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人卫教材内科学 呼吸系统疾病 知识框架 笔记整理
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体格检查：一般检查
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呼吸系统疾病
总论
呼吸学科
是研究呼吸系统的健康和疾病问题，从而维护其健康，预防、诊断、治疗疾病的学科。
学习重点
掌握呼吸系统解剖和生理特点
掌握常见呼吸疾病的处理原则和常见呼吸急症的急救治疗
认识呼吸疾病发生发展及疾病对其影响
认识和解释呼吸系统疾病的常见症状和体征，建立可能的诊断和鉴别诊断
知道如何运用呼吸系统检查技术解决临床问题
呼吸系统的结构功能特点
气管进入胸腔后
左主支气管
上叶支气管
舌段支气管分支
下叶支气管
右主支气管
中间段支气管
中叶支气管
→
由此，右肺被分为上、中、下三叶；左肺被分为上、下两叶
支气管再分成段、亚段支气管，终末细支气管，呼吸性细支气管，肺泡管，肺泡囊和肺泡
肺功能
最重要的功能-气体交换
吸入氧气，排出二氧化碳
呼吸系统与体外环境相通，成人静息状态下，每天约有10000L的气体进出呼吸道
呼吸面积广泛，成人总呼吸面积约有100m²
神经内分泌功能
起源于肺组织内某种具有特殊功能细胞的恶性或良性肿瘤
常表现为“异位”神经-内分泌功能
引起肥大性骨关节病、皮质醇增多症
呼吸系统的防御功能至关重要
呼吸过程中，外界环境中的有机或无机粉尘，包括各种微生物、蛋白应变原、有害气体等，均可进入呼吸及肺引起各种疾病
防御功能包括
物理防御功能
鼻部加温过滤、喷嚏、咳嗽、支气管收缩、黏液纤毛运输系统
化学防御功能
溶菌酶、乳铁蛋白、蛋白酶抑制剂、抗氧化的谷胱甘肽、超氧化物歧化酶
细胞吞噬
肺泡巨噬细胞、多形核粒细胞
免疫防御功能
B细胞分泌IgA、IgM等，T细胞免疫反应等
各种原因引起防御功能下降或外界的刺激过强，均可引起呼吸系统的损伤或病变
肺循环
与体循环相比的特点
低压
肺循环血压仅为体循环的1/10
低阻
高容
病变
二尖瓣狭窄、左心功能低下→肺毛细血管压可增高→肺水肿
各种原因引起低蛋白血症→肺间质水肿或胸膜腔液体漏出
血管
肺有两组血管供应
肺循环的动静脉为气体交换的功能血管
体循环的支气管动静脉为气道和脏层胸膜的营养血管
疾病扩散
原因
肺与全身各器官的血液及淋巴循环相通
表现
向肺扩散
皮肤软组织疖痈的菌栓→到达肺脏→继发性肺脓肿
深静脉形成的血栓→到达肺脏→肺血栓栓塞症
癌肿的癌栓→到达肺脏→转移性肺癌
消化系统的肿瘤
胃癌→腹膜后淋巴结→肺→两肺转移癌病灶
肺部病变向全身扩散
肺癌、肺结核→骨、脑、肝
也可在肺本身发生病灶播散
其他病变累及
全身免疫性疾病累及肺
结节病
系统性红斑狼疮
类风湿关节炎
肾脏病
尿毒症
血液病
白血病
呼吸系统疾病范畴
按解剖结构和病生特点
①气流受限性肺疾病
哮喘
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）
支气管扩张
细支气管炎
②限制性通气功能障碍性肺疾病
肺实质疾病
间质性肺疾病/弥漫性实质性肺疾病
特发性肺纤维化、结节病、过敏性肺炎、尘肺
