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神经外科、基本外科、胸心外科
根据第九版外科书制作，包括神经外科、基本外科、胸心外科相关内容对射线敏感可放疗，早期也可手术治疗、手术治疗为主，区域淋巴结清扫、胚胎发育过程中外胚叶遗留所致。
编辑于2022-05-23 21:22:36- 胸部
- 颅脑
- 胸部乳腺
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- 大纲
神经外科、基本外科、胸心外科
胸部损伤
概论
分类
暴力性质和是否造成胸膜腔与外界沟通
钝性伤
穿透伤
严重程度和可能发生的时限
快速致命性胸伤
早发致命性胸伤
潜在迟发性胸伤
紧急处理
院前急救处理
基本生命支持
快速致命性胸伤的现场紧急处理
气道梗阻
清理呼吸道、人工辅助呼吸
张力性气胸
胸腔穿刺针、闭式胸腔引流
开放性气胸
包扎和封闭伤口
连枷胸
镇痛、正压人工辅助呼吸
院内急诊处理
急诊开胸探查手术指征
进行性血胸
心脏大血管损伤
严重肺裂伤或器官支气管损伤
食管破裂
胸腹或腹胸联合伤
胸壁大块缺损
胸内存留较大异物
肋骨骨折
总
第4-7肋骨易发生骨折
多根多处肋骨骨折
反常运动
连枷胸
呼吸衰竭
临床表现
局部疼痛
间接挤压骨折处疼痛加重
可与软组织挫伤鉴别
血胸气胸、皮下气肿、咯血
纵隔扑动·
X线可显示肋骨骨折和断端错位，但不能显示前胸肋软骨骨折
治疗
有效控制疼痛、肺部物理治疗和早期活动
闭合性单处肋骨骨折
采用多头胸带或弹性胸带固定胸廓
闭合性多根多处肋骨骨折
有效镇痛和呼吸管理
开放性肋骨骨折
气胸
闭合性气胸
不进不出
纵隔向健侧移位
少量可自行吸收
大量进行胸膜穿刺或行闭式胸腔引流术，排除积气
开放性气胸
有进有出
纵隔扑动
吸气时移向健侧
呼气时移向伤侧
立即将开放性气胸变为闭合性气胸
闭式胸腔引流术
适应症
部位
气胸
锁骨中线第2肋间
血胸
腋中线与腋后线间第6或7肋间隙
引流后在病人深吸气屏气时拔除引流管
张力性气胸
只进不出
严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀
脉搏细快、血压降低
循环障碍
气管移向健侧
X线显示胸腔严重积气，肺完全萎缩、纵隔移位
入院前或院内急救需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压
血胸
凝固性血胸
大量血液超过了肺、心包和膈肌运动所引起的去纤维蛋白作用
临床表现
少量
≤500
中量
500-1000
大量
＞1000
进行性血胸征象
持续脉搏加快、血压降低
或虽补充血容量血压仍不稳定
闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时
血红蛋白量、红细胞计数、血细胞比容进行性降低
胸片阴影逐渐增大
治疗
及时开胸探查手术
创伤性窒息
临床表现
钝性暴力
胸内压骤然剧增
紫蓝色瘀斑
治疗
肺损伤
心脏损伤
脓胸
病因和病理
脓胸的致病菌多来自于肺内感染灶
金黄色葡萄球菌最常见
尤其是小儿
厌氧菌感染导致腐败性脓胸
急性脓胸
治疗原则
控制感染
排净脓液
胸腔穿刺抽脓
胸腔闭式引流
疑似伴有气管-食管瘘或腐败性脓胸
均应及早施行胸腔闭式引流术
空腔闭合缓慢或不满意
早行胸腔扩清及纤维膜剥脱术
慢性脓胸
病因
