结构派家庭治疗

结构派家庭治疗理论技术简介，主要包括理论要素、家庭动力、改变的机制、治疗技术、对个体的治疗等内容。

鲍恩的家庭系统治疗 Murry Bowen

• 理论要素
  • 自我分化
    • 一种思考和反省的能力，而不是自动地对情绪压力做出的反应
    • 未分化的人很容易变得情绪化，受控于周围人的反应
    • 当问道想法的时候，他们会说自己的感受；当问道观念的时候，他们会重复自己听到的话。
    • 量表：Haber 1993 Level of Differentiation of Self Scale; Skowron DSI; Chabot Emotional Differentiation Scale CED;
  • 情绪三角关系
    • 被焦虑驱动
    • 健康的三人团体：每个人都可以在不去改变其他两人的前提下坚持自己的立场
    • 三角关系：每一对的互动都与第三人的行为捆绑在一起
  • 跨代情绪过程 未分化家庭的自我混乱undifferentiated family ego mass 纠结fusion
    • Fusion是建立在焦虑依恋的基础上，可能以依赖或疏离两种形式体现。
    • 缺乏分化的家庭会出现情绪反应过度的孩子（情绪过度卷入，或者情绪阻断） 而这种状况又会反过来带来新的关系中的纠结（具有有限情绪资源的人倾向于把他们所有的需求都投射到彼此身上）
    • 新关系的纠结是不稳定的（情绪疏离；身体或情绪上的功能障碍；明显的冲突；将问题投射到孩子身上）
    • 这些问题的强度与未分化的程度、在原生家庭中情感阻断的程度、以及系统中的压力相关
  • 情绪阻断
    • 父母与孩子之间的纠结程度越高，发生阻断的可能就越大
    • 通过离开、避免亲密关系、在第三方在场的情况下隔离自己的情绪来寻求距离感
    • 情绪阻断可以被误以为是成熟：非常多的成年男女还是会仅仅为了一次探望父母而感到无助
  • 社会情绪过程
    • 社会对家庭功能的影响
• 家庭动力 （家庭如何运作）
  • 从未分化家庭走出来的人在建立新家庭后也会继续着未分化的状态。 人们倾向于选择与自己未分化水平相似的人作为伴侣
  • 正常的家庭功能
    • 离开家庭阶段
      • 从家庭中分离出来，但又不发生情绪阻断或逃向情绪替代物上去
    • 通过婚姻组建家庭阶段
      • 建立新伴侣之间的承诺（两个完整系统的变革）
      • 伴侣们将主要的情感依恋从他们的父母和朋友身上转移到配偶身上
    • 有年幼子女的家庭
      • 给新增的成员留有空间，在照顾孩子上合作，避免让婚姻关系被父母的角色淹没，重构并扩展家庭的关系（离婚率最高的阶段）
    • 有青春期子女的家庭
      • 孩子挣扎着变成自主的个体，打破家庭的界限（且不论多困难他们都必须争取）
      • 坚持控制青少年子女的父母，认为青少年子女还是小孩子的父母，可能会激发和升级这个阶段最常见的叛逆行为
    • 孩子离开家庭的阶段
      • 获得自由或者中年危机
      • 让孩子离开去掌控自己的生活；同时为渐渐年长的父母提供支持
    • 家庭晚期
      • 适应退休（失去工作，亲密性的增加）
      • 应对逐渐变差的身体状况、疾病以及死亡
    • 离婚
      • 单亲家庭承受巨大的经济压力
      • 再婚家庭中，矛盾常常取代孤独
  • 行为障碍的发展
    • 分化作为个体特质
      • 分化得越好得人越有心理弹性，越灵活，越能维持人际关系
    • 分化作为关系特质
      • 当前关系比较健康时，即时分化的基本水平低，焦虑水平也相对低
    • 最脆弱的个体（孤立和没有分化的人）最容易在系统中吸收焦虑并发展出症状
• 改变的机制
  • 治疗的目的
    • 并不试图改变人，也对解决问题不太感兴趣。 把治疗当作一个人们了解自己、自己的关系，并最终对自己的问题承担起责任的机会。
    • 治疗师帮助家庭成员摆脱指责他人，而探索他们自己在家庭问题中所扮演的角色
    • 追溯家庭问题的模式意味着要关注过程（情绪反应的模式）和结构（三角关系的连锁网络）
    • 要改变一个系统就一定要在家庭中最重要的三角关系上（包含婚姻配偶的三角关系）进行修正（咨询师从去三角化和分化两个方面展开工作）
