内科-血液系统-缺铁性贫血

这是一篇关于缺铁性贫血的思维导图，主要内容有基础知识、病因病机、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断。

缺铁性贫血

• 基础知识
  • 铁代谢
    • 铁的来源和去路
      • 自身造血20-25mg：主要来自衰老破坏的红细胞
      • 外界从食物中摄取1-1.5mg孕乳妇2~4mg
        • 动物食品吸收率为20%植物食品中为1-7%
          • 肉类食品中的肌红蛋白所含的铁可被完整地直接吸收，植物中的铁多为Fe3+，需要还原成Fe2+或与铁螯合物结合后才容易被吸收
      • 吸收过程
        • 食物中的三价铁在胃酸氢离子的还原下（维生素c利于还原）变为二价铁吸收进入肠粘膜上皮细胞（主要在十二指肠和空肠上段）
        • 一部分未入血的Fe2+在肠粘膜细胞内先被氧化为Fe3+，接着与去铁铁蛋白结合，最后随粪便排出，约1mg/d
        • 入血的Fe2+经铜蓝蛋白氧化成Fe3+，与转铁蛋白结合成血清铁，被转运到各组织中去。
        • 血清铁将三价铁运送到身体各组织与去铁铁蛋白结合形成铁蛋白储藏起来，主要是骨髓、脾脏、肝脏中含量最高。血清中也有发现
        • 其中运送到骨髓的铁一部分与骨髓中的缺铁铁蛋白结合形成铁蛋白储存起来，随取随用，一部分经幼红细胞转铁蛋白受体进入细胞内，再与转铁蛋白分离并还原成二价铁用于合成血红蛋白（其中的血红素）
        • 多余的铁以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存于肝、脾、骨髓等器官的单核巨噬细胞系统，待铁需要增加时动用。也就是说单核巨噬细胞系统可以吞噬铁蛋白
        • 铁的价数
          • 吸收和利用是二价铁
          • 摄入、运输和储存是三价铁
          • 肠黏膜的吸收：吸收形式 +3价→+2价
          • 血红蛋白里的铁：利用形式 +2价
          • 血清铁：与转铁蛋白结合 转运形式+3价
          • 铁蛋白：去铁蛋白加铁核心储存形式+3价
        • 铁存在形式
          • 1.功能状态铁：
            • 血红蛋白铁67%
            • 肌红蛋白铁15%
            • 转铁蛋白铁3-4mg
            • 乳铁蛋白（可以与转铁蛋白竞争性结合铁，故乳制品不利于铁剂的吸收）
            • 酶和辅因子结合的铁；
          • 2.贮存铁：铁蛋白和含铁血黄素
            • 男性1000mg
            • 女性300-400mg
          • 铁总量男性50-55mg每公斤、女性35-40mg每公斤
  • 概述
    • 体内贮存铁耗尽（ID）
    • 继之红细胞内铁缺乏（IDE）
    • 最终引起缺铁性贫血（IDA）
• 病因病机
  • 病因
    • 1.需铁量增加而铁摄入不足：
      • 多见于婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女
    • 2铁吸收障碍：
      • 常见于胃大部切除术后，胃酸分泌不足且食物快速进入空肠，绕过铁的主要吸收部位（十二指肠）毕罗II式胃大切，使铁吸收减少。
      • 多种原因造成的胃肠道功能紊乱，如长期不明原因腹泻、慢性肠炎、Crohn病等均可因铁吸收障碍而发生IDA。
      • 转运障碍：无转铁蛋白血症，肝病导致的转铁蛋白合成减少
    • 3.铁丢失过多
      • 慢性胃肠道失血、呼吸道失血、泌尿道失血、生殖道失血（月经过多）
        • 溶贫不是丢失
      • 其他：遗传性出血性毛细血管扩张症、慢性肾衰竭行血液透析、多次献血等。
  • 发病机制
    • ⑴缺铁对铁代谢的影响：
      • 当体内贮铁减少到不足以补偿功能状态的铁时，铁代谢指标发生异常
      • 贮铁指标减低（铁蛋白、含铁血黄素）、血清铁和转铁蛋白饱和度减低、总铁结合力和未结合铁的转铁蛋白升高、组织缺铁、红细胞内缺铁。