各种原因导致的排脓不畅
未及时治疗
异物
并发症
特殊的致病菌
治疗
消灭病原菌和脓腔
手术方法
胸膜纤维板剥脱术
病期不长、纤维板粘连不紧密
胸廓成形术
胸膜肺切除术
肺癌
流行特征
男性各种肿瘤的第一位
男女比3~5：1
病理
起源于支气管粘膜上皮和肺泡上皮
右上肺多发
肺段支气管开口以远，位于肺周围部分的肺癌称为周围型肺癌
分类
非小细胞肺癌
鳞状细胞癌
男性多
多为中央型
预后较好
腺癌
女性多
多为周围型
最常见
大细胞癌
未分化的非小细胞肺癌
较少见
小细胞肺癌
较早可出现淋巴和血行转移
对放射和化学治疗较敏感
预后差
临床表现
早期
咳嗽、血痰、胸痛、发热、气促
刺激性咳嗽
咯血
晚期
压迫症状
胸腔积液
肺上沟瘤（Pancoast瘤）
癌肿位于上叶顶部
可引起Horner综合征
远处转移
副瘤综合征
诊断
X线
反S征
后壁偏心性空洞，内壁凹凸不平提示肺癌
痰细胞学检查
明确诊断
治疗
手术治疗
早期肺癌首选
鳞癌行手术治疗效果最好
放射治疗
小细胞癌对放射疗法敏感性较高
化学治疗
铂类药
靶向治疗
免疫治疗
食管疾病
食管癌
流行病学和病因学
我国食管癌鳞癌占绝大多数
占80%以上
吸烟和饮酒是重要的致病因素
病理
食管分段
颈段
胸段
最长
腹段
胸中段食管癌较多见
分型
髓质型
蕈伞型
溃疡型
缩窄型
主要经淋巴途径转移
临床表现
早期
症状不明显，吞咽粗硬食物偶有不适
胸骨后灼烧样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛
早期食管癌最好的诊断方法
食管拉网细胞学检查
中晚期
进行性吞咽困难
诊断
早期可见
食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断
小的充盈缺损
局限性管壁僵硬
小龛影
中晚期
明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬
梗阻
治疗
手术治疗
切除食管癌的首选治疗方法
食管癌切除＋胃食管吻合术
严重的术后并发症
吻合口瘘
贲门失弛缓症
多见于20-50岁，女性较多
主要症状为间断性咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感
食管吞钡造影呈鸟嘴状
食管憩室
局限性膨出，形成与食管腔相通的囊袋
原发性纵隔肿瘤
纵隔分区
上下
胸骨角与第4胸椎下缘的水平线
前中后
心包前后界
肿瘤分类
神经源性肿瘤
多起源于交感神经
后纵隔
良性肿瘤包括
神经节细胞瘤
神经鞘瘤
神经纤维瘤
畸胎瘤与皮样囊肿
前纵隔
畸胎瘤含有外中内三种胚层组织
胸腺瘤
前上纵隔
15%合并重症肌无力
重症肌无力中50%有胸腺瘤或胸腺增生异常
纵隔囊肿
良性
临床表现
胸闷、胸痛
刺激或压迫症状
诊断
胸部影像学检查是诊断纵隔肿瘤的重要手段
治疗
恶性淋巴源性肿瘤
放射治疗
其他绝大多数
手术治疗
心脏疾病
先天性心脏病
见儿科
动脉导管未闭
房间隔缺损
室间隔缺损
法洛四联症·
后天性心脏病
见内科
冠心病
二尖瓣狭窄
二尖瓣关闭不全
主动脉瓣狭窄
主动脉瓣关闭不全
大纲要求
临床表现、体征、诊断与治疗原则
病理生理
胸主动脉疾病
胸主动脉瘤
主动脉夹层
病因
临床表现与诊断
治疗
临床表现、分类、诊断依据及治疗原则
脑血管病
颅脑损伤
格拉斯哥昏迷计分法
运动反应、言语反应、睁眼反应