    • 临床方法： 加强父母控制自己焦虑的能力，并以此变得能够更好地控制孩子的行为 通过提升他们处理来自原生家庭中较低的焦虑来加强伴侣的情感功能
  • 行为改变的条件
    • 指导性原则：提高区分想法和感受的能力
    • 改变的主要机制：看到自己在关系过程中的角色的能力（降低焦虑和增加自我聚焦）
    • 理解，而非行动，是治疗的载体。每一次会谈的氛围都设计成减小情绪化的过程。治疗师通过问问题来促进自我反省，通过指引个体（而非鼓励家庭间对话）来影响家庭。
    • 发展与扩展家庭extended family中每一个成员的私人关系（关系数量增加会让一个人分散其情绪能量
• 治疗技术 （评估比其他取向更重要）
  • 评估
    • 开始于问题初现的那一刻，记录确切日期，检查他们与扩展家庭所发生事件的关系
    • 家庭发展图genogram
      • 概要性的图解
      • 包括年龄、结婚日期、死亡日期、地理位置。性别
      • 包括关系：过度亲密纠结、冲突、书院、隔离阻断
  • 重要治疗技术
    • 过程提问 （探索人的内部，以及人与人之间在发生什么）
      • e.g.你男友是何时开始忽视你的，你又是怎么反应的？ 妻子什么样的职责会让你最沮丧？ 当你的女儿出去约会的时候，你担心什么？
      • 让人们放慢速度，开始思考他们是如何参与到人际之间的问题中的
      • 意识到他们自己的反应，而非其他成员的行为让他们之间出现了问题
    • 关系实验
      • 尝试一些与通常采取的情绪驱动的反应所不同的事情
      • 帮助来访发展能够抗拒受情绪驱动做出反应的能力
  • 对夫妻的治疗
    • 促进来访思考，而非表达感受（避免在情感上跟任何一方站在一边）
    • 把干预聚焦于过程，而非聚焦在讨论的内容细节上面
    • “永远不要追逐一个逃避者”，而要帮助追求者探索他们内在的空虚感
    • 使用主语“我”——治疗师使用主语“我”也就是采取一种不做反应的观察和表达观点的方式
    • 治疗师偶尔询问一些关于原生家庭相似模式的问题，如果家庭成员能够看到他们在重复早期模式，他们便更可能意识到自己的情绪反应。
  • 去三角化
    • 治疗师在家庭带进治疗中的情绪反应中保持独立，有助于来访者减少他们的情绪化，并开始思考问题。
  • 教练技术
  • 置换故事
• 对个体的治疗
  • 一个动机很强的单身个体可以作为支点改变整个家庭系统
  • 与个体工作的目标是一样的：发展人与人之间的关系，把家庭成员看成人，而非被情绪控制的对象，学习了解三角关系，最后将自己去三角化
  • 自我分化：在不谈论别人的八卦，不选边站，不反击或为自己辩护的情况下与他人建立联系
• 延申阅读
  • 《家庭评估中的家庭发展图》 Genograms in Family Assessment, McGoldrick & Gerson, 1985

策略派家庭治疗

• 理论构想
  • 定律1： 人类一只在进行沟通（所有的行为都是沟通，一个人不会没有行为，所以一个人不可能没有沟通）。
  • 定律2：所有信息都有报告和指令的功能。（报告是在传达信息，而指令是关于关系的陈述）
  • 在家庭中，指令被模式化为规则。规则维持着家庭的稳定性。
  • 平衡机制让家庭在面对分裂时回到平衡状态，起到抵抗变化的作用（类似负反馈） 家庭作为目标导向和规则管理的系统而发挥功能
  • 问题的形成：家庭在他们的生活过程中遇到很多困难；困难是否成为一个问题取决于家庭从成员如何回应。
  • 行为的改变-初阶变化；规则的改变-二阶变化（一种办法是再定义）
  • MRI的策略：1.识别维持问题的反馈环路；2.确定支配这些行为的规则；3.找到一种方法来改变规则以终端维持问题的行为
  • 围绕家庭等级结构的规则至关重要，大多数问题背后都暗含不恰当的父母等级问题
• 家庭动力
  • 所有工作都是正常的，使家庭出现问题的是不作为的问题解决方案。 MRI团队把自己的工作限定为消除表现出来的问题，而避免将家庭引向所谓的应该 怎样行为的方向 米兰团队保持中立态度，不使用预设观点和标准模型，而通过提问帮助家庭成员核查自己，从而暴露出隐藏的权利竞争，他们相信家庭能自己进行重新组织 策略派（哈利）基于家庭功能良好的假设对家庭进行评估。帮助家庭重组成更加具有功能性的结构，又明确的界限和代际等级。(Haley, 1976)