神经肌肉疾病
肌萎缩侧索硬化症
吉兰-巴雷综合征
胸壁/胸膜疾病
脊柱后、侧凸
强直性脊柱炎
慢性胸腔积液/胸膜肥厚
③肺血管疾病
肺栓塞
肺动脉高压
肺静脉闭塞病
其他
恶性肿瘤
支气管肺癌
肺转移瘤
感染性肺疾病
肺炎
肺结核
支气管炎
气管炎
新发呼吸道传染病
→呼吸衰竭
睡眠呼吸障碍性疾病
睡眠呼吸暂停综合征
呼吸衰竭
急性呼吸衰竭
慢性呼吸衰竭
疾病的诊断
检查
基础
详细的病史
体格检查
特殊
影像学检查
普通X线和电子计算机X线体层显像（CT）胸部检查
常规化验
全面综合分析，总结病历特点
症状
局部症状在不同的肺疾病中有各自的特点
咳嗽
急性发作的刺激性干咳伴发热、声嘶→急性喉、气管、支气管炎
常年咳嗽，秋冬加重→慢阻肺
急性发作的咳嗽伴胸痛→肺炎
发作性干咳，且夜间多发→咳嗽变异性哮喘
高亢的干咳伴呼吸困难→支气管肺癌累及气管或主支气管
持续而逐渐加重的刺激性干咳伴气促（急）→特发性肺纤维化
咳痰
注意：痰的性状、量及气味
痰由白色泡沫或黏液状转为脓性→多为细菌性感染
大量黄脓痰→肺脓肿或支气管扩张
铁锈样痰→肺炎链球菌感染
红棕色胶冻样痰→肺炎克雷伯杆菌感染
脓痰有恶臭→大肠埃希菌感染
咖啡样痰→肺阿米巴病
果酱样痰→肺吸虫病
粉红色稀薄泡沫痰→肺水肿
痰量增加反映感染的加剧或炎症的缓解
痰量突然减少且体温升高→可能支气管引流不畅
咯血
痰中带血→肺结核、肺癌
咯鲜血→支气管扩张、肺结核、急性支气管炎、肺炎、肺血栓栓塞症
各种不同程度的咯血→二尖瓣狭窄
呼吸困难
表现在：呼吸频率、深度及节律改变
按发作快慢
急性
突发胸痛后气急→气胸，再有咯血→肺梗死
夜间发作性端坐呼吸→左心衰竭、支气管哮喘
数日或数周渐进性呼吸困难伴一侧胸闷→大量胸腔积液
慢性
慢性进行性呼吸困难→间质性肺疾病
反复发作性
反复发作性呼吸困难伴哮鸣音→支气管哮喘
呼吸气性
吸气性
肿瘤或异物堵塞→大气道狭窄、喉头水肿、喉-气管炎症
混合型
大量气胸、大量胸腔积液、胸廓限制性疾病
呼气性
支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿
胸痛
呼吸系统引起的
最常见病因
胸膜炎
肺部炎症
肿瘤
肺梗死
突发性胸痛→胸膜粘连处撕裂产生→自发性气胸
胸壁表浅部位疼痛→肋间神经痛、肋软骨炎、带状疱疹、柯萨奇病毒感染
非呼吸胸痛疾病引起
最重要的
心绞痛
心肌梗死
胸骨后或左前胸部位的胸痛、可反射至左肩
心包炎
主动脉夹层
腹部脏器疾病表现为不同部位的胸痛
胆石症
急性胰腺炎
体征
错误检查倾向
重视X线检查而轻视体检
只查胸部而忽略身体其他部位
不同疾病或疾病的不同阶段由于病变的性质、范围不同，胸部体征可完全正常或明显异常
支气管病变→干、湿性啰音
肺部炎症性病变→呼吸音性质、音调和强度改变
大面积炎症病变→实变体征
肺纤维化→特殊的Velcro啰音
胸膜炎→胸膜摩擦感和摩擦音
气胸、胸腔积液、肺不张→气管移位和患侧呼吸音消失
可有肺外表现
支气管肺癌→杵状指（趾）
实验室和复制检查
血液检查
根据需要选择，帮助提示或明确病因，提示疾病活动或损害程度
常规检查
外周血细胞，红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白等非特异性炎症标志，白细胞计数增高，伴中性粒细胞计数增高→细菌感染
