胃、十二指肠疾病

胃、十二指肠疾病外科零笔记总结：胃十二指肠溃疡：溃疡手术方法、诊断、鉴别诊断。胃癌的诊断、治疗、手术方法

胃、十二指肠疾病

• 胃、十二指肠溃疡
  • 十二指肠溃疡（DU：球部溃疡）
    • 病因：侵袭因素增强（高胃酸分泌、幽门螺杆菌感染）
    • 诊断：发病率高（占70%），年轻人，压力大，上腹偏右疼痛、可有黑便，夜间空腹痛、饱餐后3h疼痛
    • 特点
      • 好发部位：十二指肠球部，穿孔90%发生于球部前壁
      • 十二指肠球部前壁（急性穿孔）、十二指肠球后壁（慢性穿孔+出血）
      • 出血多见，癌变几率0
    • HP的检测
      • 原理：HP产生尿素酶分解尿素为弱碱性的NH3，为细菌生长提供保护
      • 首诊—有创的胃镜检查：快速尿素酶实验
      • 复查—无创的：13C尿素呼气实验
      • 血清学检查：抽血检测HP的IgG抗体，转为阴性需要6个月（有滞后性）
    • 治疗
      • 治疗HP
        • 四联药物：PPI+CBS（枸橼酸铋钾）+两种抗生素（阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素、氟喹诺酮）
        • 铋剂的作用
          • 保护胃黏膜：覆盖于溃疡表面，阻断胃酸、胃蛋白酶对粘膜的消化作用
          • 消灭HP：包裹HP，干扰HP代谢
      • 治疗溃疡
        • 抑制三个受体
          • H2-R：法莫替丁
          • 胃泌素-R：丙谷胺
          • M-R：哌比氮平
        • 抑制一个泵
          • PPI：奥美拉唑（效果最好）
      • 治疗疗程：DU为4-6个周（抑酸效果好，溃疡范围小）
  • 胃溃疡（GU：胃小弯溃疡）
    • 病因：保护因素下降（胃黏膜和碳酸氢盐屏障损害）
      • 胃十二指肠反流导致胃粘膜损伤
      • 长期使用非甾体抗炎药、糖皮质激素、化疗药物
    • 诊断：多见于中老年男性，上腹部偏左疼痛，进食后约1h疼痛
    • 特点
      • 好发部位：胃小弯、胃窦部
      • 穿孔60%发生于胃小弯
    • 分类
      • 一型：胃窦部（最常见），低胃酸分泌
      • 二型：胃十二指肠复合溃疡，高胃酸分泌
      • 三型：幽门管溃疡，高胃酸分泌（易梗阻）
      • 四型：年龄大，溃疡面积大，靠近胃上部，低胃酸分泌
    • 药物治疗
      • 治疗溃疡
        • 抑制三个受体
          • H2-R：法莫替丁
          • 胃泌素-R：丙谷胺
          • M-R：哌比氮平
        • 抑制一个泵
          • PPI：奥美拉唑
      • 治疗HP
        • 四联药物：PPI+CBS（枸橼酸铋钾）+两种抗生素（阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素、氟喹诺酮）
        • 铋剂的作用
          • 保护胃黏膜：覆盖于溃疡表面，阻断胃酸、胃蛋白酶对粘膜的消化作用
          • 消灭HP：包裹HP，干扰HP代谢
      • 胃粘膜保护剂
        • 硫糖铝、米索前列醇、枸橼酸铋钾
      • 治疗疗程：GU为6-8个周（抑酸效果不好，溃疡范围大）
    • 补充
      • Curling溃疡：大面积烧伤后。突然出现的上消化道出血
      • Cushing溃疡：脑外伤后，突然出现的上消化道出血
      • 应激性溃疡（急性胃粘膜病变出血）：受到外界刺激、手术后，突发的上消化道出血
        • 主要发生于胃底和胃体
      • 贲门撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）：剧烈呕吐之后，常发生呕血
  • 溃疡的手术治疗
    • 手术指针
      • 保守治疗无效的顽固性溃疡
      • 出现并发症
        • 出血（最常见）
        • 穿孔（突发急性上腹痛）
        • 梗阻（呕吐隔夜宿食）
        • 癌变
    • 手术机制
      • 切除整个胃窦部（调节区），消除了由于胃泌素（G细胞）引起胃酸分泌
      • 切除远端大部分胃体（功能区）使胃酸、内因子分泌（壁细胞）和胃蛋白分泌（主细胞）减少
      • 内因子分泌减少导致VitB12吸收障碍，发生巨幼红细胞性贫血（核幼浆老）
