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7.22糖尿病
内容包括1.胰岛的内分泌功能(胰岛素与胰高血糖素的作用)2.糖尿病的定义.分型与共同症状3.1型与2型糖尿病的临床特点.病因.发病机制与发展4.糖尿病的急性并发症（糖尿病酮症酸中毒DKA与高渗高血糖综合征HHS的定义，病因，临床表现与检查诊断治疗）4.糖尿病的具体检查方法与诊断5. 糖尿病的治疗
编辑于2022-09-01 15:45:27 浙江省- 糖尿病酮…
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胰岛
内分泌功能
胰岛素
作用
糖代谢
促进细胞对葡萄糖的摄取和利用
抑制糖异生
促进肝脏和肌肉糖原的合成及贮存
脂肪代谢
促进肝细胞合成脂肪酸并将其转运入脂肪细胞中贮存
促进脂肪细胞摄取葡萄糖并将其转化为脂肪酸和α-磷酸甘油→甘油三脂→储存于脂肪细胞中
抑制脂肪细胞脂肪酶的活性→抑制脂肪分解
蛋白质代谢
促进氨基酸向细胞内转运,促进蛋白质合成
加速核糖体的翻译,促进蛋白质合成
加快细胞核的复制和转录过程,增加DNA.RNA的生成
抑制蛋白质分解和肝糖异生
降低血钾
促K+入胞→[K+]o↓
调节代谢,调节细胞的生长
缺乏症状
胰高血糖素
糖代谢
促进糖原分解和糖异生
脂肪代谢
激活脂肪酶,促进脂肪分解
加强脂肪酸氧化,酮体生成增多
蛋白质代谢
促进氨基酸转运入肝细胞,为糖异生提供原料
抑制蛋白质合成
其他
促进胰岛素,胰生长抑素的分泌
增强心肌收缩力
糖尿病DM
定义
由于胰岛素绝对或相对缺乏,及不同程度的胰岛素抵抗,引起碳水化合物.脂肪及蛋白质代谢紊乱的以慢性高血糖为特征的综合征
分型
共同临床症状
典型症状(三多一少)
多尿多饮多食 体重减少
肝.肌肉和脂肪组织对糖利用减少
肝糖原合成↓分解↑糖异生↑
高血糖
血糖升高后因渗透性利尿引起多尿,继而口渴多饮
多饮.多尿
脂肪合成减少——脂肪酸和甘油三酯增多
胰岛素明显缺乏时→脂肪分解明显→酮体生成增多件利用障碍→酮症酸中毒(DKA)
蛋白质合成↓分解代谢↑→负氮平衡
渐见乏力.消瘦,儿童生长发育受阻,病人常有易饥.多食
多食.体重减轻
皮肤瘙痒
尤其是外阴瘙痒
视力模糊
眼房水.晶状体渗透压改变而引起屈光改变致视物模糊
久病可致多系统慢性进行性病变,包括血管病变引起心.脑.肾.眼,神经损害和功能不全
病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱(酮症酸中毒.高渗性昏迷等)
注
部分无明显症状,仅在化验时发现高血糖
分型
1型糖尿病T1DM
1型/胰岛素依赖型/青年型糖尿病
病因
胰岛β细胞破坏,胰岛素绝对性缺乏
遗传因素
环境因素
自身免疫
免疫介导90%
多种胰岛细胞自身抗体
胰岛细胞抗体ICA
胰岛素自身抗体IAA
谷氨酸脱羧酶抗体GAD-Ab
特发性10%
临床特点
可发生于任何年龄,但儿童和青少年常见,患病率<5%,起病急
血中胰岛素.C肽水平较低甚至测不到
患者的生存需依赖外源胰岛素
胰岛素匮乏→机体对胰岛素的高度敏感
有酮症酸中毒倾向
有蜜月现象
起病初期用胰岛素治疗后,代谢恢复正常后,数周需要的胰岛素治疗量会减少的现象
分类
免疫介导性T1DM1A型
多数青少年病人起病较急,症状较明显
诊断时临床表现变化很大,可以是轻度非特异性症状.典型三多一少症状或昏迷
如未及时诊断治疗,当胰岛素严重缺乏时,可出现糖尿病酮症酸中毒DKA
多数病人起病初期都需要胰岛素治疗,使代谢恢复正常,但此后可能有持续数周至数个月不等的时间需要的胰岛素剂量很小(蜜月期)(由于β细胞功能得到部分恢复)
某些成年病人起病缓慢,早期临床表现不明显,经历一段或长或短的不需胰岛素治疗的阶段(成人隐匿性自身免疫性糖尿病LADA)
多数病人血浆基础胰岛素水平低于正常,葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线低平。胰岛细胞自身抗体检査可以阳性
特发性T1DM1B型
通常急性起病,β细胞功能明显减退甚至衰竭,临床上表现为糖尿病酮症甚至酸中毒,但病程中β细胞功能可以好转以至于一段时期无需继续胰岛素治疗
β细胞自身抗体检查阴性
发展
遗传易感性
遗传
主效基因
位于6号染色体短臂的HLA基因
次效基因
HLA-I.Ⅱ类分子
参与了CD4+T淋巴细胞及CD8+杀伤T淋巴细胞的免疫耐受和免疫损伤,从而参与了T1DM的发病
DR3-DQ2/DR4-DQ8(有促发个体产生自身抗体和胰岛炎的倾向,但尚不足以引起显性糖尿病)
INS5WNTR(胰岛素基因的非编码启动区,染色体11P)
可能影响胰岛素基因的表达,继而影响胸腺对胰岛素反应T淋巴细胞的选择
CTLA4
(细胞毒性淋巴细胞抗原A基因,染色体2q)在T淋巴细胞作用和调控中起作用
PTPN22
(非受体型蛋白酪氨酸磷酸酶N22基因,染色体lp)也是T淋巴细胞作用的调控因子等
环境因素
病毒感染
病毒
包括风疹病毒.腮腺炎病毒.柯萨奇病毒.脑心肌炎病毒和巨细胞病毒等
