导图社区 疼痛
内容包括1.疼痛的定义，分类及评估与影响2.慢性疼痛的范围及治疗方法3.癌痛治疗的原则与方法4.术后痛的机制与影响及相关治疗
这是一份人体生理学知识合集，里面涵盖了人体卫生、细胞、血液、生殖系统、消化系统、内分泌、神经系统、新陈代谢功能等相关的人类身体医学构造、器官构造的内容解析介绍。
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癌痛
慢性疼痛
外科学：疼痛治疗
疼痛
概述
定义
痛觉
是人类大脑对机体组织损伤或可能导致组织损伤的刺激所产生的一种不愉快的主观感觉
是一种主观感觉,并非简单的生理应答
伤害感受
丧失意识(如昏迷)的病人对组织损伤或者伤害性刺激的反应
分类
按疼痛程度分类
轻微疼痛、中度疼痛、剧烈疼痛
按起病缓急分类
急性疼痛
如创伤.手术.急性炎症.心肌梗死等
一种急性疾病或一次损伤所引起的疼痛持续超过正常所需的治愈时间,或疼痛缓解后间隔数月或数年复发或反复发作者
慢性疼痛是一种疾病
如慢性腰腿痛.晚期癌症痛等
按疼痛部位分类
浅表痛
由机械性.化学性.物理性的不良刺激引起皮肤.黏膜部位的疼痛
多为锐痛、定位明确
由Aδ有髓神经纤维传导
深部痛
内脏.关节.胸膜.腹部受刺激而产生的疼痛
常为灼痛、无明显疼痛部位、不呈局限性
由C类无髓神经纤维传导
牵涉痛
深部神经与体表神经在脊髓汇合交错引起的痛
深部痛表现为远离病灶的浅表痛
按解剖部位分类
如头痛.颌面痛.颈项痛
病因分类
伤害感受性疼痛
组织损伤(肌肉骨骼,皮肤内脏)所致的疼痛
神经病理性疼痛
神经系统的原发性损伤或功能障碍所致的疼痛（中枢和外周神经系统）
混合性疼痛
评估
视觉模拟评分法VAS (临床上最常用)
数字评价量表NRS
0表示无痛,10表示剧痛
语言描述评分法VRS
病人描述自身感受的疼痛状态
0级：无痛 1级：轻度痛 2级：中度痛 3级：重度痛 4级：极重度痛（不可忍受的痛）
影响
中枢神经系统
表现
急性疼痛导致兴奋.焦虑.烦躁
长期慢性疼痛导致精神抑郁.表情淡漠
循环系统
浅表痛(兴奋交感神经)
儿茶酚胺和血管紧张素Ⅱ增多
血压增高,心率增快
继发性醛固酮,抗利尿激素↑
水钠潴留→心脏负荷↑
深部痛(兴奋副交感神经)
血压↓,心率↓→虚脱休克
内分泌系统
儿茶酚胺可抑倒胰岛素的分泌和促进胰高血糖素分泌增加（促进肝糖原异生和肝糖原分解）
血糖升高和负氮平衡
呼吸系统(影响最大)
急性疼痛→肌张力增加,使总顺应性下降,病人呼吸浅快
肺活量.潮气量和功能余气量均降低,肺泡通气/血流比值下降
低氧血症
过于疼痛→不敢深呼吸和用力咳嗽→肺泡和支气管的分泌物难以咳出
肺炎或肺不张
消化系统
慢性疼痛常
引起食砍不振,消化功能障碍
深部疼痛
引起恶心.呕吐
凝血机制
术后急性疼痛等应激反应可改变血液粘稠度,使血小板粘附功能增强,纤溶功能降低
机体处于一种高凝状态,促进血栓形成
泌尿系统
痛疼→肾血管反射性收缩,抗利尿激素分泌↑
尿量减少
切口疼痛或体位不合适
排尿困难,长期排尿困难容易引起尿路感染
范围
