骨科

外科骨科、ECT早期诊断肿瘤骨转移，股骨头坏死，髌骨软骨软化症，股骨头骨软骨病，急性骨髓炎，疲劳骨折，月骨缺血坏死(Kianbock)

骨科

• 诊断
  • 神经系统检查
  • 脊柱与四肢
• 四肢骨折
• 其它四肢和关节损伤
  • 手外伤
    • 局部加压包扎 清创后1期6-8h内 Allen实验 断肢/指再植
  • 膝关节半月板和韧带损伤
    • ①青少年男性，损伤四要素 ②半月板桶状撕裂，Donoghue三联症 ③实验→交叉韧带，侧副韧带，半月板(扮演伏地魔/广播体操) ④首选MR，金标准关节镜
  • 股骨头坏死
    • ①单侧头下型外伤(旋股内侧动脉分支-骺外侧动脉)，双侧乙醇和糖皮质激素 ②临床表现→活动受限，压痛可放射，4字实验 ③早期诊断→MR，核素；首选X(8w)→四期
    • △4字实验→强脊，股骨头坏死，髋关节结核，股内收肌损伤
  • 神经损伤
    • 正中神经，尺神经，桡神经→中原迟早闹炊烟
    • 股神经，坐骨神经，胫神经(钩状足)，腓总神经(马蹄内翻足)
    • 慢性损伤→腕管综合征(正中)，肘管综合征(尺)，旋后肌综合征(桡)，梨状肌综合征(坐骨)
  • 臂丛神经
    • 根干股束支
      • C5-T1
    • 感觉障碍
    • 运动障碍
• 脊柱骨盆脊髓损伤
  • 概述
    • 好发于T10-L2，成人L1以下不损伤脊髓 首选X，观察脊髓血管韧带首选MRI 平拖法，滚动法
  • 颈椎骨折
    • ①屈曲型→压缩型，骨折-脱位 ②垂直压缩型→Jefferson，爆裂型骨折 ③过伸损伤→无骨折-脱位的(挥鞭)，Hangman ④齿状突骨折 ⑤寰枢椎脱位
  • 胸腰椎骨折
    • 不稳定骨折(3)，Chance骨折
  • 脊髓损伤
    • ①脊髓震荡 ②不完全脊髓损伤→前最严重，后，中央管，半切 ③完全脊髓损伤→脊休克-恢复；C1-C4/C5-T1/T2-L1/L2-S3 ④马尾损伤 ⑤并发症 ⑥治疗→6h黄金期，手术指针-解除压迫恢复稳定
  • 骨盆骨折
    • 骨盆=髋骨(髂骨，耻骨，坐骨)+骶尾骨 临床表现(3) 并发症→失血性休克，ARDS，栓塞，后骨膜，膀胱直肠神经损伤 手术指针→耻骨联合分离＞2.5cm
• 骨折概论
  • 原因
    • ①直接暴力，间接暴力 ②病理骨折 ③疲劳/应力/行军骨折→长期反复但轻微的外力，123肋
  • 稳定性骨折→5 不完全骨折→2
  • 开放性骨折
    • 转开放为闭合，已污染严禁急救复位 6-8h清创一期愈合(清切保修)，8-24h抗生素彻底清创 粉碎性骨折
  • 诊断
    • 特有体征(3)，哪些没有特有体征，首选X，脊髓神经韧带半月板首选MRI
  • 骨折愈合
    • 临床愈合标准(3)，影响愈合因素→全身，局部(骨折类型/治疗方法)
  • 早期并发症
    • 休克，脂栓，内脏损，骨筋膜室综合征(前臂掌侧/小腿背侧)
  • 晚期并发症
    • 与长期卧床有关(4)，感染，骨化性肌炎(关节外)，创伤性关节炎(关节内)，急性骨萎缩，缺血性骨坏死，Volkman缺血性肌萎缩最严重
  • 治疗
    • ①一般功能复位即可；一般先手法复位，切开复位指针和优点 ②内固定，外固定 ③功能锻炼
• 颈腰椎退行性疾病
  • 概述
    • 颈椎1,2无椎间盘，颈椎3-7有钩椎关节 椎间盘结构→ 椎间盘易向侧后方突出→3,4椎间盘压迫第4神经根，3种刺激 影像学→X，CT(椎间盘)，MRI(脊髓神经韧带半月板) 脊髓马尾受压至二便障碍→手术
  • 颈椎病
    • C5-6女性多见 ①神经根型最常见，脊髓型最严重，交感神经型，椎动脉型，食管型 ②C5/C5-6/C6-7/C8→运动障碍，感觉障碍，深反射
    • 鉴别诊断→肩周炎，脊髓空洞症，梅尼埃
  • 椎间盘突出
    • L4-5,L5-S1男性多见 ①膨出型，突出型，脱出型，游离型，Schmorl结节，经骨突出型 ②临床表现→腰痛最早(窦椎神经)，下肢反射痛(坐骨神经)，腰部活动受限最常见，腰椎侧凸，二便障碍鞍区感觉障碍(马尾受压) ③L2，L3，L4L5S1，伸膝伸足屈足，膝反射没有踝反射 ④直腿抬高/Lasegue征阳性，加强阳性: 哪些有直腿抬高阳性，哪些没有
