儿科肺炎

儿科肺炎思维导图：包含概念：肺炎是由不同病原体或其他因素(吸入羊水、油类或过敏反应等) 所引起的肺部炎症。是我国住院小儿死亡的第一位原因等等

肺炎

• 肺炎的分类
  • 概念：肺炎是由不同病原体或其他因素(吸入羊水、油类或过敏反应等) 所引起的肺部炎症。是我国住院小儿死亡的第一位原因
  • 临床症状：以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定中、细湿罗音为主要表现
  • 伴随症状：发热、胸痛、呼吸困难、浓痰、咯血、杵状指
  • 体征：呼吸加快、鼻翼扇动、三凹征、发绀、肺部啰音
  • 分类
    • 病理分类
      • 支气管肺炎
      • 大叶性肺炎
      • 间质性肺炎
    • 病因分类
      • 感染性
        • 细菌性：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、 流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌等
        • 病毒性：呼吸道合胞病毒（RSV）首位，腺病毒（ADV）3、7型，流感病毒，副流感病毒1、2、3型，鼻病毒、巨细胞病毒、肠道病毒
        • 支原体
        • 衣原体：沙眼衣原体（CT）、肺炎衣原体（CP）、鹦鹉热衣原体
        • 原虫性：肺包虫病、肺弓形虫病、肺血吸虫病、肺线虫病
        • 真菌性：白念珠菌、曲霉、组织胞质菌、隐球菌、肺孢子菌等。多见于免疫缺陷病及长期使用免疫抑制剂或抗菌药物等
      • 非感染性
        • 吸入性
        • 坠积性
        • 过敏性（嗜酸性粒细胞性）
    • 病程分类
      • 急性肺炎<1m
      • 迁延性肺炎：1～3m
      • 慢性肺炎：>3m
    • 病情分类
      • 轻症：无呼吸衰竭或其他系统受累轻，无中毒征
      • 重症：出现呼吸衰竭或其他系统受累， 中毒征
    • 临床表现是否经典分类
      • 典型肺炎（ typical pneumonia ）各种细菌性肺炎
      • 非典型肺炎（atypical pneumonia）：病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌、冠状病毒、禽流感病毒
      • 不明原因肺炎（unidentified pneumonia）
    • 肺炎发生地点分类
      • 社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指原本健康的儿童在医院外或住院48小时内发生的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎
        • 不同年龄CAP常见病原
          • 3 周～3 个月 沙眼衣原体 、呼吸道合胞病毒 、副流感病毒3 、肺炎链球菌 、百日咳杆菌 、金黄色葡萄球菌
          • 4 个月～5岁 呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒和鼻病毒；肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、结核分支杆菌
          • 5岁～青少年 肺炎链球菌；肺炎支原体 、肺炎衣原体 、结核分支杆菌
      • 医院获得性肺炎（hosptial acquired pneumonia，HAP）患者入院时不存在、也不处于潜伏期而在院内≥ 48小时发生的感染性肺炎，包括在医院感染而与出院48h内发生的肺炎
• 主题
• 呼吸系统疾病患儿的护理
• 支气管肺炎
  • 概念：累及支气管壁和肺泡的炎症，为儿童时期最常见
  • 发病情况：气候突变、环境拥挤、通风不良 某些疾病因素（先天性心脏病、佝偻病、营养不良、低出生体重)
  • 病因
    • 病毒病原：占有重要地位 细菌病原：常见细菌包括肺炎链球菌（SP）、流感嗜血杆菌（HI）、金黄色葡萄球菌（SA）和卡它莫拉菌（MC） 非典型微生物：近年来呈增加趋势，支原体，衣原体，军团菌
      • 发达国家以病毒为主，发展中国家以细菌为主
  • 病理和病理生理
    • 病理变化以肺组织充血、水肿、炎症细胞浸润为主
    • 细菌性肺炎以肺实质受累为主，病毒性肺炎以间质受累为主，亦可累及肺泡。临床上支气管肺炎与间质性肺炎同时并存
    • • 呼吸功能不全
        • （通气功能和换气功能障碍） 氧-->肺泡-->血->血含氧量↓ 低氧血症（SaO2、PaO2↓）->气促 Sao2< 85%, 还原Hb>50g/L->紫绀（发绀） CO2->血->肺泡 PaCO2↑ 呼吸衰竭：PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg
      • 酸碱平衡失调及电解质紊乱
        • 代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒 6个月以上儿童，呼吸代偿可能出现呼吸性碱中毒 6个月以下可以出现呼吸衰竭 水钠潴留，重症因ADH分泌增多，缺氧，钠泵失调，Na+入胞内，低钠血症
      • 心血管系统