头皮损伤
头皮血肿
皮下血肿
范围
较局限
触摸特点
中间较软，无波动感
治疗
不需处理，可自行吸收
帽状腱膜下血肿
范围
可扩散至全头，不受颅缝限制
触摸特点
中间较软，有明显波动感
治疗
较小不需处理，可自行吸收
较大可穿刺抽吸血肿，加压包扎头部
骨膜下血肿
范围
不跨过颅缝
触摸特点
血肿张力较高，可有波动
治疗
同帽状腱膜下血肿。但伴有颅骨骨折者不宜加压包扎。
头皮裂伤
治疗：清创缝合术
受伤时间达24小时，只要无明显感染症状，仍可清创+一期缝合
头皮撕脱伤
病因
头发卷入高速转动的机器内
特点
头皮自帽状键膜下间隙全层撕脱，有时还连同部分骨膜
治疗
①皮瓣部分脱离且血供尚好：清创+原位缝合
②皮瓣完全脱落但完整：清创+血管吻合+头皮缝合
③皮瓣完全脱落且污染，但骨膜完整：游离植皮
④皮瓣完全脱落且污染，骨膜撕脱：局部筋膜转移+植皮
⑤撕脱时间长，创面感染或经上述处理失败者：清创和更换敷料，待肉芽组织生长后再植皮
颅骨骨折
颅盖骨折
线性骨折
治疗
无需外科治疗。但要警惕硬脑膜外血肿
凹陷骨折
临床表现
相应病灶的神经功能障碍、颅高压、癫痫
大出血
治疗
适应症
①凹陷深度＞1cm
②位于脑重要功能区
③骨折片刺入脑内
④瘫痪、失语等神经功能障碍或癫痫
术式
骨折片撬起复位、颅骨成形术
颅底骨折
临床表现
①耳、鼻出血或脑脊液漏
②脑神经损伤
③皮下或黏膜下瘀血斑
分类
颅前窝骨折
熊猫眼
脑脊液鼻漏
颅中窝骨折
脑脊液鼻漏、耳漏
颅后窝骨折
Battle征
乳突、枕下部可见皮下瘀血
脑损伤
颅内血肿
按病程分类
急性血肿
＜3日
亚急性血肿
3日～3周
慢性血肿
＞3周
硬脑膜外血肿
好发部位
最常见于颞部、额顶部、颞顶部
临床表现
意识障碍
昏迷——中间清醒——好转
瞳孔改变
病侧缩小——病侧散大——双侧散大
颅内压增高
神经系统症状
早期出现对侧锥体束征，后期出现去脑强直
辅助检查
CT呈现双凸镜形成或弓形高密度影
硬脑膜下血肿
临床表现
意识障碍
持续昏迷
瞳孔改变
进行性散大
颅内压增高
神经系统症状
辅助检查
CT呈新月形高密度、混杂密度或等密度影
脑内血肿
辅助检查
CT显示脑挫裂区附近或脑深部白质内类圆形或不规则高密度影
颅内压增高、肿瘤
颅内压增高
正常范围
成人的正常颅内压为70～200mmH2O，儿童为50～100mmH2O
病因
①颅内占位性病变：如脑肿瘤、颅内血肿
②脑组织体积增大：如脑水肿
③脑脊液循环和吸收障碍：如脑积水
④脑血流过度灌注或静脉回流受阻：如脑肿胀
⑤先天性畸形颅腔狭窄：如狭颅症
后果
脑缺血
脑移位、脑疝
脑水肿
库欣反应
临床表现
颅内压增高三联征（''头痛、呕吐、视神经乳头水肿''）
生命体征变化
Cushing反应（两慢一高：心率变慢、呼吸减慢、血压升高）
意识障碍
诊断
CT
首选检查
腰椎穿刺
可能诱发脑疝，应慎重
分类
根据增高范围
弥漫性颅内压增高
无明显压力差，因此无明显移位
局灶性颅内压增高
有明显压力差，易导致移位形成脑疝
根据进展速度
急性颅内压增高
亚急性颅内压增高
慢性颅内压增高
治疗
一般处理
频繁呕吐者
禁食，防止吸入性肺炎
便秘者
轻泻剂，避免高位灌肠
昏迷及咳痰者
气管切开术
补液者
量出为入，过度会导致颅内压增高
糖皮质激素
20％甘露醇
巴比妥治疗
脑脊液体外引流
脑疝
分类及临床表现