机制
可直接损伤β细胞,迅速.大量破坏β细胞或使细胞发生微细变化,数量逐渐减少
还可损伤β细胞而暴露其抗原成分.打破自身免疫耐受,进而启动自身免疫反应
自身免疫
个体具有遗传易感性,临床无任何异常
启动自身免疫反应
某些触发事件如病毒感染引起少量β细胞破坏并启动长期.慢性的自身免疫过程;此过程持续性或间歇性,期间伴随β细胞的再生
出现免疫异常
可检测出各种胰岛细胞抗体
进行性β细胞功能丧失
β细胞数目开始减少,仍能维持糖耐量正常
临床糖尿病
β细胞持续损伤达到一定程度时(儿童青少年起病者通常只残存10%～20%β细胞,成年起病者,起病时残存的β细胞可达40%),胰岛素分泌不足,出现糖耐量降低或临床糖尿病,需用外源胰岛素治疗
1型糖尿病发病后数年,糖尿病临床表现明显
β细胞几乎完全消失,需依赖外源胰岛素维持生命
常死于糖尿病肾病
同卵双生T2DM同病率＞T1DM 单卵双手T1DM＞T2DM
2型糖尿病T2DM
2型/非胰岛素依赖型糖尿病
降糖药有效
临床特点
为一组异质性疾病。可发生在任何年龄,但多见于成人,常在40岁以后起病
多数起病缓慢,症状相对较轻,半数以上无任何症状
不少病人因慢性并发症.伴发病或仅于健康检查时发现｛大多数患者体型肥胖,不肥胖者多有腹部脂肪增多(中心型肥胖)｝
常有家族史
有明显的遗传倾向,多基因遗传作用
很少自发性发生DKA,但在应激.严重感染.中断治疗等诱因下也可发生
存在胰岛素抵抗和相对的胰岛素缺乏
临床上与肥胖症.血脂异常.高血压等疾病常同时或先后发生
血浆基础胰岛素水平正常或偏高
生存不依赖外源胰岛素,早期用口服降糖药有效
反应性低血糖(首发临床表现)
病人进食后胰岛素分泌高峰延迟,餐后3～5小时血浆胰岛素水平不适当地升高导致的低血糖
病因
胰岛素分泌缺陷
遗传
遗传影响β-细胞数量.发生功能.免疫原性的基因及其它基因
环境
母亲及胎儿的因素,胰腺炎,“毒素”及其它
胰岛素作用缺陷
遗传
肥胖基因,胰岛素作用的基因及其它基因
环境
食物摄入过量.缺少运动.年龄.妊娠母亲及胎儿的因素及其它
胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对缺乏
机制
胰岛素抵抗(T2DM特性)
定义
胰岛素作用的靶器官(主要是肝脏.肌肉和脂肪组织)对胰岛素作用的敏感性降低
由于早期β细胞代偿性分泌更多的胰岛素,而形成高胰岛素血症
产生机制
脂质超载
脂肪细胞增大致血液循环中游离脂肪酸(FFA)及其代谢产物(甘油三酯)水平增高以及在非脂肪细胞(主要是肌细胞.肝细胞.胰岛β细胞)内沉积,从而抑制胰岛素信号转导
炎症
增大的脂肪细胞吸引巨噬细胞,分泌炎症性信号分子(如TNF-α.抵抗素.IL-6等）,通过Jun氨基端激酶(JNK)阻断骨骼肌内的胰岛素信号转导
系统炎症导致外周组织胰岛受体数目减少
血糖越高,胰岛素抵抗越明显
β细胞功能缺陷
胰岛素分泌量的缺陷
T2DM早期空腹胰岛素水平正常或升高,葡萄糖刺激后胰岛素分泌代偿性增多;随着疾病进展,胰岛素最大分泌水平降低
胰岛素分泌模式异常
静脉注射葡萄糖后(IVGTT或高糖钳夹试验）第一时相胰岛素分泌减弱或消失
口服葡萄糖耐量试验中早时相胰岛素分泌延迟.减弱或消失
疾病早期第二时相(或晚时相）胰岛素分泌呈代偿性升高及峰值后移
病情进一步发展则对葡萄糖和非葡萄糖刺激反应均减退
胰岛素脉冲式分泌缺陷(胰岛素快速分泌减弱及昼夜节律紊乱)
胰岛素分泌质的缺陷
胰岛素原/胰岛素的比例增加
胰岛α细胞功能异常
意义
胰岛中α细胞分泌胰高血糖素在保持血糖稳态中起重要作用
正常情况下
进餐后血糖升高刺激早时相胰岛素分泌和胰高血糖素样多肽-1(GLP-1)分泌,抑制α细胞分泌胰高血糖素,从而使肝糖输出减少,防止出现餐后髙血糖
T2DM病人
由于胰岛β细胞数量明显减少,α/β细胞比例显著增加
同时α细胞对葡萄糖的敏感性下降
胰高血糖素分泌增多,肝糖输出增加
肠促胰素GLP-1分泌缺陷
GLP-1在体内迅速被DPP-1V降解而失去生物活性,其血浆半衰期不足2分钟
意义
由肠道L细胞分泌,主要生物作用包括刺激p细胞葡萄糖介导的胰岛素合成和分泌.抑制胰高血糖素分泌
延缓胃内容物排空.抑制食欲及摄食.促进β细胞增殖和减少凋亡.改善血管内皮功能和保护心脏功能等
T2DM病人
负荷后GLP-1的释放曲线低于正常个体;提髙T2DM病人GLP-1水平后,可观察到葡萄糖依赖性的促胰岛素分泌和抑制胰高血糖素分泌,并可恢复α细胞对葡萄糖的敏感性
发展
遗传易感性
高胰岛素血症/胰岛素抵抗(IR)
糖耐量仍正常，但病人已存在糖尿病相关的病理生理改变(如自身免疫抗体阳性、胰岛素抵抗、胰岛β细胞功能缺陷)
糖耐量减低(IGT)
随病情进展先后出现空腹血糖受损(IFG)和(或)糖耐量减退(IGT）两种糖调节受损（IGR)
IGR代表了正常葡萄糖稳态和糖尿病高血糖之间的中间代谢状态
临床糖尿病期
最常死于心脑血管意外,其次是糖尿病肾病
妊娠糖尿病GDM
妊娠糖尿病GDM
在妊娠中.末期出现,一般只有轻度无症状血糖增高
