外科学 肝脏疾病

外科零笔记总结：黄疸的来源和代谢、肝功能分级、肝癌等诊断、鉴别诊断、治疗方式、预后等情况

肝脏疾病

• 黄疸
  • 胆红素的来源
    • 红细胞衰老死亡后，被巨噬细胞分解血红蛋白
  • 胆红素的代谢
  • 黄疸的分型
• Child-Pugh分级 （肝功能分级）
• 肝脏癌症
  • 原发性肝癌
    • 诊断
      • 既往病史：有病毒性肝炎病史、肝硬化
      • 检验科（用于定性）
        • AFP升高200持续8周，或者400持续4周
          • AFP和ALT同步性升高——活动性肝病
          • AFP升高和ALT不升高——原发性肝癌
          • 补充：其它会导致AFP升高的原因
            • 肝炎活动期
            • 腹膜后生殖系统肿瘤
            • 妊娠
        • CA199升高：华支睾吸虫或肝内胆管结石
          • 易导致原发性胆管癌
      • 影像科（用于分期、判断大小）
        • 筛查—腹部B超
        • 确诊—增强CT：单发、快进快出
          • 补充：肝血管瘤——快进慢出，边间清晰
        • 微小肝癌（≤2cm）—CT造影（TAE）
          • 定位最敏感
      • 病理科（确诊的金标准）
        • 肝穿刺（最佳检查）
    • 临床表现
      • 肝内局部表现
        • 肝脏疼痛（中期），肝脏肿大（晚期），肝功能减退，门静脉高压，黄疸，出血（瘀点）
      • 全身表现
        • 主要：红细胞增多症、低血糖（突发心慌、冷汗、反应淡漠）
        • 次要：高血钙、高血脂
        • 记忆口诀：红糖低到高钙高脂牛奶里
        • 干扰项：高血压
    • 病例分型
      • 大体形态分型
        • 块状型（多见）：单个、多个融合成块，直径5-10cm
        • 巨块型：癌结节直径＞10cm
        • 结节型：大小数目不等，常伴有肝硬化
        • 弥漫型（少见）：癌结节弥漫于整个肝脏，多因为肝功衰竭死亡
      • 组织学分型
        • 肝细胞肝癌：最常见，占原发性肝癌的90%
        • 胆管细胞型：较少见，由胆管上皮细胞发展而来
        • 混合型肝癌：最少见，以上两种同时出现
    • 治疗
      • 肿瘤局限在肝脏局部 （手术、介入治疗）
        • 手术治疗指针
          • 单发的微小或小肝癌
          • 单发的大或巨大肝癌：向肝外生长，受肿瘤破坏的肝组织＜30%，无黄疸
          • 多发的：局限于一个肝叶内，结节≤3个，微小或小肝癌
        • 射频消融（RFA）应用指针
          • 单发肿瘤≤5cm或肿瘤≤3cm且不超过三个
            • 记忆口诀：两个3带一个5
          • 肝功能ChildA或B级
          • 无血管、胆管、临近脏器侵犯和远处转移
        • 单发肿瘤：看肿瘤大小和肝功
          • 早期（微小、小肝癌）：手术切除
            • 微小肝癌：≤2cm 小肝癌：2-≤5cm
            • ChildA、B级：解剖性肝切除或半肝切除
            • ChildC级：全肝切除+肝移植
            • 小肝癌术后5年生存率60%-70%
          • 晚期（大、巨大肝癌）：介入治疗
            • 大肝癌：5-≤10cm 巨大肝癌：＞10cm
            • 先TACE（肝动脉化疗栓塞），等待肝功改善后再进行手术治疗
            • 特殊情况
              • 很细小的肝左叶，6-7cm的占位接近5cm，选择手术切除
              • 很粗大的肝右叶，接近5cm的占位，选择手术切除
          • 特殊情况
            • 小肝癌伴有胆管癌栓、门静脉癌栓、下腔静脉癌栓时
              • 应同时做肝切除+癌栓取出术
            • 小肝癌伴有脾功能亢进和重度食管静脉曲张时
              • 应同时做肝、脾切除术+断流术
            • 大肝癌伴有门静脉癌栓
              • 应同时做TACE+粒子支架植入术
        • 多发肿瘤弥漫性分布
          • TACE
          • 肝左叶≤3个结节，可行左半肝切除
      • 肿瘤全身扩散 （内科保守治疗）
        • 肿瘤内科靶向治疗
          • 多吉美（索拉菲尼）：针对VEGFR受体
        • 中医中药治疗
          • 槐耳颗粒
        • 免疫治疗
          • PD-1/PD-L1抑制剂（K药/O药）
        • 放疗化疗
          • 一般不选用，疗效最差
    • 四大并发症
      • 肝癌破裂出血
        • 3种急诊治疗方式
          • 外科手术组：手术切除+纱布填塞
          • 影像介入组：TACE、肝动脉栓塞
            • 干扰项：门静脉结扎
          • 急诊保守治疗组：急诊留观、抗休克、运用止血药
        • 症状：突发的右上腹痛，面色苍白，血压低
      • 继发感染
      • 肝性脑病
      • 上消化道出血
    • 肝癌的转移
      • 最常见：经门静脉肝内转移
      • 肝外转移最常见：肺
      • 淋巴结转移常见：肝门淋巴结
  • 继发性肝癌
    • 诊断
      • 检验科（定性）
        • CEA升高：直肠癌术后肝转移
      • 影像科
        • 增强CT：多发，呈现牛眼征、环靶征
    • 治疗
      • 手术切除：部分切除（像挖土豆）
• 肝脏脓肿
  • 手术治疗
    • 大脓肿：甲硝唑+穿刺引流
    • 患者发高烧：闭式引流，间断抽液
    • 脓肿＞5cm：开放引流
  • 细菌性肝脓肿并发症
    • 往上
      • 肝右叶脓肿：右侧膈肌抬高提示膈下脓肿，膈下脓肿穿入胸腔，引起脓胸
      • 肝左叶脓肿：穿入心包，引起心包炎
    • 往下：穿入腹腔，引起急性腹膜炎
    • 往内：胆管肝脓肿穿破血管壁，引起血液从胆管排到肠道，导致消化道出血
• 肝脏囊肿
• 补充
  • 肝的解剖
    • 第一肝门：肝动脉+门静脉+肝胆管+淋巴管+神经
    • 第二肝门：肝静脉+肝左中右静脉
    • 第三肝门：肝短静脉