小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）
颅内压增高症状
三联征+意识改变+生命体征紊乱
瞳孔改变
开始病侧瞳孔变小，晚期瞳孔变大，直接和间接对光反射均消失，并有上睑下垂、眼球外斜
运动障碍
病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性
枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）
颅内压增高症状
三联征+意识改变+生命体征紊乱（生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚）
瞳孔改变
忽大忽小
早期可突发呼吸骤停死亡
大脑镰下疝（扣带回疝）
治疗
保守治疗
20％甘露醇
手术治疗
减压术
侧脑室外引流术
乳腺疾病
乳房检查
视诊
扪诊
手指掌面
外上外下内下内上，先健侧
急性乳腺炎
乳腺的急性化脓性感染
好发人群
产后哺乳的妇女，尤其是初产妇
病因
乳汁淤积
细菌入侵
金黄色葡萄球菌
皮肤表面常见
疖痈
临床表现
乳房局部的红肿热痛
乳房后脓肿
治疗
早期使用青霉素
脓肿形成后切开引流
乳房表浅脓肿
轮辐状切口
乳晕下脓肿
乳晕边缘弧形切口
深部或乳房后脓肿
乳房下缘弧形切口
乳腺囊性增生病
常见于中年妇女
病因
雌雄激素比例失调
临床表现
一侧或双侧乳房胀痛或肿块
不会出现乳头凹陷
周期性
乳房肿瘤
良性
乳房纤维腺瘤
青年女性常见
对雌激素的敏感性增高
月经周期对肿块的大小无明显影响
乳管内乳头状瘤
好发人群
经产妇
临床表现
乳头血性溢液
中年女性鲜红色血性溢液首先考虑
恶性
乳房肉瘤
乳腺癌
好发人群
45～50岁的妇女，以乳房外上象限多见
病理
非浸润性癌
导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹样乳腺癌
浸润性特殊癌
小管癌、乳头状癌、髓样癌、腺样囊性癌
浸润性非特殊癌
转移途径
最常见的远处转移依次为骨、肺、肝
临床表现
无痛、单发的小肿块
累及Cooper韧带
酒窝征
淋巴回流障碍
橘皮样改变
特殊类型
炎性乳癌
预后：恶性程度最高
临床表现：炎症（红肿热痛）+癌症
湿疹样癌（Paget病）
预后：恶性程度低，发展慢
临床表现：湿疹+癌症
诊断
T
1
≤2cm
2
≤5cm
3
＞5cm
4
侵及皮肤或胸壁、炎性乳腺癌
N
0
无淋巴结肿大
1
尚可推动
2
融合粘连
3
淋巴结转移
M
远处转移
临床分期
I期
T+N=1
II期
T+N=2～3
III期
T+N=4～5
IV期
出现M1
预防
治疗
手术治疗
化学治疗
浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移
内分泌治疗
颈部
甲状腺疾病
单纯性甲状腺肿
甲状腺功能正常
病因
甲状腺素原料（碘）缺乏
地方性甲状腺肿
甲状腺素需要量增高
生理性甲状腺肿
甲状腺素合成和分泌障碍
临床表现
早期弥漫性增大形成''弥漫性甲状腺肿''
逐渐形成结节，形成′′结节性甲状腺肿''
可继发甲亢或恶变
向胸骨后生长可形成''胸骨后甲状腺肿''
可压迫食管、气管
预防
补充碘盐去除病因
治疗
生理性甲状腺肿
多食含碘丰富的食物
20岁以下的弥漫性单纯性甲状腺肿
小量甲状腺素
甲状腺大部切除术
受压
胸骨后甲状腺肿
巨大
继发甲亢
恶变
甲亢
分类