(1)头痛：偏头痛.紧张性头痛； (2)颈肩痛和腰腿痛：颈椎病.颈肌筋膜炎.肩周炎.腰椎间盘突出症.腰椎骨质增生症.腰背肌筋膜炎.腰肌劳损； (3)四肢慢性损伤性疾病：滑膜炎.狭窄性腱鞘炎.腱鞘囊肿.肱骨外上课炎； (4)神经痛：三叉神经痛.肋间神经痛.灼性神经痛.幻肢痛.带状疱疹和带状疱疹后遗神经痛； (5)周围血管疾病；血栓闭塞性脉管炎.雷诺综合征； (6)癌症疼痛 (7)心理性疼痛
治疗
药物治疗
非甾体类药物(NSAIDs) （解热消炎镇痛药）
常用药
吡唑酮类：氨基比林； 水杨酸类：阿司匹林； 乙酸类：吼哚美辛 丙酸类：布洛芬； 对氨基酚衍生物：对乙酰氨基酚(无消炎作用)； 选择性COX-2抑制剂：罗非昔布
作用机制
通过抑制外周COX减少前列腺素等炎症介质的释放产生外周性镇痛作用
非选择性COX抑制剂，抑制COX1易引起胃溃疡胃出血
适用
头疼,牙疼,肌肉关节疼
特点
无成瘾性,但不良反应多,有天花板效应(能产生所期望效果的药物的最大剂量)
对创伤剧痛和内脏痛无效
中枢性/麻醉性镇痛药
强阿片类药物：可待因、强痛定、曲马多 弱阿片类药物：吗啡、芬太尼、美沙酮、哌替啶、喷他佐辛等
通过激动中枢的μ阿片受体产生强大镇痛
急性剧痛和晚期癌性疼痛
不良反应
具有成瘾性
吗啡、芬太尼→抑制呼吸 哌替啶→抑制循环
甾体类抗炎药/ 糖皮质激素
强的松、氢化泼尼松、倍他米松和曲安西龙
机制
通过减轻疼痛部位的充血.水肿.阻止炎性介质对组织的刺激,从而缓解疼痛
细胞膜稳定药/抗癫痫药
苯妥英钠,卡马西平
通过膜稳定作用,减少疼痛引起的痛觉超敏现象
治疗三叉痛
B族维生素类
维生素B12.1.6
疼痛患者处于应激状态,机体对维生素的消耗和需求增加,维生素B族缺乏时可产生神经痛和肌肉痛,通过及时补充B族维生素,对疼痛具有辅助治疗作用
三环类抗抑郁药
阿米替林,氟西汀,帕罗西汀,多塞平
苯巴比妥也可抗癫痫
神经阻滞疗法
指采用化学（包括局麻药.神经破坏药）或物理（加热.加压.冷却）的方法作用于神经节.根.丛.干和末梢的周围,使其传导功能被暂时或永久的阻断的一种技术
在一定程度上克服了全身药物治疗带来的某些副作用.避免手术治疗时可能会出现的一些并发症
方法
星状神经节阻滞
由下颈交感神经节和第1胸交感神经节融合而成,位于第7颈椎和第1胸椎之间前外侧,支配头.颈和上肢
操作
阻滞点
于病人肩下垫一薄枕,取颈极度后仰卧位。在环状软骨平面摸清第6颈椎横突
进针
术者用二手指将胸锁乳突肌拨向外侧,使附着于胸锁乳突肌后鞘的颈内动脉和静脉被一起推向外侧。用3.5~4cm长的7号针,在环状软骨外侧垂直进针,触及第6颈椎横突,将针后退0.3~0.5cm,回抽无血,注人0.25%布比卡因或1%利多卡因(均含肾上腺素)10ml
注药成功
注药后同侧出现霍纳综合征和手指温度增高
适用于
偏头痛.灼性神经痛.患肢痛.雷诺综合征.血栓闭塞性脉管炎、带状疱疹等
并发症
①局麻药的毒性反应；②药物意外注人椎管内,引起血压下降,呼吸停止； ③气胸；④膈神经麻痹；⑤喉返神经麻痹
腰交感神经阻滞
位于腰椎椎体的前侧面,左右有4~5对神经节,支配下肢,其中L2交感神经节尤为重要
侧卧位操作时,阻滞侧在上,而俯卧位时在下腹部垫一枕头,使背部突出。在L3棘突上缘旁开4cm处作皮丘(局部麻醉)