        • 对比记忆：小肠切除导致缺铁性贫血（核老浆幼）
      • 切除了胃溃疡的好发部位、切除了溃疡病灶本身
    • 手术方法
      • 胃二型、三型溃疡行胃大部切除术的范围，≥胃的60%
      • 毕（Billroth）Ⅱ式
        • 即使十二指肠球后溃疡未能切除，术后也能痊愈，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡
        • 胃肠吻合口3-4cm
        • 吻合方式
    • 手术后并发症 （八大并发症）
      • 早期并发症
        • 胃出血
          • 看时间
            • 术后24h内出血：多因为术中止血不良引起
            • 术后4-6天出血：多因为胃肠吻合口部分黏膜坏死脱落，形成胃肠吻合口瘘
            • 术后10-20天出血：多因为细菌感染引起
          • 看部位
            • 胃内出血：呕血黑便—内镜下止血
            • 腹腔内出血看腹穿或引流管：开腹探查止血
        • 十二指肠残端瘘 （最严重并发症）
          • 临床表现：毕Ⅱ式胃大切后，突发右上腹剧痛，以化学刺激为主
          • 查体：腹膜刺激征为主，摸肚子紧，肠鸣音减弱
          • 检验科：WBC和N明显升高，Hb下降不明显
          • 腹腔穿刺引流：胆汁和胰液
          • 一旦确诊，立即手术
          • 手术原则
            • 对症：关闭十二指肠残端，行十二指肠残端造瘘+持续腹腔引流
            • 对因：急性输入袢完全梗阻导致，需要同时解除梗阻
        • 胃肠吻合口瘘
          • 毕Ⅱ式胃大切后，术后5天左右，突发左上腹剧痛，以出血为主
          • 查体：腹膜刺激为辅，呕血黑便为主
          • 检验科：WBC和N升高不明显，Hb明显下降
          • 腹腔穿刺引流：多为咖啡色（血）胃内容物
          • 一旦确诊，立即手术
          • 手术原则：关闭胃肠吻合口。行胃管留置和持续腹腔引流
        • 功能性胃瘫 （残胃蠕动功能障碍）
          • 诊断：胃或胰腺术后一周，先顺利恢复进食（饮水）再进流食（小米粥）后，呕吐胃内容物
          • 查体：无蠕动波
          • X线显示：残胃内大量胃液潴留
          • 消化道造影24h内造影剂排空，表明可排除器质性胃瘫
          • 治疗：胃肠减压、禁食水，肌注新斯的明
            • 干扰项：手术治疗
          • 胃瘫缓解的标志：胃管引流减少，引流液颜色逐渐变清
        • 器质性梗阻
          • 呕吐物含食物
            • 吻合口梗阻：呕吐食物+不含胆汁
            • 输出袢梗阻：呕吐食物+含胆汁
          • 呕吐不含食物
            • 急性输入袢（完全）梗阻：不含食物+不含胆汁，量少
            • 慢性输入袢（不完全）梗阻：不含食物+含胆汁，呕吐后可缓解
      • 晚期并发症
        • 碱性反流性胃炎
          • 原因：术后，抗返流的幽门括约肌被切除，导致碱性液体从小肠反流至残胃
          • 多发生于术后1-2年，一般抑酸剂无效
          • 临床表现（三联征）
            • 上腹部或胸骨后灼烧感
            • 呕吐胆汁，呕吐后腹痛不缓解
              • 对比记忆：胰腺炎呕吐后不缓解
            • 体重减轻
          • 治疗
            • 口服消胆胺
            • 保护胃黏膜、促进胃动力
            • 抑酸及治疗无效，Roux-en-Y胃肠吻合
        • 倾倒综合征
        • 残胃癌
          • 一般发生于术后5年以上
          • 原因：可能与残胃黏膜萎缩有关
    • 选择性迷走神经切断术 （九版内容已删）
      • 手术方式
      • 手术机理
        • 直接消除神经性胃酸分泌
        • 间接可消除迷走神经引起的胃泌素分泌，从而减少体液性胃酸分泌
  • 胃十二指肠溃疡的并发症 （四大并发症）