分娩后血糖可恢复正常,但患T2DM风险增高。应在产后4-12周筛查
妊娠时发现葡萄糖耐量减低或明确的糖尿病,均可诊断为GDM
诊断标准
FPG≥5.1mmol/l
1hPG≥10mmol/l或2hPG≥8.5mmol/l
达到或超过至少一项可诊断
控制
餐前3.3-5.3mmol/l,餐后1hPG≤7.8mmol/l,2hPG≤6.8mmol/l,避免低血糖
注
孕前已诊断或已患糖尿病的病人,称为糖尿病合并妊娠
GDM产后大多可恢复
其他类型
其他类型
β细胞功能遗传性缺陷
青年人中的成年发病型糖尿病MODY
特点
有3代或3代以上常染色体显性遗传史
发病年龄小于25岁
无酮症倾向,至少5年内不需用胰岛素治疗
空腹C-肽≥0.3nmol/L,葡萄糖刺激后≥0.6nmol/L
线粒体基因突变糖尿病
母系遗传
发病早,β细胞功能逐渐减退,自身抗体阴性
身材多消瘦
常伴神经性耳聋或其他神经肌肉表现
胰岛素作用遗传性缺陷
机制
胰岛素敏感性降低与受体缺陷有关
例子
A型胰岛素抵抗.妖精貌综合征.Rabscm-Mendenhall综合征.脂肪萎缩型糖尿病等
胰腺外分泌疾病
胰腺炎.创伤/胰腺切除术.胰腺肿瘤.胰腺囊性纤维化病.血色病.纤维钙化性胰腺病等引起的高血糖
内分泌疾病
疾病肢端肥大症.库欣综合征.胰高血糖素瘤.嗜铬细胞瘤.甲状腺功能亢进症.生长抑素瘤.醛固酮瘤及其他引起的继发性糖尿病
药物或化学品所致的糖尿病
Vacor(N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）.喷他脒.烟酸.糖皮质激素.甲状腺激素.二氮嗪.β肾上腺素能激动剂.噻嗪类利尿剂.苯妥英钠.α-干扰素及其他
糖皮质激素所致糖尿病
部分病人应用糖皮质激素后可诱发或加重糖尿病,常常与剂量和使用时间相关
多数病人停用后糖代谢可恢复正常
无论以往有否糖尿病,使用糖皮质激素时均应监测血糖,及时调整降糖方案,首选胰岛素控制髙血糖
感染
先天性风疹.巨细胞病毒感染及其他
不常见的免疫介导性糖尿病
僵人(stiff-man)综合征.抗胰岛素受体抗体及其他
其他与糖尿病相关的遗传
急性并发症(急性严重代谢紊乱)
糖尿病酮症酸中毒DKA
糖尿病酮症酸中毒DKA
定义
最常见的糖尿病急症
是胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多共同作导致水.电解质和酸碱平衡失调的临床综合征
以高血糖.高血酮和代谢性酸中毒为主要表现
酮体包括β-羟丁酸,乙酰乙酸和丙酮
机制
不仅血糖明显升髙,而且脂肪分解增加,脂肪酸在肝脏经β氧化产生大量乙酰辅酶A,由于糖代谢紊乱,草酰乙酸不足,乙酰辅酶A不能进入三羧酸循环氧化供能而缩合成酮体
由于蛋白合成减少,分解增加,血中成糖.成酮氨基酸均增加,使血糖.血酮进一步升高
诱因
T1DM有自发倾向
T2DM在一定诱因下也可发生
最常见为感染
阶段
酮症
酮血症
血酮升高
酮尿症
尿酮排出增多
酮症酸中毒
酮体中羟丁酸和乙酰乙酸为酸性代谢产物,消耗体内储备碱
初期血ph正常
代偿性酮症酸中毒
晚期血ph下降
失代偿性酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒昏迷
出现神志障碍
病理生理
代谢性酸中毒
机制
β-羟丁酸.乙酰乙酸以及蛋白质分解产生的有机酸增加,循环衰竭.肾脏排出酸性代谢产物减少
导致酸中毒
影响
使胰岛素敏感性降低
组织分解增加,K+从细胞内逸出
抑制组织氧利用和能量代谢
对微循环
严重酸中毒使微循环功能恶化,降低心肌收缩力,导致低体温和低血压
血pH
降至7.2以下时,刺激呼吸中枢引起呼吸加深加快
低至7.0〜7.1时,可抑制呼吸中枢和中枢神经功能.诱发心律失常
严重失水
机制
高血糖.高血酮和酸性代谢产物引起渗透性利尿
酮体从肺排出带走大量水分
厌食.呕吐使机体入水下降
体液↓,血浆渗透压↑,水从细胞内转移到胞外
影响
机体水分减少,从而引起细胞外失水
血浆渗透压增加,水从细胞内向细胞外转移引起细胞内失水
电解质平衡紊乱
机制
渗透性利尿同时使钠.钾.氯.磷酸根等大量丢失
厌食.恶心.呕吐使电解质摄入减少
胰岛素作用不足,K+从细胞内逸出导致细胞内失钾,体内严重缺钾
注
治疗前
DKA时体内总钠缺失,但因失水血液浓缩,就诊时血钠水平可能表现为正常.低于或高于正常
由于血液浓缩.肾功能减退时K+滞留以及酸中毒致K+从细胞内转移到细胞外,因此血钾浓度可正常甚或增高
补液后
随着治疗过程中补充血容量（稀释作用）,尿K+排出增加,以及纠正酸中毒及应用胰岛素使K+转入细胞内,可出现严重低血钾,诱发心律失常,甚至心脏骤停
携带氧系统失常
机制
酸中毒时,血氧解离曲线右移,释放氧增加(Bohr效应),起代偿作用
纠正酸中毒过快,失去这一代偿作用,可使组织缺氧加重,引起脏器功能紊乱,尤以脑缺氧加重.导致脑水肿最为重要
DKA时红细胞糖化血红蛋白(GHb)增加以及2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)减少,使血红蛋白与氧亲和力增高,血氧解离曲线左移