取22G10cm长的穿刺针,经皮丘垂直进针直至针尖触及L3横突,测得皮肤至横突的距离。将针退至皮下,使针向内向头侧均呈30°倾斜,再刺入而触及椎体。然后调整针的方向,沿椎体旁滑过再进入1~2cm,抵达椎体前外侧缘,深度离横突不超过4cm,回抽无血无脑脊液,注入0.25%布比卡因或1%利多卡因(均含肾上腺素)10ml
成功
阻滞后下肢温度升高,血管扩张
下肢疼痛
①药液意外注入蛛网膜下腔；②局麻药毒性反应；③损伤引起局部血肿
椎管内注药
蛛网膜下腔注药
晚期癌痛
注入神经破坏性药物(如5%~10%苯酚、无水酒精)
硬脊膜外间隙注药
颈椎痛、腰间盘突出
糖皮质激素
减轻或消除因脊神经根受机械性压迫引起的炎症,或消除髓核突出后释放出糖蛋白和类组胺等物质引起神经根的化学性炎症
阿片类药物
常用吗啡
局麻药
可单独使用,但常与糖皮质激素或阿片类药物合用
痛点注射
主要用于慢性疼痛疾病,如腱鞘炎.肩周炎.肱骨外上先炎.紧张性头痛及腰肌劳损等
针灸疗法
针刺疗法止痛确切,较灸法常用。 适用于各种急.慢性疼痛治疗
针刺方法分为体针和耳针两种,体针疗法较常用
体针穴位选择原则
①近取法：在疼痛部位及其附近取穴,如颈肌筋膜炎取阿是穴
②远取法：根据循经取穴原则,选取与痛处相距较远的脸穴,如腰背痛取委中穴
③远取与近取相结合：如偏头痛取合谷.印堂.攒竹等穴位
④随证取穴：根据某些腩穴具有主治一些特殊病症的特点选穴,如阴郄.后溪治盗汗,内关.郄门治心区痛等
推拿疗法
治疗时,医生根据病情在病人身体的特定部位或体表穴位,施用各种手法推拿,改善神经肌肉功能,调整脏器的功能状态,以达到治疗目的
物理疗法/理疗
包括电疗.光疗.磁疗和石蜡疗法
电疗法有短波.超短波等高频电疗,以及直流电离子导人.感应电,电兴奋和间动电疗法等
光疗法常用近红外线和远红外线两种
其主要作用是消炎.镇痛.解痉.改善局部血液循环.软化瘢痕和兴奋神经肌肉等
经皮神经电刺激疗法IENS
使用电脉冲刺激治疗仪,通过放置在身体相应部位皮肤上的电极板,将低压的低频和高频脉冲电流刺激神经(主要是Aβ纤维),以提高痛阈.缓解疼痛
心理疗法
采用解释.鼓励.安慰和保证等手段,帮助病人消除焦虑.忧郁和恐惧等不良心理因素,调动病人主观能动性,增强机体抗病痛的能力
还有催眠与暗示疗法.认知疗法以及生物反馈疗法等
癌痛治疗
原则
一、口服给药
简便.无创.便于患者长期用药,对大多数疼痛患者都适用
二、按时给药
“按时"给药,而不是疼痛时才给药
保持血药浓度
三、按三阶梯原则给药
第一阶梯
轻度疼痛时,选用非阿片类镇痛药+止痛药
扑热息痛.阿司匹林.双氯芬酸盐.加合百服宁.布洛芬.芬必得(布洛芬缓释胶囊).消炎痛.吲哚美辛.意施丁(吲哚美辛控释片)
第二阶梯
在轻.中度疼痛时,单用非阿片类镇痛药不能控制疼痛,应加用弱阿片类药以提高镇痛效果,代表药物为可待因
可待因.强痛定.曲马多.奇曼丁(曲马多缓释片).双克因(可待因控释片)
第三阶梯
重度疼痛时给予阿片类+非甾类抗炎药和辅助止痛药
吗啡片.美菲康(吗啡缓释片).美施康定(吗啡控释片,可直肠给药)
阿片类可产生耐受,可适当增加剂量以克服耐受
四、用药个体化
用药剂量要根据患者个体情况确定,以无痛为目的,不应对药量限制过严而导致用药不足
五、严密观察患者用药后的变化
及时处理各类药物的副作用,观察评定药物疗效,及时调整药物剂量
措施
硬膜外腔
注入吗啡
蛛网膜下腔
注入神经破坏性药物(如苯酚、无水酒精)