    • 消化道出血（最常见）
      • 好发部位：胃小弯（胃左胃右动脉）、十二指肠球后壁（胰十二指肠上动脉）
      • 上消化道出血：呕血、柏油样便、肠源性氮质血症（BUN/Scr＞25）
      • 下消化道出血：暗红色鲜血便、无肠源性氮质血症
      • 出血的量
        • 5ml—OB实验（大便潜血试验）阳性
        • 50ml—黑便
        • 250ml—呕血
        • 800ml—低血容量休克表现
      • 呕血和黑便
        • 主要影响因素：出血的量和速度
        • 次要影响因素：出血的部位
    • 穿孔
      • 好发部位：胃小弯或十二指肠球部前壁（急性穿孔）、十二指肠球后壁（慢性穿孔）
      • 诊断：有胃十二指肠溃疡病史（慢性节律上腹痛）+上腹部突发剧烈刀割样疼痛，最后蔓延至全腹疼痛
      • 辅助检查
        • 查体（叩诊）：肝浊音界缩小，可有移动性浊音
        • X线（首选）：膈下游离气体，横结肠根部气体（十二指肠穿孔）
        • 腹腔穿刺
      • 病情进展
        • 最先：化学刺激重，失血不严重
          • 消化液漏到腹腔，腹膜刺激征重：压痛反跳痛、肌紧张。肠鸣音减弱
        • 最后：细菌感染严重
          • 体温和WBC升高，感染性中毒性休克
      • 治疗
        • 保守治疗（急诊科）
          • 胃穿孔大多数可以自愈
          • 首选胃肠减压
          • 保守治疗6-8小时无效，进行手术治疗
        • 手术治疗（普外科）
          • 穿孔时间短、细菌感染轻（≤6-8h）：腹腔镜下手术
          • 穿孔时间长、细菌感染重（＞6-8h）：开腹手术
          • 胃十二指肠穿孔伴有急性弥漫性腹膜炎：急诊剖腹探查
        • 针对无恶变可能性的年轻人：腹腔镜下穿孔修补术
        • 针对有恶变可能性的老年人
          • 时间＞6-8h，细菌感染重，怕引起瘘—穿孔修补术
          • 时间≤6-8h，细菌感染轻，不怕引起瘘—胃大部切除术
    • 瘢痕性幽门梗阻
      • 诊断：胃十二指肠溃疡病史+呕吐隔夜宿食（腐败酸臭味），绝对不含胆汁，吐完后缓解
      • 病因：高胃酸导致的幽门管或十二指肠球部溃疡+幽门梗阻
      • 查体：振水音
      • 辅助检查
        • 消化道内镜：可见胃部有大量食物残留
        • 钡餐造影：造影剂残留＞24h
      • 手术治疗
        • 术前准备
          • 禁食水、胃肠减压+高渗温盐水洗胃（减少胃壁水肿）
          • 全身：纠正贫血、低蛋白血症、电解质紊乱（一般为低钾低氯性碱中毒）
            • 干扰项：应用抗生素
        • 手术方式
          • 毕（Billroth）Ⅱ式胃大切（首选）
      • 幽门梗阻分型
        • 水肿型
        • 痉挛型
        • 非手术治疗为主
        • 瘢痕型
          • 只有他是手术指征
    • 胃癌
      • 见下面详述
      • 胃溃疡癌变率一般＜1%
      • 十二指肠溃疡不癌变
• 胃癌
  • 病因
    • 地域环境差异、生活饮食差距、遗传因素
    • A型胃炎或幽门螺杆菌感染（B型胃炎）
    • 慢性萎缩性胃炎—肠上皮化生—胃黏膜上皮异型增生
    • 胃大部切除术后残胃炎—残胃癌
    • 胃息肉（腺瘤性息肉）
    • Menetrier病：慢性肥厚性胃炎—胃粘膜肥厚征
  • 诊断
    • 上腹部疼痛丧失节律性（规律）、便潜血或便血
    • 多见于中老年人群，可有食欲减退、消瘦、贫血
  • 检验科：术前定性，术后疗效或复发的分析（主要作用）
    • CEA升高
  • 影像科：术前分期、定位
    • CT平扫、增强
  • 胃镜：确诊的金标准
  • 胃癌的转移
    • 直接蔓延：侵袭大小网膜、结肠、肝、脾等邻近器官
    • 淋巴结转移是最主要的转移途径，恶性程度较高可以跳跃式转移到锁骨上淋巴结
    • 血行转移最常转移到肝
    • 种植转移主要播散到盆腔：形成Krukenberg瘤（女性卵巢转移，多见于印戒细胞癌），可出现大量腹水，直肠转移（出现里急后重，触摸到实性包块）
  • 病理
    • 大体分型：溃疡型、蕈伞型、浸润型（皮革胃）、胶样癌