周围循环衰竭和肾功能障碍
严重失水,血容量减少和微循环障碍可导致低血容量性休克
肾灌注量减少引起少尿或无尿,严重者发生急性肾衰竭
中枢神经功能障碍
严重酸中毒.失水.缺氧.体循环及微循环障碍可导致脑细胞失水或水肿.中枢神经系统功能障碍
治疗不当如过快.过多补充碳酸氢钠会导致反常性脑脊液酸中毒加重,血糖下降过快或输液过多过快.渗透压不平衡可引起继发性脑水肿并加重中枢神经系统功能障碍
临床表现
糖尿病症状
早期三多一少症状
饮多,尿多,食多,消瘦
代谢性酸中毒
呼吸深快,呼气中有烂苹果味（丙酮）
中枢神经系统
疲乏.食欲减退.恶心呕吐,多尿.口干.头痛.嗜睡
晚期不同程度意识障碍,昏迷
后期严重失水
尿量减少.眼眶下陷.皮肤黏膜干燥,血压下降.心率加快,四肢厥冷
少数病人表现为腹痛,酷似急腹症,易误诊
虽然病人常有感染,但其临床表现可被DKA的表现所掩盖,且往往因外周血管扩张而体温不高,甚至偏低,是预后不良的表现
实验室
尿
尿糖强阳性,尿酮阳性,可有蛋白尿和管型尿
血
血糖升高
16.7-33.3mmol/L
血酮升高
正常
＜0.6mmol/L
＞1.0mmol/L
高血酮
＞3.0mmol/L
酸中毒
DKA
多>4.8mmol/L
酸中毒
失代偿后,剩余碱负值BE增大(<-2.3mmol/L),阴离子间隙增大,PH下降
血钾
在治疗前可正常、偏低或偏高，治疗后若补钾不足可严重降低
血β-羟丁酸
升高
即使无胰腺炎存在，也可出现血清淀粉酶和脂肪酶升高，治疗后数天内降至正常
即使无合并感染，也可出现白细胞数及中性粒细胞比例升高
血浆渗透压轻度上升
血钠、血氯降低，血尿素氮和肌酐常偏高
诊断及鉴别诊断
诊断标准
血糖＞11mmol/l伴酮尿和酮血症 血ph<7.3或血碳酸氢根<15mmol/l
分级
PH<7.3或碳酸氢根<15mmol/L
轻度
PH<7.2或碳酸氢根<10mmol/L
中度
PH<7.1或碳酸氢根<5mmol/L
严重酸中毒
鉴别
其他类型糖尿病昏迷
低血糖昏迷、高渗高血糖综合征、乳酸性酸中毒
其他疾病所致昏迷
尿毒症、脑血管意外等
治疗
补液(关键)
原则先快后慢,先盐后糖
等渗盐水即0.9%生理盐水NS
胰岛素治疗
该浓度(0.1u/kg·h)
较少导致脑水肿、低血钾、低血糖
血清胰岛素浓度可维持在100~200u/ml，降糖作用强
该浓度有抑制脂肪分解、酮体生成的最大效应
该浓度促进钾离子进入细胞内的作用较弱
补碱
指标
血pH<7.l,HC03<5mmol/L
注射
采用等渗碳酸氢钠(1.25%~1.4%)溶液,或将5%碳酸氢钠84ml加注射用水至300ml配成1.4%等渗溶液，一般仅给1~2次
补碱过多过快可产生不利影响
包括脑脊液反常性酸中毒加重、组织缺氧加重、血钾下降和反跳性碱中毒等
补钾
补钾应根据血钾、尿量而定:
治疗前血钾↓
在开始胰岛素和补液治疗同时补钾
血钾正常、尿量>40ml/h
立即补钾
血钾正常、尿量30mlh
暂缓补钾
血钾高于正常
暂缓补钾
高渗高血糖综合征HHS
高渗高血糖综合征HHS
定义
是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型
特点
严重高血糖,高血浆渗透压,脱水
主要见于
T2DM老年病人,超过三分之二病人无糖尿病病史,老年及外科手术后多见
诱因
引起血糖增高和脱水的因素
临床表现
特点
无明显酮症,伴有进行性意识障碍
无酸中毒导致的深快呼吸
起病
起病缓慢,最初表现多饮,多尿,食欲减退
神经系统
与DKA相比,失水更严重,神经精神症状更突出
脱水
严重高血糖,通常≥33.3mmo1/L(600mg/dl) 高血浆渗透压≥350mmol/L
血清钠≥155mmol/L
诊断
血糖超过33.3mmol/l
渗透压＞320mOsm/l
有限渗透压＝2x(钠离子+钾离子)+血糖+尿素氮
治疗
原则同DKA
补液为主,24小时补液可达600-1000ml
开始用等渗溶液,渗透压高于350mOsm/l,血钠高于155mmol/l输入低渗溶液
胰岛素治疗同DKA
慢性并发症
感染性疾病
感染性疾病
糖尿病容易并发各种感染,血糖控制差者更易发生也更严重(血糖为微生物的温床)
容易反复发作,极易恶化
细菌感染(最常见)
肾盂肾炎和膀胱炎
多见于女性病人
严重者可发生肾及肾周脓肿.肾乳头坏死
疖.痈等皮肤化脓性感染
可引起脓毒血症
真菌感染
皮肤真菌感染如足癖.体癖
真菌性阴道炎和巴氏腺炎
女性病人常见
多为白念珠菌感染所致
结核感染
糖尿病易合并肺结核
病灶多呈渗出干酪性,易扩展播散,且影像学表现多不典型
慢性并发症
慢性并发症
共同机制
高血糖导致血管损伤(通过多元醇途径激活.晚期糖基化终末产物形成增加.蛋白激酶C途径激活及己糖胺通路激活)
高血糖时线粒体电子传递链过氧化物产生过量引起氧化应激
类型
微血管病变
微血管定义
指微小动脉和微小静脉之间.管腔直径＜100μm的毛细血管及微血管网
特点
糖尿病的特异性并发症
典型改变
微血管基底膜增厚和微循环障碍
可累及全身各组织器官(视网膜.肾.神经.心肌其中)
