痛的肿块；核素锝摄入增加
      • 3.病理变化
        • 1.肉眼观察：卵圆形或圆形，表面光滑，有时呈结节状，一般直径为3～5mm，包膜完整，界限清楚。剖面实性，淡黄色或褐色，分叶状，偶见小囊腔
        • 2.镜下观察：主要细胞为嗜酸细胞，明细胞较大，呈圆形、多边形或立方形，胞膜清晰，胞质丰富且内含大量嗜伊红颗粒，胞核居中、椭圆形或空泡状，多为一个核仁，偶见双核；暗细胞胞质呈鲜明的嗜伊红染色，胞核浓缩、小而深染；其他细胞可见P63和CK5/6染色阳性的基底细胞；肿瘤细胞磷钨酸苏木素（PTAH）染色阳性；细胞排列成实性、片状或小梁状结构，偶见微囊、腺泡或导管样结构，管腔内可见PAS染色阳性的嗜伊红均质物；因固定或胞质内含糖原等原因，可见大的多边形透明细胞，排列成器官样结构；当肿瘤以透明细胞为主时，称为透明细胞嗜酸细胞瘤；间质为疏松的纤维结缔组织，富含血管，近包膜处常见不等量淋巴细胞（不形成滤泡）
      • 4.预后：手术切除很少复发，但小唾液腺者常浸润生长，还可侵犯邻近骨组织，视为低度恶性肿瘤
    • 6.囊腺瘤
      • 1.定义：一种罕见的良性上皮性肿瘤，以多囊性生长为特征，内衬上皮呈乳头状增生，常见嗜酸细胞分化，肿瘤可能来源于导管上皮。立方细胞或柱状细胞类似导管上皮细胞，黏液细胞则为导管细胞不同方向分化所致；也称单形性腺瘤、囊性导管腺瘤、无淋巴样间质的Warthin瘤、导管内乳头状增生、嗜酸细胞囊腺瘤
      • 2.临床表现：约占唾液腺上皮性肿瘤的1.0%；平均年龄40～70岁，女性多于男性。大唾液腺（腮腺、腭部）和小唾液腺均可发生；表现为生长缓慢的无痛性肿块。发生于小唾液腺常表现为光滑结节，表面可因创伤形成溃疡。影像学多为良性压迫性改变，但部分病例具有侵袭表现
      • 3.病理变化
        • 1.肉眼观察：肿瘤为圆形或结节状，大小不等（中等硬度），包膜常不完整。切面灰白/淡黄色，可见多个大小不一的囊腔，内含白色胶冻状物，可见乳头突起
        • 2.镜下观察
          • 1.细胞成分：立方细胞胞质嗜伊红，核较大、圆形/椭圆形，位于细胞中央；黏液细胞呈柱状、立方形或不规则形，胞质淡蓝，核小且位于基底部；嗜酸细胞可见于部分肿瘤
          • 2.排列结构：形成大小不等的腺管样、团块状和乳头状结构
          • 3.囊腔特征：腔内表面常被覆黏液细胞或柱状细胞，可见局灶性嗜酸细胞、表皮样细胞及顶浆分泌细胞。囊腔内含嗜伊红黏液、变性脱落细胞及炎细胞，偶见砂粒体或晶样体；包膜常不完整，包膜内可见瘤细胞浸润
          • 4.间质特征：纤维结缔组织，无淋巴样组织（区别于Warthin瘤）。可发生玻璃样变
          • 5.亚型
            • 1. 乳头状囊腺瘤：以立方细胞为主，排列成大的单囊性或多囊性结构，夹杂少量黏液细胞
            • 2. 黏液性囊腺瘤：以黏液细胞为主，排列成多个大小不等的囊腔，很少形成团块和导管结构，囊腔内含丰富的PAS阳性黏液
      • 4.预后：属于良性肿瘤，肿瘤界限清晰，单纯切除后复发少见
    • 7.乳头状唾液腺瘤
      • 1.定义：一种外生性病损，特征为黏膜表面上皮和唾液腺导管上皮向内呈乳头状增生，来源于闰管或小叶内导管；与皮肤乳头状汗管囊腺瘤相似，病因可能与炎症和唾液腺导管结石相关
      • 2.临床表现：罕见，发病年龄31~87岁（平均59岁），无性别差异；多发生于小唾液腺（以硬腭多见，其次是颊黏膜、上唇等）；大唾液腺（主要是腮腺）少见；临床表现为无痛性的外生性乳头状突起，偶见表面溃疡，生长缓慢。常易误诊为鳞状上皮乳头状瘤
      • 3.病理变化
        • 1.肉眼观察：肿瘤直径0.5~1.5cm，表面呈乳头状或疣状，边界清，基底宽或有蒂
        • 2.镜下观察：双向分化特征
          • 1. 表面结构：被覆鳞状上皮，形成有纤维血管轴的乳头状突起；乳头间隐窝内有大量不全角化层
          • 2. 深层结构：基底部鳞状上皮移行为导管样结构。导管内衬立方上皮细胞（管腔侧），外围为扁平肌上皮细胞（非管腔侧）。部分导管囊性扩张，囊壁内有乳头突入
          • 3. 细胞成分：导管上皮及鳞状上皮之间可见黏液细胞和嗜酸细胞
          • 4. 包膜与浸润：肿瘤无包膜，但不呈浸润性生长
      • 4.免疫组化：肿瘤性肌上皮细胞对 SMA、S-100、GFAP 以及高分子量细胞角蛋白 CK13、CK14 呈阳性
      • 5.预后：属于良性肿瘤，手术切除后很少复发
    • 8.导管乳头状瘤
      • 1.定义：导管乳头状瘤（又称表皮样乳头状腺瘤）是唾液腺导管系统导管腔上皮细胞的增生；分为导管内乳头状瘤和内翻性导管乳头状瘤两种，均较少见
      • 2.临床表现：多见于成年人，无性别差异；可能与咀嚼创伤和HPV感染有关；好发于口腔小唾液腺（以下唇最多见），大唾液腺以腮腺最多见；均为黏膜下无痛性结节，病程从数周到数年不等
      • 3.病理变化：肿瘤大小0.5~2.0cm，常呈结节状（导管内乳头状瘤表现为突起状）
        • 1.内翻性导管乳头状瘤
          • 1. 结构：发生于唾液腺与口腔黏膜交界处，呈内生性生长，形成结节状团块；表面有一中央孔样开口与黏膜相连
          • 2. 细胞成分：主要由表皮样细胞和基底细胞构成。突入管腔的乳头表面为柱状上皮（无异型性，无核分裂象）
          • 3. 特殊细胞：在上皮层内或深部可见单个或成簇聚集的黏液细胞（PAS及阿辛蓝染色阳性）
          • 4. 间质：为疏松结缔组织，偶见炎性浸润
        • 2.导管内乳头状瘤
          • 1. 来源：来自排泄管末端与黏膜表面的连接处
          • 2. 结构：呈单囊性扩张，囊腔部分或完全被多分支的乳头状结构充填。乳头中心含有纤维血管结缔组织
          • 3. 细胞：乳头表面为1~2层柱状或立方细胞，可见杯状黏液细胞。囊腔衬覆上皮与乳头表面一致
      • 4.预后：属于良性肿瘤，肿物较小，无包膜，彻底切除可治愈，尚无恶变的病例报道
    • 9.皮脂腺腺瘤
      • 1.定义：一种罕见的良性肿瘤，由大小和形态不规则的皮脂腺细胞巢构成。细胞无异型性，常伴有鳞状细胞分化和囊性变，极少见，约占唾液腺肿瘤的0.1%；可能来源于唾液腺导管上皮内的皮脂腺细胞
      • 2.临床表现：发病年龄22~90岁（平均58岁），男性略多于女性。48%发生于腮腺，13%发生于下颌下腺，39%发生于颊黏膜、磨牙后腺等小唾液腺；表现为生长缓慢的无痛性肿块
      • 3.病理变化：肿瘤直径0.4~6.0cm，包膜完整。切面呈黄色或灰黄色
        • 镜下观察
          • 1. 结构：肿瘤细胞排列成皮脂腺细胞巢和管状结构，界限清楚，无局部侵袭倾向
          • 2. 细胞特征：周边细胞胞质少，呈梭形；中心细胞胞质丰富（呈蜂窝状），胞核较大、圆形，可见核仁；未见细胞异型性、坏死和核分裂象
          • 3. 常见伴随变化：鳞状细胞分化、微囊形成；偶见嗜酸细胞化生
          • 4. 间质特征：为纤维结缔组织，可见局灶性淋巴细胞、组织细胞或多核巨细胞，但无淋巴滤泡形成
      • 4.免疫组化：肿瘤细胞对 p63、EMA、亲脂素(adipophilin)和脂滴包被蛋白(perilipin) 呈阳性
      • 5.预后：属于良性肿瘤，手术切除后不复发
    • 10.小管状腺瘤
      • 1.定义：一种少见的良性肿瘤，由柱状上皮细胞构成，排列成互相吻合的细条索状结构，伴有串珠样图案，间质特点是细胞少、血管丰富，组织结构上类似排泄管，推测可能来自排泄管上皮；又称导管腺瘤、纹管腺瘤
      • 2.临床表现：少见，发病年龄33~87岁，好发于60~70岁（平均65岁），50岁前少见；男性多于女性；主要发生于小唾液腺，80%以上发生于上唇，其次为颊黏膜、下唇和腭部；大唾液腺罕见；表现为生长缓慢的无痛性结节，常为多发性和/或多灶性，可双侧发生。表面黏膜颜色正常，有时呈蓝色
      • 3.病理变化
        • 1.肉眼观察：肿瘤直径0.5~2.0cm，呈圆形或卵圆形，包膜完整。切面呈棕黄色或褐色，可见大小不一的囊腔，内含黏液
        • 2.镜下观察
          • 1. 细胞形态：柱状或立方状，胞质嗜伊红，胞核较大且一致（圆形或卵圆形），核仁不明显
          • 2. 排列结构：细胞分两列，呈远距离分开（形成小管状结构）或紧密相对（形成小梁状结构），两者交替形成串珠样图案。小管或小梁互相吻合形成网状
          • 3. 间质特征（鉴别要点）：间质疏松、细胞成分少、有丰富的血管（此特征可与基底细胞腺瘤鉴别）。毛细血管周围常见袖口状分布的嗜伊红物质
          • 4. 管腔内容物：管腔内黏液PAS染色阳性
      • 4.免疫组化：细胞角蛋白、CD117、S-100（细胞胞核和胞质均阳性）呈阳性；p63呈阴性
      • 5.预后：属于良性肿瘤，手术切除后无复发
  • 4.唾液腺上皮性恶性肿瘤
    • 1.黏液表皮样癌
      • 1.定义：最常见的唾液腺恶性肿瘤（占所有唾液腺上皮性肿瘤的9.6%，占恶性肿瘤的26.1%），由黏液细胞、中间细胞和表皮样细胞构成，又称混合性表皮样和黏液分泌性癌、黏液表皮样肿瘤；一般认为来源于排泄管储备细胞。可发生于口腔内、小唾液腺或口腔黏膜上皮；发生于颌骨内者可能来自囊肿上皮
      • 2.临床表现：任何年龄均可发生（中年或中年以上为高峰），女性多于男性（约2:1）；90%发生于大唾液腺（腮腺最多见），其次为下颌下腺和舌下腺。小唾液腺常见于腭部
        • 1.低度恶性/高分化：生长缓慢，无痛性肿块（直径多2~4cm），表面光滑，活动度好
        • 2.高度恶性/低分化：肿瘤生长迅速，疼痛，体积大（常超4cm），边界不清，不活动，可发生面瘫、淋巴结转移及远处转移（肺、骨、脑），预后差
      • 3.病理变化
        • 1.肉眼观察
          • 1.低度恶性：类似多形性腺瘤（可有包膜，实性或囊性，含黏液/浅黄色液体）
          • 2.高度恶性：无包膜，界限不清，呈浸润性生长，切面灰白实性，常见出血和坏死
        • 2.镜下观察：肿瘤由黏液细胞、中间细胞、表皮样细胞三种成分构成
          • 1. 高分化（低度恶性）型：黏液细胞和表皮样细胞为主（>50%），中间细胞较少。无细胞异型性和核分裂。形成囊腔及乳头状突入。间质黏液多，常见纤维组织玻璃样变。5年生存率>90%
          • 2. 低分化（高度恶性）型：以中间细胞和表皮样细胞为主，黏液细胞<10%。肿瘤细胞异型性及核分裂象明显，排列成实性上皮团，缺乏囊腔和腺腔结构，呈浸润性生长。易误诊为鳞状细胞癌
          • 3. 中分化（中度恶性）型：介于两者之间，黏液细胞>10%。常见细胞异型性及核分裂象
      • 4.免疫组化：黏液细胞及囊腔内容物，PAS、黏液卡红和阿辛蓝染色阳性（用于与肿瘤鉴别）；肿瘤细胞细胞角蛋白阳性；黏液细胞对CEA呈阳性
      • 5.预后：高分化型属低度恶性肿瘤，切除后预后好；低分化型为高度恶性，切除后常复发并发生转移，预后较差
    • 2.腺样囊性癌
      • 1.定义：一种基底细胞样肿瘤，由上皮细胞和肌上皮细胞排列成管状、筛状和实性巢。虽生长缓慢，但具强浸润性，可危及生命，又称圆柱瘤；多认为来自唾液腺闰管的储备细胞，或闰管/排泄管的基底细胞
      • 2.临床表现：占唾液腺上皮性肿瘤的10.3%，占恶性肿瘤的28.0%；发生于任何年龄（40~60岁居多），无明显性别差异。可发生于任何唾液腺，发生于舌下腺时应首先考虑此瘤；生长缓慢、不活动、浸润性极强边界不清。浸润神经引起疼痛和神经麻痹（常为早期主要症状）；腭部肿瘤可发生溃疡或穿孔；肿瘤细胞常见沿神经浸润（导致临床无法确定浸润范围），可侵犯骨组织，但X线可能无明显破坏，局部淋巴结转移少见，但可发生远处转移（肺、骨、脑和肝）
      • 3.病理变化
        • 1.肉眼观察：平均直径约3cm，呈圆形或结节状，无包膜，呈浸润性生长
        • 2.镜下观察：肿瘤由导管内衬立方上皮和变异肌上皮细胞构成
          • 1. 腺样（筛状）型：最常见。形成筛孔状囊性腔隙（“瑞士奶酪”样），内含PAS弱阳性/阿辛蓝强阳性的黏液样物质，周围有网状基底膜样物质
          • 2. 管状型：肿瘤细胞形成小管状或条索状结构，内层为导管细胞，外层为肌上皮细胞
          • 3. 实性型：细胞小、胞质少、嗜碱性，核分裂象较多，常见坏死。此型易复发和早期转移，预后最差
      • 4.免疫组化：肿瘤性肌上皮细胞，同时表达上皮及平滑肌标志物（广谱角蛋白、Myosin、SMA等阳性）
      • 5.分子遗传学：1p和6q缺失多见于实性型和筛状型；14q缺失仅见于管状型和筛状型；80%以上的腺样囊性癌发现 MYB/MYBL1 激活
    • 3.腺泡细胞癌
      • 1.定义：唾液腺恶性肿瘤，构成肿瘤的细胞中至少部分肿瘤细胞含有酶原颗粒，呈浆液性腺泡细胞分化。瘤内可见闰管细胞；又称浆液细胞腺癌、腺泡细胞腺癌、浆液细胞腺瘤等；多数认为来源于闰管细胞
      • 2.临床表现：占唾液腺上皮性肿瘤2.1%，占恶性肿瘤5.6%；年龄10~70岁（50岁以上中年人多见），女性稍多（80%以上）。80%以上发生于腮腺，其次为小唾液腺、下颌下腺和舌下腺；生长缓慢（实质性或囊性）；少数生长较快、有疼痛或面瘫。半数患者病程在1年以内，平均病程3年。可发生局部淋巴结转移或远处转移；间质多少不一，可见玻璃样变、钙化、淋巴浸润甚至生发中心。包膜薄、常不完整或无明显包膜