      • 转铁蛋白受体表达于红系造血细胞膜表面，其表达量与红细胞内Hb合成所需要的铁代谢密切相关，当红细胞内铁缺乏时，转铁蛋白受体脱落进入血液成为血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）。
        • 可以理解为因为缺铁血清铁也少了，这个受体不怎么用的到了，到血液里找铁去了
    • ⑵缺铁对造血系统的影响
      • 红细胞内缺铁，血红素合成障碍，大量原卟啉不能与铁结合成血红素，以游离原卟啉（FEP）的形式积累在红细胞内或与锌原子结合成锌原卟啉（ZPP）
      • 血红蛋白生成减少，红细胞胞质减少、体积小，发生小细胞低色素性贫血；严重时粒细胞、血小板的生成也受影响。
    • ⑶缺铁对组织细胞代谢的影响：
      • 组织缺铁，细胞中含铁酶和铁依赖酶的活性降低，进而影响患者的精神、行为、体力、免疫力及患儿的生长发育和智力；缺铁可引起黏膜组织病变和外胚叶组织营养障碍。
• 临床表现
  • ㈠缺铁原发病表现
    • 消化性溃疡、肿瘤或痔疮导致的黑便、血便或腹部不适；
    • 肠道寄生虫感染导致的腹痛或大便性状改变；
    • 妇女月经过多；肿瘤性疾病的消瘦；血管内溶血的血红蛋白尿等。
  • ㈡贫血表现
    • 乏力、易倦、头晕、头痛、眼花、耳鸣、心悸、气短、纳差等；皮肤黏膜苍白、心率增快。
  • ㈢组织缺铁表现
    • 组织缺铁与贫血表现的区分
    • 精神行为异常，如烦躁、易怒、注意力不集中、异食癖；体力、耐力下降；易感染；
    • 儿童生长发育迟缓、智力低下；
    • 口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角皲裂、吞咽困难；毛发干枯、脱落；皮肤干燥、皱缩；
    • 指甲缺乏光泽、脆薄易裂，重者指甲变平，甚至凹下呈勺状（匙状甲）。
  • piummer-vinson综合征
    • 以缺铁性贫血、吞咽困难和舌炎为主要表现又称缺铁性吞咽困难现已删除该知识点
• 实验室检查
  • ㈠血象
    • 呈小细胞低色素性贫血。
    • MCV<80fl，MCH<27pg，MCHC<32%；
    • 血片中可见红细胞体积小、中央淡染区扩大。网织红细胞计数多正常或轻度增高。白细胞和血小板可正常或减低，也有部分患者血小板计数升高。
    • 骨髓增生情况和网织红细胞计数
      • 再生障碍性贫血
        • 二者均为降低
      • 缺铁性贫血
        • 骨髓中红系代偿性增生，网织红细胞正常或轻度增高
          • 二者基本一致
      • 急性白血病
        • 骨髓中红系受到抑制(只是红系受到抑制，整个骨髓象是异常增生的），外周中网织红细胞也当然降低
          • 二者均为降低
      • 骨髓增生异常综合征MDS
        • 骨髓异常造血，出来的红细胞都是坏的，不允许出骨髓就都被破坏掉了，导致外周网织红细胞减少
        • 二者相反，骨髓增生旺盛，网织红细胞计数减少
        • 唯一一个不一致的，增生旺盛但是都是质量不过关在骨髓内就被消灭了的
      • 自身免疫性溶血性贫血
        • 骨髓红系代偿性增生
        • 网址红细胞计数增高
        • 二者一致
  • ㈡骨髓象
    • 增生活跃或明显活跃；
    • 以红系增生为主，粒系、巨核系无明显异常；
    • 红系中以中、晚幼红细胞为主，其体积小、核染色质致密、胞质少、边缘不整齐
    • 有血红蛋白形成不良的表现，即“核老浆幼”
      • 对比记忆：巨幼细胞贫血是核幼浆老
  • ㈢铁代谢
    • 贮存铁有关
      • 血清铁蛋白<12ug/L
        • 是能可以查到的贮存铁，肝脾骨髓中的没法量化。相当于银行中钱
        • 功能铁在执行自己的功能，贮存铁用于合成新的功能铁，不管有没有缺铁，都是使用贮存铁来补充功能铁，当缺铁时，贮存铁得不到补充，贮存铁又去补充功能铁了，贮存铁先下降
      • 骨髓涂片用亚铁氰化钾（普鲁士蓝反应）染色后，在骨髓小粒中无深蓝色的含铁血黄素颗粒；在幼红细胞内铁小粒减少或消失，铁粒幼细胞少于15%