糖尿病肾病、视网膜病变最为重要
主要表现
糖尿病肾病
病理特点
DM病史多超过10年
慢性肾脏病变CKD的一种重要类型,是终末期肾衰竭的主要原因,T1DM的主要死因
在T2DM,其严重性仅次于心.脑血管疾病
病理类型
结节性肾小球硬化型
高度特异性
弥漫性肾小球硬化型
最常见,对肾功能影响最大
特异性较低,类似病变(系膜毛细血管性肾小球肾炎和系统性红斑狼疮等疾病)
渗出性病变
特异性不高(可见于慢性肾小球肾炎)
病理变化及分期
Ⅰ期/糖尿病初期(高灌注期)
肾小球超滤过(最突出特征),肾体积增大,肾小球人球小动脉扩张,肾血浆流量增加,肾小球内压增加
肾小球滤过率GFR明显升高
Ⅱ期/临床前期
肾小球毛细血管基底膜GBM增厚及系膜基质轻度增宽
尿白蛋白排泄率UAER正常(少数↑)
GFR轻度增高
Ⅲ期/早期糖尿病肾病期
GBM增厚及系膜基质增宽明显,小动脉壁出现玻璃样变,出现微量白蛋白尿
UAER持续在20-200ug/min(正常＜10ug/min)
GFR高于正常或正常
Ⅳ期/临床糖尿病肾病期
肾小球病变更重,部分肾小球硬化,灶状肾小管萎缩及间质纤维化
尿蛋白逐渐增多,UAER>20μg/min(相当于尿蛋白总量>0.5g/24h)
GFR下降
可伴有水肿和高血压,肾功能逐渐减退
部分病人可表现为肾病综合征
Ⅴ期/终末期/氮质血症期/尿毒症期
尿毒症,多数肾单位闭锁
UAER降低,血肌酐升高,血压升高
诊断
发现白蛋白尿 肾小球性蛋白尿
排除其他肾损伤及肾功能不全
早期为微量白蛋白尿,晚期为持续性白蛋白尿
尿标本的白蛋白/肌酐比率
＜30ug/mg
正常
30-299ug/mg
微量白蛋白尿
≥300uh/mg
大量白蛋白尿
若伴有视网膜病变,即可确诊
糖尿病视网膜病变
特点
失明的主因之一
病程＞十年
分期
Ⅰ期
微血管瘤,小出血点
Ⅱ期
出现硬性渗出
Ⅲ期
出现棉絮状软性渗出
非增值期视网膜病变NPDR
Ⅳ期
新生血管形成,玻璃体积血
Ⅴ期
纤维血管增殖,玻璃体机化
Ⅵ期
牵拉性视网膜脱离,失明
增值期视网膜病变PDR
其他
糖尿病心肌病
心脏微血管病变和心肌代谢紊乱引起
可诱发心力衰竭.心律失常.心源性休克和猝死。可与其他心脏病共存,预后更差
动脉粥样硬化性心血管疾病ASCVD
大血管病变
T2DM发生率高
发病与程度与血脂有关(与LDL,VLDL正相关,与HDL负相关)
侵犯引起
主动脉
高血压
冠状动脉
冠心病
脑动脉
缺血性或出血性脑血管病
肾动脉
肾动脉硬化
肢体动脉
肢体动脉硬化,间歇性跛行
神经系统并发症
中枢神经系统并发症
伴严重DKA,HHS或低血糖症出现的神志改变
缺血性脑卒中
多见脑梗死,尤其是腔隙性脑梗死.脑血栓形成,其次是脑出血
脑老化加速及老年性痴呆
周围神经病变
远端对称性多发性神经病变(最常见)
以手足远端感觉运动神经受累最多见
通常为对称性,典型者呈手套或袜套式分布,下肢较上肢严重
先出现肢端感觉异常,可伴痛觉过敏.疼痛
后期感觉丧失,可伴运动神经受累,手足小肌群萎缩,出现感觉性共济失调及神经性关节病(Charcot关节)
腱反射早期亢进.后期减弱或消失,音叉震动感减弱或消失
电生理检査可早期发现感觉和运动神经传导速度减慢
局限性单神经病变
可累及任何脑神经或脊神(动眼神经.正中神经及胭神经最常见)
一般起病急,表现为病变神经分布区域疼痛,常是自限性
非对称性的多发局灶性神经病变
指同时累及多个单神经的神经病变
多发神经根病变(糖尿病性肌萎缩)
最常见为腰段多发神经根病变,典型表现为初起股.髋和臀部疼痛,后骨盆近端肌群软弱.萎缩
自主神经病变
胃肠
胃排空延迟(胃轻瘫).腹泻(饭后或午夜).便秘等
心血管
休息时心动过速.直立性低血压.寂静性心肌缺血.QT间期延长等,严重者可发生心脏性猝死
泌尿
残尿量增加.尿失禁.尿潴留等
瞳孔改变
缩小且不规则、光反射消失、调节反射存在
排汗
排汗异常(无汗、少汗或多汗）等
阳痿
糖尿病足
非外伤性截肢主要原因
定义
下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡,感染和深层组织破坏
表现
早期足部畸形,皮肤干燥发凉 重者足部溃疡,坏疽
常导致糖尿病非外伤性截肢
其他
眼科
视网膜黄斑病.白内障.青光眼.屈光改变.虹膜睫状体病变等
口腔.皮肤疾病,癌症
检查与诊断
检查
实验室检查
糖代谢异常严重程度或控制程度的检查
尿糖测定
是诊断糖尿病的重要线索,不能确诊 尿糖阳性只是提示血糖值超过肾糖阈(约10mmol/L)
肾糖阈升髙,虽然血糖升高,但尿糖阴性
肾小球硬化症
肾糖阈降低时,虽然血糖正常,尿糖可阳性
肾性糖尿
血糖测定 口服葡萄糖耐量试验OGTT
最重要检查
必须测静脉血浆血糖
血糖测定
血糖值反映的是瞬间血糖状态
意义
血糖升高是诊断糖尿病的主要依据,也是判断病情和控制情况的主要指标
血细胞比容正常,血浆.血清血糖数值比全血血糖可升髙15%
空腹血浆胰岛素水平显著下降 (胰岛β细胞功能受损，分泌胰岛素减少)
OGTT
适用
血糖高于正常范围而未达到糖尿病诊断标准