        • 心肌炎：病原、毒素 肺动脉高压：缺氧 （肺动脉高压和中毒性心肌炎是诱发心力衰竭的主要原因 重症：微循环障碍—休克、DIC
      • 神经系统
        • O2↓：脑氧耗占全身1/3-1/4，缺氧时脑损害最大 →脑水肿：无氧代谢↑脑细胞内水肿（Na泵） CO2↑:血管扩张，血流减慢，毛细血管壁通透性↑ →颅内高压 兴奋到抑制 → PaCO2>80mmHg(CO2麻痹)
      • 胃肠道功能紊乱
        • 缺氧、毒素→破坏胃肠黏膜屏障功能 →胃肠功能紊乱、肠麻痹、消化道出血 缺氧→酸碱失衡、电解质紊乱 →无氧代谢↑→代酸 → CO2 潴留 →呼酸 →肾小动脉痉挛→水钠潴留 →SIADH 抗利尿激素↑→稀释低钠 →钠泵失调→低钠 →酸中毒→高钾
  • 临床表现
    • 2岁以下的婴幼儿多见，起病多数较急，发病前数日多先有上呼吸道感染
    • 临床表现
      • 发热
        • 热型不定，多为不规则热，亦可为弛张热或稽留热
        • 新生儿、重度营养不良患儿体温可不升或低于正常
      • 咳嗽
        • 较频繁，早期为刺激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰
      • 气促
        • 多在发热、咳嗽后出现，口吐泡沫（婴）
      • 全身症状
        • 精神不振、食欲减退、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐
    • 体征
      • 呼吸增快：40～80次/分，并可见鼻翼扇动和吸气性凹陷
      • 发绀：口周、鼻唇沟和指（趾）端发绀，轻症患儿可无发绀
      • 肺部啰音：早期不明显，可有呼吸音粗糙、减低，以后可闻及固定的中细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显。叩诊多正常，病灶融合时可出现实变体征
    • 重症肺炎的表现
      • 心血管系统
        • （心肌炎、心包炎，先心易发生心力衰竭）
        • 婴幼儿肺炎合并心衰诊断标准 ①呼吸突然加快，安静状态下超过60次／分 ②安静状态下心率突然超过180次／分 ③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍灰，指(趾)甲微循环再充盈时间延长、 ④心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张 ⑤肝脏迅速增大 ⑥尿少或无尿，眼睑或下肢水
      • 神经系统
        • 缺氧中毒性脑病 1.轻度缺氧可有烦躁、嗜2.重度可有脑水肿症状，前囟隆起，球结膜水3.昏睡，昏迷，惊4.瞳孔改变：对光反射延迟或消5.呼吸节律变化，呼吸节律不整，呼吸心跳解6.脑膜刺激症 在肺炎基础上，除外热性惊厥、低血糖、低血钙及中枢神经系统感染（脑炎、脑膜炎），有1、2项提示脑水肿，伴其他一项以上者可确诊
      • 消化系统
        • 轻度可有食欲不振、呕吐、腹泻 严重者可引起中毒性肠麻痹，肠鸣音消失，消化道出血 重症患儿：呕吐咖啡样物、柏油样便或大便隐血阳性
      • 抗利尿激素异常分泌综合征SIADH
        • 诊断标准 血钠<130mmol/L，血渗透压<275mmol/L 肾脏排钠增加，尿钠≥20mmol/L 临床上无血容量不足，皮肤弹性正常 尿渗透摩尔浓度高于血 肾功能正常 肾上腺皮质功能正ADH升高 若ADH不升高，可能为稀释性低钠血
      • DIC
        • 血压下降、四肢凉、脉速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血
  • 严重度评估
  • 并发症
    • 脓胸
      • 病变累及一侧胸膜，表现为呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限，语颤减弱，叩浊，呼吸音减弱。
    • 脓气胸
      • 肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸
    • 肺大疱
      • 细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大，破裂而形成肺大疱。X线可见薄壁空洞
    • 肺脓肿
    • 多见于金葡菌、耐药肺炎链球菌、某些革兰氏阴性杆菌肺炎（GNBP）
    • 支气管扩张
      • 前期抗感染效果虽然理想，但再次出现发热，或呼吸困难、气急突然加重，注意并发症的发生。其他: 肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。 慢性并发症：支气管扩张
  • 辅助检查
    • 血常规：细菌性肺炎白细胞数增加，病毒性肺炎白细胞数正常或降低。 急相期蛋白升高：C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT） 血气分析：病情的严重和转归
    • 病毒分离，双份血清测定特异性IgG抗体 快速诊断： 　- 检测抗原：鼻咽分泌物，气道吸取物，灌洗液进行免疫荧光技术、免疫酶法或放射免疫法发现特异性抗原，诊断价值很大 　- 其他：基因检测PCR技术等
