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医疗保障基金使用监督管理条例
这是一篇关于医疗保障基金使用监督管理条例的思维导图，主要包括：总则、基金使用、监督、管理、附则、法律责任等内容。
编辑于2021-10-15 11:29:47- 医保基金
- 管理条例
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医疗保障基金使用监督管理条例
总则
1.目的
加强医疗保障基金使用监督管理
保障基金安全
促进基金有效使用
维护公民医疗保障合法权益
2.适用范围
中国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等
3.中心、原则
以人民健康为中心
保障水平与经济社会发展水平相适应
合法、安全、公开、便民
4.四方面
实行政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合
5.县以上政府工作内容
应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导
建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制
加强医疗保障基金使用管理能力建设
6.各部门职责
国务院医疗保障行政部门
主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作
国务院其他有关部门
在各职责范围内负责有关的
县以上政府医疗保障行政部门
负责本行政区域的
县以上政府其他有关部门
在各自职责范围内负责有关的
7.各方工作
新闻媒体
开展医疗保障法律法规、知识的公益宣传
对医疗保障基金使用行为进行舆论监督
宣传报道应当真实、公正
县以上政府、医疗保障行政部门
应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式
听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见
畅通社会监督渠道
鼓励和支持社会各方面参与监督
医药机构、医药卫生行业协会
应当加强行业自律
规范医药服务行为
促进行业规范和自我约束
引导依法、合理使用医疗保障基金
基金使用
8.支付范围规定
国务院医疗保障行政部门
依法组织制定
省、自治区、直辖市政府
按照国家规定的权限和程序，补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案
9.经办管理服务
国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系
提供标准化、规范化的医疗保障经办服务
实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖
10.医疗保障经办机构工作职责
应当建立健全业务、财务、安全、风险管理制度
做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作
定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督
11.协议管理
医疗保障经办机构
应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制
合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限
根据保障公众健康需求和管理服务的管理，与定点医药机构协商签订服务协议
规范医药服务行为
明确违反服务协议的行为及其责任
应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单
医疗保障行政部门
应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督
12.双方义务
医疗保障经办机构
应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金
定点医药机构
应当按照规定提供医药服务
提高服务质量
合理使用医疗保障基金
维护公民健康权益
13.违反服务协议
医疗保障经办机构
定点医药机构有权要求纠正或提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改
也可依法申请行政复议或提请行政诉讼
定点医药机构
医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议
按照服务协议约定暂停或不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议
14.定点医药机构内部管理
应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系
应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为
定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩
15.定点医药机构就医、购药规定
应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料
5不得
不得分解住院、挂床住院
不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药
不得重复收费、超标准收费、分解项目收费
不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施
不得诱导、协助他人冒名或虚假就医、购药
16.定点医药机构数据信息
应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料
及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据
向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息
向社会公开医药费用、费用结构等信息
接受社会监督
17.参保人员权利与义务
应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验，有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料
应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用，因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明
应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受
有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议
18.不得收受贿赂或取得其他非法收入
医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员
19.不得非法获得
参保人员
不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益
定点医药机构
不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利
20.不得骗取医疗保障基金
医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员、参保人员
不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料
或者虚构医药服务项目等方式
21.专款专用
任何组织和个人不得侵占或者挪用
监督管理
22.多部门协作
医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等
应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制
共同做好医疗保障基金使用监督管理工作
医疗保障行政部门
应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督
规范医疗保障经办业务
依法查处违法使用医疗保障基金的行为
23.国务院医疗保障行政部门权利与义务
负责制定服务协议管理办法
规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序
制作并定期修订服务协议范本
应当听取有关部门、医药机构、行业协会、社会公众、专家等方面意见
24.共享数据安全
医疗保障行政部门
应当加强与有关部门的信息交换和共享
创新监督管理方式
推广使用信息技术
建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统
实施大数据实时动态智能监控
加强共享数据使用全过程管理
25.专项检查
医疗保障行政部门
应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查
26.联合检查、共同上级指定
医疗保障行政部门
可会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查
对跨区域的医疗保障基金使用行为，由共同上级医疗保障行政部门指定的医疗保障行政部门检查
27.监督检查措施
医疗保障行政部门
进入现场检查
询问有关人员
要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明