常用葡萄糖氧化酶法测定
操作
诊断糖尿病时必须用静脉血浆测定血糖,治疗过程中随访血糖控制情况可用便携式血糖计测定末梢血糖
应在空腹8小时后,清晨空腹进行,成入口服75g无水葡萄糖,溶于250〜300ml水中,5～10分钟内饮完,测定空腹及开始饮葡萄糖水后2小时静脉血浆葡萄糖。儿童服糖量按1.75g/kg计算,总量不超过75g,试验前三天应摄入足够碳水化合物(150g/天)
糖化血红蛋白GHbA1测定 糖化血浆白蛋白FA测定
用于反映预后血糖控制 无确诊意义
GHbA1
定义
GHbAl是葡萄糖或其他糖与血红蛋白的氨基发生非酶催化反应(一种不可逆的蛋白糖化反应)的产物
有三种,以GHbA1c(HbA1c)最为主要
原理
葡萄糖越多,其产物GHbHbA1c越高
其量与血糖浓度呈正相关(即与预后情况正相关)
HbA1c反映病人近3个月(8-12w)平均血糖水平(红细胞在血液循环中的寿命约为120天)
正常人HbAlc占血红蛋白总量的3%～6%
血糖控制不良者HbAlc升髙,并与血糖升高的程度和持续时间相关
意义
糖化血红蛋白是血糖控制的金标准
HbAlc不能反映瞬时血糖水平及血糖波动情况,也不能确定是否发生过低血糖
FA
定义
FA也是葡萄糖与血浆蛋白(主要为白蛋白)发生非酶催化的糖化反应而形成的产物
原理
FA形成的量也与血糖浓度和持续时间相关
正常值为1.7～2.8mmol/L
意义
FA反映病人近2～3周内平均血糖水平(白蛋白在血中半衰期为19天)
糖尿病病人近期病情监测的指标
胰岛β细胞功能检查
用于分型
胰岛素INS释放试验
正常人空腹基础血浆胰岛素为35～145μmol/L(5～20mU/L)
方法
口服75g无水葡萄糖(或100g标准面粉制作的馒头)后,血浆胰岛素在30~60分钟上升至高峰,峰值为基础值的5〜10倍,3～4小时恢复到基础水平
意义
反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能
受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰
C肽释放试验
方法同胰岛素释放试验
意义
反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能
不受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰
用于
诊断糖尿病类型
功能低下
1型(胰岛素绝对缺乏)
功能正常
2型(胰岛素抵抗)
并发症检查
急性严重代谢紊乱时的酮体.电解质.酸碱平衡检查,心.肝.肾.脑.眼科.口腔以及神经系统的各项辅助检查等
病因.发病机制检查
GADA.ICA.IAA.IA-2A及ZnT8A的联合检测;胰岛素敏感性检查;基因分析等
诊断
诊断
诊断线索
三多一少症状
多尿.烦渴多饮和难以解释的体重减轻
高危人群
有糖尿病各种急慢性并发症或伴发病首诊的病人
有IGR史,年龄≥45,超重或肥胖,T2DM的一级亲属等
诊断步骤
症状+三依据之一
或
无症状但反复2次出现三依据之一
确诊糖尿病
诊断依据
空腹血糖FPG(早期诊断最有价值)
空腹(至少8小时内无任何热量摄入)
FPG
3.9～6.Ommol/L
正常
6.1～6.9mmol/L
空腹血糖受损IFG
＞7.Ommol/L
糖尿病
随机血糖(任意时间)
任意时间(一日内任何时间,无论上一次进餐时间及食物摄入量)
＞11.lmmool/L
糖尿病
OGTT中2小时血糖值2hPG
OGTT中2hPG
<7.7mmol/L
正常糖耐量NGT
7.8～11.Ommol/L
糖耐量减少IGT
＞11.lmmool/L
糖尿病
注
只有空腹和服糖2h后血糖有效,其他时间段无用
IFG或IGT的诊断应根据3个月内的两次 0GTT结果,用其平均值来判断
孕妇
孕期首次产前检査时,使用普通糖尿病诊断标准筛查孕前未诊断的T2DM
如达到糖尿病诊断标准即可判断孕前就患有糖尿病
如初次检査结果正常,则在孕24～28周行75gOGIT,筛查有无GDM
达到或超过至少一项指标,可诊断GDM
FPG≤5.1mmol/L
1hPG≤10.Ommol/L
2hPG≤8.5mmol/L
鉴别其他原因导致的尿糖阳性,血糖上升
鉴别
分型
1型与2型
同卵双生T2DM同病率＞T1DM 单卵双手T1DM＞T2DM
基因分析
确诊β细胞功能遗传性缺陷与胰岛素作用遗传性缺陷引起的糖尿病
治疗
治疗目的
治疗目的
消除糖尿病症状
纠正肥胖,控制高血糖.高血压.高血脂
防止和尽可能减少各种糖尿病急.慢性并发症
保证儿童和青少年的正常生长发育
能有正常的生活质量.工作能力和寿命
控制目标
治疗管理
糖尿病教育,医学营养治疗, 运动治疗,血糖监测,药物治疗
糖尿病健康教育
健康教育
重要基础管理措施
内容
糖尿病防治专业人员的 培训，医务人员的继续医学教育，病人及其家属和公众的卫生保健教育
医学营养治疗MNT
医学营养治疗MNT
运动治疗
运动治疗
病情监测
病情监测
检测基本指标
空腹血糖,餐后血糖,HbA1c