      • 3.病理变化
        • 1.肉眼观察：直径多在1~3cm，呈圆形或卵圆形，包膜多不完整，质地较软。切面分叶状、褐色或红色，可见囊腔和坏死
        • 2.镜下观察
          • 1. 腺泡样细胞：圆形/多边形，含嗜碱性酶原颗粒，PAS染色阳性（抗淀粉酶消化）。最常见
          • 2. 闰管样细胞：立方/矮柱状，微嗜伊红或双嗜性，胞核位于中央
          • 3. 空泡样细胞：含数量不等的空泡，胞核固缩。（PAS染色阴性，常为人工现象）
          • 4. 非特异性腺样细胞：圆形/多边形，胞质双嗜性或嗜伊红，核界限不清
      • 4.组织学类型
        • 1. 实性型：最常见（约50%），以腺泡细胞为主，可见微囊腔、坏死、出血和钙化
        • 2. 微囊型：约30%，形成大小微囊状间隙（由空泡破裂或融合形成液体潴留）
        • 3. 滤泡型：约15%，形成类似甲状腺滤泡结构，内含均质性嗜伊红物质
        • 4. 乳头囊状型：约5%，以闰管样细胞为主，增生的上皮形成乳头突入囊腔
      • 5.分子生物学：含圆形分泌颗粒、粗面内质网和线粒体；不同细胞含大小和形态不同的空泡，PI3K通路发生了改变
    • 4.多形性腺瘤
      • 1.定义：以细胞形态一致、组织结构多样和浸润性生长为特征的恶性上皮性肿瘤，也称多形性低度恶性腺癌、终末导管癌、小叶癌；可能来源于向肌上皮细胞和导管细胞分化的多潜能细胞或储备细胞
      • 2.临床表现：小唾液腺恶性肿瘤中第二常见，占小唾液腺恶性上皮性肿瘤的26%；约60%发生于腭部，其次为颊黏膜、磨牙后区、上唇和舌根；大唾液腺少见；发病年龄多在中年以上，女性稍多见；表现为缓慢生长的无痛性肿块，偶见表面黏膜血管扩张、出血或溃疡，可发生向高级别恶性转化
      • 3.病理表现
        • 1.肉眼观察：平均直径2.2cm，通常无包膜，呈浸润性生长，切面实性、呈黄褐色、分叶状
        • 2.镜下观察：（细胞形态一致性与组织结构多样性并存）
          • 1.细胞特征：主要由肿瘤性肌上皮细胞和肿瘤性导管上皮细胞构成。细胞较小、大小一致、呈圆形或梭形，胞质微嗜酸，核深染、核仁不明显，缺乏异型性、核分裂象和坏死
          • 2.结构多样性：同一肿瘤内可见多种排列结构（小叶状、乳头或乳头囊状、条索状、筛状、小导管样等）。筛状结构类似腺样囊性癌；条索状结构有的呈同心圆状
          • 3.浸润性：呈浸润性生长，可侵犯颌骨。若浸润血管或神经，则围绕血管或神经呈旋涡状或靶环状排列
          • 4.间质：可见黏液样变性和玻璃样变性
      • 4.免疫组化：肌动蛋白、S-100蛋白、波形蛋白、EMA、CK和基膜成分阳性
      • 5.预后：总体预后良好，局部复发率为 10%~33%，淋巴结转移率为 9%~15%，很少远处转移
    • 5.透明细胞癌
      • 1.定义：透明细胞癌是一种由形态单一、HE染色胞质透明的多形性细胞构成的低度恶性唾液腺上皮恶性肿瘤，伴或不伴玻璃样变；具有鳞状细胞表型，又称玻璃样透明细胞癌；具有导管细胞分化特征，无肌上皮细胞分化，可能来源于闰管储备细胞
      • 2.临床表现：罕见，多见于40~70岁，好发于女性；小唾液腺多于大唾液腺。常见于腭、颊黏膜、舌、口底、唇和磨牙后区。大唾液腺仅占12%，多见于腮腺；表现为无痛性肿块，若发生于小唾液腺，可发生溃疡和疼痛。病程为1个月至15年不等；肿瘤无包膜，侵袭性较强，常浸润邻近的唾液腺、软组织、骨和神经
      • 3.病理变化
        • 1.肉眼观察：肿瘤通常<3cm，无明显包膜，界限不清。切面实性，呈灰白或灰褐色
        • 2.镜下观察：肿瘤细胞形态单一，胞质透明、呈多边形；少数病例中可见浅嗜伊红或嗜双色性胞质；细胞核圆形，偏中心位，常见小核仁。核分裂象罕见，部分肿瘤有中等程度核异型性；细胞排列呈片状、巢状或条索状，可见导管或腺样间隙
        • 3.特殊染色：肿瘤细胞PAS染色阳性（证实胞质内含有糖原），黏液卡红阴性（不含黏液）
        • 4.间质：肿瘤间质含纤细的纤维间隔（含薄壁血管）或粗大的胶原束伴明显玻璃样变性
      • 4.免疫组化：CK和p63阳性；肌上皮细胞标记物阴性
      • 5.预后：低度恶性肿瘤，手术彻底切除后预后良好，少数局部淋巴结转移，远处转移少见
    • 6.导管内癌
      • 1.定义：以肿瘤上皮细胞囊腔内或导管内增值为特征，又称低度恶性筛状囊腺癌、低度恶性导管内癌、低度恶性唾液腺导管癌
      • 2.临床表现：几乎均发生于腮腺，常表现为无症状肿胀
      • 3.病理变化：肉眼观察，肿瘤较小，无包膜，剖面呈囊性；光镜观察肿瘤分低度、中度、高度恶性导管内癌
        • 1.低度恶性：伴有筛孔和乳头的囊性结构，相似于乳腺病变，可表现为从显著导管增生到导管原位癌；肿瘤细胞较单一，可表现为立方形、黏液样和具有顶浆分泌特征，偶伴胞质内铁色素
        • 2.中度或高度恶性：以中度或明显的细胞异型性（有或没有坏死）和丰富的有丝分裂像为特征
      • 4.预后：手术彻底切除预后良好，无局部淋巴结和远处转移
    • 7.非特异性腺瘤
      • 1.定义：非特异性腺癌（NOS）是一类形成导管和/或腺管结构的上皮性癌，需排除其他已知类型的唾液腺癌（如腺样囊性癌、黏液表皮样癌、多形性腺癌等）。又称未分类腺癌，约占所有唾液腺癌的 10%~15%；可能来自闰管或闰管储备细胞
      • 2.临床表现：女性略多于男性，发病年龄多在 40岁以上，平均 58岁；60% 发生于大唾液腺（主要为腮腺）；40% 发生于小唾液腺（腭、颊黏膜、唇等）；发生于大唾液腺者多为无症状实性或囊性肿块，偶有疼痛或面瘫（尤其下颌下腺）；发生于小唾液腺者常表现为溃疡，约 25% 肿瘤侵犯骨组织；病程约1～10年，长短不一
      • 3.病理变化
        • 1.肉眼观察：包膜不完整或无包膜。剖面呈棕褐色或黄色，可见坏死和出血
        • 2.镜下观察
          • 1.细胞形态：多样化（立方形、柱状、多边形、透明、黏液样、嗜酸性颗粒样和/或浆细胞样），异型性明显，核分裂象多见
          • 2.组织结构：排列成腺样或导管结构，可伴有囊腔形成。无其他特定类型腺癌的典型结构特征
          • 3.分级（根据细胞异型性，分为低、中、高度恶性）：低度、中度恶性者常见导管和腺样结构；高度恶性者导管结构较少，或偶有导管样结构
            • 1.低度恶性：细胞核大小、形态及染色程度一致，有丝分裂象少。恶性程度主要取决于浸润性生长程度
            • 2.中度恶性：细胞核大小不同，常见有丝分裂象
            • 3.高度恶性：细胞核较大、多形性明显、染色深，常见异常核分裂象，并见局灶性坏死
      • 4.免疫组化：CK18、DOG1阳性；Calponin、SMA、CK5/6、p63阴性（用于鉴别含肌上皮细胞/基底细胞的肿瘤如腺泡细胞癌、基底细胞腺癌等）
      • 5.预后：15年生存率，低度恶性54％、中度恶性31％、高度恶性3％；有明显囊腔形成的腺癌切除后预后较好，肠型腺癌具有侵袭性生物学行为
    • 8.唾液腺导管癌
      • 1.定义：唾液腺导管癌是一种侵袭性腺癌，形态与高度恶性乳腺导管癌相似；可原发，也可作为多形性腺瘤癌变中的恶性成分，又称高度恶性导管癌；间质呈促结缔组织增生性，富含胶原纤维，常见玻璃样变
      • 2.临床表现：占唾液腺恶性肿瘤的 10%；男性明显高于女性（比例3:1），发病年龄>50岁，平均 64岁；腮腺最常见，下颌下腺、舌下腺和小唾液腺均有发生；表现为生长迅速的肿块，侵袭性强，常侵犯周围组织，出现疼痛和面瘫。早期易远处转移
      • 3.病理变化
        • 1.肉眼观察：肿瘤无包膜，质地较硬，剖面实性、灰白色或褐色，可见囊性变
        • 2.镜下观察
          • 1.细胞结构：细胞较大，立方状或多边形，异型性明显；胞质丰富，内含嗜伊红颗粒；胞核大、核仁明显、染色质粗，常见核分裂象
          • 2.独特结构：肿瘤细胞排列成实性上皮团，中央坏死形成“粉刺”样（类似乳腺粉刺状癌），这是该癌的特征性表现
          • 3.其他结构：可见扩张的导管样结构（衬上皮呈顶浆分泌）；或导管上皮形成乳头状突起（缺乏纤维结缔组织轴心）；少数伴有砂粒体或鳞状细胞分化；罕见梭形或肉瘤样变
      • 4.预后：恶性度高，常发生区域淋巴结转移；术后复发率33％，远处转移率46％，5年内死亡率约55％～65％
    • 9.上皮-肌上皮癌
      • 1.定义：上皮-肌上皮癌是由比例不同的上皮细胞与透明肌上皮细胞构成的恶性唾液腺肿瘤，典型者形成双层管状结构；又称腺肌上皮瘤、透明细胞腺瘤、富含糖原腺癌等；肿瘤来自唾液腺导管或闰管储备细胞
      • 2.临床表现：罕见，约占唾液腺上皮性肿瘤的 0.4%，恶性肿瘤的 1.2%；女性略多于男性，好发于 50~70岁；主要发生于大唾液腺（腮腺、下颌下腺），也可发生于鼻腔和腭部；表现为缓慢生长的无痛性肿块。发生于鼻腔和小唾液腺者，常表现为溃疡性黏膜下结节，界限不清
      • 3.病理变化
        • 1.肉眼观察：无完整包膜。剖面实性，灰白或灰黄色，可见出血、坏死，30%病例有囊性变
        • 2.镜下观察：（典型双层管状结构）
          • 1.内层：闰管样上皮细胞（单层，立方形，胞质细颗粒状，核圆位于中央/基底部）
          • 2.外层：透明肌上皮细胞（单层或多层，多边形，胞质呈特征性透明状、空泡状，核偏位，偶见嗜酸性颗粒）
        • 3.结构变异：导管大小、形状不规则，约20% 病例导管扩张成囊腔，内有乳头突入；少数导管样结构可完全由透明肌上皮细胞构成
        • 4.特殊染色
          • 1.闰管样上皮细胞：PAS/黏液卡红/阿辛蓝呈阴性或弱阳性
          • 2.管腔内容物：PAS阳性、黏液卡红阳性、阿辛蓝阳性（含黏多糖）
          • 3.透明肌上皮细胞：PAS阳性、Best胭脂红染色阳性（含糖原成分）
        • 5.其他分化：偶见鳞状或嗜酸细胞分化。核分裂象罕见。复发者（特别是以透明细胞为主时）异型性及核分裂象明显。肿瘤可发生中央凝固性坏死，并侵犯神经、血管或骨
      • 4.免疫组化：导管内衬细胞CK、淀粉酶、溶菌酶阳性；透明肌上皮细胞SMA、HHF35、p63、Calponin 阳性；基底膜IV型胶原、纤维连接蛋白阳性，且可出现重叠；在肌上皮和导管部分均可出现不同程度S-100阳性反应
      • 5.预后：低度恶性，但呈浸润性生长，术后可复发，淋巴结和远处转移少见
    • 10.恶性多形性腺瘤
      • 1.定义：良性多形性腺瘤（PA）的恶性对应物，占所有涎腺上皮性肿瘤的2~6%；约3%~4%的PA发生恶变，多见于病程长、复发多次的病例，分为三种类型，多形性腺瘤癌（最常见）、癌肉瘤（罕见）、转移性多形性腺瘤
      • 2.临床表现：最常见于腮腺（50~80%），其次为下颌下腺、腭及上唇，男性多于女性，好发年龄50~70岁（比良性PA晚约10年），近期生长迅速、出现疼痛、面瘫、肿块固定及溃疡。常伴良性PA切除史或多次复发史
      • 3.病理变化：瘤体较大（直径1.5~25cm，约为良性PA的2倍），不规则，常有假性包膜。切面灰白/鱼肉状，常见出血、坏死，边界不清；早期（非侵袭性癌）导管上皮间质浸润，肌上皮完整；浸润深度 < 6mm称微侵袭性癌，浸润深度 ≥ 6mm，易淋巴结及远处转移，称侵袭性癌；良性PA中若出现出血、坏死、严重玻璃样变及钙化，高度怀疑恶变；最常见为低分化癌（如唾液腺导管癌/非特异性腺癌），可混合黏液表皮样癌、腺样囊性癌、肌上皮癌等成分
      • 4.特殊亚型
        • 1.癌肉瘤：上皮成分为癌，间质成分为骨肉瘤/软骨肉瘤。免疫组化显示上皮和间质标志物均阳性
        • 2.转移性多形性腺瘤：原发灶和转移灶组织学均呈良性，无法通过形态学诊断。常见血行转移（骨、肺、淋巴结、皮肤）
      • 5.预后：非侵袭/微侵袭性癌完整切除后预后良好；侵袭性癌预后差，易复发，常伴淋巴结和远处转移；治疗原则以手术扩大切除为主；癌肉瘤预后极差，平均生存时间 < 2.5年，75%死于局部复发或转移；转移性多形性腺瘤需切除原发灶及转移灶，死亡率约22%
    • 11.分泌癌
      • 1.定义：一种低度恶性的涎腺恶性肿瘤；形态学上相似于乳腺分泌癌，又称乳腺样分泌癌（MASC）
      • 2.临床表现：多见于成年人（平均年龄46.5岁），无性别差异；最常见于腮腺，其次是小涎腺和下颌下腺；表现为缓慢生长的无痛性肿块，常误诊为腺泡细胞癌或腺癌
      • 3.病理变化：通常无包膜，局限或浸润性生长，偶尔累及周围神经。切面灰褐色，偶见黄白色液体囊腔；镜下可见纤维间隔将肿瘤分隔成小叶状；细胞圆形/椭圆形，胞质弱嗜酸性或透明，呈颗粒状、空泡状或泡沫状；核居中，染色质细颗粒状，核仁小，核分裂象罕见；排列成微囊、管状和实体结构；少数中心可见明显纤维结缔组织及孤立细胞团/条索。微囊/管腔内含大量泡沫状分泌物（黏液卡红、PAS染色阳性，且不被淀粉酶消化）
      • 4.免疫组化：广谱角蛋白、CK7、CK8、CK18、CK19、EMA、S-100、乳球蛋白、波形蛋白等均为阳性
      • 5.预后：属于低度恶性涎腺肿瘤，约 25% 的病例发生淋巴结转移，但远处转移非常少见，出现高级别恶性转化是预后不良的主要因素
    • 12.低分化癌
      • 1.定义：别名大细胞癌、神经内分泌癌、间变性大细胞型/未分化癌、小细胞癌；表现为大细胞型和小细胞型，伴有或不伴有神经内分泌分化
