考研西综-外科-0309肝脓肿

考研西综-外科学的思维导图，包括感染途径、高热、寒战、肝肿大、肝区持续性钝痛或胀痛、治疗、阿米巴肝脓肿、多发性肝脓肿、原发性肝癌等内容。

肝脓肿

• 感染途径
  • 胆道感染（最重要原因）
    • 大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、厌氧菌
      • 胆道蛔虫、胆管结石 并发化脓性胆管炎，细菌逆行进入肝脏
  • 肝动脉
    • 金葡菌
  • 门静脉（肠道疾病）
    • 坏疽性阑尾炎、痔核感染、痢疾
  • 淋巴系统
  • 直接感染（开放损伤）
• 高热、寒战，肝肿大、肝区持续性钝痛 或 胀痛
  • 可牵涉至右肩
  • • 肝右叶脓肿穿破 → 膈下脓肿、胸腔积液
    • 肝左叶脓肿穿破 → 化脓性心包炎
    • 向腹腔穿破 → 急性腹膜炎
    • 穿破大血管壁 → 大量出血
• 治疗
  • 首选：大剂量抗生素（三代头孢➕甲硝锉）
  • • 小而多肝脓肿
      • 抗生素治疗即可
    • 单个、直径3～5cm
      • 经皮穿刺脓肿置管引流
        • • 置管引流第2日：等渗盐冲洗脓腔➕注入抗菌药物
          • 拔管指征
            • 引流管无脓液引出、冲洗液清亮
            • 病人一般情况好转
            • 脓腔明显缩小（B超/CT）
        • 肝脏穿刺 禁忌症
          • 肝包虫病、肝血管瘤、大量腹水
          • 「肝外」梗阻性黄疸
          • 原发性肝癌可以进行穿刺活检
    • • 较大脓肿（分隔多）
      • 估计有穿破可能或已经穿破
      • 胆源性肝脓肿（胆道化脓感染，多有胆结石）
      • 位于肝左外叶（穿刺损伤心脏）
      • 慢性肝脓肿（分隔多、f多）
      • 切开引流术（腹腔镜）
        • 穿破胸腔：同时引流胸腔
        • 胆源性：同时引流胆道
        • 慢性肝脓肿：肝切除治疗
• 阿米巴肝脓肿「寄生虫感染」
  • 肝脓肿（主要特点）
    • 男女发病率相仿
    • 多有糖尿病病史
    • 「急性起病、症状重」高热寒战、可有黄疸
    • WBC↑、中性粒明显↑
    • 脓肿较小、多为多发
      • 黄白色脓液、可有臭味
      • 脓液中找到细菌确诊
  • 阿米巴肝脓肿
    • 好发于男性
    • 继发于阿米巴痢疾后
    • 「起病缓、病程长」可有高热、黄疸少见
    • WBC可↑、「嗜酸性粒」↑
    • 脓肿较大、多为单发
      • 棕褐色脓液、无臭味
      • 「脓液」找到阿米巴滋养体确诊
• 多发性肝脓肿 不适合手术治疗
• 原发性肝癌「常为低热」
  • 「肿瘤破溃出血继发感染」需鉴别
  • • 肝脓肿（辅助检查）
      • 超声（首选）
        • 多个液性暗区
      • X线
        • 膈肌升高（右侧脓肿）
      • CT
        • 多发较小低密度灶
        • CTA：边缘强化
      • 血常规：WBC↑、中性明显↑
    • 肿瘤
      • AFP↑>400
      • CTA：快进快出（肝A供血）
      • 癌性胸腹水
        • ADA<45、CEA>20、LDH>500
        • 渗出液、血性、单核细胞增多为主
• 治疗基础