药物治疗
药物治疗
口服降血糖药
孕妇禁用降糖药, 只能注射胰岛素
促INS分泌剂
非肥胖
磺酰脲类SUs 2型非肥胖型糖尿病首选
类别
第一代
甲磺丁脲(甲糖宁),氯磺丙脲
第二代
格列本脲(优降糖),格列呲嗪(美呲哒)
作用强于一代
第三代
格列齐特(达美康),格列美脲(亚莫利)
不仅降血糖,还可缓解凝血
体内过程
口服易吸收,蛋白结合率高
肝脏氧化,尿中排出
使用
从小剂量开始,饭前半小时后服用,根据血糖调整剂量,剂量大时,分早晚饭前两次使用
药理作用
降血糖
特点
可降低正常人血糖,对胰岛功能尚存的患者有效,而对Ⅰ型或严重糖尿病患者及切除胰腺的动物则无作用
机制
作用于β细胞膜上的ATP敏感的钾离子通道,促进钙离子内流及细胞内钙离子浓度增高,刺激含有胰岛素的颗粒外移和胰岛素释放
作用的前提是机体尚保存一定数量(＞30%)有功能的β细胞
作用
刺激胰岛β细胞释放胰岛素（促泌剂）
降低血清糖原水平
增加胰岛素与靶组织及受体的结合能力
改善组织对胰岛素的敏感性
对水排泄影响
格列本脲.氯磺丙脲有抗利尿作用,但不降低肾小球滤过率,这是促进抗利尿激素分泌和增强其作用的结果,可用于尿崩症
对凝血功能
第三代可使血小板黏附力减弱,刺激纤溶酶原的合成
临床应用
尿崩症
单用氯磺丙脲,患者尿量明显减少
糖尿病
用于胰岛功能尚存的2型糖尿病且单用饮食控制无效患者
不良反应
胃肠道反应
胃肠不适
体重上升
肝功能受损
黄疸
过敏反应
皮肤过敏
神经系统反应
嗜睡,神经痛
心血管系统
持久性低血糖症
最常见,严重
少数出血白细胞,血小板减少及溶血性贫血
格列奈类 非肥胖型2型餐后高血糖
常用药
瑞格列奈,那格列奈
特点
吸收快,起效快,作用时间短
如已应用胰岛素治疗,其每日用量在20~30u以下
对胰岛素有抗药性或不敏感,其每日用量虽大于30u,也可试加用
适应症
2型餐后高血糖消瘦患者
禁忌症
同SUs
1型糖尿病
2型糖尿病患者合并严重感染.急性代谢紊乱.进行大手术.伴有肝肾功能不全,以及合并妊娠的患者
双胍类 2型肥胖型糖尿病首选
常用药
二甲双胍(甲复明),苯乙双胍(降糖灵)
药理作用
糖尿病患者用后血糖可明显降低,但对正常人血糖无明显影响
机制
增加外周组织对葡萄糖的摄取与利用
促进脂肪组织摄取葡萄糖
降低葡萄糖的吸收和糖原异生
抑制胰高血糖素的释放
临床应用
2型糖尿病肥胖型的首选
体质指数(BMI)=体重(kg)/[身高(m)]^2
<18.5为体重过低，18.5 ~23.9为体重正常
24.0~27.9为超重,≥28为肥胖
本药不增加患者体重,且能降低糖尿病相关的血管并发症。尤适用于肥胖及单用饮食控制无效者
与磺脲类并用可改善疗效
１型糖尿病人应用胰岛素治疗时如血糖波动大,宜加用双胍类,可以减少胰岛素用量
不良反应
消化道反应(主要)
如食欲不振.恶心.呕吐.口苦.腹痛及腹泻等
体重减轻
毒性反应
口中有金属味
严重反应
乳酸性酸血症(最严重,多由降糖灵引起).酮血症
禁用
1型DM
有严重并发症(如酮症酸中毒,高渗昏迷等)的糖尿病患者
伴有肝或肾功能损害(80岁以上老年病人)
慢性胃肠病,消瘦及有黄疸病的
双肌类过敏者
服用双胍类药物后,有严重恶心,呕吐,腹痛,版泻等消化道症状者
血管内造影前后48小时暂停服用
嗜酒及长期服用西米替丁的患者
胰岛素增敏剂
常用药
噻唑烷二酮类TZDs/格列酮类
吡/罗/曲/环/恩格列酮
机制
与激活过氧化物酶体增生物激活受体（PPAR-γ）有关
药理作用
改善胰岛素抵抗,降低高血糖
可降低骨骼肌.脂肪组织和肝脏的胰岛素抵抗
联合治疗可显著降低胰岛素抵抗,改善胰岛素β细胞功能
可使患者空腹血糖.餐后血糖.血浆胰岛素及游离脂肪酸水平明显降低
改善脂类代谢紊乱
降低TG,升高HDL,不影响总胆固醇和LDL
可抑制血小板聚集.炎症反应和内皮细胞增生
对2型糖尿病血管并发症的防治作用
改善胰岛β细胞功能
罗格列酮可增加胰腺胰岛面积.密度和胰岛素含量而对胰岛素分泌无影响；降低游离脂肪酸水平对β细胞功能起保护作用
临床应用
2型糖尿病
尤其具有胰岛素抵抗
不良反应
该类药物具有良好的安全性和耐受性,低血糖发生率低
副作用
嗜睡,肌肉和骨骼痛,头痛,消化道症状（腹泻,恶心,呕吐）及上呼吸道感染
罗格列酮有心衰倾向被限制使用
曲格列酮由于肝毒性,已被停用
α-葡糖苷酶抑制药AGI 肥胖型2型餐后高血糖首选
常用药
阿卡波糖,伏格列波糖
机制
在小肠上皮刷状缘与糖类竞争糖苷水解酶(水解糖类),从而减慢水解及产生葡萄糖的速度并延缓葡萄糖的吸收
作用
副作用
胃肠道反应（腹胀或胃肠胀气）
慎用
肝肾功能不良
禁用
胃肠功能紊乱,孕妇.妊娠.儿童
在与其他降糖药联合应用时,若出现低血糖,不宜使用蔗糖,使用葡萄糖纠正低血糖反应
其他
以胰高血糖素样肽-1为靶点的药物
胰高血糖素样肽-1(GLP-1)
制剂
艾塞那肽,利拉鲁肽
机制
以葡萄糖依赖方式作于胰岛β细胞,促进胰岛素基因的转录,增加胰岛素的生物合成和分泌
刺激β细胞的增殖和分化,抑制β细胞凋亡,从而增加胰岛β细胞数量
抑制胰高血糖素的分泌
抑制食欲及摄食,延缓胃内容物排空
