正常分娩

妇产科笔记妇产科第十二章正常分娩，包含骨产道：骨盆入口平面、中骨盆平面、骨盆出口平面、骨盆倾斜度等内容。

概念

• 分娩
  • 妊娠之≥28周(196日)，胎儿及其附属物由母体娩出过程
• 早产
  • 妊娠满28周至不满37周(196-~28日2) 期向分娩
• 足月产
  • 妊娠满37周至不满42周(259-~-293日9) 期间分娩
• 过期产
  • 妊娠满42周(294日)及以后分娩
• 骨产道
  • 骨盆入口平面
    • 真假骨盆的交界面
    • 呈横椭圆形
    • 共有4条径线
      • 入口前后径：也称真结合径。平均值约为11cm.
      • 入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为13cm.
      • 入口斜径：左斜径为左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离，右斜径为右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离，平均值约为12.75cm.
  • 中骨盆平面
    • 骨盆最小平面：具有产科临床重要性
    • 呈纵椭圆形
    • 有2条径线。
      • 中骨盆前后径：平均值约为11.5cm.
      • 中骨盆横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值约为10cm.
  • 骨盆出口平面
    • 由两个在不同平面的三角形组成
    • 前三角的顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支；后三角的顶端是骶尾关节；两侧为骶结节韧带。
    • 共有4条径线
      • 出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值约为11.5cm.
      • 出口横径：即坐骨结节间径。两坐骨结节内缘的距离，平均值约为9cm.
      • 出口前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为6cm。
      • 出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为8.5cm 。若出口横径较短，而出口后矢状径较长，两径之和＞15cm时，一般大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。
  • 骨盆轴（pelvic axis）
    • 连接骨盆各假想平面中点的曲线为骨盆轴。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴娩出。
  • 骨盆倾斜度
    • 是指妇女直立时，骨盆入口平面所成的角度，一般为60度。若倾斜度过大，则常影响胎头的衔接。改变体位可改变骨盆倾斜度。
• 软产道
  • 子宫下段
    • 在孕期，子宫下段会拉长，形成子宫峡部。子宫峡部属于软产道的一部分。
  • 宫颈
    • 在孕期，宫颈管处于闭合状态，分娩时宫口逐步扩张，当宫口开全时，胎儿先露部分通过宫颈进入阴道
  • 阴道
    • 胎儿先露进入阴道以后，逐步在宫缩作用下，顺着阴道下降。
  • 盆底软组织
    • 会阴体。这一部分属于胎儿分娩的出口。
• 枕先露的分娩机制
  • 衔接
    • 以枕额径衔接
    • 胎头双顶径进入骨盆入口平面，颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。初产妇多在预产期前1-2周内胎头衔接，经产妇多在分娩后胎头衔接。
  • 下降
    • 胎头沿骨盆轴前进的动作，称为下降。下降贯穿于分娩的全过程中，临床上常以胎先露下降程度作为判断产程进展的重要标志。
  • 府屈
    • 胎头下降过程中，遇到盆底阻力发生进一步俯屈，由胎头衔接较大的枕额径变为较小的枕下前囟径，以适应产道径线。
    • 使胎头衔接时的枕额径变为枕下前囟门，有利于胎头继续下降。
  • 内旋转
    • 胎头为适应骨盆纵轴所旋转，使矢状缝与中骨盆和出口平面的前后径一致。
  • 仰伸
    • 胎头完成内旋转后，已到达阴道口，宫缩与腹压迫使胎头继续下降，而肛提肌收缩力则将胎头向前推进，两者共同作用使胎儿下降至耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，胎头逐渐仰伸，头顶、额、鼻、口、领相继娩出。
  • 复位及外旋转
    • 胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45°称复位。胎肩在盆腔内继续下降，前肩向前向中线旋转45°，胎儿双肩径与出口平面前后径一致。
  • 胎肩及胎儿娩出
    • 胎头完成外旋转后，胎儿前（右）肩先在耻骨弓下娩出，随即左肩从会阴前缘娩出。胎头双肩娩出后，胎体及胎儿下肢随之取侧位娩出。
• 正常分娩
• 先兆临产和临产
  • 先兆临产
    • ➢出现预示不久将临产的症状
    • 临产症状
      • 一不规律宫缩:假临产(false labor)特点: 宫缩频率不一致；宫缩强度未逐渐增强；夜间出现多； 不伴有宫颈管缩短、宫口扩张；给予镇静剂可以抑制
