诊断学异常心电图

心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化图形的技术。下图介绍诊断学异常心电图分类及鉴别要点，有心房或心室肥大、心肌缺血与ST-T改变、心律失常、电解质紊乱和药物影响。另外红绿星星为心律是不齐或齐。

异常心电图

• 心房、心室肥大
  • 左心房肥大
    • P波增宽（≥0.12s），双峰型P波，两峰时距≥0.04s，二尖瓣型P波
    • PtfV1：V1导联的P波终末电势≤-0.04mm*s
    • Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4-V6明显
  • 右心房肥大
    • P波尖而高耸（≥0.25mV），肺型P波
    • Ⅱ、Ⅲ、aVF导联明显
  • 双心房肥大
    • P波增宽≥0.12s，振幅≥0.25mV；V1导联P波呈双向，起始部分高而尖，终末部分宽而深，PtfV1≤0.04mm*s
  • 左心室肥大
    • QRS波群电压增高（RV5/RV6>2.5mV……）+ST-T改变（若无ST-T改变只可诊断为左室高电压）
    • Ⅰ、aVL、V5、V6 R波振幅增高，V1、V2 S波加深（RV5+SV1 男性>4.0mV 女性>3.5mV）
  • 右心室肥大
    • 右胸导联R波增高（V1 R/S≥1），左胸导联S波加深（V5 R/S≤1）+电轴右偏（+RV1+SV5>1.05mV）
  • 双侧心室肥大
    • 大致正常/单侧心室肥大/双侧心室肥大心电图
• 心肌缺血与ST-T改变
  • 缺血型T波改变
    • 心内膜下缺血
      • 受累局部心肌复极时间延长，T波高耸
    • 心外膜下缺血（包括透壁）
      • 心肌复极顺序逆转，T波倒置
        • 冠状T波：双支对称、倒置深尖的T波
  • 损伤型ST段改变：非特异性心肌复极异常的共同表现
    • 心内膜下心肌损伤
      • ST段压低（下斜型、上斜型、水平型）
    • 心外膜下心肌损伤（包括透壁）
      • ST段抬高（弓背向上型、下凹型）
  • 心肌梗死的定义（关注各导联ST段压低与抬高的限值）
  • 心肌梗死（特征性改变为缺血性T波倒置，损伤性ST段抬高，坏死性Q波形成）
    • 缺血型改变
      • 缺血型T波改变；心肌复极时间延长，引起Q-T间期延长
    • 损伤型改变
      • 面向损伤心肌的导联出现ST段抬高
    • 坏死型改变
      • 坏死位于QRS起始向量40ms除极部位，且坏死面积足够大可在面向坏死心肌的导联出现病理性Q波（时限≥0.04s，振幅≥1/4R）
  • 心肌梗死（超急性损伤期 数分钟至数小时 T波高耸——急性期/充分发展期 ST段逐渐呈弓背抬高 T波倒置冠状T波 病理性Q波——亚急性期/稳定演变期 数周到数月 坏死及缺血改变 ST段回落 倒置T波变浅 病理性Q波持续存在——陈旧期/愈合期 心梗3-6月 各波恢复或不恢复）
  • 心肌梗死的心电图定位诊断
• 心律失常
  • 激动起源异常
    • 窦性心律失常
      • 窦性心动过速
        • 窦性P波，频率>100次/分，P-R间期可相应缩短但≥0.12s
      • 窦性心动过缓
        • 窦性P波，频率<60次/分，P-R间期>0.12s
      • 窦性心律不齐
        • 同一导联上P-P间期差异>0.12s
      • 窦性停搏
        • 规律P-P间期后突然无P波发生，形成长P-P间期，与基本窦性P-P间期无倍数关系
      • 病态窦房结综合征
        • 明显而持续的窦缓，多发的窦性静止或严重的窦房结传导阻滞，慢快综合征，双结病变
    • 异位心律
      • 被动性
        • 逸博与逸博心律（较长间歇后，仅发放1-2者称为逸博，连续3个以上者称为逸博心律）
          • 房性逸搏心律
            • 异位P'波后紧跟正常时限QRS波，P'-R间期0.12-0.20s，心房率与心室率缓慢而规整，50-60
          • 交界性逸搏心律
            • QRS波群正常或略有差别，偶伴差异性传导而略有畸形，心房率与心室率缓慢而规整，40-60；最常见，多见于窦性停搏或三度房室传导阻滞，
          • 室性逸搏心律
            • QRS波宽大畸形（>0.12s），ST-T方向与主波方向相反，节律可规整，20-40；起搏点越低，频率越慢且节律越不规整，
        • 期前收缩（在窦性或异位心律基础上心脏某一节律点发放比基础心律提前出现的激动）
          • 房性期前收缩
            • 提前出现P'波，形态与窦性P波不同，P'波能下传到心室的PR间期>0.12s，且常较窦性PR间期长；代偿间歇多不完全
          • 房室交界性期前收缩
            • QRS波群过早出现，前无窦性P波，出现逆行P'波（P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR导联直立，可位于QRS之前或之后或重叠）；代偿间歇多完全
          • 室性期前收缩