  • 家庭的正常功能
    • 负反馈抵制对现有家庭规则的破坏；
    • 正反馈加强创新以适应改变的环境。
    • 反馈的渠道就是沟通
    • 健康家庭能够适应是因为他们能够清楚和灵活的沟通
  • 行为障碍的发展
    • 策略派对问题发展的三种解释
      • 控制论：困难被错误的解决方案误导而变成了慢性问题，形成正反馈的升级
      • 结构：问题是等级结构不协调的结果
      • 功能：人们试图相互保护或相互控制时，问题就会产生，从而使他们的症状为系统服务
      • MRI团队只接受第一种解释；策略派和米兰团队会接受三种解释。
• 改变的机制
  • 治疗目标
    • MRI：一旦问题得到解决，治疗就结束了。如果家庭没有在其他问题上寻求帮助，那么这个问题就不会被拎出来。 大量的治疗仅仅发生在推进来访者设定具体目标的过程中，这样可以使当事人被迫澄清自己模糊的不满。 治疗的首要目标使改变行为
    • 哈利：终极目标是家庭结构的重组，特别是其等级制度和代际界限。与结构派不同的是，这些结构目标总是与呈现的问题直接相关。
    • 米兰团队：更少关注问题，对改变家庭成员暗中勾结的想法和改变他们怪异行为的动机更感兴趣。
  • 行为改变的条件
    • MRI：扭转一直维持问题的错误的解决方案。（二阶改变）
    • 哈利：告诉人们他做错了只能导致阻抗。他认为行为的改变会改变人们的观念。
    • 米兰团队：改变家庭看待事物的方式（积极再定义）。这是一种从行为到认知的转变，为建构主义和叙事运动奠定了基础。
• 治疗
  • 评估
    • MRI的评估：
      • 1.定义一个可以解决的问题；
        • 得到一个非常具体的、从行为层面对问题进行的描述。 谁认为这是个问题
      • 2.找出维持这个问题的原因；
        • 谁曾试图解决问题（他是怎么做的）以及它现在是个问题的原因。
      • 3.了解当事人描述这个问题的独特语言
    • 哈利的评估：
      • 始于每个家庭成员对问题的观点来对问题进行详细定义
      • 探讨家庭结构布局（尤其是病态三角关系和跨代联盟对问题的作用）
      • 问题导致的人际结果
    • 米兰模型的评估：
      • 从初始会话中得到证实或未得到证实的假设开始的（问题表现者的问题对家庭起到了保护性的作用）
      • 评估的终极目的是要对问题形成系统的看法
  • 治疗技术 以问题为中心，实用性地关注改变行为序列 避开洞察和理解，更喜欢用改变家庭成员互动关系的指导方法
    • MRI方法
      • 1. 介绍治疗的组织设置
      • 2. 询问问题的情况，并对问题进行界定；
      • 3. 评估维持问题存在的行为；
        • 否认问题的存在：当有必要采取行动的时候，却什么也不做
        • 努力解决那些不是真正问题的“问题”：在不该行动的时候却采取了行动
        • 在框架内努力去解决问题，而在这个框架内该解决方案根本行不通：采取了行动，却是在错误的水平上进行的。
      • 4. 设定治疗目标；
      • 5. 选择和制定行为干预的方法；
        • 反其道而行之的干预 paradoxical intervention
        • 低调的姿态-抑制技术（告诉来访慢慢来，或说事情可能不会改变）
      • 6. 结束治疗
    • 哈利和麦迪尼斯的方法
      • 哈利花大量精力在治疗的开始阶段，他将初始会面分为四个阶段
        • - 社交阶段：和每一个家庭成员打招呼，确保他们感到舒适
        • - 询问阶段：倾听每一个家庭成员描述问题的方法，确保没有人打断他们。寻找关于家庭关系和等级的线索，但避免做出关于这些观察结果的评论
        • - 交互作用阶段：鼓励来访去讨论他们之间的观点，咨询师观察信息交换，谁在对抗谁的联盟？等级是怎么起作用的，父母是在合作还是在拆台等等
        • - 目标设置阶段：布置一个任务来结束第一次会面。（指导技术）
      • 哈利非常注重精神症状中的人际关系补偿（症状可能会在家庭的相互斗争中起作用）。 但人们会从症状中获得某些东西的观点受到很多家庭治疗学派的抵制（责备受害者之嫌）