采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式，收集有关情况和资料
对有可能被转移、隐匿或灭失的资料等予以封存
聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查
其他
28.委托执法
医疗保障行政部门
可依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作
29.监督检查
医疗保障行政部门
人员≥2人，应当出示执法证件
被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或谎报、瞒报
30.涉嫌骗取医疗保障基金支出
定点医药机构
调查期间，医疗保障行政部门可采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大
拒不配合调查的，经主要负责人批准，医疗保障行政部门可要求经办机构暂停医疗保障基金结算
经调查
属于，依照第40条规定处理
不属于，按照规定结算
参保人员
涉嫌骗保且拒不配合调查
行政部门要求经办机构暂停医疗费用联网结算
暂停期间发生的医疗费用，由本人全额垫付
经调查
属于，依照第41条规定处理
不属于，按照规定结算
31.行政处罚、行政处理决定
医疗保障行政部门
对违反本条例的行为作出行政处罚或行政处理决定前，应当听取当事人的陈述、申辩
作出后，应当告知当事人依法享有申请行政复议或提起行政诉讼的权利
32.保密
行政部门、经办机构、会计师事务所等 机构及其工作人员
不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的
不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业机密
33.信用管理
国务院医疗保障行政部门
应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度
根据信用评价等级，分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他有关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒
34.定期公布
医疗保障行政部门
应当定期向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果
加大对医疗保障基金使用违法案件的曝光力度
接受社会监督
35.举报投诉
任何组织和个人
有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉
医疗保障行政部门
应当畅通举报投诉渠道
依法及时处理有关举报投诉
对举报人的信息保密
对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励
附则
49.参保人员
职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行
居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，行政部门应当加强监督
50.2021年5月1日起施行
法律责任
36.经办机构工作不到位
1.未建立健全管理制度（业务、财务、安全、风险）
2.未履行相关职责（服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付）
3.未定期向社会公开（医疗保障基金的收入、支出、结余等）
处罚
行政部门责令改正
对直接负责的主管人员、其他直接责任人员依法给予处分
37.经办机构骗保
方式
伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料
虚构医药服务项目
目的
骗取医疗保障基金支出
处罚
行政部门责令退回
处骗取金额2倍以上、5倍以下的罚款
对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分
38.定点机构违法违规行为
1.分解住院、挂床住院
2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或提供其他不必要的医疗服务
3.重复收费、超标准收费、分解项目收费
4.串换药品、医用耗材、诊疗项目、服务设施
5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会专卖药品，接受返还现金、实物或获得其他非法利益提供便利
6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算
7.造成医疗保障基金损失的其他违法行为
处罚
行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人
造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上、2倍以上的罚款
拒不改正或造成严重后果的，责令暂停相关责任部门6个月以上、1年以下医药服务（涉及医疗保障基金使用）
其他，有关主管部门依法处理
39.定点机构工作不到位
1.未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或没有专门机构或人员
2.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料
3.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据
4.未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息
5.未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息
6.除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务
7.拒绝医疗保障等行政部门监督检查或提供虚假情况
处罚
行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人
拒不改正的，处1万元以上、5万元以下的罚款
其他，有关主管部门依法处理
40.定点机构骗保
1.诱导、协助他人冒名或虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或串通他人虚开费用单据
2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁有关资料（医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等）
3.虚构医药服务项目
4.其他骗取医疗保障基金支出的行为
处罚
行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上、5倍以上的罚款
责令暂停相关责任部门6个月以上、1年以下医药服务（涉及医疗保障基金使用），直至由经办机构接触服务协议
有职业资格的，由有关主管部门依法吊销职业资格
PS：以骗取医疗保障基金为目的，实施了第38条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理
41.个人违法违规
1.将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用
2.重复享受医疗保障待遇
3.利用享受医疗保障待遇的机会专卖药品，接受返还现金、实物或获得其他非法利益
处罚
行政部门责令改正
造成医疗保障基金损失的，责令退回
属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月-12个月
PS
以骗保为目的，实施前款规定行为之一，造成损失的
或使用他人医疗保障凭证茂名就医、购药
或通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关材料，或虚构医药服务项目等方式
除依照前款规定处理外，还应当由行政部门处骗取金额2倍以上、5倍以下罚款
42.受贿、非法收入
行政部门、经办机构、定点医药机构及其工作人员
处罚
没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分
其他，由有关主管部门依法处理
43.定点机构严重违规
造成医疗保障基金重大损失或其他严重不良与社会影响
法人或主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分
44.违规处罚
侵占、挪用医疗保障基金的，由行政部门责令追回
有违法所得的，没收违法所得
对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分
45.退回渠道
退回的基金，退回原医疗保障基金财政专户
罚款、没收的违法所得，依法上缴国库
46.泄露信息
行政部门、经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员
泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的
处罚
对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分
其他，有关主管部门依法处理
47.行政部门工作人员失职
滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊
依法给予处分
48.违法犯罪
构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚
构成犯罪的，依法追究刑事责任
给有关单位或个人造成损失的，依法承担赔偿责任