用药错误原因分析鱼骨图

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用药错误原因分析鱼骨图

• 人为错误
  • 缺乏专业知识
    • 没有足够的药物学知识
    • 遗忘或误解药物信息
    • 不了解患者的需求和病史
  • 错误的药物计算
    • 计算药物剂量时的错误
    • 使用错误的单位或测量工具
    • 相互作用的药物未考虑进计算
  • 职业疏忽
    • 医生/护士疲劳和精神集中度下降
    • 医疗团队间的沟通不畅
    • 缺乏团队合作意识和责任心
• 系统问题
  • 库存和发货错误
    • 药物标签错误或模糊
    • 错误的药物交换或发货过程
    • 错误的存储条件导致药物变质
  • 信息传递问题
    • 医疗记录不完整或不准确
    • 医疗设备或系统故障
    • 药物信息传递被截断或延迟
  • 管理不善
    • 缺乏清晰的药物使用政策和程序
    • 缺乏培训和监督机制
    • 缺乏药物错误反馈和改进循环
• 药物相关
  • 相似药物名称
    • 品牌名称和通用名称混淆
    • 药物名字拼写错误或相似
    • 与其他药物的名称相似
  • 药物标签和包装问题
    • 标签信息不完整或误导
    • 药物包装容易混淆
    • 药物包装设计不合理
  • 药物存储和管理问题
    • 未按照规定的存储条件储存药物
    • 药物存储区域混乱或不清洁
    • 药物过期或过量使用