高钙血症

高钙血症知识总结，雌激素治疗更年期妇女的原发性甲旁亢，活动能改善由制动导致的高血钙。重点掌握临床上的症状特点。

高钙血症

• 概念
  • 血清蛋白正常时，成年人血清钙正常值为2.25-2.75，高于2.75即为高钙血症。
• 病因
  • 骨吸收增加
    • 恶性肿瘤：发生高钙血症者10%-20%，以乳腺癌，肺癌，膀胱癌，鳞状上皮癌，多发性骨髓瘤，白血病等发生高钙血症为多见。原发性PTH功能亢进症，异位PTH，或瘤细胞产生的PTH样物。维生素A中毒能提高破骨细胞的活性。
  • 肠道吸收钙量增加
    • 维生素D中毒：治疗甲状旁腺功能减退，佝偻病，软骨病时，使用维生素D过量，可能引起维生素D中毒，导致高钙血症。结节病中最高可有15%-20%同时患高钙血症。乳碱综合征：消化性溃疡病患者长期大量服用乳制品及碱性药物可引起高钙血症，代谢性碱中毒及钙沉着。婴儿特发性高钙血症。
  • 其他原因
    • 急性肾衰竭恢复期：有严重高磷血症，促使钙沉积在软组织，血钙降低，甲状旁腺增生，PTH分泌增加。当肾功能恢复后，高磷血症好转，钙在PTH作用下，重回血内，引起高钙血症。
    • 家族性低尿钙性高钙血症，
    • Addison病可发生高钙血症：可能因为肾上腺皮质功能减退时，细胞外液容量减少，促使肾小管会吸收Ca增多，又兼维生素D失去糖皮质激素的拮抗作用，使肠道吸收的钙量增加。
    • 嗜铬细胞瘤能发生高钙血症，因儿茶酚胺能促进PTH分泌，并且能直接激发骨吸收。
    • 肢端肥大症，因分泌的生长激素过多，使肠道吸收的钙量增加，从而导致高钙血症。
    • 使用噻嗪类利尿药或锂制剂时，都能使肾小管重吸收的Ca增加，而发生高钙血症。
• 临床表现
  • 累及多个系统。症状的出现与否及轻重程度与血中游离钙升高的程度，速度及病人的耐受性有关。血钙低于3.0时，症状常较轻或无症状。而血钙3.5-4.0时，几乎都有明显的症状，即出现高钙血症。
  • 神经精神症状
    • 乏力，倦怠，软弱，淡漠。病情继续发展出现头痛，肌无力，腱反射抑制，抑郁，易激动，步态不稳，语言障碍，听觉和视力障碍，定向力丧失，木僵，精神行为异常等神经精神表现。
    • 一般血清3.0-3.75可出现神经衰弱样症候群，4.0时可出现精神症状，＞4.0，发生谵妄，惊厥，昏迷。
  • 泌尿系统症状
    • 高血钙可致肾小管损害，肾浓缩功能下降，使体液丢失，严重者每日尿量达8-10L,致水，电解质，酸碱代谢失衡。患者出现烦渴，多饮，多尿，脱水。
    • 高钙血症可引起肾间质钙盐沉积，导致间质性肾炎，失盐性肾病，尿路感染，肾石病，肾钙盐沉着症甚至肾衰竭。
  • 消化系统症状
    • 表现有食欲减退，恶心，呕吐，腹痛，便秘，甚至麻痹性肠梗阻。
    • 高血钙可促进胃泌素和胃酸分泌，故易发生消化性溃疡。
    • 而钙盐沉积阻塞胰管及高血钙刺激胰酶大量分泌可引起急性胰腺炎。
  • 心血管系统和呼吸系统症状
    • 可发生高血压及各种心律失常，心电图表现有Q-T间期缩短，ST-T段改变，房室传导阻滞，低血钾性U波等。
    • 高钙血症引起的水，电解质，酸碱平衡，使支气管分泌物粘稠，黏膜纤毛活动减弱，可致肺部感染，呼吸困难甚至呼吸衰竭。
  • 其他
    • 高血钙时易于沉积于血管壁，可导致肌无力，萎缩，麻痹。
    • 其他异位钙化灶可致眼角膜病，红眼综合征，结膜及鼓膜钙化，关节周围钙化，软骨钙化等。
    • 高钙血症同时有甲状旁腺功能亢进者，多有关节痛，骨痛（囊性纤维性骨炎或骨转移癌）。
• 诊断
  • 分为两步，首先明确有无血钙升高，然后明确高血钙的病因。需重复多次测定血清钙的浓度，同时应排除绑压带捆扎时间过长，血液浓缩和血清蛋白对钙测定值的影响。测定离子钙或同时测定血清蛋白能排除血清蛋白的干扰。
  • 病因需综合分析病人的病史，包括症状，体征，实验室的有关检查，影像学等特殊检查结果.
  • 90%以上的高钙血症是由原发性甲旁亢和恶性肿瘤引起的，因此，进行两者的鉴别很重要。
  • 血PTH测定对鉴别两者很有帮助，但不是唯一指标，因为少数恶性肿瘤也可在异位分泌PTHrP的同时分泌PTH，X线，B超，CT，Se甲酰氨基酸核素扫描可帮助确定肿瘤诊断。
• 治疗
  • 治疗上主要针对原发病进行处理，血钙低于3.0可暂不予以处理，高于3.5-4.0达高钙危象时，须紧急处理降低血钙。
  • 扩容，促进尿钙排泄
    • 每日补给等渗盐水4000-6000mL或以上。
  • 抑制骨吸收
    • 二磷酸盐，氨磷汀，降钙素，硝酸鎵，普卡霉素，顺铂，磷制剂
  • 糖皮质激素
    • 用于治疗维生素D中毒，结节病及血液系统肿瘤所致高钙血症。口服泼尼松40-80mg/d至血钙正常。
  • 前列腺素抑制剂
    • 对少数可能由PGs所致的高钙血症有效，通常用吲哚美辛，阿司匹林，经过5-7天无效，即可停药。
  • 钙螯合药
    • 依地酸二钠可与钙结合成为可溶性复合物，增加尿钙排出。
  • 透析疗法
    • 治疗无效的重症高血钙，尤其是并发严重肾功能不全者，用无钙或低钙透析液做腹膜透析或血液透析有效。
  • 其他疗法
    • 甲亢所致高钙血症用心得安治疗，每日口服80-100mg,但心衰需慎用，哮喘者忌用，活动能改善由制动导致的高血钙。