    • 痰标本、鼻咽拭子分泌物培养，气管抽吸分泌物培养—易污染经支气管镜肺泡灌洗液培养，肺穿刺、肺活检等培养—风险大胸水，血培养—阳性率低
    • 肺炎支原体(MP) - 非特异性: 冷凝集试验≥1：32 - 特异性：MP分离培养和MP-IgM抗体测定 衣原体 - 直接免疫荧光法痰找衣原体抗 - 咽拭子肺炎衣原体直接分 - 细胞培养(沙眼、肺炎衣原体) - 其它：ELISA、放射免疫电泳法和PCR检测
    • 胸片改变
      • 早期肺纹理增粗 之后两肺下野中内带出现点状和 斑片状影，可融合成大片状 以双肺下野、中内带及心膈区多 可伴有肺气肿、肺不张、胸腔积液，脓气
  • 诊断
    • 典型症状：发热、咳嗽、气促、肺部固定细湿罗音 胸片改变
  • 鉴别诊断
    • 急性支气管炎
      • 共同点：发热、咳嗽、肺部啰音
      • 不同点 支气管炎：大中水泡音为主，易 肺炎：中小水泡音为主，固定
    • 支气管异物
      • 共同点：异物继发感染后有发热，咳嗽，肺部啰音
      • 不同点：异物呛咳，吸入史 胸片局部肺气肿，肺不 必要时胸部CT，纤维支气管镜
    • 支气管哮喘
      • 共同点：持续咳嗽
      • 不同点：喘息，肺气肿，过敏体 肺功能，激发、舒张试验鉴别
    • 肺结核
      • 共同点：发热、咳嗽、可有肺部细湿啰音（粟粒性肺结核）
      • 不同点：结核中毒症状，结核接触史，PPD阳性，结核抗体阳 胸片：粟粒影，或肺门影增浓
  • 治疗
    • 一般治疗及护理
      • 室内空气要流通 温度18～20℃ 湿度60%为宜 给予营养丰富的饮食 经常变换体位 注意隔离 水和电解质的补充 （注意输液速度，过快可加重心脏负担）
    • 抗感染治疗
      • 原则
        • ①有效和安全是选择抗菌药物的首要原则；
        • ②在使用抗菌药物前应采集合适的呼吸道分泌物或血标本进行细菌培养和药物敏感试验，以指导治疗；在未获培养结果前，可根据经验选择敏感药物；
        • ③选用的药物在肺组织中应有较高的浓度；
        • ④轻症患者口服抗菌药物有效且安全，对重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收者，可考虑胃肠道外抗菌药物治疗；
        • ⑤适宜剂量、合适疗程；
        • ⑥重症患儿宜静脉联合用药。
      • 根据不同病原体选择药物
        • 肺炎链球菌：青霉素类，头孢三代、万古霉素（PRSP）
        • 金葡菌：苯唑西林，万古霉素(MRSA)
        • 流感嗜血杆菌/卡他莫拉菌：阿莫西林克拉维酸
        • 大肠杆菌/肺炎杆菌：头孢三代、碳青霉烯(ESBLs)
        • 百日咳杆菌、支原体、衣原体：大环内酯类（阿奇霉素、红霉素、罗红霉素）
      • 疗程
        • 用药至体温正常后（热退且平稳）、呼吸道症状改善后3-５天。 一般肺炎链球菌7-10天， 葡萄球菌肺炎在体温正常后2-３周，总疗程≥6周 支原体、衣原体肺炎平均10-14天
      • 抗病毒治疗
        • 利巴韦林（病毒唑）不推荐于RSV肺炎治疗 α-干扰素（IFN- α） 疗程：5-7天 流感病毒：奥司他韦
    • 对症治疗
      • 氧疗
        • 有缺氧表现，如烦躁、发绀或动脉血氧分压<60mmHg， 鼻导管（0.5-1 L/min）浓度不超过40%；面罩（2-4L/min）氧浓度50%～60%
      • 气道管理
        • 气道通畅：清除鼻痂、吸痰等 气道湿化、雾化吸入（利于排痰、解痉）
      • 腹胀的治疗
        • 低钾-补钾 肠麻痹-禁食、胃肠减压
      • 降温（物理和药物）；镇静
    • 激素的应用
      • 指证
        • 严重喘憋或呼吸衰竭 (抗炎、解痉)
        • 全身中毒症状明显（改善血管通透性和微循环）
        • 合并感染中毒性休克（抗休克）
        • 出现脑水肿（降低颅内压）
        • 胸腔短期有较大量渗出者
      • 疗程：短期，3～5天
    • 并发症的治疗
      • 合并心衰
        • 原则：吸氧、镇静、强心、利尿、血管活性药物、液体控制
        • 强心药： 洋地黄化：地高辛或毛花苷丙（西地兰）静脉注射 应避免使用钙剂
        • 利尿剂： 呋塞米（速尿）1mg/kg•次，减轻心脏前负荷
        • 血管活性药物： 酚妥拉明：扩张小动脉，兼有扩张静脉的作用 注意低血压
      • 合并中毒性脑病
        • 降颅压（甘露醇脱水疗法）、改善通气、扩血管（酚妥拉明、山莨菪碱）、止痉（地西泮）、糖皮质激素、抗脑水肿、促进脑细胞恢复（ATP、胞磷胆碱、VitB1、B5）
      • 合并SIADH
        • 限水补盐（高渗）
      • 合并脓胸和脓气胸
        • 穿刺引流，胸腔闭式引流
      • 合并基础病
        • 佝偻病、贫血、营养不良
    • 生物制剂
      • 重症患儿酌情给予血浆和静脉注射用免疫球蛋白（IVIG）
  • 预防
    • 肺炎疫苗、流感嗜血杆菌疫苗
• 其他病原体肺炎