        • 人体内的铁有一定量以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存在骨髓中的单核-吞噬细胞胞质内，又按照是否位于骨髓细胞（幼红细胞）内外分为骨髓细胞外铁和细骨髓胞内铁；
        • 其中，骨髓细胞外铁指骨髓细胞外的铁蛋白与含铁血黄素，细胞内铁指的是位于幼红细胞内的铁。属贮存铁
        • 正常正常幼红细取(主要是晚幼红细胞)的细胞核固围可见到1-5个呈蓝色的细小铁颗粒。含有铁颗粒的幼红细胞称为铁粒幼细胞。
        • 缺铁性贫血时,早期骨髓中贮存铁就已耗尽,细胞外铁呈“-”。铁粒幼细胞百分率减低，常＜15%，甚至为“0”；
        • 骨髓小粒是骨髓细胞中的一个结构，光学显微镜下，骨髓小粒为有少量条索状纤维搭成的网架，其间布以造血细胞和非造血细胞的团块
        • 骨髓小粒中无深蓝色的含铁血黄颗粒是最能确诊的标准
          • 一种病理诊断
    • 功能铁有关
      • 血清铁<8.95umol/L
        • 转铁蛋白结和的铁是市场上的现金流
      • 总铁结合力>64.44umol/L（血浆中所有转铁蛋白的结合点构成总铁结合力）
        • 与转铁蛋白的量有关，更确切的说与未结合铁的转铁蛋白的量有关
      • 转铁蛋白饱和度<15%
      • sTfR>8mg/L
  • ㈣红细胞内卟啉代谢
    • FEP>0.9umol/L(全血)
    • ZPP>0.96umol/L（全血）
    • FEP/Hb>4.5ug/gHb
  • ㈤血清转铁蛋白受体测定
    • 血清可溶性转铁蛋白受体测定是迄今反应缺铁性红细胞生成的最佳指标。
      • 因为只有红细胞内缺铁才会导致它的出现
      • 铁少了，转铁蛋白留在细胞上没啥用了，就脱落到血液循环中
    • 一般sTfR浓度>26.5nmol/L可诊断缺铁
  • 缺铁性贫血时
    • 铁代谢具体数值考的较少，要牢记各指标的变化方向
    • 转铁蛋白增高、转铁蛋白饱和度降低、血清铁减少、转铁蛋白受体增高、血清铁蛋白降低、游离原卟啉、锌卟啉增高
    • 贮存铁：血清铁蛋白、骨髓细胞外铁、铁粒幼细胞减少
    • 功能铁：转铁蛋白增高、转铁蛋白受体增高、总铁结合力升高，血清铁减少、游离原卟啉、锌卟啉增高、转铁蛋白饱和度减少、
    • 血红蛋白减少
  • 指标英文简写
    • tran-转， saturation饱和，ferritin铁蛋白，serum血清，receptor受体，iron铁，porphyrin卟啉
    • TF（转铁蛋白）
    • TS（转铁蛋白饱和度）
    • SI（血清铁）
      • 转铁蛋白＋铁
    • TFR（转铁蛋白受体）
    • SF（血清铁蛋白）
      • 去铁铁蛋白＋铁
    • FEP（游离原卟啉）
    • ZPP（锌卟啉）
• 诊断
  • ID
    • ①血清铁蛋白<12ug/L；
      • 最敏感指标，最先变化
    • ②骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞少于15%；
    • 贮存铁出现减少
    • ③血红蛋白及血清铁等指标尚正常；
    • 血清铁蛋白是血清里缺铁铁蛋白与铁结合，血清铁是转铁蛋白与铁结合
  • IDE
    • ①ID的①+②；
    • ②转铁蛋白饱和度<15%；
      • 血清铁出现变化
    • ③FEP/Hb>4.5ug/g Hb；
      • 铁代谢卟啉的一系列指标变化
    • ④血红蛋白尚正常；
  • IDA
    • ①IDE的①+②+③；
    • ②小细胞低色素性贫血：
      • 男性Hb<120g/L
      • 女性Hb<110g/L
      • MCV<80fl，MCH<27pg，MCHC<32%；
      • 孕妇Hb<100g/L
      • 血红蛋白减少
  • 铁利用的顺序
    • 1. 首先是贮存铁：铁蛋白和含铁血黄素，其中在骨髓中还包括在铁粒幼细胞中的铁颗粒，所以ID是血清铁蛋白、骨髓小粒可染铁（即为骨髓中的细胞外铁）铁粒幼细胞（骨髓中细胞内铁）减少
      • 用银行存款来维持现金流的运转
    • 2. 然后是血清铁：导致饱和度下降，结合力上升