原发性甲亢
最常见
指在甲状腺肿大的同时出现功能亢进的症状
突眼性甲状腺肿
继发性甲亢
较少见
继发于结节性甲状腺肿
无突眼
高功能腺瘤
甲状腺内有单或多个自主性高功能结节
临床表现
甲状腺肿大
高代谢症候群
心情急躁容易激动、失眠、两手颤动、怕热多汗、皮肤潮湿、食欲亢进但消瘦、无力、易疲劳
脉率增快和脉压增大可作为判断病情和治疗的重要标志
诊断
基础代谢率测定
基础代谢率=脉率＋脉压-111
正常
±10%
轻度
+20-30
中度
30-60
重度
60以上
甲状腺摄碘率测定
2小时内＞25%，或24小时内＞50%
血清中T3、T4含量测定
T3测定对甲亢的诊断有较高的灵敏性
手术治疗
治愈率达90%-95%
手术指征
激发甲亢或高功能腺瘤
中度以上的原发性甲亢
腺体较大伴有压迫症状、或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢
抗甲状腺药物或I131治疗后复发者，或坚持长期用药有困难者
妊娠早中期的甲亢病人凡具有上述指征
手术方式
甲状腺次全切除术
切除腺体的80%-90%，并同时切除峡部
保留两叶腺体背面部分，有助于保护喉返神经和甲状旁腺
术前准备
药物准备
抗甲状腺药物＋碘剂
先用硫脲类减少T3、T4合成
加用碘剂2周使甲状腺缩小变硬，血管数减少
单用碘剂
复方碘化钾溶液
每日3次；从3滴开始，以后逐日每次增加1滴，至16滴为止
普萘洛尔（心得安）
术前不用阿托品，以免心动过速
主要并发症
术后呼吸困难和窒息
最严重，术后48小时内
及时剪开缝线，敞开切口，迅速去除血肿
喉返神经损伤
一侧
声嘶
双侧
呼吸困难
喉上神经损伤
外支
音调降低
内支
呛咳
甲状旁腺功能减退
麻木感、抽搐
静脉注射10%的葡萄糖酸钙或氯化钙10-20ml
甲状腺危象
原因
术前准备不够
充分的术前准备和轻柔的手术操作是预防的关键
甲亢症状未能很好控制
手术应激
表现
高热（>39）脉快（>120）
治疗
一般治疗
碘剂
肾上腺素能阻滞剂
氢化可的松
甲状腺炎
亚急性甲状腺炎
继发于病毒性上呼吸道感染
临床表现
疼痛
愈后甲状腺功能多不减退
诊断
上呼吸道感染病史+颈前区疼痛+分离现象
分离现象：血清T3、T4浓度升高，但甲状腺摄取I量显著降低
慢性淋巴细胞性甲状腺炎
桥本甲状腺炎
自身免疫病
临床表现
无痛性
多伴甲状腺功能减退
甲减的最常见原因
诊断
TPOAb、TgAb显著增高
甲状腺腺瘤
随吞咽上下移动
囊内出血是肿瘤可在短期内迅速增大，局部出现胀痛
甲状腺癌
病理
乳头状癌
成人甲状腺癌的最主要类型和儿童甲状腺癌的全部
多中心病灶
预后较好
滤泡状腺癌
髓样癌
来源于滤泡旁降钙素分泌细胞
髓样癌的肿瘤标记物
可有颈淋巴结侵犯和血行转移
未分化癌
发展迅速、高度恶性
预后很差
临床表现
甲状腺内发现肿块是最常见表现
髓样癌还有腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合征或其他内分泌失调的表现
诊断
高度怀疑
甲状腺肿物（质硬、短期增大）+颈淋巴结增大+B超有微小钙化
确诊
穿刺细胞学检查
治疗
手术治疗
全切或近全切
颈部有放射史
已有远处转移
双侧癌结节
甲状腺外侵犯
肿块直径大于4cm
不良病理类型
双侧颈部多发淋巴结转移
腺叶切除
均无
肿块小于1cm
放射性核素治疗
TSH抑制治疗
近全或全切终生服用甲状腺素片