      • 2.临床表现：平均发病年龄 64 岁（范围 51~91 岁），男女比例约为 2.4 : 1；多数发生于腮腺，大多表现为无痛性肿块，少数出现面神经麻痹；超过 50% 的小细胞癌患者有局部淋巴结转移
      • 3.病理变化：肿瘤直径约 2~5 cm，无包膜，质地较硬。切面实性，灰白色，常见出血和坏死；细胞呈器官样生长，有丝分裂象丰富，常见凝固性坏死；大细胞神经内分泌癌细胞胞质相对丰富，核仁明显；小细胞神经内分泌癌细胞较小（< 2~3 倍正常淋巴细胞直径），胞质稀少，核呈角形（染色深），核仁不明显
      • 4.免疫组化：神经内分泌标志，表达嗜铬素、突触素、CD57、CD56等（至少一项阳性）；特征性表现对广谱角蛋白和 CK20 呈核旁点状阳性（与皮肤 Merkel 细胞癌类似）
      • 5.预后：属于高度恶性肿瘤；小细胞癌与皮肤 Merkel 细胞癌相似，血行转移比淋巴结转移略多见，2年总生存率为 56%，可能来源于涎腺闰管的储备细胞；大细胞癌易发生局部淋巴结转移和远处转移；肿瘤大小可作为预后指标，直径超过 4cm 的患者均死于远处转移
    • 13.淋巴上皮癌
      • 1.定义：是一种未分化癌，特点为合胞体生长方式及明显的非肿瘤性淋巴和浆细胞浸润；也称淋巴上皮瘤样癌、恶性淋巴上皮病变、伴有淋巴样间质的未分化癌
      • 2.临床表现：罕见，年龄分布广，平均年龄50~60岁，无明显性别差异，大多数与EBV感染有关；主要发生于腮腺，表现为无痛性肿胀，少数患者有疼痛或面神经麻痹
      • 3.病理变化：肿瘤界限清楚，呈分叶状，质较硬，切面白褐色；镜下肿瘤细胞边界不清，呈合胞体外观，胞质微嗜伊红，细胞核较大，呈椭圆形、空泡状，核仁明显；排列成片状、岛状和条索状；偶见局灶性鳞状细胞分化；间质内或肿瘤岛内有大量淋巴细胞和浆细胞浸润，常伴反应性淋巴样滤泡形成；少数病例淋巴样成分过强，掩盖肿瘤上皮
      • 4.预后：约40% 发生淋巴结转移，10%~20% 发生远处转移；3年整体生存率超过90%，5年整体生存率平均为70%~80%
    • 12.鳞状细胞癌
      • 1.定义：属于涎腺原发性恶性上皮性肿瘤，由表皮样细胞构成，光镜下可见角蛋白和/或细胞间桥；罕见；可能与导管长期阻塞和结石病相关，导致导管鳞状上皮化生和异常增生；因小涎腺的鳞癌无法与来自黏膜者区分，故诊断仅限大涎腺；可来源于排泄管的基底细胞或涎腺导管的鳞状化生
      • 2.临床表现：发病年龄广，多发生于50~80岁，平均60~65岁，男性多见；现仅见发生于腮腺；生长迅速，常伴有疼痛；肿瘤与周围组织粘连、基底固定，可伴有面瘫
      • 3.病理变化：形态不规则，多数直径>3.0cm，质地较硬、易碎，无包膜。切面实性、灰白色，可见坏死；镜下观察与头颈部高分化至中分化鳞癌相似；由呈不规则巢状和条索状增生的鳞状上皮构成，细胞大小不等，核深染，可见核分裂象；可见细胞间桥，部分细胞巢可见角化珠；肿瘤浸润涎腺实质，邻近区域偶见导管鳞状化生和异常增生；常见浸润周围神经和软组织
      • 4.预后：疾病罕见，预后及影响因素尚不清楚
• 口腔颌面部囊肿
  • 1.牙源性囊肿
    • 1.牙源性囊肿概述
      • 1.定义：由牙齿形成器官的上皮或上皮剩余发生的一组囊肿，分为发育性和炎症性两大类
      • 2.病因：发育性囊肿与牙齿发育或萌出过程异常有关；炎症性囊肿与颌骨内的炎症灶有关
      • 3.组织来源：①牙板上皮剩余或Serres剩余（发育性根侧囊肿、牙龈囊肿等）；②缩余釉上皮（含牙囊肿、萌出囊肿、炎性牙旁囊肿）；③Malassez上皮剩余（根尖周囊肿、残余囊肿等）
    • 2.发育性牙源性囊肿
      • 1.含牙囊肿
        • 1.定义：指囊壁包含一个未萌牙的牙冠并附着于该牙牙颈部，X线表现为环绕未萌牙冠的透射影像
          • 鉴别：此X线征象并非含牙囊肿独有，牙源性角化囊肿、牙源性腺样瘤、单囊性成釉细胞瘤也可能表现类似影像，诊断不能仅靠X线
        • 2.临床表现：好发于10～39岁，男性多于女性；下颌第三磨牙最常见，其次是上颌单尖牙、上颌第三磨牙、下颌前磨牙区。常与牙齿萌出困难有关；囊肿内多为恒牙，偶见乳牙或额外牙；生长缓慢，早期常无症状；较大时可致颌骨膨隆、面部不对称、牙移位倾斜及邻牙牙根吸收。X线示边界清楚的圆形透射区，囊内含未萌牙冠，少数呈多房性改变
        • 3.病理变化：囊壁较薄，附着于牙颈部，囊液多呈黄色；镜下可见囊壁内衬薄层复层鳞状上皮（约2～5列扁平或矮立方形细胞），无角化、无上皮钉突，类似缩余釉上皮；纤维囊壁炎症不明显，富含糖蛋白/黏多糖。若继发感染，则上皮增生、上皮钉突明显，并有大量炎细胞浸润；约40%的衬里上皮发生黏液液化，含产黏液细胞或纤毛柱状细胞；罕见皮脂腺细胞；部分区域可出现角化；纤维囊壁中有时可见牙源性上皮岛
        • 4.形成：牙冠形成后，缩余釉上皮和牙面之间液体蓄积而成；若囊肿发生于牙釉质完全形成之前，所含牙齿可表现为牙釉质发育不全；手术刮治后很少复发，预后较好
      • 2.牙源性角化囊肿
        • 1.定义：牙源性角化囊肿是一种以内衬不全角化复层鳞状上皮为特征、具有潜在侵袭行为的牙源性囊肿
        • 2.临床表现：好发于10-29岁（最高峰，占大部分），40-70岁为第二高峰；男性多于女性；下颌多于上颌，尤其多见于下颌第三磨牙区及下颌升支；早期多无症状；增大时可出现颌骨膨大、疼痛、溢脓；累及下颌管时出现下唇或颊部麻木；X线多表现为单房或多房透射影；边缘清晰有硬化边，沿颌骨长轴生长；根尖区常见切迹或呈扇形
        • 3.病理变化：囊腔内含黄白色发亮的片状物或干酪样角化物；囊液淡黄色或血性；上皮衬里较薄且一致（5-8层），表面波浪状或皱褶状，不全角化；棘细胞层极薄（常仅2-3层）；基底细胞层呈柱状或立方状，核深染，排列整齐；上皮与结缔组织交界平坦（无炎症时），无上皮钉突
        • 4.预后：囊壁薄易破、细胞增殖活性高、完整剥离困难、残留上皮组织或子囊，复发率多超过20%；需彻底刮除；对于囊肿较大、不能彻底去除者，可采用Carnoy液或冷冻剂处理术腔；多发性或复发倾向者应尽早切除
        • 5.相关综合症：双侧肋骨畸形（分叉或融合）、额头隆起、基底细胞癌、大脑镰钙化、脊柱畸形等
          • Gorlin-Goltz综合征（痣样基底细胞癌综合征）：若出现多发性牙源性角化囊肿，需警惕该综合征
      • 3.发育性根侧囊肿
        • 1.定义：发生于活髓牙根侧或牙根之间的牙源性发育性囊肿，与炎症刺激无关；若呈多房性、手术标本呈葡萄状，则称为葡萄状牙源性囊肿
        • 2.临床表现：任何年龄可发，平均50岁；约70%发生于下颌，以尖牙和前磨牙区最多见；多无症状，常于X线检查时偶然发现；X线可见圆形或椭圆形边界清楚的透射区，一般有硬化边缘，病变直径多小于1cm；需与发生在根侧的牙源性角化囊肿及炎症性囊肿相鉴别
          • 与根尖周囊肿鉴别：根尖周囊肿是由牙髓感染引起的炎症性囊肿，其对应牙齿为死髓牙，镜下上皮衬里较厚，纤维组织囊壁内炎症明显
        • 3.病理变化：上皮衬里较薄，为无角化的鳞状或立方状上皮，由1-5层细胞组成，细胞核较小，呈固缩状；局灶性上皮增厚常形成上皮斑，主要由梭形或卵圆形透明细胞组成；囊壁为成熟的胶原纤维，炎症不明显，有时可见牙源性上皮条索或上皮岛
        • 4.预后：可能来源于缩余釉上皮、残余牙板或 Malassez 上皮剩余；手术摘除后，一般无复发倾向
      • 4.龈囊肿
        • 1.定义：指发生于牙槽黏膜的牙源性囊肿，可发生于成人和婴儿
        • 2.分类：分为成人龈囊肿和婴儿龈囊肿
          • 1.成人龈囊肿
            • 1.临床表现：不常见，仅占牙源性囊肿的0.5%以下；位于牙龈软组织，一般不侵犯骨组织，仅可致局部牙槽骨表面压迫性吸收；可发于任何年龄，以40岁以上较多见；颊侧和唇侧牙龈最常见，尖牙和前磨牙区最常见，下颌多于上颌；生长缓慢、无痛、圆形肿大，一般<1cm，有波动感，颜色同正常牙龈或呈淡蓝色；X线常无异常；囊肿较大时可压迫骨皮质导致其表面侵蚀性吸收
            • 2.病理变化：衬里上皮厚薄不一。薄区由1~2层扁平或立方细胞组成，类似缩余釉上皮；厚区为复层鳞状上皮，无钉突、无角化；可见局灶性上皮增厚形成上皮斑，细胞呈水样透明状，可能发生于牙板上皮剩余；局部切除后无复发
          • 2.婴儿龈囊肿
            • 1.临床表现：多见于新生儿或出生后1~2个月的婴儿，3个月以后极为罕见；牙槽黏膜出现多个白色或浅黄色结节（称为Bohn结节），似粟米大小，多少不等；生长缓慢，可自行退变或脱落至口腔，故不需治疗
            • 2.病理变化：镜下为多个小囊肿，位于紧贴上皮下方的固有层内，衬里上皮为较薄的角化鳞状上皮
      • 5.腺牙源性囊肿
        • 1.定义：腺牙源性囊肿（GOC），又称牙源性产黏液囊肿或唾液腺牙源性囊肿；一种罕见的颌骨囊肿
        • 2.临床表现：年龄分布广泛，男女均可发病；颌骨局部膨大、无痛；术后有复发倾向；X线表现为边界清楚的单囊或多囊透射区
        • 3.病理变化：纤维组织囊壁中无明显炎症细胞浸润；上皮衬里部分为复层鳞状上皮，部分为无明显特征的上皮；在相当区域内，表层细胞呈嗜酸性立方或柱状，常形成不规则的乳头状突起，内含不同数量的纤毛细胞和产黏液细胞；衬里上皮内常形成隐窝或囊性小腔隙，内含黏液形成黏液池；内衬细胞与表层嗜酸性立方细胞类似；衬里上皮可发生局灶性增厚，形成上皮斑
        • 4.诊断与鉴别：归为牙源性发育性囊肿（发生于颌骨内）；其上皮斑结构与发育性根侧囊肿、牙源性腺样瘤内所见的上皮斑类似
      • 6.牙源性钙化囊肿
        • 1.定义：一种单纯囊肿，内衬上皮含类似于成釉细胞瘤的上皮成分和可发生钙化的影细胞
        • 2.临床表现：可发生于任何年龄（平均30岁），男女差别不大；好发于颌骨前份。伴发牙瘤者常累及上颌前部。偶可发生于颌骨外软组织；X线表现为界限清楚的放射透光区（单房或多房），有时可伴有牙瘤发生
        • 3.病理变化：基底细胞呈立方状或柱状，胞核远离基底膜；浅层细胞由排列疏松的星形细胞构成（类似成釉器的星网状层）；在衬里上皮和纤维囊壁内可见数量不等的影细胞灶。影细胞呈圆/卵圆形，细胞界限清楚，胞质红染，胞核消失而不着色，仅见核部位阴影；上皮基底层下方可见带状发育不良牙本质；少数病例可见广泛牙齿硬组织形成，类似组合性或混合性牙瘤
        • 4.预后：囊肿摘除术后较少复发；骨外型未见复发
      • 7.正角化牙源性囊肿
        • 1.定义：指全部或大部分由正角化复层鳞状上皮内衬的牙源性囊肿
        • 2.临床表现：可发生于任何年龄，高发年龄为20~40岁；绝大多数发生于下颌骨（90%），约75%发生于颌骨后份。偶有双侧多发性病例；表现为无痛性膨隆，常因其他诊治偶然发现；X线表现为边界清楚的单房透射影，常有硬化边缘；也可表现为多房。约一半病损伴有阻生牙，影像学表现与含牙囊肿相似
          • 鉴别要点：未见伴发痣样基底细胞癌综合征（Gorlin综合征） 的病例
        • 3.病理变化：衬里上皮较薄，由5~8层细胞组成，为复层鳞状上皮；纤维囊壁常无炎症，上皮钉突不显著；表面呈正角化，其下方可见颗粒层；上皮的灶性区域可见不全角化或不全角化，可能与炎症有关
          • 关键区分（与牙源性角化囊肿）：角化表面不呈波浪状，而是呈较厚的分层状；基底层细胞偏平或立方状，不表现极性排列和核深染
        • 4.预后：刮治术后较少复发，复发率小于2％
    • 3.炎症性牙源性囊肿
      • 1.根尖周囊肿
        • 1.定义：根尖周囊肿是颌骨内最常见的牙源性囊肿，属于炎症性囊肿
        • 2.病因：牙齿龋坏、牙髓炎和坏死、根尖周组织的炎症/免疫反应，造成Malassez上皮剩余增殖及上皮团块中央液化、囊性变；常发生于死髓牙的根尖部；牙拔除后，若其根尖炎症未作适当处理而继发囊肿，称为残余囊肿
        • 3.临床表现：多发生于20~49岁，男性多于女性；约60%发生于上颌，以上颌切牙和单尖牙为好发部位；大小不等，常与末期龋、残根或变色死髓牙相伴。大囊肿可致颌骨膨胀，唇颊侧骨壁吸收变薄，扪诊有乒乓球感；根尖区可见圆形或卵圆形透射区，边缘整齐、界限清晰；部分病例有薄层阻射线
        • 4.病理变化：囊肿大小和囊壁厚薄不一。较小者可随牙完整摘除；较大者多破裂；无角化的复层鳞状上皮，厚薄不一。上皮钉突因炎症刺激不规则增生、伸长，相互融合呈网状。上皮可见细胞间水肿及中性粒细胞浸润，严重时连续性中断；纤维组织囊壁炎症明显，主要含淋巴细胞、浆细胞，混有中性粒细胞和泡沫状吞噬细胞；囊腔内常含铁血黄素和胆固醇结晶。胆固醇结晶在制片时溶解留下裂隙，裂隙周围常伴多核巨细胞反应。穿刺抽吸囊液可见闪闪发亮物质，涂片见长方形缺一角的晶体（胆固醇结晶）；衬里上皮和纤维囊壁内可见透明小体，呈弓形线状或环状，嗜伊红染色。仅见于牙源性囊肿中，来源不明（可能为上皮分泌物或来源于血液）
      • 2.炎症性根侧囊肿
        • 1.定义：指发生于部分萌出或刚刚萌出牙根颊侧的炎症性囊肿，与冠周组织反复炎症相关，常见牙旁囊肿：发生于下颌第三磨牙的颊侧或远中颊侧，占60%；下颌颊侧根分叉囊肿：发生于下颌第一或第二磨牙颊侧
        • 2.临床表现：约占所有牙源性囊肿的5%，好发于20~40岁；男女患者之比为2:1；主要发生于下颌，上颌罕见
          • 1.牙旁囊肿：常与反复发作的冠周炎有关，伴疼痛、肿胀，受累牙为活髓