  • 脊髓神经损伤平面判断
    • ①颈髓和颈椎对应→4,4,8,12；10,12,1 ②椎间盘和神经根对应→m-n椎间盘压第n神经根 ③硬瘫软瘫→肌电图，肌力，浅反射，范围，肌萎缩 ④运动感觉障碍
• 运动系统畸形
  • 先天性肌性斜颈
    • 临床表现；＜1保守，1-4胸锁乳突肌切断术
  • 发育性髋关节脱位
    • 女性左侧 临床表现→站立前期，站立期；OB实验，Allis，Galeazzi，打气筒 出生3个月后X线，出生至6个月治疗黄金期
  • 特发性脊柱侧凸
    • 临床表现；-20°-40°-
• 运动系统慢性损伤
  • 一般治疗原则→休息观察理疗；NSAID；GC；手术
  • 粘连性肩关节囊炎
    • 软组织退变，五十肩，妈妈抱孩子 MRI；可自愈肩关节活动，关节镜下局部松解术
  • 肱骨外上髁炎
    • 肘关节外侧痛，Mills征/前臂伸肌牵拉 限制腕关节活动
  • 狭窄性腱鞘炎
    • 弹响指，痛性结节，Finkelstein征/握拳尺偏实验 限制活动→NASID→激素→切开减压术
  • 髌骨软骨软化症
    • 青年运动员，髌骨边缘压痛，晚期骨赘形成 限制膝关节，关节内注射玻璃酸钠
  • 胫骨结节骨软骨病
    • 9-14好动男孩，膝关节前下方明显隆起压痛 X胫骨结节骨骺增大致密或碎裂 18后症状消失但隆起不会改变
  • 股骨头骨软骨病
    • 3-10男孩，髋部疼痛，摇摆式跛行，Thomas征 ECT早期诊断 血供重建期
    • ECT早期诊断 肿瘤骨转移，股骨头坏死，髌骨软骨软化症，股骨头骨软骨病，急性骨髓炎，疲劳骨折，月骨缺血坏死(Kianbock)
• 骨与关节感染
  • 化脓性感染
    • 急性起病寒战高热WBC↑关节附近疼痛，金葡菌
      • 深压痛→急性骨髓炎(好发部位/诊断/治疗)
      • 明显肿胀，浮髌(+)→急性关节炎(好发部位/诊断)
    • 病程长窦道排出死骨→慢性骨髓炎(治疗)
  • 结核
    • MRI早期诊断，抗结核术前4-6w术后≥12m
    • 脊柱结核最常见
      • ①儿童胸椎中心型→椎间隙正常，后凸畸形截瘫多见 ②成人腰椎边缘性→椎间隙狭窄，拾物试验(+)多见 寒性脓肿尽量不切开引流→易形成窦道经久不愈 病灶清除术→指针 急性发作，全身中毒明显不做病灶清除→切开引流
    • 膝关节结核次常见
    • 髋关节结核
      • 儿童青少年多为单侧单纯滑膜结核 4字实验，髋关节过伸实验，髋关节屈曲挛缩实验/Thomas Thomas实验→ 治疗→单纯滑膜结核，单纯骨结核，纤维性强直，明显畸形
• 骨肿瘤
  • 活检金标准；骨转移用ECT，多至躯干椎体特别是椎弓根破坏+椎间隙正常
  • ①转移性＞原发性，原发性良性(骨软骨瘤)＞恶性(骨肉瘤) ②良恶性骨肿瘤鉴别→发病率，代表性肿瘤，生长，血管怒张，疼痛，局部骨皮质，骨膜反应，周围硬化反应骨(机体在局限)，病理性骨折，转移 ③交界性肿瘤→浸润生长多不转移，侵葡和骨巨细胞瘤 △某某瘤一般为良性，恶性→，不是肿瘤→绿色淋巴骨髓，颗粒支持间质无性卵黄囊，尤文氏弥漫性星形，黑金索，除鸡汁软骨的母细胞瘤
  • ①骨软骨瘤→长骨干骺端；杵状突起骨皮质连续髓腔相通；多无需治疗；摸到大一点 ②骨巨细胞瘤→长骨骨端，椎体；肥皂巨乒乓球；放疗无效化疗易肉瘤变，切 ③骨肉瘤→长骨干骺端；溶骨性破坏，瘤骨，骨膜反应(Codman三角/日光放射)；夹心，易转移至肺要术前拍胸片 ④尤因肉瘤→长骨骨干骨盆肩胛骨；虫蚀样溶骨破坏，骨膜反应(葱油饼)；三文鱼 ⑤软骨瘤→手足短状骨；斑点状钙化 ⑥软骨肉瘤→骨盆；斑点状钙化，云雾状骨化 ⑦骨髓瘤(脊柱骨盆肋骨)，淋巴瘤(冰淋檬)，脊髓瘤(骶尾椎颅底) ⑧骨瘤→颅骨下颌骨；头上长犄角 ⑨骨样骨瘤→小样，可成骨可夜间痛 ⑩骨囊肿(类圆形)，动脉瘤性骨囊肿(间隔分成蜂窝泡沫)，骨纤维异常增殖症(牧羊人手杖)