2021年跌倒事件鱼骨图总

跌倒坠床归因分析，主要包括患者因素、医护人员因素、环境因素、管理因素、疾病因素、药物因素。

跌倒事件

患者因素

长期疾病，营养差，肌力差

对危险环境辨别能力下降

患者年高，活动力下降

患癫痫类易跌倒疾病

患者对患病无自知力

患者方位判断力差

老年患者视力下降

辅具使用不熟练

高估自己活动力

生活自理 能力差

躯体疾病重

平衡性差

医护人员因素

巡视不及时

药物不良反应

健康宣教不到位

工作安排不合理

风险预测经验不足

医护人力资源不足

对患者病情评估不足

对患者既往病史不知情

未及时安排患者使用辅具

相关防范措施落实不到位

相关内科疾病医生未及时用药

高风险患者活动时无专人协助

环境因素

病房拥挤，患者活动空间受限

病房辅助设施、设备不足

床头柜材质不适宜

地面防滑垫破损

夜间病房光线差

病床高度不适宜

走廊光线差

地面有积水

管理因素

科室人员配备不足

巡视制度落实不到位

健康宣教督导不到位

相关业务知识培训不及时

未安排专人照护高风险患者

防跌倒措施落实情况督导不足

疾病因素

痴呆导致患者对环境适应能力下降

疾病导致患者平衡能力差

合并内科疾病重

疾病导致感觉障碍

精神疾病影响

药物因素

药物不良反应

使用镇静类药物

抗精神类药物使用