          • 2.下颌颊侧根分叉囊肿：常表现为无痛性肿胀，感染时可伴疼痛；受累牙常向颊侧倾斜，有较深的牙周袋
        • 3.病理变化：囊壁内衬无角化的复层鳞状上皮，厚薄不一；结缔组织囊壁内有大量炎症细胞浸润；部分囊壁可见胆固醇结晶裂隙和异物巨细胞反应
        • 4.鉴别诊断
          • 1.与根尖周囊肿鉴别：根尖周囊肿的患牙为死髓牙，而炎症性根侧囊肿的伴随牙为活髓
          • 2.与发育性根侧囊肿鉴别：牙旁囊肿在临床上易与其混淆，但发育性根侧囊肿一般不伴有炎症
  • 2.非牙源性囊肿：指与牙发育无关的囊性病损
    • 1.鼻腭管（切牙管）囊肿
      • 1.概述：来源于切牙管内的鼻腭导管上皮剩余；分为切牙管囊肿（发生于骨内）和龈乳头囊肿（完全位于软组织内）；约占所有非牙源性囊肿的 73%，是最常见的非牙源性囊肿
      • 2.临床表现：高发年龄为 30~60 岁，男性较多见；常无明显症状，偶然发现；常见表现为腭中线前部肿胀，可伴疼痛或瘘管形成；囊肿较大时，于上颌骨中线呈卵圆形放射透射区；切牙窝宽度在 6mm 以下为正常范围；即使前后径达 10mm，若无症状，仍可能正常，定期复查即可，不必急于手术治疗
      • 3，病理变化：上皮衬里变异较大。邻近口腔部的囊肿内衬复层鳞状上皮，而邻近鼻腔部者常为呼吸性上皮（含黏液细胞的假复层纤毛柱状上皮、立方或柱状上皮），多种类型可单独或联合存在；结缔组织囊壁内可含有较大的血管和神经束（通过切牙管的鼻腭神经和血管结构），有时可见小灶性黏液腺和散在的慢性炎细胞浸润
    • 2.鼻唇（鼻牙槽）囊肿
      • 1.概述：鼻唇（鼻牙槽）囊肿是发生于牙槽突表面近鼻孔基部软组织内的囊肿，较为少见；可能来源于胚胎性鼻泪管剩余或成熟管的下前部结构
      • 2.临床表现：30~49岁多见，女性多于男性；肿胀为常见症状。囊肿增大可致鼻唇沟消失、鼻翼抬高、鼻孔变形；可双侧发生
      • 3.病理表现：X线不易发现，有时可见上颌骨表面的浅表性骨吸收；镜下囊壁多呈皱褶状。衬里上皮一般为无纤毛的假复层柱状上皮（含黏液细胞和杯状细胞），也可见复层鳞状上皮或立方上皮
      • 4.预后：采用口内切口单纯摘除囊肿，一般无复发
    • 3.球状上颌囊肿
      • 1.概述：发生于上颌侧切牙和单尖牙牙根之间，较为少见；X线表现为边界清楚的梨形放射透光区，常导致邻牙牙根移位
      • 2.病因
        • 1.旧观点：以往认为是中鼻突的球状突和上颌突融合处的上皮残余发生，属于面裂囊肿
        • 2.现代观点：现代胚胎学不支持面突融合的观点（面突仅为间充质生长中心，随生长逐渐变平，不存在融合）。目前认为，该囊肿并非独立囊肿，而可能是在“球状上颌”部位发生的其他牙源性囊肿（如根尖周囊肿、发育性根侧囊肿、牙源性角化囊肿等）
      • 3.诊断标准：同时满足
        • 1. 部位与牙髓状态：囊肿位于上颌恒侧切牙和单尖牙之间，且邻牙为活髓牙
        • 2. 影像学特征：X线片表现为倒梨形放射透光区
        • 3. 排他性诊断：组织学上不能诊断为其他囊肿。其衬里上皮不一，多为复层鳞状上皮和/或纤毛柱状上皮
    • 4.下颌正中囊肿
      • 1.概述：极为少见，位于下颌中线联合处
      • 2.临床表现：X线表现为边界清晰的圆形、卵圆形或不规则形透射区；一般无临床症状，继发感染时有疼痛感；囊肿区的下颌中切牙有活力
      • 3.病因
        • 1.传统观点：属于面裂囊肿，由两侧下颌突融合时陷入中缝区的上皮增殖、囊性变所致
        • 2.现代观点：现代胚胎学认为，下颌突是以单一整体发育形成下颌骨，不发生融合，因此没有上皮结构的内陷
        • 3.当前主流观点：多数者认为该囊肿可能是由额外牙蕾或牙板上皮剩余发生的始基囊肿，部分病损也可表现其他类型囊肿的形态特点
  • 3.假性囊肿
    • 1.动脉瘤性骨囊肿
      • 1.定义：一种膨胀性溶骨性病损，X线显示为囊性，但组织学无上皮衬里，故称为假性囊肿
      • 2.病因：主流认为是一种反应性病变；某些原发骨病（如颌骨纤维异常增殖症、中心性巨细胞肉芽肿、骨化纤维瘤等）引起血管畸形和局部血液动力学变化，继发囊性改变
      • 3.临床表现：30岁以下多见，高峰年龄10~19岁，性别差异不大；长骨及椎骨多见；发生于颌骨者下颌多于上颌（多见于下颌角、升支、磨牙区等后份），上颌病变易扩展至上颌窦；颌骨膨隆，可有自发性疼痛或压痛。病变发展较快（数周至数月），可引起面部不对称。囊腔内充满新鲜血液；X线显示囊性透射区，大多呈蜂窝状或肥皂泡样改变
      • 4.病理变化：肉眼可见多数大小不等的囊腔，呈蜂窝状或海绵状，腔内充满血液；镜下可见由许多充满红细胞的血窦或血腔构成；囊腔面无衬里上皮或内皮细胞，腔内可有血栓形成和机化；囊壁为纤维结缔组织，含毛细血管和成纤维细胞，出血灶附近可见多核巨细胞；囊壁中常伴类骨质或反应性新生骨
        • 原发病变：囊肿周围常可见纤维异常增殖症、骨化纤维瘤或巨细胞肉芽肿等原发病变，这些可能是引发动脉瘤性骨囊肿的原发性病损
    • 2.单纯性（外伤性）骨囊肿
      • 1.定义：是一种无上皮衬里的骨囊肿；又称外伤性骨囊肿、孤立性骨囊肿、出血性骨囊肿
      • 2.病因：一般认为本病是由于外伤引起骨髓内出血，骨髓内血肿未发生机化，血块变性、降解，使骨内形成空腔
      • 3.临床表现：好发于长骨，颌骨少见（约占颌骨囊肿的1%），年轻人多见，75%在10~20岁，男性多于女性；发生于颌面部时，多发于下颌骨的前磨牙和磨牙区，上颌极为少见。多为单发，少数可双侧发生；多无症状（常在X线检查时偶然发现），偶有颌骨膨胀及疼痛，邻牙是活髓牙；X线表现为界限较清楚的单房性透射区，边缘有较薄的硬化带；牙根吸收和牙移位少见；病变区牙周膜和骨硬板完整
      • 4.病理变化：肉眼可见囊腔呈卵圆形或不规则，内含少量液体（淡黄色或棕色），囊壁很薄；镜下观察囊壁由纤维结缔组织构成，厚薄不一，无上皮衬里；囊腔内含凝血性物质和肉芽组织
    • 3.静止性骨囊肿
      • 1.定义：它并非真性囊肿，实际是发生于下颌骨后份舌侧的解剖切迹，由于发育过程中，唾液腺和其他软组织增殖或迷入，引起下颌骨局限性缺损，属于假性囊肿
      • 2.临床表现：一般无症状，多在X线检查时偶然发现；好发于下颌磨牙及下颌角区，多位于下牙槽神经管的下方；X线表现为边缘致密的卵圆形透射区，有时可双侧同时发生；骨缺损区不存在明显的囊肿；内容物可见可见到唾液腺组织、脂肪组织、纤维结缔组织和肌肉等
  • 4.口腔、面颈部软组织囊肿
    • 1.皮样和表皮样囊肿
      • 1.临床表现：好发于颌面部，口底为口内最常见部位，其次为舌；舌下位较浅，位于颊舌骨肌与口底黏膜之间；颏下位较深，位于颊舌骨肌与下颌舌骨肌之间；外观表面光滑，为圆形或椭圆形无痛性包块；生长缓慢，边界清楚，触之有生面团样柔韧感；波动感不明显，压迫后可出现凹陷
      • 2.病理变化：囊壁较薄，内含灰白色豆腐渣样物质；镜下可见囊壁为角化的复层鳞状上皮衬里；囊腔内为排列成层的角化物质，偶见钙化；角化物破入周围纤维组织时，可见异物巨细胞反应、炎症细胞浸润及胆固醇结晶
        • 1.表皮样囊肿：结缔组织囊壁内无皮肤附属器（毛发、毛囊、皮脂腺、汗腺等）
        • 2.皮样囊肿：囊壁内含有皮肤附属器
      • 3.病因：多认为由胚胎发育性上皮剩余或外伤植入上皮所致；口底处可能由第1、2对鳃弓融合时残留的上皮发生
    • 2.腮腺囊肿
      • 1.定义：鳃裂囊肿（又称颈部淋巴上皮囊肿）；常位于颈上部近下颌角处，胸锁乳突肌上1/3前缘；一般认为来自鳃裂或咽囊的上皮剩余；也可能与胚胎期陷入颈淋巴结内的唾液腺上皮囊性变有关
      • 2.临床表现：约95% 为第二鳃裂来源（位于肩胛舌骨肌水平以上、下颌角以下）；约5% 分别来自第一、三、四鳃裂（位置各异：第一鳃裂多见于下颌角以上及腮腺者，三、四鳃裂多见于颈根区）；好发于 20~40岁 的年轻患者；囊肿柔软，界限清楚，可活动。单侧多见（少数可双侧发生）；一般无明显症状，继发感染时可有疼痛；囊内含黄绿或棕色清亮液体，或含浓稠胶样、黏液样物
      • 3.病理变化：90%以上的囊壁内衬复层鳞状上皮（可伴或不伴角化）；部分可内衬假复层柱状上皮；纤维囊壁含大量淋巴样组织，并形成淋巴滤泡；第一鳃裂囊肿的囊壁内缺乏淋巴样组织，与表皮样囊肿相似
      • 4.预后：手术摘除后几乎无复发
      • 5.相关病变：口腔淋巴上皮囊肿，发生于口腔，发生在构成 Waldeyer 环的淋巴组织内（口底、舌、软腭等处），为胚胎发育时陷入此区域的唾液腺上皮成分增殖和囊性变
    • 3.甲状舌管囊肿
      • 1.定义：是由甲状舌导管残余上皮发生的囊肿；胚胎第4周，原始咽底部内胚层上皮增殖下陷形成甲状腺始基（舌盲孔），其下行过程携带一中空管（甲状舌管）；第6周开始退化，第10周消失，若导管不消失或发育异常，可导致囊肿、瘘管或甲状腺迷走组织等
      • 2.临床表现：可发生于任何年龄，但青少年较多见；男女之比为2:1；好发于舌盲孔与甲状腺之间的导管经过路径的任何部位，以甲状舌骨区发生者最多见；囊肿常位于颈部中线或近中线处，直径一般为 2~3cm。表面光滑，边界清楚，触之有波动感；囊肿能随吞咽上下活动；内容物多为清亮黏液样物质，继发感染后为脓性或黏液脓性
      • 3.病理变化：可内衬假复层纤毛柱状上皮或复层鳞状上皮（常见两者的过渡形态）。邻近口腔处的囊肿衬里多为复层鳞状上皮，靠下方者多为纤毛柱状上皮；纤维性囊壁内偶见甲状腺或黏液腺组织
      • 4.预后：偶有癌变，仅占所有甲状舌管囊肿病例的 1%以下，多数表现为乳头状甲状腺癌
    • 4.畸胎样囊肿
      • 1.定义：口腔畸胎样囊肿又称异位口腔胃肠囊肿；是一种罕见的发育性囊肿
      • 2.临床表现：临床无特殊症状，与表皮样囊肿或皮样囊肿不易区别。生长缓慢，囊肿大小不一，直径可达数厘米。较大时可引起语言及吞咽困难；多发于婴儿和少年，最常见于舌体，其次是口底部，颈部罕见
      • 3.病理变化：上皮衬里主要为复层鳞状上皮，但部分上皮为胃肠道黏膜上皮；胃黏膜型可类似于胃体和胃底黏膜，含壁细胞、主细胞、胃腺和肌膜等；其他类型中有时囊衬里还可含肠黏膜或阑尾黏膜上皮
      • 4.病因：一般认为组织来源为异位的原始胃胚胎残余；胎儿发育早期，未分化的原始胃位于颈中区与舌始基相邻。外胚层与内胚层上皮在口腔融合过程中，残余的多能细胞可增生分化，形成含有多种胚叶成分的畸胎样囊肿
      • 5.预后：属于良性病损，手术切除后预后良好
    • 5.黏液囊肿
      • 1.定义：黏液囊肿是黏液外渗性囊肿和黏液潴留囊肿的统称。由小唾液腺导管破裂或阻塞所致的黏液外渗或潴留而发生
      • 2.临床表现：常发生于下唇黏膜，其次为颊、口底、舌和腭部；可分为浅在性或深在性，直径由几毫米至1厘米；浅在者表面呈淡蓝色，透明易破裂；深在者与周围口腔黏膜颜色一致；可自行消退或破溃；浅在型黏液囊肿更易复发
      • 3.病理变化
        • 1.外渗性黏液囊肿：机械性外伤致唾液腺导管破裂，黏液外溢进入结缔组织内；黏液池被炎性肉芽组织和结缔组织包绕，没有衬里上皮。邻近唾液腺呈非特异性慢性炎症
        • 2.潴留性黏液囊肿：唾液腺导管阻塞，唾液潴留致导管扩张；相对少见，多见于50岁以后的患者；以口底、腭、颊和上颌窦部常见；囊腔内含浓稠液物质，衬以假复层、双层柱状或立方状上皮细胞；部分可见嗜酸性上皮细胞
    • 6.舌下囊肿
      • 1.定义：舌下囊肿（又称蛤蟆肿），是一种特指发生于口底的黏液囊肿；病变中的黏液成分多来自舌下腺，部分亦可发生于下颌下腺的导管
      • 2.临床表现：多见于青少年，男性稍多见
        • 1.常见型（浅表型）：多数囊肿较表浅，位于下颌舌骨肌以上的舌下区；位于口底一侧，生长缓慢、无痛。囊肿较大时，表面黏膜变薄，呈浅蓝色
        • 2潜突型（深在型）：少数深在的囊肿可穿过下颌舌骨肌，位于下颌下区或颏下三角；表现为下颌下或颏下的柔软、无痛性肿物，可伴或不伴口底肿物
      • 3.病理变化：一种临床名称，组织学上可表现为外渗性黏液囊肿或潴留性黏液囊肿；绝大多数为外渗性囊肿，因此无上皮衬里；少数为潴留性囊肿，可内衬立方状、柱状、假复层柱状或复层鳞状上皮
• 牙源性肿瘤和瘤样病变
  • 1.良性牙源性上皮性肿瘤
    • 1.成釉细胞瘤
      • 1.定义与流行病学：成釉细胞瘤是一种常见的上皮性牙源性肿瘤，约占牙源性肿瘤的60%以上。属良性，但具有局部侵袭性；好发于30~49岁，男女差别不大；下颌多于上颌，最常发生于下颌后部。少数发生于上颌或颌骨外
      • 2.临床表现：生长缓慢，常表现为无痛性、渐进性颌骨膨大，可致面部不对称。累及下牙槽神经时可出现下唇麻木；X线表现为多房或单房透射区，边缘呈切迹状，典型者呈“蜂窝状”或“肥皂泡样”改变。可导致牙根吸收、牙松动或移位
      • 3.病理变化：肉眼可见大小不一，切面实性或囊性，囊内含黄褐色液体；镜下肿瘤上皮呈巢状或条索状排列，外围细胞呈柱状或立方状，细胞核远离基底膜（极性倒置）；中央区细胞类似成釉器的星网状层
      • 4.分型
        • 1.滤泡型：最常见。上皮巢中央为星网状层，外围为单层柱状细胞
        • 2.丛状型：上皮呈条索状或梁状排列，间质疏松
        • 3.棘皮瘤型：星网状层细胞发生鳞状化生
        • 4.颗粒细胞型：上皮细胞胞质内出现大量嗜酸性颗粒
        • 5.基底细胞型：上皮巢由基底样细胞构成，缺乏星网状层
        • 6.角化成釉细胞瘤：肿瘤细胞团中央可见角化
        • 7.促结缔组织增生型：间质显著纤维化，上皮巢被挤压成狭窄的条索状，上皮成分比例低间质占主导成分