      • -胎儿下降感(lightening )
      • -见红(show)
  • 临产
    • ➢重要标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，同时伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降。
    • ➢Bi shop评分:试产的评判指标:满分13分，> 9分均成功， 7-9分成功80%，4-6分 成功50%，3分均失败。
• 产程
  • 第一产程：即宫颈扩张期，是指从规律宫缩到宫口开全（10cm）；
  • 第二产程：为胎儿娩出期，是指从宫口开全到胎儿娩出着段时间。如果未实施分娩镇痛的话初产妇最长不能超过3小时，经产妇不应超过2小时；如果实施分娩镇痛的话初产妇不超过4小时，经产妇不超过3小时；
  • 第三产程：是胎盘娩出期，是指胎儿娩出到胎盘娩出，一般5-15分钟，不应超过30分钟。
• 产程临床表现及处理
  • 第一产程
    • 临产表现
      • ➢1、规律的子宫收缩 宫缩规律性、持续时间、间歇时间及强度 ➢2、宫口扩张:宫颈变软、变短、消失、展平扩大 ➢3、胎先露下降 是决定能否阴道分娩的重要指标 ➢4、胎膜破裂 -羊膜腔内压力增加到一-定程度时，前羊膜囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时
    • 产程处理
      • 规律的收缩观察 宫缩的规律性、持续时间、间歇时间及强度，胎心监护仪，10分钟3- 5次正常
      • 宫颈变软、变短、消失、展平扩大，宫颈Bi shop评分，
      • 活跃期平均每小时下降0.86cm,用①腹部触诊法②阴道检查:胎儿颅骨最低点和坐骨棘平面的关系
      • 一旦破膜， 立即检测胎心、羊水量和颜色记录破膜时间，破膜12小时未分娩用抗生素
      • 胎心:宫缩间隙听胎心，高危妊娠胎心监护和持续胎心监护
      • 母体观察:①生命体征:血压、呼吸、氧饱和度、尿量②阴道流血③饮食④活动与休息⑤排尿⑥精神支持
  • 第二产程
    • 临产表现
      • ➢未破膜者人工破膜 ➢产妇有排便感，不自主地向下屏气 ➢消毒铺巾 ➢胎头拨露 ➢胎头着冠 ➢胎头、胎肩和胎体相继娩出
    • 产程处理
      • 胎心:密切监测:宫缩间隙5分钟监测-次， 也可以持续监护 宫缩: 50-60秒/1-2分钟 阴道检查:每小时一次，评估胎方位、羊水性质、胎头下降、胎头产瘤及变形 指导产妇屏气用力:宫缩时用力，间隙期放松。 接产准备:初产妇宫口开全，经产妇开6cm,消毒铺巾 接产:指导产妇屏气用力，协助胎头俯屈、外旋转、复位，保护好会阴。
  • 第三产程
    • 临产表现
      • ➢胎盘剥离征象 -宫体变硬呈球形，宫底升高达脐_上 -阴道口外露的脐带自行延长 -阴道少量流血 一接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩
    • 产程处理
      • 擦干、保暖 新生儿阿普加评分(Apgar score) 及其意义 - 1分钟评分反映在宫内的情况; 5分钟及以后评分是反映复苏效果，与预后关系密切 新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标 临床恶化顺序为皮肤颜色→呼吸→肌张力→反射-→心率。复苏有效顺序为心率→反射→皮肤颜色→呼吸→肌张力。肌张力恢复越快，预后越好 新生儿窒息标准(1- 3是必要条件) 1) 5分钟Apgar评分≤7分， 任未建立有效呼吸 2) PH<7.5 3)排出其它原因引起低Apgar评分原因. 4)产前可能有导致窒息的高危因素 胎盘处理:①协助胎盘剥离②检查胎盘胎膜是否完整 检查软产道 预防产后出血 观察产后一般情况(第四产程)。2小时无异常送新生儿及产妇会病房。
• 胎先露下降程度以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系表明坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。胎头颅骨平坐骨棘平面时，以“0”表达;在坐骨棘平面上1cm时，以“-1”表达;在坐骨棘平面以下1cm时，以“+1”表达，以此类推。
• 新生儿窒息Apgar评分的分度分为三类，即正常、轻度窒息、重度窒息。评分8-10分为正常，5-7分为轻度窒息，0-3分为重度窒息。 一分钟的评分反映窒息严重程度，五分钟的评分反映复苏的效果以及判断预后。评分标准总共包括了五项，其中有皮肤颜色、心率、弹足底反应、肌张力和呼吸，每项最高两分，总分10分。
• 胎盘剥离征象 1.宫体变硬呈球形，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上 2.剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长 3.阴道少量流血 4.接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩
• 胎儿在娩出后，首先应该为新生儿清理呼吸道，口腔及鼻腔的分泌物。让宝宝呼吸通畅。