用于
2型DM,尤其是肥胖和胰岛素抵抗者
禁忌
胰腺炎病,1型DM,DKA
注
二肽基肽酶Ⅳ(DPP-Ⅳ)
在体内可迅速降解内源性的GLP1使其失活
二肽基肽酶IV抑制剂
制剂
西格列汀,沙格列汀
机制
抑制DPP-Ⅳ的活性可以间接地增加GLP-1的浓度和活性
用于
2型DM(不易诱发低血糖和增加体重)
禁用
孕妇,1型DM,DKA
依克那肽
GLP-1受体激动药
在不引起低血糖和增加体重的基础下,治疗2型糖尿病
胰淀粉样多肽类似物
普兰林肽
继胰岛素之后第二个获准治疗I型糖尿病的药物
注射制剂
胰岛素
体内过程
口服无效
皮下或静脉注射给药(前臂外侧和腹壁吸收快)
代谢
肝肾灭活(谷胱甘肽转氨酶,肾胰岛素酶)
排泄
尿液排出
药理作用
加速葡萄糖的氧化和酵解,促进糖原的合成和贮存,抑制糖原分解和异生
降低血糖
能促进脂肪合成并抑制其分解,减少游离脂肪酸和酮体的生成,增加脂肪酸和葡萄糖的转运,使其利用增加
增加氨基酸的转运和核酸.蛋白质的合成,抑制蛋白质的分解
促K+内流,提高细胞内K+浓度
加快心率,加强心肌收缩力和减少肾血流
临床应用
治疗1型糖尿病的最重要药物,对胰岛素 缺乏的各型糖尿病均有效
Ⅰ型糖尿病终生胰岛素替代治疗
新诊断的Ⅱ型糖尿病
经饮食控制或用口服降血糖药未能控制的Ⅱ型糖尿病
产生各种急性或严重并发症的糖尿病
酮症酸中毒
立即给予足够的胰岛素,纠正失水.电 解质紊乱等异常和去除诱因
高渗性非酮症性糖尿病昏迷
纠正高血糖.高渗状态及酸中毒,适当补钾,但不宜贸然使用大剂量胰岛素,以免血糖下降太快,细胞外液中的水分向高渗的细胞内转移,导致或加重脑水肿
发生重度感染.消耗性疾病.高热.妊娠.创伤以及手术等应激状态
治疗高血钾
胰岛素与葡萄糖同用可促使钾内流
制剂分类
短效类
普通胰岛素.赖脯胰岛素
溶解度高
可静脉注射(唯一),适用于重症糖尿病初治及有酮症酸中毒等严重并发症患
皮下注射起效快,作用时间短
中效类
低精蛋白锌胰岛素(中性,临床应用最广)
珠蛋白锌胰岛素(酸性)
长效类
精蛋白锌胰岛素
皮下给药
甘精胰岛素,地特胰岛素(作用时间长)
单组分类
高纯度胰岛素
胰岛素制剂
胰岛素类似物
不良反应
低血糖症(最常见,最重要)
为胰岛素过量所致
早期
出现饥饿感.头晕.出汗.心跳.烦躁
严重
惊厥甚至昏迷,休克,脑损伤
长效类不出现以上症状,以头痛和精神障碍为主
轻者饮用糖水,严重者立即注射50%葡萄糖
过敏反应
一般反应轻微而短暂,表现为荨麻疹.血管神经性水肿.紫癜,偶可引起休克
高纯度制剂或人胰岛素可避免
过敏症状可用H1受体阻断药,重症用糖皮质激素
脂肪萎缩
多见于注射部位,女性多于男性,高纯度少见
胰岛素抵抗IR
定义
胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性下降,即正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态
分类
急性型
因并发感染.创伤.手术等应激状态所致
血中拮抗胰岛素作用的物质增多
pH降低时,可减少胰岛素与受体结合
酮症酸中毒时血中大量游离脂肪酸和酮体妨碍葡萄糖摄取.利用
正确处理诱因,调节酸碱.水.电解质平衡,加大胰岛素剂量
慢性型
指临床每日需用胰岛素200U以上,且无并发症的糖尿病
受体前异常
胰岛素抗体与胰岛素结合妨碍胰岛素向靶部位转运
受体水平变化
胰岛素受体数目减少或受体与胰岛素亲和力降低
受体后异常
葡萄糖转运系统.酶系统及某些微量元素异常,妨碍胰岛素正常作用
胰岛素治疗后,晨起空腹血糖高的原因
夜间多次(于02468时)测定血糖,有助于鉴别早晨高血糖原因
夜间胰岛素应用不足
黎明现象
定义
即夜间血糖控制良好,也无低血糖发生,仅于黎明短时间内出现高血糖
机制
与清晨皮质醇,生长激素等分泌增多有关
处理
增加胰岛素剂量
somogyi效应/低血糖后反应性高血糖
机制
即在夜间曾有低血糖,在睡眠中未被察觉,但导致体内胰岛素拮抗激素分泌增加,继而发生低血糖后的反跳性高血糖
处理
减少INS
GMD的治疗
GMD的治疗
营养治疗
与非妊娠患者相同，应使孕妇体重正常增长
药物治疗
严禁口服降糖药
选用短、中效胰岛素
控制血糖
餐前3.3~5.3mmol/L，餐后1H<7.8，餐后2H≤6.7 HbAlc<6.0%，应避免低血糖
产后注意
新生儿低血糖症的预防及处理
并发症的治疗
并发症的治疗
控制高血压
控制目标BP<130/80 若尿蛋白>1g/d,则应<125/75mmHg
普通高血压控制在<140/90
使用ACEI
调脂目标
LDL-C
TG<1.7，首选他汀类(TC)、贝特类(TG)
控制LDL-C
有冠心病＜2.07mmol/L
无冠心病＜2.6mmol/L
极高危病人应<1.8mmol/L
使用他汀类TC
TG>5.7mmol/L
首选贝特类 减少发生急性胰腺炎的风险
控制尿蛋白
首选ACEI、ARB，减轻蛋白尿，延缓糖尿病肾病进展
视网膜病变
非增殖性视网膜病变NPDR
严重者光凝治疗
增殖性视网膜病变PDR
尽早行玻璃体切割术