      • 5.预后：若行单纯刮除术，复发率高达55%~90%；扩大切除（如截骨术）后复发率不足15%
      • 6.特殊
        • 1.单囊型成釉细胞瘤：发病率占10%~15%，多见于25岁左右的年轻患者；分为I型（单纯囊性）、II型（腔内）、III型（壁内）；X线常表现为单房透射区，常伴未萌出牙
          • 1.I型（单纯囊性型）：囊肿衬里上皮的局部区域表现为成釉细胞瘤的典型组织学特征：基底层细胞呈柱状，细胞核远离基底膜（极性倒置），上皮浅层细胞类似星网状层。无肿瘤上皮结节突入囊腔或浸润囊壁
          • 2.II型（腔内型）：囊肿衬里上皮具备I型的特征，同时囊腔内可见 肿瘤上皮结节呈丛状或滤泡状增生，形成结节突入囊腔内，但肿瘤组织 未浸润到囊壁的纤维结缔组织中
          • 3.III型（壁内浸润型）：囊肿衬里上皮同样具备成釉细胞瘤特征，且肿瘤细胞从衬里上皮 向下浸润至囊壁的纤维结缔组织内。此型在生物学行为上具有更强的侵袭性
          • 鉴别
            • 1.I型与II型：二者的区别在于 有无囊腔内肿瘤结节突起（I型无，II型有），但均无囊壁浸润
            • 2.II型与III型：二者的根本区别在于 有无囊壁纤维结缔组织浸润（II型无，III型有）
        • 2.外周型（骨外型）成釉细胞瘤：发生于牙龈或牙槽黏膜，不侵犯颌骨；多见于40~60岁，性别无差异；局部切除即可，复发率较低。需与牙龈纤维瘤、巨细胞纤维瘤等鉴别
        • 3.转移性成釉细胞瘤：指组织学上呈良性成釉细胞瘤形态，但发生了远处转移（常见于肺、淋巴结等）；原发灶与转移灶在组织学上均表现为典型的成釉细胞瘤结构（尽管原发灶呈良性外观）；临床上非常罕见，是唯一能发生转移的牙源性良性肿瘤；转移与生物学行为改变有关，非肿瘤本身恶性转化；一旦确诊，需按恶性肿瘤进行治疗（扩大切除+辅助治疗）；预后较差，因转移灶难以根除
    • 2.牙源性鳞状细胞瘤
      • 1.定义：一种少见的良性牙源性肿瘤，由分化良好的鳞状上皮和纤维间质构成，通常发生于骨内，可能来源于Malassez上皮剩余或牙板剩余
      • 2.临床表现：年龄分布较广，以20～29岁多见；男女间无明显差异；上颌切牙-尖牙区和下颌前磨牙区多见，上下颌发病几率几乎相等；临床上常无明显症状。有时肿瘤累及牙可出现松动和疼痛。偶见多发性病损；X线片表现为三角形或半圆形放射透光区，边界清楚
      • 3.病理变化：分化良好的鳞状上皮岛位于成熟的结缔组织间质内；肿瘤性上皮团块周边的细胞呈扁平或立方状。缺乏成釉细胞瘤中的典型柱状细胞；细胞不呈栅栏状排列，且其胞核不远离基底膜；细胞团块中央区细胞缺乏星网状分化；某些病变中可见钙化和退变
      • 4.预后：良性肿瘤，但有的病例具有局部浸润生长能力，术后很少复发
    • 3.牙源性钙化上皮瘤
      • 1.定义：又称 Pindborg 瘤，少见。因独特的组织学表现，易误诊为低分化癌；Pindborg认为可能来自埋伏牙的缩余釉上皮，也有人认为来自成釉器的中间层细
      • 2.临床表现：分布较广（20～60岁均有发病），平均年龄40岁左右；无性别差异；下颌多见（下颌:上颌≈2:1），最常见部位为前磨牙和磨牙区。外周型多发生于前牙区；无特殊症状，仅见颌骨逐渐膨胀；X线表现为不规则透射区内含大小不等的阻射性团块；常与未萌出牙的牙冠部相邻近；透射区与正常骨分界较清楚，但骨硬化带不明显
      • 3.病理变化：肉眼观察为实性，切面灰白或灰黄色，可见埋伏牙；肿瘤由多边形上皮细胞组成，可见清晰细胞间桥。上皮细胞排列呈片状、岛状，偶呈筛孔状。胞核圆形或卵圆形，核仁清楚；部分胞核较大（直径可达100μm），偶见双核或多核；细胞之间常见一种圆形嗜酸性均质物质，特殊染色（硫代黄色T、刚果红等）证实为淀粉样物质。该物质内常发生钙化，钙化物呈同心圆状沉积
        • 变异：无钙化型（此型在骨外型中更常见）、透明细胞型、朗格汉斯细胞型、色素型及恶性型等
      • 4.预后：属良性肿瘤，但具有局部浸润性；手术治疗后可能复发
    • 4.牙源性腺瘤样瘤
      • 1.临床表现：生长缓慢，常无明显症状；10～19岁居多，女性多于男性（男女比1:1.9）；上颌多于下颌，上颌单尖牙区为最好发部位，常伴阻生牙；肿瘤较小，直径1～3cm。多数发生于骨内，少数可发生于牙龈（外周型）；X线多为边界清楚的单房性透射影，常围绕一个阻生牙的冠部，因此X线特点与含牙囊肿相似。有时内部可见不透光的钙化颗粒
      • 2.病理变化：肿瘤内有时可见发育不良的牙本质或骨样牙本质；肿瘤间质成分较少
        • 1.肉眼观察：肿瘤较小，包膜完整。切面呈囊性或实性；囊性部分囊腔内含淡黄色胶冻状物或血性液体，囊腔内常含牙
        • 2.镜下观察
          • 1. 结节状实性细胞巢：由梭形或立方状上皮细胞组成，形成玫瑰花样结构，其中心可见嗜酸性物质沉积
          • 2. 腺管样结构：由立方状或柱状细胞围成环状，胞核远离腔面；管状腔隙内可含嗜酸性物质和细胞碎屑
          • 3. 梁状或筛状结构：位于肿瘤周边部，呈1～2层细胞形成的条索，胞核深染
          • 4. 鳞状细胞结构：由多边形、嗜酸性鳞状细胞组成，细胞间可见细胞间桥、钙化团块及淀粉样物质沉着，这一结构被称为“牙源性钙化上皮瘤样区”
      • 3.预后及组织来源：属良性肿瘤，具有包膜完整、生长局限的特点，刮治后一般不复发；可能来自成釉器、缩余釉上皮或含牙囊肿的衬里上皮
  • 2.良性牙源性上皮和间充质组织混合性肿瘤
    • 1.成釉细胞纤维瘤
      • 1.定义：一种少见的牙源性肿瘤，具有肿瘤性上皮和间叶组织同时增生的特征，不伴牙本质和牙釉质的形成，属于真性混合性牙源性肿瘤
      • 2.临床表现：儿童和青年为主，平均15岁，男女无明显差异；常见于下颌磨牙区；生长缓慢，除颌骨膨大外，常无明显症状；X线表现为界限清楚的透射光区，有时与成釉细胞瘤难以区分
      • 3.病理变化
        • 1.肉眼观察：在颌骨内膨胀性生长，有包膜，无局部浸润。切面呈灰白色，与纤维瘤相似
        • 2.镜下观察：由上皮和间充质两种成分组成；上皮呈条索状或团块状排列；周边细胞呈立方或柱状；中心部细胞类似于星网状层，但星网细胞量很少；囊性变极少见
          • 部分病例：上皮呈圆形或立方形，呈细长条索排列，类似牙板结构；间质由较幼稚的结缔组织组成，细胞丰富，呈圆形或多角形，颇似牙胚的牙乳头细胞；交界处上皮与结缔组织之间可见狭窄的无细胞带，有时呈玻璃样变的透明带，类似牙胚发育过程中牙源性上皮和间叶组织之间的诱导现象
      • 4.预后：有复发甚至恶性变的报道，支持其为真性肿瘤的性质；该肿瘤不表现沿骨小梁间隙向周围浸润的特点，故复发少见；临床预后良好
    • 2.牙源性始基瘤
      • 1.临床表现：3～19岁，平均年龄12.5岁，无性别差异；发生于颌骨内，下颌明显高发（上颌骨与下颌骨比例为1:6）；X线表现为所有病例均表现为界限清楚的放射透射影；与一颗未萌出的牙（多为下颌第三磨牙）相关，且呈现环绕牙冠的透射影特点；大多无症状；可能伴有骨皮质膨隆、邻近牙齿移位以及牙根吸收
      • 2.病理变化：由类似牙乳头的纤维组织构成（细胞数量不一、呈疏松排列）；该组织几乎均被一层类似成釉器内釉上皮的立方或柱状上皮所环绕
      • 3.预后：局部切除可治愈
    • 3.牙瘤
      • 1.概述：是成牙组织的错构瘤或发育畸形，并非真性肿瘤；与牙齿发育过程类似，当牙瘤完全钙化后，其生长随之停止；肿物内含有成熟的牙釉质、牙本质、牙骨质和牙髓组织；根据组织排列结构不同，分为组合性牙瘤和混合性牙瘤两种
      • 2.分类
        • 1.组合性牙瘤：患者年龄较小；上颌切牙至尖牙区；X线表现为形态及数目不一的牙样物堆积在一起；肿物由许多牙样结构组成，虽然整体形态不同于正常牙，但其中牙釉质、牙本质、牙骨质和牙髓的排列方式类似于正常牙
        • 2.混合性牙瘤：多发生于儿童和青年，上、下颌骨均可发生，以下颌前磨牙区和磨牙区多见；活动性生长期可引起颌骨膨大；X线表现为境界清楚的放射透光区，其中可见放射阻射性结节状钙化物；肿物内牙体组织成分排列紊乱，相互混杂，无典型的牙结构；生长具有自限性，预后良好
    • 4.牙本质生成性影细胞瘤
      • 1.定义：一种具有局部侵袭性的肿瘤；在成熟的结缔组织间质中，可见成釉细胞瘤样上皮岛、影细胞和伴有数量不等的发育不良的牙本质形成
      • 2.临床表现：绝大多数发生于颌骨内（骨外型罕见）。可发生于颌骨承牙区的任何部位，上下颌发病率无明显差异，尖牙至第一磨牙区常见；10～89岁不等，男性稍多于女性；由于钙化程度不同，可表现为透射影或透射/阻射混合影。边缘较清楚，大多数病损为单房性；邻近牙的根吸收较常见
      • 3.病理变化：核心成分为牙源性上皮巢和成釉细胞瘤样上皮团块；病变内可见影细胞和钙化灶；间质内有成片的发育不良的牙本质形成；上皮基底层细胞可转化为影细胞，此时基底膜可消失，影细胞突入纤维结缔组织内引起异物反应
      • 4.预后：具有局部侵袭性，术后易复发。临床行为与成釉细胞瘤类似
  • 3.良性牙源性间充质性肿瘤
    • 1.牙源性纤维瘤
      • 1.中心性牙源性纤维瘤
        • 1.定义：发生于颌骨内，含有数量不等的非活动性牙源性上皮
        • 2.临床表现：年龄分布9～80岁，平均30岁；女性稍多于男性；上颌前部为常见部位；颌骨渐进性膨大，生长缓慢，无痛；X线表现为界限清楚的单房或多房透射影，可导致牙移位和牙根吸收
        • 3.病理变化：肉眼观察有包膜，境界清楚，切面灰白色；镜下由富于细胞的纤维结缔组织和散在的牙源性上皮岛（或条索）组成。上皮细胞体积小、呈立方形、胞质少、深染。肿物中可见不发育的牙本质或牙骨质小体
          • 特殊变异型：部分病例中可见含嗜伊红颗粒的细胞，称为颗粒细胞变异型；这些颗粒细胞不表达S-100蛋白，以此与其他颗粒细胞瘤相鉴别
        • 4.预后：良性肿瘤，不浸润周围骨（仅引起压迫性吸收），刮治后极少复发
      • 2.外周性牙源性纤维瘤
        • 1.定义：发生于牙龈（骨外），常被误诊为纤维性龈瘤
        • 2.临床表现：好发于20～29岁，女性稍多于男性；以下颌前牙-前磨牙区和上颌前部较多见；发生于附着龈的硬质包块，有蒂或无蒂；临床上与纤维性龈瘤无法鉴别；X线可见软组织包块内存在钙化物质，但其下方骨质无破坏
        • 3.病理变化：无包膜，界限不清。纤维组织以胶原为主或呈黏液状。牙骨质或骨样物质可沉积于基质中，有时可见多核巨细胞；上皮散在牙源性上皮岛或条索，缺乏高柱状基底细胞和星网状细胞的分化，周围常有透明或无形物质环绕
        • 4.预后：生长较局限，局部切除可治愈
    • 2.牙源性黏液瘤/黏液纤维瘤
      • 1.良性：一种良性但具有局部浸润性的肿瘤，较牙源性纤维瘤多见
      • 2.临床表现：多发于20～39岁，10岁以前和50岁以后少见，无明显性别差异；下颌比上颌多见，常位于下颌前磨牙和磨牙区；偶可见于髁突；生长缓慢，导致颌骨膨大、变形，可伴有疼痛，下颌病例可伴有下唇麻木，常见牙齿松动、移位和阻生；X线显示为多房性透射影，由大小不等的蜂窝状或囊状阴影组成，其间有薄的骨隔，界限不清，常见牙根吸收
      • 3.病理变化：肉眼观察肿瘤边界不清，剖面呈灰白色、半透明、质脆、富含黏液，常无包膜；镜下瘤细胞呈梭形或星形，排列疏松，核卵圆形，染色深，偶有不典型核（但核分裂罕见）；细胞间有大量淡蓝色黏液基质；肿瘤内有时可见少量散在的牙源性上皮残余；若肿瘤内纤维成分较多，则称为黏液纤维瘤
      • 4.预后：生长缓慢，但可浸润骨组织，甚至穿破骨皮质进入邻近软组织；因呈局部浸润性生长且本身质脆呈胶冻状，手术不易完全切除；术后易复发，但一般不发生转移
    • 3.成牙骨质细胞瘤
      • 1.定义：又称真性牙骨质瘤，是一种以形成牙骨质样组织为特征的肿瘤，常与一颗牙的牙根相连，较少见
      • 2.临床表现：多发于前磨牙或磨牙区，下颌较上颌多见；男性较常见；大部分病例年龄在10~29岁；常围绕牙根生长；X线显示为境界清楚的致密钙化团块，其周围有一带状放射透光区环绕（提示为未矿化组织和细胞丰富区域）；相关牙的牙根常发生吸收而变短，并与肿瘤性硬组织融合
      • 3.病理变化：肿瘤由牙骨质样组织组成；片状排列者类似于有细胞牙骨质，可见较多嗜碱性反折线，与Paget病所见相似；团块状者呈圆形或卵圆形矿化团块，似牙骨质小体；在矿化组织周边区或生长活跃区，可见嗜酸性、未矿化的牙骨质样组织和呈列状排列的成牙骨质细胞；成牙骨质细胞有时大小不一、胞核浓染，可与成骨细胞瘤或非典型骨肉瘤所见相似，但一般没有骨肉瘤中常见的核异型或核分裂；间质为富于血管的疏松纤维结缔组织；肿瘤周围有包膜
      • 4.预后：良性肿瘤，易摘除，术后少复发
  • 4.恶性牙源性肿瘤
    • 1.牙源性癌：大部分颌骨内癌是口腔黏膜或上颌窦黏膜癌侵袭颌骨所致；少数为原发于颌骨内的牙源性恶性肿瘤，称为牙源性癌；可原发于颌骨内，或来自牙源性囊肿衬里上皮恶变，或由牙源性良性肿瘤恶变而来；较少见，约占所有牙源性肿瘤的1.6%
      • 1.成釉细胞癌
        • 1.定义：是成釉细胞瘤的恶性变，具有成釉细胞瘤特征并表现为分化不良、细胞异型性和核分裂增加
        • 2.临床表现：近2/3发生于下颌；多数由良性成釉细胞瘤恶变而来（约1/3为原发性）。大部分恶性肿瘤发生在原发部位；下颌多于上颌，无性别差异；表现为疼痛、生长缓慢的肿块伴迅速增大、侵犯骨及软组织、严重破坏骨质；X线显示为界限不清的溶骨性破坏