      • 哈利关注问题背后的意义，要理解发生症状的家庭环境的核心
      • 隐喻 - 症状通常被认为是对潜在问题的隐喻；一段关系也可以隐喻另一段关系
      • 夫妻之间拥有最少权力的一方会出现最多的情绪问题（在维持不正常的症状的同时保有一种不正常的权力，这个过程往往不是有意识的）
      • 假装技术 - 如果假装有症状为家庭提供了一定功能，那么孩子就可以放弃实际的症状
      • 使症状表现得比实际情况更糟糕：如果一个人维持症状比放弃症状更加困难，那么他将会放弃症状
      • 策略性人道主义方法：包括给予指导，但指导更倾向于增加家庭成员的交往能力和爱的能力，而不是获取对他人的控制。
    • 米兰模型
      • 积极再定义positive connotaion
        • 如果患者的行为不被解释为保护具体的人，而是为维持家庭的总体和谐，那么阻抗就会得到解除。
      • 仪式化任务rituals
        • 让整个家庭加入一系列的行动中，这些行动与家庭规则和神圣感相反，或者夸大了这些规则和神圣化
      • 恒定处方
      • 循环提问（贝特森提出的双重描述概念在临床上的应用。循环提问旨在避免来访者思维的自我中心和线性因果关系，引导他们在相关联的背景中看待自己的问题。
        • 循环提问需要处于真诚的好奇心，仿佛是和家庭一起来研究这些问题的，就能够创造出一种使家庭成员重新理解他们困境的氛围
• 评估治疗理论和效果
  • Pros
    • 灵活性、指导性、系统性
    • 当来访者拒绝改变时，策略派的干预方法比直接情感或技能指向的干预会更加有效
    • 倾向于更少的对抗，更少的指导，更适合受“要求-退缩”的互动方式困扰的夫妻
  • Cons
    • 操控性

结构派家庭治疗

• 理论构想
  • 提供了发现家庭动力的蓝图：结构、亚系统、界限
  • 家庭结构
    • 由亚系统组成，亚系统之间通过家庭成员之间的界线来调控 （互动行为发生背后的组织框架）
    • 当家庭互动反复出现，成员会建立持久模式的期望；一旦模式形成，成员会习惯使用这个模式（谁去做？-->ta可能会……-->ta总是……）
    • 家庭结构受到建立接听规则的期待的强化
    • 无论什么模式，都能够自我保持下去；家庭成员不考虑其他方式，直到环境的改变对这个系统产生了压力
    • 只有在观察到成员间实际发生的互动时，家庭结构才变得明显
  • 亚系统
    • 根据代际、性别和功能的不同而构成；并由人际间的界线来区分
    • 夫妻需要建立互补的支持模式
      • 适度互补能够分担责任，相互支持和丰富彼此
      • 过分互补会削弱个人成长
      • 互补模式过分固着，也会出现问题
  • 界限
    • 界限僵硬-->疏离（亚系统之间的分离，彼此独立、隔离，促进独立自主，但限制情感和支持，只有在遭到极端压力的时候才寻求帮助）
    • 界线混乱-->缠结（亚系统之间过分亲密，削弱了主动性和独立性）
• 家庭动力
  • 正常的家庭功能
    • 新婚家庭的结构性要求是适应和设置界限：最首要的是夫妻二人的相互适应（以应对每天发生的众多细小问题），他们和原生家庭的界限
    • 孩子的诞生增加了新的亚系统；夫妻对于接纳和适应新系统的区别；儿童在不同年龄需要不同的教养方式
    • 一个家庭是否正常不取决于有没有问题，而是有没有处理这些问题的功能性结构
  • 行为障碍的发展
    • 当家庭或成员遇到外部压力，或发展过度阶段时，就要求对家庭结构做出调整。健康的家庭可以适应变化；失功能家庭会增加结构的僵化程度，使其不再发挥作用
    • 疏离型家庭：问题非常明显时才能意识到。 （如果有人在一个关系中疏离，那么ta很可能在忙其他事情）
    • 缠结型家庭：太过相互依赖以至于干扰他人的独立性
    • 常见问题： 父母无法解决自己的冲突时，就将关注的焦点转移到孩子身上； 围绕孩子发生（教养方式上的）冲突
    • 重组家庭：新的父母可能会被看作局外人，只能学习如何做才是对的，而不能作为参与者提出自己在抚养孩子上的见解
    • 某个成员的症状不仅反映了其个人的互动情况，还反映了家庭中的其他关系
• 改变的机制
  • 治疗的目标
    • 改变家庭结构；问题得以解决是这个过程中的一个副产品