      • 对比记忆：食管癌肉眼类型：蕈伞型、溃疡型、髓质型、缩窄硬化型
    • 组织分型：腺癌（多见）、乳头状癌、鳞癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌等
    • 早期胃癌：侵犯黏膜、黏膜下层，无论肿瘤大小和是否有淋巴结转移
      • 只看深度，不看淋巴结转移
      • 按大小来分：微小胃癌（＜0.5cm），小胃癌（＜1cm）
      • 按形态来分：隆起型、浅表型、凹陷型（最常见）
    • 中晚期胃癌（进展期胃癌）：侵犯肌层，若全胃受累胃缩窄、胃壁僵硬如皮革，称为皮革胃（恶性程度极高，发生转移早，预后最差）
      • Borrmann分型
    • TNM分期
      • T
        • T1：侵犯黏膜及粘膜下层
        • T2：侵犯至固有肌层
        • T3：穿透浆膜下结缔组织而未侵犯脏腹膜或临近结构
        • T4
          • T4a：侵犯浆膜
          • T4b：侵犯临近结构
      • N
        • N0：无淋巴结转移
        • N1：1-2个区域淋巴结转移
        • N2：3-6个区域淋巴结转移
        • N3：7个区域以上的淋巴结转移
      • M
        • M0：无远处转移
        • M1：有远处转移
  • 治疗
    • 手术治疗
      • 早期胃癌的治疗（直径＜2cm，无溃疡表现的分化型黏膜内癌）
        • 胃黏膜切除术（EMR）
        • 内镜下黏膜剥脱术（ESD）
      • 胃窦部（远端胃癌根治术）
        • 切缘距离肿瘤边缘5cm以上，切除胃的3/4或4/5
          • 对比记忆：结肠1cm，直肠2cm、低位直肠1cm、食管癌5-8cm
        • 切除幽门下3-4cm，切断十二指肠
        • 切除大网膜、小网膜、横结肠系膜前叶、胰腺被膜
        • 清扫第一第二站淋巴结
        • 按照毕（Billroth）Ⅰ或Ⅱ式进行消化道重建吻合
      • 胃体或胃底（全胃根治性切除术）
        • 切除全部胃
        • 近端切缘应切除食管下段3-4cm
        • 远端切缘应切除十二指肠第一部3-4cm
        • 切除大网膜、小网膜、横结肠系膜前叶、胰腺被膜
        • 清扫第一第二站淋巴结
        • 按照食管下段-空肠Roux-en-Y吻合
    • 手术禁忌症
      • 胃癌晚期病人（四期或M1）
        • 血道转移，癌性腹水，盆腔种植转移，左锁骨上淋巴结转移
    • 化疗
      • 中期患者：手术治疗+术后辅助化疗（5-FU为基础）
      • 指针
        • 即将转移的患者：浸润性癌或直径＞5cm
        • 病理组织分化差、多发癌灶，年龄＜40岁
        • 已经转移的患者：淋巴结肿大（区域淋巴结转移和原发肿瘤的位置有关）
        • 进展期胃癌根治术后，无论是否有淋巴结转移都要化疗
    • 患者伴有急腹症的处理
      • 患者梗阻：胃空肠吻合术
      • 胃穿孔：姑息性胃大部切除术
    • 有肝转移癌的处理（2-3个且2-3cm）
      • 胃癌根治术+肝脏部分切除术（预后比大肠癌差）
• 胃肠间质瘤 （GIST）
  • 特点
    • 消化道最常见的间叶源性肿瘤
  • 临床表现
    • 瘤体小的时候不明显，大了之后可扪及腹部肿块，肿瘤浸润到胃肠道腔内常有消化道出血表现
    • 小肠间质瘤易发生为肠梗阻
    • 十二指肠间质瘤可压迫胆总管引起梗阻性黄疸
  • 辅助检查
    • 超声内镜：可见肠壁肌层的肿物
    • 消化道造影：胃局部黏膜的隆起，呈凸向腔内的类圆形充盈缺损
    • CT、MRI：有助于发现胃腔外生长的结节状肿块以及观察有无转移
  • 病理
    • 肿瘤起源于胃肠道未分化的间质细胞
      • 干扰选项：起源于胃肠道平滑肌细胞
    • 显微镜下可见多数梭形细胞
    • 肿瘤具有潜在恶性，危险程度与肿瘤部位、大小、细胞有丝分裂指数（核分裂像）、浸润深度、有无转移有关
    • 免疫组化：CD117（c-kit）或DOG-1，很少用CD34（+）
  • 治疗
    • 限期切除器官或肿瘤，不做淋巴结清扫
    • 未能切除干净，用靶向药治疗
      • 甲磺酸伊马替尼（格列卫）：靶点为CD117（c-kit）