        • 3.病理变化：镜下可见肿瘤性上皮巢或条索，细胞具异型性，核分裂象多，常见局部坏死
        • 4.预后：预后差
      • 2.非特异性原发性骨内癌
        • 1.定义：原发于颌骨内，必须排除其他部位原发性肿瘤的转移，以及涎腺和上皮源性肿瘤
        • 2.临床表现：多见于45岁以上中老年人，男女无明显差异；好发于下颌后份；表现为疼痛、肿块、下唇麻木；X线示浸润性透射影，边界不清，常见骨质破坏
        • 3.病理变化：需确认牙源性来源（如囊肿衬里上皮或鳞状上皮恶变）。镜下多为高分化或中分化的鳞状细胞癌
        • 4.预后：预后较差，与囊肿恶变相比需严格区分
      • 3.牙源性硬化性癌
        • 1.定义：原发于颌骨内，以硬化性间质为特征，极罕见
        • 2.临床表现：疼痛；X线显示界限不清的透射影，或伴有骨白线消失、硬骨板消失、皮质穿破；多见于中老年人
        • 3.病理变化：肿瘤细胞分布不均，形态较一致（卵圆或圆形，胞浆透明或浅嗜酸性），呈索状或岛状排列。偶见核分裂，缺乏坏死和明显核异型；主要需与转移性透明细胞癌、涎腺透明细胞癌鉴别
        • 4.预后：局部侵袭性强，手术治疗为主，预后差
      • 4.牙源性透明细胞癌
        • 1.定义：少见，由空泡状或透明细胞组成。2005年WHO重新归类为恶性肿瘤
        • 2.临床表现：极罕见，女性稍多于男性。好发于下颌后份；表现为骨膨大、牙松动；X线示边界不清的透射影及骨破坏
        • 3.病理变化：细胞呈片状、巢状排列，胞浆透明或嗜酸性，细胞界限清楚，核深染。常见牙周浸润
        • 4.预后：术后易复发，但一般不发生转移
      • 5.牙源性影细胞癌
        • 1.定义：由牙源性钙化囊肿或牙本质生成性影细胞瘤恶变而来，罕见
        • 2.临床表现：好发于下颌后份，男性略多于女性。年龄范围广（13～72岁，平均38.5岁）；表现为局部疼痛、肿胀、牙松动；X线表现为放射透射区伴斑片状或颗粒状钙化影，边缘不清或呈浸润性
        • 3.病理变化：由基底样细胞和影细胞（特征性细胞）组成，核分裂多见；可见发育不良的牙本质形成；肿瘤上皮浸润血管及骨组织
        • 4.预后：侵袭性生长，易复发，可发生肺转移，预后差
    • 2.牙源性癌肉瘤：极罕见恶性混合性牙源性肿瘤，组织学表现类似成釉细胞纤维肉瘤，但上皮及间叶组织均呈恶性表现，现有病例均发于下颌
    • 3.牙源性肉瘤
      • 1.定义：牙源性肉瘤是一组混合性牙源性肿瘤，上皮成分表现良性，但间叶成分表现肉瘤的特征（恶性）;具有混合性来源，即来自成釉上皮和牙乳头或牙囊；常见成釉细胞纤维肉瘤，其组织结构类似成釉细胞纤维瘤，但间叶成分呈恶性表现；若肿瘤中形成牙本质样结构或牙釉质和牙本质样结构，可称为成釉细胞纤维牙本质肉瘤或成釉细胞纤维牙肉瘤（后两者很少见）
      • 2.临床表现：极少见；好发于中青年人，平均年龄30岁左右；下颌比上颌多见，性别无差异；肿瘤生长较快且伴疼痛；大多数患者疼痛发生在肿胀之前（此为诊断要点）；X线显示颌骨边界不清的透射区，并伴骨组织破坏
      • 3.病理变化：肉眼观察肿物呈分叶状，质软，剖面为淡粉红色，无明显纤维束，无包膜；上皮成分较少，呈团块状或条索状，上皮分化较好；间充质表现明显间变，细胞密集，呈多形性；瘤细胞大小不一，有核浓染、异型，核分裂多见；可有瘤巨细胞
      • 4.预后：大约1/3的病例是由成釉细胞纤维瘤的间叶成分恶变而来，往往与成釉细胞纤维瘤术后复发有关；呈局部高度浸润性生长，较少发生远处转移
  • 5.纤维-骨性病损
    • 1.骨化纤维瘤
      • 1.定义：一种边界清楚、由富于细胞的纤维组织和表现多样的矿化组织构成的肿瘤，常累及颅颌面骨；一般认为骨化纤维瘤来源于牙周膜
        • 分类
          • 1. 牙骨质-骨化纤维瘤（COF）：被认为属牙源性来源
          • 2. 青少年小梁状骨化纤维瘤（JTOF）
          • 3. 青少年沙瘤样骨化纤维瘤（JPOF）
      • 2.临床表现：主要发生于 10～39岁，女性多见;JTOP发病年龄较小（8.5～12岁）；JPOF平均年龄约20岁；经典的COF高发年龄在20～40岁;COF主要见于下颌后部,JTOF好发于上颌,JPOF主要发生于鼻窦的骨壁;早期无症状；随肿瘤增大可导致牙移位、关系紊乱及颌面部变形;X线呈境界清楚的单房性密度减低区；由于伴硬组织形成，病变中央常见不透光区
      • 3.病理变化
        • 1.肉眼与一般镜下特征：肉眼观察界限清楚，有包膜，剖面呈黄白色、实性；镜下观察由富含成纤维细胞的结缔组织构成，细胞丰富程度有较大差异；小梁状编织骨常见，周围围绕成排的成骨细胞；偶见宽大的板层骨；无细胞的嗜碱性牙骨质样物质（圆形或卵圆形，周界光滑）常见
        • 2.亚型特异性镜下特征
          • 1.JTOF（青少年小梁状骨化纤维瘤）：由含细胞纤维组织构成，可见含细胞的带状类骨质；可见纤细幼稚的骨小梁，内有骨陷窝和骨细胞，周围密集围绕一排较大的成骨细胞；骨小梁间可吻合呈网状，细胞丰富区域可见核分裂
          • 2.JPOF（青少年沙瘤样骨化纤维瘤）：成纤维性间质内含有丰富的沙瘤样骨小体（呈卵圆形或弯曲）；骨小体中可无细胞或可见散在细胞；骨小体边缘没有放射状的胶原纤维；骨小体本身可相互融合形成具有反转线的小梁结构
      • 4.预后：不治疗可持续生长，应行完整切除；尽管青少年小梁状骨化纤维瘤在形态学上表现极为活跃，但保守性手术后一般无复发
    • 2.家族性巨大型牙骨质瘤：一种少见的颌骨纤维-骨性病损，发病早，呈多灶或多象限颌骨受累，颌骨膨隆可导致明显面部畸形；不累及其他骨，具有家族性
      • 病理变化：丰富的梭形成纤维细胞、胶原纤维以及不成熟骨小梁和牙骨质样矿化结构组成
    • 3.牙骨质-骨结构不良（COD）
      • 1.定义：一组发生于颌骨承牙部位的非肿瘤病损，是以纤维组织和化生性骨取代正常骨组织的特发性病变
      • 2.临床表现：好发于中年黑人女性，只发生于颌骨承牙区；病变无包膜，大多数病变中硬组织成分与受累呀牙根表面不融合，但与其周围骨组织相连；发生于下颌前部、仅累及少数牙时，称根尖周COD；发生于颌骨后牙区的类似局限性病变称局灶性骨结构不良；繁茂性COD为多发或多个象限颌骨受累；X线表现以透射影为主、阻射影为主或透射/阻射混合影，阻射影可随时间增加；根尖周和局灶性COD受累牙活力正常
      • 3.病理变化：均由富于细胞的纤维组织构成，其中有层板骨和牙骨质样物质
  • 6.其他肿瘤
    • 1.婴儿黑色素神经外胚瘤
      • 1.临床表现：见于1岁以下婴儿，常见于上颌骨，也可发生于下颌骨和头颅骨；表现为非溃疡性黑色或黑色素性龈部和骨内包块；X线显示为界限不清的透光区，可含发育牙并可导致牙移位
      • 2.病理变化：肿物表面黏膜无破溃，边界不清，无包膜；切面呈灰或深黑色；镜下见肿瘤由上皮样细胞和淋巴细胞样细胞组成，细胞可单独各自组成灶性聚集，多为两者混杂呈巢状；上皮样细胞体积较大，呈立方状或多边形，核大而淡染，胞质丰富，含黑色素或色素不明显，排列不一呈片块状、索状、裂隙样或导管状；导管或裂隙内可含少量淋巴样细胞；淋巴样细胞样细胞变异大，可类似于小淋巴细胞，伴致密圆形核，胞质少或胞核大，伴有发育较好的染色质；肿瘤周边，瘤组织可延伸至骨内，貌似浸润性生长
      • 3.预后：虽属良性肿瘤，但切除不全可复发，约7％出现转移；一般完整切除后，非转移应避免放化疗
• 口腔黏膜上皮肿瘤和瘤样病变
  • 1.良性病变
    • 1.乳头状瘤：一组局部上皮呈外生性和息肉样增生形成的疣状或菜花状外观的肿物；广泛多发乳头瘤或弥散的乳头瘤样改变提示人类乳头瘤病毒感染的可能
      • 1.口腔鳞状细胞乳头状瘤
        • 1.性质：HPV 6、11型引起（极少恶变）的良性鳞状上皮增生，通过直接接触或性接触、母婴垂直传播
        • 2.临床：好发腭、舌、牙龈黏膜，20-50岁，男女性别相当。无痛，可自行消退。呈有蒂、分叶状或菜花状突起，直径多数＜0.6cm
        • 3.病理：外生性增生，棘层肥厚，上皮表层常全角化或正角化（也可无角化）。纤维血管核心，棘层上方细胞呈明显空泡化
      • 2.寻常疣
        • 1.性质：HPV 2、4、26、40型引起，通过皮肤接触或自体接种传播
        • 2.临床：多见于儿童及青少年，好发唇、颊、牙龈。无痛，呈尖顶乳头状突起或粗糙圆石状表面，直径多＜5cm
        • 3.病理：棘层极度肥厚，上皮钉突向上方突出形成球状，基底层增生。深层棘细胞的核周和胞质中可见明显空泡细胞
      • 3.尖锐湿疣
        • 1.性质：性传播疾病为主，HPV 6、11、16、18、31、33、51型等（16、18型与重度不典型增生及癌相关）。潜伏期1-8个月
        • 2.临床：好发口腔唇、舌、腭，呈菜花状、无痛、柔软，直径可达15cm
        • 3.病理：棘层肥厚，假上皮瘤样增生，上皮钉突向下延伸呈球状，基底部有蒂。上皮表层可见典型的空泡细胞
      • 4.多灶性上皮增生（Heck）病
        • 1.性质：HPV 13、32型引起，多发于儿童，青春期后可消退。男女无显著差别，可能有家族倾向
        • 2.临床：好发唇、颊、舌、牙龈。为多发、无痛、扁平或丘疹状突起，直径0.3-2cm。紧密聚集，沿皱褶呈圆石或裂缝样外观
        • 3.病理：上皮局部增生呈乳头状或假上皮瘤样改变。特征性有丝分裂样细胞：棘层细胞内出现双核改变及核周空晕
    • 2.角化棘皮瘤
      • 1.性质：起源于毛囊上皮的良性肿瘤；少数口腔内病例多为孤立性病变，可累及黏膜皮肤交界处
      • 2.临床表现：主要发生于日光暴露的有毛发皮肤（如唇部），无毛部位非常罕见；白种人常见，男性发病率是女性2倍。高发年龄50-70岁，<20岁罕见。病灶初期生长迅速，持续数月后缓慢自行消退（但常规治疗为切除，消退时间难准确得知）；成熟病损通常呈浅棕色或微红，为中心充满角质的弹坑样或圆顶状，后期形成杯状或脂肪肠状。表面常覆盖角质团；典型表现极少在口腔内出现
        • 特殊亚型：丘疹型（多为病灶，通常缺少中心角质栓）；创伤感染后可能出现真正溃疡（多见于唇部）
      • 3.病理变化：表面呈疣状，向下形成角化裂隙；镜下观察向深部生长的上皮钉突内可见角化珠。细胞异型不明显，有丝分裂罕见或无。间质内有明显的慢性炎细胞浸润（尤其在肿瘤深部），边界不清；口腔内极少见，可表现为疣状、颗粒状、溃疡状，甚至穿过黏膜下（如小唾液腺）直达骨表面
      • 4.预后：良性病损，口腔表现介于假性肿瘤与真性肿瘤之间；口腔内病损常完整切除后不复发
    • 3.口腔黏膜色素痣
      • 1.性质：黑色素细胞的良性肿瘤，主要发生于皮肤，口腔黏膜少见；推测来源于神经嵴细胞向上皮/表皮迁移，或残留的黑色素细胞
      • 2.临床表现：可发生于任何年龄，多为单发。病变大多不超过0.5cm，可高起或不高起于黏膜面；约20%表现为无色素性；最常见于牙龈、腭，其次是颊、唇黏膜、牙槽嵴和唇红部；口腔黏膜痣以黏膜内痣最多，其次是普通蓝痣，复合痣和交界痣相对较少；恶性变非常少见；但临床表现若相似于黑色素瘤，应当取活检确诊
      • 3.病理变化：由圆形或多角形的痣细胞组成，典型呈巢状分布（位于上皮或结缔组织内）
        • 1. 交界痣：痣细胞局限于上皮与结缔组织交界区
        • 2. 黏膜内痣：痣细胞位于结缔组织内
        • 3. 复合痣：痣细胞同时存在于上皮和结缔组织内
  • 2.恶性肿瘤
    • 1.口腔癌：指发生于口腔黏膜的鳞状细胞癌，具有不同程度鳞状分化的上皮性侵袭性的肿瘤，有早期广泛淋巴结转移的倾向；常见舌、口底、牙龈；主要危险因素为吸烟
      • 1.临床表现：早期常无症状或症状不明显；常有红色病损、红白相间的病损或白色病损；黏膜增生和溃疡、疼痛、耳部的牵涉性疼痛、口臭，语言、张口和咀嚼困难、吞咽困难和疼痛以及出血、消瘦、颈部肿大是常见的口腔癌晚期症状；口腔黏膜邻近颌骨，口腔癌易侵犯骨，特别是累及下颌管时
      • 2.病理分型
        • 1.经典鳞状细胞癌（SCC）：最常见的口腔恶性肿瘤，好发于舌、牙龈、口底、颊、唇
          • 1.分化程度：高分化（角化珠多，细胞异型性低，有丝分裂少）；中分化（角化珠部分可见，异型性中度）；低分化（无角化珠，异型性显著，有丝分裂多见，可＞2个/HPH）
          • 2.生长方式：外生性（乳头状/菜花状）；内生性（溃疡型）；浸润性（深部浸润，边界不清）
          • 3.病理变化：肿瘤细胞团呈巢状分布，常见角化珠。浸润前沿出现“不典型增生”，间质常有炎细胞浸润
          • 4.预后：淋巴道转移常见，晚期可血道转移（肺常见）
        • 2.疣状癌（VC）：低度恶性肿瘤，好发于颊、牙龈、舌，多见于老年男性，与HPV16、18型有关
          • 1.临床表现：外生性、白色疣状或菜花状。生长缓慢，极少转移。表现为无痛、边界清晰，常伴严重牙周病
          • 2.病理特征：分化好的鳞状上皮，缺乏真正间质浸润，上皮钉突呈球状向下推挤。间质有大量慢性炎细胞浸润
          • 3.治疗与预后：手术切除有效。不可放疗（可能诱发未分化癌）。预后较好，5年生存率80%-90%
        • 3.基底样鳞状细胞癌（BSCC）：高度侵袭性恶性肿瘤。好发于舌根、喉、下咽，多见于老年男性。与HPV 16、18型有关
          • 1.临床表现：高度侵袭性，易发生淋巴结转移及远处转移