    • 激活家庭中已经存在的潜在的适应模式
    • 建立有效等级：父母不应与孩子处于一个平等的地位； 在缠结家庭中强化界线以区分个人和亚系统； 在疏离家庭中让界线相互渗透来加强联系
  • 行为改变的条件
    • 治疗师介入joining家庭，发掘可塑性，激活潜在的可选择的家庭结构 （介入意味着接纳这个家庭）
    • 成功的介入：传达对家庭成员的认可；对他们做事情的方式的尊重。 （只有当成功介入一个家庭之后，尝试重建结构才会有效果
    • 使用表演技术来揭示结构模式，然后改变它。 （治疗师根据他们观察到的东西，而非家庭成员描述的东西进行治疗）
• 治疗
  • 评估
    • 通过观察家庭成员对他们的困境做出的应对来进行评估
    • 对家庭应该怎样组织不做任何假设
    • 有时问题来源于比家庭更大的系统，有时也源于个人
    • 亲子关系有可能与父母关系有关，而父母在各自原生家庭中的成长经历，也会影响他们形成现在的为人处世的方式
    • 四个步骤
      • 1. 对当前的抱怨进行询问，直到家庭成员开始认识把关注的焦点从问题表现者转移到整个家庭的互动模式上来
      • 2. 帮助家庭成员认识到他们的哪些言行导致了问题的持续存在
      • 3. 对过去成长过程做简单探讨，讨论原生家庭中的成人是如何形成影响他们之间互动的认识的（只是为了使他们理解当前的行为，不是要揭穿他们的信仰；但只有他们意识到自己适得其反的时候，询问过去经历才有意义）
      • 4. 形成家庭成员愿意采取的其他互动方式，以更有效的方式来改变家庭结构，解决当前的问题
  • 治疗技术
    • 三阶段： 1. 介入家庭并处于领导地位； 2. 描绘家庭的潜在结构； 3. 进行干预转变这一结构
    • 七步骤
      • 介入与适应
        • 建立一个理解每个家庭成员的联盟：接触防御、缓解焦虑
        • 欢迎整个家庭，询问每个人对问题的看法
        • 对家庭成员进行共情，这是目前他们不能彼此提供的
        • 尊重家庭结构，在最初的时候不要挑战它
        • 容许想保持沉默的人保持沉默
        • 与掌权或易怒的家庭成员建立关系，不断建立联结
      • 表演技术
        • 考虑到问题的顺序；使用表演技术；指导家人改进表演技术
        • 通过演示来发现家庭结构
        • 当表演技术失败时的干预方式：指出错误之处，或者推动他们继续前进
      • 绘制家庭结构图
        • 相对早地形成家庭结构的假设是重要的，花很多时间都不能确定家庭结构是更大的风险
        • 同时将家庭呈现的问题和显示出来的结构动力纳入考虑的范围，会考虑所有成员
      • 强调并调整互动模式
        • 关注互动过程，而非互动内容
        • 增加强度法（来阻止互动的继续进行）（干涉主义者）
        • 共情（了解防御性的争吵背后的真实情感）
        • 能力塑造（来改变互动方向）
      • 设置界线 （调整亚系统之间的关系）
        • 鼓励家庭为自己说话，并打断对对话没有帮助的干扰（应用于缠结系统）
        • 强调互补性，把讨论从线性关系引至循环关系，看到互动的影响（应用于疏离系统）
      • 打破平衡 （改变亚系统内的关系）
        • 选边站，以打破平衡（轮流选边而实现治疗师的平衡和公正）
      • 挑战无效的假设
        • 改变互动方式可以提供不同视角；改变家庭成员的认知（看待情境的方式），也可以改变互动模式
        • 有效的挑战会讲清楚人们正在做的事情及其后果（当指出问题时，必须不让他们感受到攻击）
• 其他
  • 过去非常强调面质
  • 现在的从业者比过去更加强调帮助家庭去理解其结构，减少使用引起冲突的技术
  • 考虑引导这些互动的认知观点及其起源（Minuchin, Nichols & Lee, 2007）
  • 《家庭和家庭治疗》 Families and Family Therapy Minuchin 1974 - 结构派理论的优秀指引，但书中技术只是当时流行的技术
  • 《贫民窟的家庭》 Families of the Slums Minuchin 1967