      • 现金流全部搭上维持公司运转
    • 3. 最后是组织内铁
      • 可以简单的认为是血红蛋白内铁
      • 公司运转不动，逐渐变卖资产
  • 病因诊断
    • 只有明确病因，IDA才有可能根治；有时缺铁的病因比贫血本身更为严重。如胃肠道恶性肿瘤伴慢性失血或胃癌术后残胃癌所致的IDA，应多次检查大便潜血，必要时胃肠道X线或内镜检查；月经过多的妇女应检查有无妇科疾病。
• 鉴别诊断
  • 铁粒幼细胞性贫血：
    • 概念
      • 遗传或不明原因导致的红细胞铁利用障碍性贫血。
    • 检查结果
      • 血清铁蛋白浓度增高、骨髓小粒含铁血黄素颗粒增多、铁粒幼细胞增多，并出现环形铁粒幼细胞。
        • 贮存铁增多表现
      • 血清铁和铁饱和度增高，总铁结合力不低
        • 功能铁表现
      • 与缺铁贫的指标刚好相反
  • 珠蛋白生成障碍性贫血
    • 概念
      • 原名地中海贫血，家族史，有溶血表现。血片中可见多量靶形红细胞，并有珠蛋白肽链合成数量异常的证据如胎儿血红蛋白或血红蛋白A2增高，出现血红蛋白H包涵体等
    • 检查结果
      • 血清铁蛋白、骨髓可染铁、血清铁和铁饱和度不低且常增高
        • 因为珠蛋白生成异常啊，血红蛋白合成就异常，铁就用不了那么多就剩下了。
  • 慢性病性贫血
    • 慢性炎症、感染或肿瘤等引起的铁代谢异常性贫血。贫血为小细胞性。
      • Hepcidn是抑制饮食中铁吸收和巨噬细胞中铁释放的主要激素贫血和低氧时其分泌减少，促进红细胞对铁的利用
      • 感染和炎症细胞因子诱导Hepcidn的分泌，使得铁吸收减少巨噬细胞释放铁减少，使血浆中游离铁浓度减低导致铁利用障碍
    • 贮铁（铁蛋白和骨髓小粒含铁血黄素）增多。血清铁、血清铁饱和度、总铁结合力减低。
      • 慢性病炎症时增多的白介素-1可以刺激中性粒细胞释放乳铁蛋白。
      • 乳铁蛋白较转铁蛋白容易与铁结合，造成血清铁浓度降低，血清铁少了转铁蛋白饱和度也随之降低；
      • 另外与乳铁蛋白结合后的铁不是被转入红细胞利用,而是与肝、脾内巨噬细胞上的特殊受体结合进入巨噬细胞，造成巨噬细胞内的铁贮存增多。
      • 既然乳铁蛋白较转铁蛋白容易与铁结合，转铁蛋白被抢走了对象，机体会认为是没有那么多的铁要结合，所以肝脏合成转铁蛋白的量也减少，每升血液中结合着铁的转铁蛋白的量要减少，故总铁结合力是降低
        • 乳铁蛋白把铁都结合去了对于转铁蛋白来说就没有铁可以结合，肝脏合成转铁蛋白的量就相应减少
      • 总铁结合力指的是每升血液中未结合铁的转铁蛋白的数量，既与结合情况有关，也与总量有关。
  • 转铁蛋白缺乏症：
    • 系常染色体隐性遗传所致（先天性）或严重肝病、肿瘤继发（获得性）。表现为小细胞低色素性贫血。
    • 血清铁、总铁结合力、血清铁蛋白、骨髓含铁血黄素均明显降低。
      • 运钱的车坏了
• 治疗
  • 原则：根除病因，补足贮存铁
  • ㈠病因治疗
    • 应尽可能的去除缺铁的病因
  • ㈡补铁治疗：
    • 无机铁：硫酸亚铁
      • 无机铁的不良反应较有机铁明显，故不良反应最明显的是硫酸亚铁
    • 有机铁：右旋糖酐铁、葡糖糖酸亚铁、山梨醇铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁（常为首选）、多糖铁复合物等。
    • 首选口服铁剂
      • 如硫酸亚铁0.3g tid，右旋糖酐铁50mg tid，餐后服用胃肠道反应小且易耐受。进食谷类、乳类（乳铁蛋白)和茶等会抑制铁剂的吸收；鱼、肉类、维生素C可加强铁剂的吸收。
    • 口服铁剂有效的表现
      • 外周血网织红细胞增多，高峰在开始服药后5~12天
        • 网红十日立
      • 2周后血红蛋白浓度上升，一般2个月左右恢复正常。
        • 血红两周起，二月至正常
      • 铁剂治疗应在血红蛋白恢复正常后至少持续4~6个月，待铁蛋白恢复正常后停药。
        • 再补小半年
    • 注射液用铁的总需量按公式计算：（需达到的血红蛋白浓度-患者的血红蛋白浓度）×0.33×体重（kg）。
  • 预后：继发于其他疾病者取决于原发病能否根治