          • 2.病理变化：呈双向分化，基底样细胞，核深染，胞质少，呈实性巢状，常伴粉刺样坏死；鳞状细胞可见角化珠；间质可见玻璃样变基质
          • 3.预后：预后差，5年生存率约39％
        • 4.乳头状鳞状细胞癌（Papillary SCC）：少见，好发于喉、下咽、舌根，多见于中老年男性
          • 1.临床表现：外生性乳头状或疣状生长，无深部浸润，局部复发率低
          • 2.病理变化：肿瘤细胞呈乳头状增生，基底部可见微浸润
          • 3.预后：预后较好，诊断时多为早期，5年生存率84%-96%
        • 5.梭形细胞鳞状细胞癌 (Spindle Cell SCC)：罕见，好发于下唇、舌、口腔黏膜，多见于老年男性
          • 1.临床表现：肉瘤样外观（息肉状或溃疡）
          • 2.病理变化：主要由梭形细胞组成（呈肉瘤样），常伴有典型鳞癌成分
          • 3.预后：较普通鳞状细胞癌预后差
        • 6.棘层松解性鳞状细胞癌 (Acantholytic SCC)：少见亚型，好发于皮肤和唇部
          • 病理变化：形成假腺样或腺泡样结构，由肿瘤细胞的棘层松解形成假囊腔，腔内可见脱落细胞
        • 7.腺鳞癌：罕见侵袭性肿瘤，好发于舌、口底，多见于老年人
          • 1.病理变化：呈双向分化，鳞状细胞癌成分，鳞状细胞巢或角化珠；真性腺癌成分，腺管或腺泡结构，腺腔内可见黏液
          • 2.预后：高度侵袭性，易发生淋巴结和远处转移，5年生存率仅15%-25%
    • 2.人类乳头状瘤病毒相关口咽鳞状细胞癌
      • 1.定义：发生于口咽部黏膜（舌根、扁桃体、软腭、咽侧壁），由高危型人类乳头状瘤病毒（HPV）引起的独立类型鳞状细胞癌
      • 2.病因：HPV16型是主要致病因素（占＞90%）。主要传播途径为口交。吸烟会增加感染风险并促进癌变
      • 3.临床表现：好发于白种人男性，平均年龄50~56岁，男女性别比约为4:1；好发于舌根、扁桃体、软腭、咽侧壁；原发灶通常较小且隐蔽，但早期即伴有明显的颈部淋巴结转移（表现为颈部淋巴结肿大）
      • 4.病理变化：肉眼可见颈部转移的淋巴结常较大，并伴有囊性变；镜下观察组织呈非角化型鳞状细胞癌，肿瘤起源于黏膜隐窝，在黏膜上皮下呈巢状或结节状生长；中心常出现粉刺样坏死；癌巢呈片状、结节状或缎带状向深部扩张性生长；肿瘤细胞呈基底样细胞形态（核浆比增大，合胞体胞质，无明显细胞间桥）。存在独特的空凹细胞样异型性（核周光晕样变，核轮廓皱褶）；肿瘤细胞常弥漫表达P16蛋白（提示HPV感染高危风险）
      • 5.预后：整体预后显著优于HPV阴性的口咽癌。患者死亡风险降低约28%~58%，5年生存率较高，复发率较低
    • 3.恶性黑色素瘤
      • 1.定义：来源于黑色素细胞或黑色素前体细胞的恶性肿瘤。特征为在上皮-结缔组织交界处存在非典型黑色素细胞，可向上（上皮内）或向下（结缔组织）浸润，极罕见
      • 2.临床表现：约80%发生于腭部、上颌牙龈或牙龈黏膜。其余可见于下颌牙龈、颊黏膜、口底和舌部；多见于20-80岁（平均55岁），男女相近，儿童罕见。肿瘤通常无痛、边界不规则，直径约1.5-4cm，呈黑/灰褐色。斑点状或结节状，超过50%呈结节状或色素性牙龈表现。约1/3病例出现溃疡并侵犯骨质；多数就诊时已处晚期。约75%已有区域淋巴结转移，50%已有远处转移（常见肺部、肝脏）
      • 3.病理变化：分为原位、侵袭性和混合性三种。交界性病损可定义为非典型性黑色素细胞增生；多数就诊时已是侵袭性或混合性（原位病变占比不足20%）。主要由上皮样或岛状黑色素细胞组成，细胞核大、核仁明显，部分呈浆细胞样。90%以上的病损含黑色素；原位特征为细胞在交界处形成巢状，向表面侵犯。与浅表扩散型黑色素瘤不同，少见Pagetoid（佩吉特样）侵犯。底层出现明确的恶性细胞提示侵袭性；侵犯至上皮层更大的细胞岛提示处于侵袭性生长阶段；覆盖上皮常萎缩，超过半数的病例伴有溃疡为继发样改变
      • 4.免疫组化：S-100阳性率高达95%，CK阴性（S-100敏感但特异性不高）。更特异性的标记物包括：HMB-45、Melan-A或酪氨酸酶（阳性率可达75%以上）
      • 5.预后：总体预后较差，平均生存时间2年，5年生存率约20%；局限性（I期）黑色素瘤，5年生存率不低于50%
        • 特殊预后因素：口腔病损中，浸润深度（Breslow厚度和Clark水平）的预后价值有限。但若肿瘤浸润深度超过4mm，或伴有血管侵犯、坏死、异型性细胞群、较大的细胞，均属于预后不良的相关因素
• 口腔软组织和淋巴造血系统肿瘤与瘤样病变
  • 1.良性肿瘤及瘤样病变
    • 1.牙龈瘤
      • 1.定义：局限性慢性炎性增生（非真性肿瘤），由创伤和慢性刺激（龈下菌斑、牙结石）引起
      • 2.临床表现：女性多于男性。约80%病例位于前牙区，50%在尖牙区。复发原因：菌斑牙石清除不全或切除不全。复发率：纤维性14%、血管性6%、巨细胞性17%
        • 1.纤维性龈瘤：10-40岁多见。有蒂/无蒂、质地坚实。约1/3病例可见无定型钙盐沉着或化生性骨小梁（无特殊临床意义，无需单分型）
        • 2.血管性龈瘤：包括化脓性肉芽肿和妊娠性龈瘤（两者一致）。妊娠性多发于孕前3个月，分娩后可自消、缩小或转为纤维性。手术易出血，术后易复发
        • 3.巨细胞性龈瘤：30-40岁多见，前牙区多发。病理：富于血管和细胞间质中，含多核破骨细胞样细胞，呈特征性“时钟面”外观，伴有广泛出血，偶见小骨或骨样组织。发病机制不清，一般认为属反应性增生，可能源于骨膜（可引起骨表面缺损，可发生于无牙颌骨区）
    • 2.纤维瘤
      • 1.定义：常见的口腔纤维组织增生性病变；绝大多数情况下并非真性肿瘤，而是局部刺激或创伤引起的反应性纤维结缔组织增生；又称刺激性纤维瘤、创伤性纤维瘤、局灶性纤维组织增生、纤维性结节、纤维上皮息肉等
      • 2.临床表现：好发于口腔内任何部位，但沿咬合线的颊黏膜最常见，舌和牙龈也常见；表面光滑的结节，颜色与周围黏膜类似。有蒂或无蒂，大小几毫米至几厘米，但大多小于 1.5cm；通常不引起症状，病损形成后可能多年无显著增大。轻微创伤是始发因素，表面白色由摩擦性过度角化所致，溃疡少见
      • 3.病理变化：肉眼观察为结节性肿块，表面覆有复层鳞状上皮；镜下通常结缔组织致密、纤维化（少数可为疏松结缔组织）；无明显包膜，纤维组织逐渐与周围结缔组织相混合；胶原纤维束呈放射状、环形或不规则排列；上皮表面可出现过角化，上皮钉突常发生萎缩；上皮下方可见散在的慢性炎症细胞浸润
      • 4.预后：采用保守的外科手术治疗，复发少见；切除组织必须送病理检查
    • 3.炎症性乳头状增生
      • 1.定义：一种反应性组织增生，又称义齿性乳头状增生，通常与不适义齿、义齿卫生状况不佳及每天24小时配戴义齿有关
      • 2.临床表现：通常发生在义齿基底深面的硬腭组织。早期位于腭穹窿，随病变进展可累及大部分腭部；少见于无牙的下颌牙槽嵴处、缝龈瘤表面。极少数可见于不配戴义齿的患者（尤其是口呼吸习惯或腭穹窿较高者）；患者通常无临床症状。黏膜呈红斑状、砾石状或乳头状。许多病例与义齿性口炎有关
      • 3.病理变化：黏膜上皮乳头状增生，表面覆有增生的复层鳞状上皮。进展期病例表面呈假上皮瘤样增生，易误诊为癌；结缔组织可呈疏松水肿样，也可呈致密胶原化样；通常可见以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润
      • 4.预后：首先应去除不良修复义齿，改善口腔卫生；若仍不消退，可考虑手术切除
    • 4.肌纤维瘤
      • 1.定义：一种好发于婴儿的良性间叶性肿瘤，属于肌纤维母细胞性病变
      • 2.临床表现：多发生于新生儿和婴幼儿，80%在2岁以下（其中60%出生时或不久后）
        • 1. 孤立性：最常见，好发于头颈部、躯干及四肢，男性多见
        • 2. 多中心性：不常见。可仅累及软组织和/或骨（不伴内脏受累）；也可伴发内脏受累（偶可累及中枢神经系统）
        • 3. 未成年型：罕见。表现为四肢、头颈皮肤或口腔内缓慢生长的无痛性肿块，男女均可发生
      • 3.病理变化：肉眼观察界限相对清晰，无包膜，直径多在0.5～1.5cm，质地坚实，切面呈灰白色；镜下呈结节状生长，具有明显的区带现象；周边区由胖梭形细胞（肌纤维母细胞）排列成结节状或短束状；中央区由圆形或多边形原始间充质细胞组成，呈实性片状或围绕分支状血管呈血管外皮瘤样排列。可见核分裂象和坏死（伴有钙化）。20%的病例可见肿瘤细胞突向血管腔内生长
      • 4.免疫组化：肌纤维母细胞和原始间充质细胞均表达 Vimentin 和 α-SMA；肌纤维母细胞还表达 MSA
      • 5.预后：属于良性自限性疾病。病变危害程度主要取决于病变范围；孤立性/仅累及软组织和骨的多灶性预后良好，30%～60%可自发性消退，行保守性局部切除即可；累及内脏和全身广泛性尤其是新生儿和婴儿，预后不佳
    • 5.血管瘤和血管畸形：分为血管肿瘤和血管畸形两大类。口面部好发（唇、舌、颊等）。多发性、无包膜，切除不彻底易复发
      • 1.血管肿瘤
        • 1. 婴儿血管瘤
          • 1.定义：婴幼儿最常见肿瘤（占1%~5%）。头颈部最常见（占60%），女性多于男性
          • 2.临床表现
            • 1.增生期（通常持续5~10个月）：早期呈浅色斑块，生长迅速，呈鲜红色、高出皮面的结节
            • 2.消退期（1岁~5岁）：颜色变暗、质地变软。50%在5岁时消退，90%在9岁时消退
          • 3.病理变化：增生期由细胞丰富的内皮细胞构成；消退期血管腔缩小、形成血栓并纤维化。GLUT1在婴儿血管瘤中呈阳性（其他血管肿瘤/畸形中阴性）
          • 4.预后：约40%患者留有永久性改变（如萎缩、瘢痕、色素沉着）。可伴有溃疡或继发感染
        • 2. 分叶状毛细血管瘤
          • 1.性质：俗称化脓性肉芽肿。生长迅速，属于反应性增生，并非真性肿瘤
          • 2.临床表现：好发于青少年和青年，男性发病率高于女性。牙龈、口唇、面部多见。有蒂或无蒂，易出血和溃疡。妊娠期牙龈病变属于此类
          • 3.病理变化：早期呈肉芽组织样，成熟期呈分叶状结构。组织学类似婴儿血管瘤，但GLUT1阴性
      • 2.血管畸形：血管结构异常，不伴内皮细胞增生。出生即有，随患者生长而等比例生长
        • 1. 静脉畸形
          • 1.性质：最常见的血管畸形。生长缓慢，血流动力学不活跃
          • 2.临床表现：典型外观呈蓝色或紫色，质地软、可压缩、边界不清。可随体位或压力增大而暂时体积增大
          • 3.病理变化：由管腔大小不一的扩张血管构成。管壁由扁平内皮细胞衬里，缺乏平滑肌纤维。常伴有血栓和静脉石
        • 2. 动静脉畸形
          • 1.性质：高流量畸形。多见于头颈部，常见于儿童和成人
          • 2.临床表现：呈高起、红色、搏动性病变，可触及震颤或闻及杂音
          • 3.病理变化：由厚壁血管构成，缺乏内弹力膜和正常平滑肌。血管腔大小不规则
    • 6.淋巴管瘤
      • 1.性质：良性淋巴管错构瘤样肿瘤，是否真性肿瘤值得怀疑，更像发育畸形（与正常淋巴系统隔离），临床更多使用淋巴管畸形（LM）这一名称；分单纯性（毛细淋巴管瘤），管腔小；海绵状淋巴管瘤，管腔较大、扩张；囊性淋巴管瘤（囊性水瘤），肉眼可见的大囊性腔隙
      • 2.临床表现：好发于头颈部（占所有病例 50%~90%），颈部好发于 颈后三角；约 50% 出生即有，约 90% 在 2岁 前发展至；最常见于 舌前2/3，常引起 巨舌；颈部表现为软、有 波动感 的肿块
      • 3.病理变化：表浅呈鹅卵石样，类似成簇透明小水泡（或 “蛙卵样”）；继发出血后呈紫色；深部柔软、边界不清；镜下淋巴管弥漫侵入邻近软组织，管壁可见淋巴细胞聚集；内皮细胞很薄；管腔内含蛋白样液体或淋巴细胞；偶见红细胞（两种可能：①继发性出血进入；②病变本身由淋巴管瘤 + 血管瘤混合组成）；口腔典型表现位于黏膜上皮下方，替代结缔组织乳头；也可扩展至深部结缔组织和骨骼肌
      • 4.预后：不恶变，复发少见，多由切除不彻底引起
    • 7.先天性颗粒细胞龈瘤（CGCE）
      • 1.定义：起源于新生儿牙槽嵴的良性肿瘤，由具有颗粒性胞质的细胞巢组成，背景血管丰富
      • 2.临床表现：发病率极低，几乎仅见于新生儿；女性发病率是男性的10倍；上颌为下颌的2倍；通常为单个，有时像附着于接近中线牙槽嵴的有蒂纤维瘤，大小从几毫米至数厘米不等；有与舌部颗粒细胞瘤并发的报道
      • 3.病理变化：细胞体积大、微嗜酸性、胞质呈颗粒状。细胞排列紧密呈片状；细胞和核无多形性；有丝分裂罕见；血管丰富；胞质丰富；部分病变中可见散在的牙源性上皮
      • 4.免疫组化：波形蛋白 (Vimentin) 阳性、神经特异性烯醇化酶 (NSE) 阳性；CK、结蛋白 (Desmin)、S-100 蛋白均阴性
      • 5.预后：可自行消退，但干扰进食和呼吸，应先外科切除，无复发倾向
    • 8.颗粒细胞瘤
      • 1.定义：为软组织的良性肿瘤，常见于舌部；由边界不清、含颗粒的丰满细胞构成，与骨骼肌细胞密切相关