放射外照射治疗
未分化型甲状腺癌
甲状腺结节
诊断
病史
体格检查
明显的孤立结节是最重要的体征
多发结节多为良性病变
降钙素水平>100提示髓样癌
单个热结节
高功能腺瘤
甲状腺癌均为冷结节
冷结节不一定为甲状腺癌
治疗
甲状旁腺功能亢进
生理
甲状旁腺素主要靶器官是骨和肾
甲状旁腺素分泌过多可导致高血钙、低血磷、高尿钙
升高血钙
降低血磷
甲状旁腺素不受垂体控制，与血钙离子存在直接是反馈关系
病理
甲状旁腺瘤最多见
临床表现
I型（骨型）
骨痛、骨折
骨膜下骨质吸收最常见于中指桡侧或锁骨外1/3处
II型（肾型）
肾结石
III型（混合型）
兼有骨骼改变和尿路结石
辅助检查
血钙测定
发现甲状旁腺功能亢进的首要指标
PTH测定
甲状旁腺功能亢进的最可靠的直接证据
诊断
血钙测定是发现甲状旁腺功能亢进的首要指标
超声可用于定位检查
治疗
手术切除+术后补钙
颈部肿块
肿瘤
概论
肿瘤的诊断
临床诊断
局部表现
肿块
位于体表或浅在的肿瘤的第一表现
疼痛
溃疡
恶性者呈菜花状
出血
梗阻
转移症状
食道癌不常发生血道转移
种植性转移中最多见的为胃癌转移到盆腔
全身症状
病史和体检
年龄
儿童
胚胎性肿瘤或白血病
青少年
肉瘤
中年以上
癌
病程
其他病史
体格检查
实验室诊断
常规检查
胃肠道
大便隐血
白血病
血象明显改变
泌尿系统
血尿
多发性骨髓瘤
本周蛋白
恶性肿瘤常伴血沉加快
血清学检查
酶学检查
碱性磷酸酶（AKP）增高
肝癌、骨肉瘤
酸性磷酸酶增高
前列腺癌
二者均增高
前列腺癌骨转移班增生性骨反应者
糖蛋白
肺癌
血清α酸性糖蛋白
消化系统癌CA19-9
激素类
绒毛膜上皮癌
hCG
肿瘤标志物
癌胚抗原CEA
结肠癌、胃癌、肺癌、乳腺癌
甲胎蛋白AFP
肝癌、恶性畸胎瘤
影像学和内镜诊断
放射性核素显像
骨肿瘤诊断阳性率较高
胃肠道肿瘤阳性率低
病理学诊断
确定肿瘤的直接而可靠的依据
肿瘤分期诊断
T
原发肿瘤
N
淋巴结
M
远处转移
实体肿瘤常用的治疗方法
外科治疗
大多数早期和较早期实体肿瘤首选
化学治疗
首选化疗的肿瘤
绒癌、burkitt淋巴瘤、小细胞肺癌
化疗药物
细胞毒素类
烷化剂的氮芥基团
环磷酰胺
抗代谢类
xx嘌呤、嘧啶
抗生素类
xx霉素
生物碱类
激素和抗激素类
他莫昔芬
放射治疗
适应症
对放射线高度敏感的低分化肿瘤
淋巴造血系统肿瘤
性腺肿瘤
多发性骨髓瘤
肾母细胞瘤
免疫治疗
肿瘤的预防及随访
常见的体表肿瘤与肿块
皮肤乳头状瘤
易恶变为皮肤癌
乳头状疣
非真性肿瘤
多由病毒所致
多根细柱状突出物
老年性色素疣
皮肤癌
皮肤基底细胞癌
对射线敏感可放疗，早期也可手术治疗
鳞状细胞癌
手术治疗为主，区域淋巴结清扫
痣与黑色素瘤
痣
皮内痣
真皮层
交界痣
基底细胞层
混合痣
黑色素瘤
高度恶性肿瘤
广泛切除治疗
脂肪瘤
四肢、躯干；分叶状
及时切除
纤维瘤及纤维瘤样病变
神经纤维瘤
良性，极少复发
神经鞘瘤
神经纤维瘤
血管瘤
毛细血管瘤
多见于婴儿、大多数是女性
瘤体境界分明，压之稍褪色，释后恢复红色
大多数为错构瘤
1年内可停止生长或消退
海绵状血管瘤
囊状血管瘤
囊性肿瘤及囊肿
皮样囊肿
囊性畸胎瘤
先天性囊肿
胚胎发育过程中外胚叶遗留所致
皮脂囊肿
手术切除如囊壁残留易复发
非真性肿瘤
表皮可见皮脂腺开口的小黑点
囊内为油脂样豆渣物
易继发感染伴奇臭
表皮样囊肿
腱鞘或滑液囊肿
非真性肿瘤