苯酚为重比重溶液，注药时下沉 无水乙醇为轻比重容易，注药时上浮
其他
放疗：精原细胞癌、鼻咽癌、小细胞肺癌、骨转移癌 化疗：乳癌、睾丸癌、卵巢癌、肝癌 激素疗法：乳癌、前列腺癌
术后痛
疼痛机制
神经末梢疼痛
炎症介质的作用、末梢性反应过敏
中枢性痛觉过敏
治疗原则
三梯度用药
在麻醉药物作用未完全消失前，主动预防给药
应用麻醉性镇痛药物时
用药前前，明确疼痛的发生原因
应从最小剂量开始
联合非麻醉性镇痛药和镇静药，减少用量
用药间隔时间尽量延长，减少用药次数。用药时间要短，通常镇痛药物的应用不应超过48h
治疗方法
口服给药镇痛
非麻醉性镇痛药包括非甾体类抗炎药(NSAIDs)、α2受体激动剂和NMDA受体拮抗剂。
麻醉性镇痛药物包括吗啡、美沙酮、哌替啶等
静脉注射镇痛
肌肉内注射镇痛
起效快，易于迅速产生峰作用，但血药浓度的波动影响镇痛效果
皮下注射，经皮，经黏膜给药
皮下注射
镇痛起效快，维持时间短
经皮肤给药TTS
经皮芬太尼贴剂，镇痛效果强。TTS药物释放速率与贴剂面积有关
经口腔粘膜给药
经口腔粘膜吸收枸橼酸芬太尼
经鼻腔粘膜给药
外周神经阻滞PNB
颈神经丛阻滞
适应症
颈部神经性疼痛的治疗
药物
多为局麻药
分为浅部和深部阻滞
颈浅丛支配颈部皮肤感觉
颈深丛支配颈部肌肉感觉
肋间神经阻滞
胸腹部手术后的浅部疼痛。配合全身应用镇痛药可解除深部疼痛
臂丛神经阻滞
上肢术后镇痛，尤其在断肢再植手术后应用，即可镇痛又可解除血管痉挛
椎旁阻滞
除头部外，身体其他部位疼痛
椎管内给药镇痛
硬膜外间隙给药镇痛
与PCA效果最好
优点
镇痛效果好； 有利于改善肺功能； 有利于下肢血管手术后移植组织的存活； 促进肠道排气 减少心肌缺血发生； 加速关节手术后的恢复，可以早期进行功能锻炼
药物选择
按照三阶梯疗法步骤走！！！不严重先局麻，严重才吗啡
吗啡
可透过硬膜外间隙进入蛛网膜下隙，作用于脊髓后角的阿片受体
副作用
阿片类药物引的起瘙痒、眩晕和尿潴留
局麻药物引起的低血压、轻微感觉改变、尿潴留
硬膜穿刺后头痛
与意外穿破硬膜导致少量脑脊液漏出有关
可采用“血块”疗法
椎管内的占位性改变，如血肿和脓肿
蛛网膜下腔镇痛
可能引起延迟的呼吸抑制,可引起尿潴留、皮肤瘙痒以及恶心呕吐等
骶管内镇痛
用于腰椎间盘突出症的镇痛
儿童骶裂孔体表标志明显，便于穿刺，因此骶管给药镇痛更适用于儿童下腹部手术的术后镇痛
病人自控镇痛PCA
硬膜外病人自控镇痛 PCEA
以局麻药和麻醉性镇痛药复合应用
操作简单，适用药物较多。PCIA起效快，效果可靠，适应症广泛，如癌痛、术后痛、创伤痛、烧伤后疼痛、炎症疼痛等，但其用药针对性差，对全身影响较大
静脉病人自控镇痛 PCIA
以麻醉性镇痛药为主，常用吗啡、芬太 尼或 曲马 多等
PCEA用量小，止痛效果可靠，持续时间长久，且作用范围局限，对全身影响相对较小，可用于分娩痛、胸腹部、下肢等术后或此类部位的癌痛治疗，但其操作相对复杂，无菌要求较高；其锁定时间也相应延长
常用术语
负荷剂量
指PCA迅速达到无痛所需血药浓度，即最低有效镇痛浓度MEAC所需药量
单次剂量
是指病人因镇痛不全所追加的镇痛药剂量
锁定时间
设定的两个单次有效给药的间隔时间，在此期间PCA装置不执行单次剂量指令
背景剂量
为设定的持续给药量