      • 2.临床表现：较少见。约50% 的病例起源于头颈部，其中一半发生于舌部。其余可见于颊黏膜、口底或腭部；10~20% 为多发。女性常见（男女比例1:2）。任何年龄均可发生，高峰在40~60岁；外观光滑、无蒂的黏膜膨隆，直径1~2cm，质硬。颜色正常或略苍白；若表面上皮有真菌感染，病损可表现为弥漫的白色斑块
      • 3.病理变化：细胞丰满，含大量嗜酸性颗粒；胞核小、深染。细胞多边形或被拉长，细胞膜不明显（呈合体细胞外观）；无包膜，细胞延伸至邻近组织（特别是骨骼肌），与横纹肌纤维紧密相关；细胞向上深侵入上皮，常在结缔组织乳头内形成小肿瘤岛，PAS染色阳性；超过30% 的病例其被覆上皮表现为假上皮瘤样增生，偶会误诊为癌
      • 4.免疫组化：S-100蛋白呈强阳性，神经元特异性烯醇化酶（NSE）阳性，CD68表现为胞质内小颗粒阳性
      • 5.预后：属于良性，保守切除后很少复发
    • 9.神经鞘膜瘤
      • 1.定义：起源于施万细胞的良性神经性肿瘤，头颈部发病占 25%~48%，但仍属少见肿瘤
      • 2.临床表现：缓慢生长的包膜内肿块，将神经推至一边；好发于年轻人和中年人；通常无症状，部分可有不适。大小从几毫米至几厘米；舌是口腔内最好发部位，其次是上颈部、颊部腮腺区等；偶发于骨中央，引起骨膨胀、疼痛和感觉异常。多见于下颌骨后份，影像学呈单房或多房透光影
      • 3.病理变化：肉眼观察呈圆形或卵圆形，表面光滑，包膜完整，切面浅黄色或灰白色；典型病例中可见神经轴突
        • 镜下观察
          • 1.Antoni A 区：梭形施万细胞呈流线型束状排列。细胞围绕中央非细胞性、嗜酸性区域呈栅栏状排列，形成Verocay小体
          • 2.Antoni B 区：梭形细胞随机排列在疏松的黏液瘤样间质中
      • 4.免疫组化：S-100蛋白：弥漫阳性
      • 5.预后：主要采用外科手术治疗，无恶性变或恶性变相当少见，很少复发
    • 10.神经纤维瘤
      • 1.定义：最常见的良性外周神经肿瘤。由神经鞘细胞、神经束膜样细胞、成纤维细胞及有髓/无髓的神经轴索组成
      • 2.临床表现：可单发或作为神经纤维瘤病的组成部分。儿童和青壮年多见。生长缓慢，少数复发后可有恶变倾向；表现为单结节或多结节。局部皮肤可有或无色素沉着，可伴麻木或放射性疼痛；皮肤最好发，口腔病变也不少见，最常见于舌和颊黏膜
        • 1. 局限性皮肤型：呈结节性或息肉样，直径小于2cm
        • 2. 弥漫性皮肤型：呈斑块状，延伸至皮下组织，表面色素沉着明显
        • 3. 局限性神经内型：呈孤立性或节段性融合斑块，生长方式似毛虫状
        • 4. 丛状神经内型：由上述类型发展而来
        • 5. 巨大弥漫软组织型：形成局部一致的软组织肿块（可呈悬垂袋子样），表面广泛色素沉着
      • 3.病理变化：通常有界限，切面呈灰白/灰黄、湿润、半透明、有光泽；镜下神经纤维组织疏松并弥漫浸润神经；瘤细胞为细长的梭形细胞，胞质淡染，核呈梭形、纤细、弯曲、深染；瘤细胞与纤细的胶原纤维或不等量的黏液样物质相混合；瘤组织中可见为数较多的肥大细胞
      • 4.免疫组化
        • 1.瘤细胞：Vimentin（+）；约50% 病例 S-100蛋白（+）
        • 2.神经束膜细胞：EMA、GLUT1、claudin-1、NF 呈散在阳性
        • 3.间质细胞：CD34（+）
      • 5.预后：采用局部手术切除，很少复发
    • 11.疣状黄瘤
      • 1.性质：是口腔黏膜的一种少见、无症状的良性病损；可能是一种反应性疾病，而非真性肿瘤；病因及发病机制不清，可能与上皮细胞变性、崩解释放脂质，被上皮下组织细胞吞噬有关
      • 2.临床表现：可发生于任何年龄，但多见于中年人；无性别差异；牙龈及牙槽黏膜多见，其他如腭、口底、唇和下颌颊黏膜皱褶处亦可发生；病损常为单个、无自觉症状（多为偶然发现），大小约0.1~1.5cm；界限清楚。呈疣状、乳头状、颗粒状或扁平盘状。有蒂或无蒂。颜色多与正常黏膜无异，也可微红或苍白
      • 3.病理变化：肉眼可见黏膜表面呈乳头状、疣状或向下增生而表现较平坦。增生黏膜反复下陷折叠，构成裂隙沟样间隙、小囊等；镜下上皮层表面覆以厚层不全角化，可有角质栓塞。上皮钉延长增宽，但无核分裂增加或假上皮瘤样增生；固有层结缔组织乳头向上抬高。关键特征为毛细血管和胶原纤维之间见聚集的泡沫细胞（黄瘤细胞）。该细胞胞体宽大、圆形或多边形，胞质富含脂质，核小而固缩深染、位于中央；上皮钉突下方组织中很少有泡沫细胞存在，但有慢性炎症细胞浸润，偶见淋巴滤泡形成
      • 4.预后：手术切除并去掉局部刺激因素，效果良好，无复发倾向
    • 12.嗜酸性淋巴肉芽肿
      • 1.性质：可能是同一性质疾病，只是病损累及深度、浸润细胞密度和血管增生程度不同
      • 2.临床表现：好发于青壮年男性；好发于腮腺区、耳后等多发部位；表现为缓慢增大的无痛性包块，可呈对称性；患部皮肤常有瘙痒和色素沉着；实验室可见酸性粒细胞（嗜酸性粒细胞）增多
      • 3.病理变化：病损可累及皮肤、皮下组织，深者累及肌、淋巴结和腺体；镜下嗜酸性粒细胞和淋巴细胞灶性或弥漫性浸润；病变血管增生
        • 1.早期：血管增生明显
        • 2.随病变发展：嗜酸性粒细胞和淋巴细胞数量增加，血管壁增厚，呈洋葱皮样外观
        • 3.后期：纤维增生明显，甚至呈瘢痕样，炎性细胞减少
      • 4.免疫学：患者血清IgE增加，增生淋巴滤泡内有IgE沉积，受累组织中有肥大细胞，血液中有抗白色念珠菌抗体；认为本病属变态反应性疾病，白色念珠菌可能是致敏原
      • 5.预后：手术治疗效果较好；预后尚佳
  • 2.中间型肿瘤
    • 1.炎性肌纤维母细胞肿瘤（IMT）
      • 1.定义：一种好发于儿童和青少年的肌纤维母细胞肿瘤，间质常伴有慢性炎症
      • 2.临床表现：平均年龄10岁，极少数病例发生于40岁以上，女性略多见；主要位于胃肠道、肠系膜/大网膜、腹膜和盆腔；其次为肺、纵隔、上呼吸道及头颈部（如颌骨和下颌后区）；发病隐匿，症状多与肿瘤所在部位有关
      • 3.病理变化：结节状或分叶状，质地坚韧，大小不一，切面灰白或灰黄色，可伴灶性出血或坏死；镜下病变由增生的梭形成纤维细胞和肌纤维母细胞组成，呈束状或漩涡状排列；间质伴大量炎性细胞浸润（成熟浆细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等）；可见类圆形组织细胞样细胞，以及不规则形、多边形或奇异形细胞，核内可见嗜伊红或嗜碱性包涵体（类似节细胞或R-S细胞）
        • 1. 黏液水肿样/肉芽肿样型
        • 2. 密集成束型：类似纤维组织细胞瘤或平滑肌瘤（含组织细胞样细胞和炎性细胞）
        • 3. 稀疏硬化型：类似瘢痕疙瘩（可见钙化、砂砾体或骨化）
        • 形态仅对识别IMT有帮助，无临床意义
      • 4.预后：一种潜在恶性或低度恶性的肿瘤，具有局部复发倾向；少数病例经多次复发后可转化为肉瘤
    • 2.低度恶性肌纤维母细胞肉瘤（LGMFs)
      • 1.定义：一种显示肌纤维母细胞分化的梭形细胞肉瘤
      • 2.临床表现：多发生于 30~70 岁 的成年人（中位年龄 40~50 岁），男性多见，部分病例可发生于儿童；好发于头颈部（腭、舌、牙龈、下颌骨、鼻旁窦、颅底等）；其次为四肢、背部、胸壁、腋下及腹股沟等处；极少数可发生在皮肤、腮腺；表现为局部无痛性肿胀或逐渐增大的肿块。影像学显示呈浸润性或破坏性生长
      • 3.病理变化：肿瘤质地坚实，周界不清，切面呈灰白色；镜下由成束的、淡嗜伊红的梭形细胞组成，常弥漫浸润至周围软组织；可浸润穿插在单个肌束之间，形成类似增生性肌炎的棋盘样结构；可浸润脂肪组织，类似侵袭性纤维瘤病；与良性病变（如增生性肌炎、纤维瘤病）相比，其瘤细胞更丰富，且至少在局部区域核有中度异型性；部分病例瘤细胞显示明显的异型性，呈交织的条束状或鱼骨样排列（类似中度恶性的纤维肉瘤或平滑肌肉瘤）；肿瘤内可见凝固性坏死灶
      • 4.预后：局部广泛切除，可在术前或术后辅以放疗；局部复发约 20%，可多次复发；少数病例可发生肺转移；年龄较大、瘤细胞核分裂大于 6/10 个高倍视野，及肿瘤内见凝固性坏死者，提示预后不佳
  • 3.恶性肿瘤
    • 1.横纹肌肉瘤
      • 1.性质：一种显示骨骼肌分化的恶性软组织肿瘤，儿童最常见的软组织肉瘤；头颈部为好发部位，约占所有横纹肌肉瘤的 35%~40%
      • 2.临床表现：分为胚胎性、腺泡状和多形性；好发于儿童和年轻人（>45岁成年人少见），男性约 60%；头颈部常见胚胎性和腺泡状；多形性多发生于四肢
        • 1.胚胎性：最常见（约 60%），好发于 10岁之前
        • 2.腺泡状：占 20%~30%，好发于 10~25岁
        • 3.多形性：约占 5%，好发于 40岁以后
      • 3.病理变化
        • 1.胚胎性：由类似不同分化阶段的骨骼肌细胞组成；低分化者小圆或卵圆形细胞（易与淋巴瘤混淆）；分化良好者可见圆形或卵圆形横纹肌母细胞，偶见横纹；葡萄状亚型表面黏膜下方可见密集的细胞区域，称生发层
        • 2.腺泡状：细胞聚集呈巢状，中央细胞脱落漂浮于腺泡样结构中；核分裂多见，可见多核巨细胞
        • 3.多形性：细胞排列松散、无定向，形态各异、大小不一，多形性明显；部分细胞胞质红染
      • 4.预后：较差，常发生局部复发和远处转移，转移发生率可达 50%（常见于骨和肺）
    • 2.恶性淋巴瘤
      • 概述：分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。NHL 远比HL常见；口腔中出现的NHL远多于HL。最常见的口腔NHL亚型包括：弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）、黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤、结外NK/T细胞淋巴瘤
        • 1.弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）
          • 1.临床表现：高发于老年人（好发年龄60岁以上）。在西方国家占NHL的30%~40%，在发展中国家发病率更高（如亚洲）。结外病变多见（胃肠道、肺、骨、中枢神经等）；可首发于口腔，表现为迅速增大的肿块
          • 2.病理变化：肿瘤细胞弥漫增生，取代正常组织，细胞形态多样（中心母细胞、免疫母细胞等），诊断有时困难
          • 3.免疫组化：表达广泛的B细胞抗原（CD20阳性）。50%~70%的病例表达CD10，部分表达BCL-6。Bcl-2、p53过表达提示预后不良
          • 4.预后：恶性程度高，但对联合化疗反应较好，治愈率可达50%~70%
        • 2.黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤
          • 1.定义：起源于边缘区B细胞的低度恶性淋巴瘤，与慢性炎症或自身免疫病（如幽门螺杆菌相关胃炎）密切相关
          • 2.临床表现：占NHL的5%。胃肠道是首选部位（占50%），其次为肺、眼眶、腮腺、皮肤等；多见于中老年人。多数为I~II期（占80%）。临床表现因部位而异，进展缓慢，病程长
          • 3.病理变化：瘤细胞在反应性滤泡周围浸润，形成边缘区。特征性改变是瘤细胞侵入腺体上皮形成淋巴上皮病变
          • 4.免疫组化：CD20(+), CD79a(+)；不表达CD5、CD10、BCL6、cyclin D1
          • 5.预后：呈惰性病程，对局部放疗/手术效果好。但因可多部位受累或复发，通常不能治愈（需长期随访）
        • 3.结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型
          • 1.定义：来源于NK/T细胞的侵袭性淋巴瘤。以血管破坏、血管中心性浸润、广泛坏死为特征。几乎所有病例与EBV感染有关
          • 2.临床表现：好发于鼻腔、鼻窦、腭、皮肤、胃肠道等。表现为进行性、破坏性的肿块，常伴广泛坏死
          • 3.病理变化：瘤细胞形态多样（小、中、大或混合），核不规则、深染。凝固性坏死常见。血管壁常受侵犯
          • 4.免疫组化： CD56阳性，细胞毒性分子阳性（Granzyme B, Perforin, TIA-1），胞内CD3阳性，胞膜CD3阴性，EBV原位杂交（EBER-ISH）阳性
          • 5.预后：预后极差，进展迅速，对常规放化疗高度不敏感，患者多死于本病
    • 3.口腔转移性肿瘤
      • 1.定义：原发于身体他处的肿瘤转移至口腔软组织（不常见）；约 23% 的口腔转移性肿瘤患者，首先发现的病变是转移瘤，而尚未发现原发灶；常见于附着龈，其次为舌
      • 2.原发灶特征
        • 1.男性：原发灶多来自 肺、肾、肝、前列腺。其中，肺转移占口腔转移性肿瘤的比例最高，约占 31.3%；肾转移占 14%
        • 2.女性：原发灶多来自 乳腺、生殖器、肾、结肠/直肠。其中，乳腺转移占 24.3%；肾上腺及生殖器来源占 14.8%
      • 3.病理变化：早期牙龈转移灶可类似于良性反应性病变（如化脓性肉芽肿、外周性巨细胞肉芽肿、纤维性龈瘤等），极易混淆
      • 4.诊断：对于临床表现少见，或患者有明确的全身性肿瘤病史者需活检；需结合免疫组织化学染色、组织病理学特点、病史及影像学检查，以明确诊断