2021年跌倒事件鱼骨图总

跌倒坠床归因分析，主要包括患者因素、医护人员因素、环境因素、管理因素、疾病因素、药物因素。

跌倒事件

• 患者因素
  • 长期疾病，营养差，肌力差
  • 对危险环境辨别能力下降
  • 患者年高，活动力下降
  • 患癫痫类易跌倒疾病
  • 患者对患病无自知力
  • 患者方位判断力差
  • 老年患者视力下降
  • 辅具使用不熟练
  • 高估自己活动力
  • 生活自理 能力差
  • 躯体疾病重
  • 平衡性差
• 医护人员因素
  • 巡视不及时
  • 药物不良反应
  • 健康宣教不到位
  • 工作安排不合理
  • 风险预测经验不足
  • 医护人力资源不足
  • 对患者病情评估不足
  • 对患者既往病史不知情
  • 未及时安排患者使用辅具
  • 相关防范措施落实不到位
  • 相关内科疾病医生未及时用药
  • 高风险患者活动时无专人协助
• 环境因素
  • 病房拥挤，患者活动空间受限
  • 病房辅助设施、设备不足
  • 床头柜材质不适宜
  • 地面防滑垫破损
  • 夜间病房光线差
  • 病床高度不适宜
  • 走廊光线差
  • 地面有积水
• 管理因素
  • 科室人员配备不足
  • 巡视制度落实不到位
  • 健康宣教督导不到位
  • 相关业务知识培训不及时
  • 未安排专人照护高风险患者
  • 防跌倒措施落实情况督导不足
• 疾病因素
  • 痴呆导致患者对环境适应能力下降
  • 疾病导致患者平衡能力差
  • 合并内科疾病重
  • 疾病导致感觉障碍
  • 精神疾病影响
• 药物因素
  • 药物不良反应
  • 使用镇静类药物
  • 抗精神类药物使用