嗜酸性粒细胞增高→寄生虫感染、真菌感染、过敏
怀疑感染
血培养
PCR或免疫学检测病原基因或抗原分子
G试验检：检测真菌表面的1,3-β-D-葡聚糖抗原→区分真菌和细菌感染
GM试验：
检测曲霉特异的半乳甘露聚糖抗原→鉴别曲霉菌感染
检测各种病原体的血清抗体
病毒
肺炎支原体
结核杆菌
真菌
检测降钙素原（PCT）→细菌、真菌或寄生虫感染
γ-干扰素释放试验：检测结核杆菌的的感染
非感染的生物标志
免疫球蛋白
结缔组织疾病相关自身抗体
肿瘤标志物
抗原皮肤试验
哮喘的应变原皮肤试验阳性→有助于变应体质的确定和相应抗原的脱敏治疗
结核菌素（PPD）试验阳性的皮肤反应→仅说明已受感染，不能确定患病
胸部X线
常用来明确呼吸系统病变部位、性质及与临床问题的关系
胸部CT
发现胸片不能发现的病变
明确肺部病变部位、性质及有关气管、支气管通畅程度
造影增强CT
诊断和鉴别诊断淋巴结肿大、肺内占位性病变
CT肺血管造影（CTPA）
确诊肺栓塞的手段
胸部高分辨CT（HRCT）
诊断间质性肺疾病
低剂量CT
肺癌早期筛查，减少辐射
正电子发射型计算机断层显像，PET
较准确地对肺癌、纵隔淋巴结转移及远处转移进行鉴别诊断
支气管动脉造影术和栓塞术
对咯血有较好的诊治价值
磁共振成像，MRI
纵隔疾病和肺栓塞诊断
放射性核素扫描
放射性核素作肺通气/灌注显像检查
肺栓塞和血管病变诊断
肺部肿瘤及其骨转移的诊断
胸部超声检查
胸腔积液的诊断与穿刺定位
紧贴胸膜病变的引导穿刺
呼吸生理功能测定
了解呼吸系统疾病对肺功能损害的性质及程度
对某些肺部疾病的早期诊断
包括
用力肺活量（FVC）
第一秒用力呼气容积（FEV₁）
变化表现
常在临床症状出现之前已存在
阻塞性通气功能障碍
慢阻肺
限制性通气功能障碍
肺纤维化
胸廓畸形
胸腔积液
胸膜增厚
肺切除手术后
弥散功能测定
有助于明确换气功能损害的情况
间质性肺疾病
肺血管疾病
动脉血气分析
了解是否存在低氧或呼吸衰竭、高碳酸血症和酸碱失衡
呼吸肌功能和呼吸中枢敏感性反应测定
结合血气分析
对呼吸衰竭的性质、程度及防治和疗效等可作出全面评价
呼气峰流速（PEFR）测定
病人可自行监测有无气流受限的一种常规方法
痰液检查
病原学检查
痰细胞学检查
胸腔穿刺和胸膜活检
急性上呼吸道感染和急性气管-支气管炎
急性上呼吸道感染
急性气管-支气管炎
慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病
慢性支气管炎
慢性阻塞性肺疾病
支气管哮喘
支气管扩张症
肺部感染性疾病
肺炎概述
细菌性肺炎
肺炎链球菌肺炎
葡萄球菌肺炎
其他病原体所致肺部感染
肺炎支原体肺炎
肺炎衣原体肺炎
病毒性肺炎
肺真菌病
肺脓肿
肺癌
间质性肺疾病的分类
特发性肺纤维化
其他间质性肺疾病
过敏性肺炎
嗜酸性粒细胞性肺炎
肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症
肺淋巴管平滑肌瘤病
肺泡蛋白沉着症
特发性肺含铁血黄素沉着症
肺血栓栓塞病
肺动脉高压与肺源性心脏病
肺动脉高压的分类
特发性肺动脉高压
慢性肺源性心脏病
胸膜疾病
气胸
睡眠呼吸暂停低通气综合征
急性呼吸窘迫综合征
呼吸衰竭与呼吸支持技术
呼吸支持技术
烟草病学概要