            • 提前出现宽大畸形的QRS波（>0.12s），前无P波，T波方向多与主波方向相反；完全性代偿间歇（期前收缩前后两个窦性P波间距等于正常PP间距两倍）
      • 主动性
        • 异位心动过速（连续出现3个或3个以上的期前收缩）
          • 阵发性室上性心动过速
            • QRS波呈室上性（窄），绝对匀齐，突发突止 140-220
          • 室性心动过速
            • QRS波呈室性（宽大畸形），基本匀齐，可出现房室分离或心室夺获 150-250
            • 可分为持续性/非持续性
          • 非阵发性心动过速（加速性心动过速）
            • 多见于器质性心脏病
          • 尖端扭转型室性心动过速
            • 主波方向以每3-10个心搏围绕着基线不断扭转发生周期性变化，常伴有晕厥
        • 扑动与颤动
          • 心房扑动
            • P波消失，代之以大锯齿样扑动波（F波），F波间无等位线，波幅大小一致，间隔规则 250-350；QRS波一般为室上性，心室率一般规整，频率取决于房室传导比例（2:1/4:1），
          • 心房颤动
            • P波消失，大小形态及时限均不规则的颤动波（f波），350-600，QRS波室上性，RR间期/心室率绝对不规整
          • 心室扑动
            • QRS波消失，代之连续快速而相对规则的连续大正弦波，200-250，易蜕变为室颤
          • 心室颤动
            • QRS波消失，代之以大小不等、极不匀齐的低小波，250-500，常由早搏/心肌缺血触发
  • 激动传导异常
    • 心脏传导阻滞
      • 窦房传导阻滞
        • 窦房结产生的冲动部分或全部不能到达心房引起心房和心室停搏
      • 房内传导阻滞
        • 结合临床资料与左房肥大鉴别
      • 房室传导阻滞
        • 一度房室传导阻滞
          • 每个窦性P波均能下传至心室并产生QRS波群，PR间期延长（>0.20s）
        • 二度房室传导阻滞
          • 二度Ⅰ型（文氏现象）
            • P波规律出现，P-R间期逐渐延长但延长的增量逐渐减小，故RR间期逐渐减小直至发生一次QRS波群脱漏；漏搏的长间歇后第一个P-R间期正常或接近正常，随后P-R间期又延长，周而复始，形成文氏现象，P波的总数和下传数的比例表示阻滞程度。
          • 二度Ⅱ型（莫氏现象）
            • PR间期固定，可正常或延长，部分P波后无下传的QRS波群，RR间期固定，长RR间期是短RR间期的2倍。
        • 三度房室传导阻滞
          • P波与QRS波群完全无关，PP=PP，RR=RR，PP<RR；QRS波群的形态与频率取决于阻滞部位及逸搏点的部位
            • 心房颤动伴心室率慢而规整时，为房颤合并Ⅲ度传导阻滞
      • 室内阻滞
        • 右束支传导阻滞（RBBB）
          • 完全
            • QRS波群≥0.12s，V1、V2导联QRS导联呈rsr',rsR',rSR'型（M型最具特征），少数患者V1、V2导联记录到宽并常有切迹的R波；V5、V6导联R波时限正常，但V1导联R波时限>0.05s
          • 不完全
            • QRS波群0.11-0.12s
        • 左束支传导阻滞（LBBB）
          • 完全
            • QRS波群≥0.12s；Ⅰ、aVL、V5、V6导联记录到宽阔有切迹、顿挫的R波；ST段和T波方向常与QRS波群方向相反；V1、V2导联QRS导联呈rS或QR型，V5、V6导联生理性q波消失；室壁激动时间≥0.05s
          • 不完全
            • QRS波群<0.12s
        • 左前分支传导阻滞（LAH）
          • QRS波群<0.12s，额面电轴左偏，Ⅰ、aVL导联呈qR型，部分患者Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型（S波Ⅱ<Ⅲ）
        • 左后分支传导阻滞（LPFB）
          • QRS波群<0.12s，额面电轴右偏，Ⅰ、aVL导联呈rS型，， Ⅲ、aVF导联呈qR型，且q波时限<0.04s
    • 预激综合征
      • 经典WPW综合征
        • 短P-R间期（≤0.12s），QRS起始部有预激波（δ波），QRS波增宽（≥0.12s），常出现继发性ST-T改变
• 电解质紊乱和药物影响
  • 低钾血症
    • U波显著增高，QT间期延长
  • 高钾血症
    • 轻度高钾血症：高尖T波或帐篷样T波，特征是双支对称、基底变窄
    • 中、重度高钾血症：P波可消失，PR间期延长，QRS波群增宽，最终可出现心室颤动
  • 洋地黄效应
    • 以R波为主的导联上出现ST-T的鱼钩样改变：ST段呈倾斜性下移，T波低平、双向或倒置，双向T波的初始部分往往倒置，终末较短，随后突然上升，与初始部分几乎成直角。
  • 低钙血症
  • 高钙血症