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循环系统外科-心脏疾病
心脏是一个中空器官，分为左、右心房和心室四个腔、全身的静脉血经上、下腔静脉口+心脏本身的静脉血经冠状窦口入右心房 三尖瓣右心室 肺动脉，由肺进行气体交换后形成动脉血 左、右肺静脉、左心房、二尖瓣、左心室、主动脉。
编辑于2022-12-23 21:39:01 湖南- 循环系统
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循环系统外科-心脏疾病
第一节 心内直视手术基础措施
第二节 先天性心脏病的外科治疗
一、动脉导管未闭／PDA
【概念】
1）动脉导管是胎儿期连接主动脉峡部与左肺动脉根部之间的生理性血流通道
2）婴儿在生后2个月内动脉导管闭合，成为动脉韧带，逾期不闭合者即为动脉导管未闭
3）分型
管型
漏斗型
窗型
【病理生理】
1）血液通过未闭的动脉导管左向右分流
2）肺循环及左心房、左心室、升主动脉的血流量明显增加，左心负荷加重，左房扩大，左室肥厚扩大
3）动力性肺动脉高压使右心室收缩期负荷加重，右心室肥厚衰竭
4）差异性紫绀：当肺动脉压超过主动脉压时，左向右分流明显减少或停止，产生肺动脉血流逆向分流入降主动脉的现象，表现为下半身青紫，左上肢可有轻度青紫，而右上肢正常
5）脉压增宽
【临床表现】
1）导管直径细、分流量小者常无明显症状
2）直径粗、分流量大者常并发充血性心力衰竭，表现为易激惹、气促、乏力以及喂养困难、发育不良等
3）差异性发绀：病情发展为严重肺动脉高压且出现右向左分流时，表现为下半身发绀和杵状指／趾
4）肺动脉听诊：胸骨左缘第2肋间闻及粗糙的连续性机器样杂音
【辅助检查】
I 心电图
1）正常或左心室肥大
2）肺动脉高压时则左、右心室肥大
II X线检查
1）肺门舞蹈征
心影增大，主动脉结突出突出，左心室扩大，肺血增多，透视下可见肺门区动脉搏动增强
2）残根征
心影较原来缩小，肺门血管增粗，肺野外带血管变细
III 超声
左心房、左心室增大
【诊断】
1）病史
2）临床表现
3）辅助检查
【鉴别诊断】
1）主-肺动脉间隔缺损
2）主动脉窦动脉瘤破裂
3）冠状动脉静脉瘘
【治疗】
I 手术适应证
1）早产儿、婴幼儿反复发生肺炎、呼吸窘迫、心力衰竭或喂养困难者，应及时手术
2）无明显症状者，多主张学龄前择期手术
II 手术禁忌证
艾森门格综合征
III 手术方法
1）结扎／钳闭、切断缝合术
2）导管封堵术
3）体外循环下结扎导管或内口缝闭术
二、肺动脉口狭窄／PS
【概念】
1）右心室和肺动脉之间存在先天性狭窄的畸形，称为肺动脉口狭窄
2）狭窄类型
右心室漏斗部狭窄
肺动脉瓣膜狭窄
肺动脉瓣环、肺动脉主干及分支狭窄
【病理生理】
PS狭窄程度与压差大小密切相关
正常压差不超过5mmHg
1）压差<40mmHg为轻度狭窄
2）40~100mmHg为中度狭窄
3）>100mmHg为重度狭窄
【临床表现】
I 症状
1）轻度狭窄者可长期无症状
2）中重度狭窄者表现为活动后胸闷、气短、心悸甚至晕厥
3）症状随年龄增长而加重，晚期出现肝大、下肢水肿、腹水等右心衰竭表现
II 体征
1）胸骨左缘第2肋间闻及响亮的喷射性收缩期杂音，伴收缩期震颤
2）肺动脉第二心音减弱或消失
【辅助检查】
I 心电图
1）电轴右偏
2）右心室肥大劳损
3）T波倒置和P波高尖
II 胸部X线检查
1）肺血减少
2）右心房、右心室增大，心尖钝圆
3）肺动脉段突出
III 超声
能明确狭窄部位和程度
【诊断】
1）症状体征
2）心电图
3）X线和超声检查
【治疗】
I 手术适应症
1）轻度狭窄者不需手术
2）中度以上狭窄，有明显临床症状、心电图显示右心室肥厚、右心室与肺动脉压力阶差＞50mmHg时，应择期手术
3）重度狭窄者出现晕厥或继发性右心室流出道狭窄，应尽早手术
II 手术方法
1）瓣膜狭窄者通过肺动脉切口，进行交界切开术
2）漏斗部狭窄者切开右心室流出道
3）瓣环狭窄者应切开瓣环
4）肺动脉主干及其分支狭窄者需根据狭窄部位分别采用心包或人工材料补片加宽
三、房间隔缺损／ASD
【概念】
1）ASD是心房间隔先天性发育不全导致的左、右心房间异常交通
2）分类
原发孔型
缺损位于冠状静脉窦前下方
继发孔型
缺损位于冠状静脉窦后上方
【病理生理】
1）房间隔缺损表现为左向右分流
2）分流量与缺损大小、两侧心房压力差、尤其是心室的顺应性有关
3）由于右心血流量增加，舒张期负荷加重，故右心房、右心室增大
4）肺循环血量增加，晚期甚至出现右向左分流，临床出现青紫，即艾森曼格综合征
【临床表现】
1）原发孔型症状出现早，病情进展快
2）继发孔型儿童期多无明显症状，青年期逐渐出现易疲劳、活动后气短等症状
【体格检查】
1）肺动脉瓣相对狭窄引起胸骨左缘第2～3肋间闻及II～III级吹风样收缩期杂音
2）肺动脉瓣第二心音亢进伴固定分裂
【辅助检查】
I 心电图
1）右心室增大伴不完全性右束支传导阻滞的图形
特征性
2）电轴右偏，右心房和右心室肥大
II X线检查
1）梨形心：右心房、右心室增大，肺动脉段突出，主动脉结小
2）肺门舞蹈征：肺血增多
III 超声
准确显示缺损位置、大小和房间隔水平分流信号
IV 右心导管
测定肺动脉压力并计算肺血管阻力
【诊断】
1）病史
2）临床表现
3）辅助检查
【治疗】
I 手术适应证
1）无症状但存在右心房、右心室扩大的病人应手术治疗
2）艾森门格综合征是手术禁忌
II 手术方法
1）房缺修补术
2）房缺封堵术
四、室间隔缺损／VSD
【概念】
1）VSD是胎儿期室间隔发育不全所致的心室间异常交通
2）分类
a 膜部缺损
最为常见
b 漏斗部缺损
c 肌部缺损
【病理生理】
特点
1）取决于缺损大小及肺血管阻力
2）有效循环：左心房血液进入左心室后，从左心室到主动脉至体循环
3）无效循环：左心房血液进入左心室后，自左心室经室间隔缺损分流入右心室到肺循环，此时两个循环量不再相等，肺循环血流量大于体循环血流量
I 小型室间隔缺损（Roger病）
1）缺损直径<5mm或缺损面积<0.5cm^2/m^2体表面积
2）左向右分流量少，可无症状
II 中型室间隔缺损
1）缺损直径5～10mm或缺损面积0.5～1.0cm^2/m^2体表面积
2）分流量较多，肺动脉收缩压和肺血管阻力可不增高
III 大型室间隔缺损
1）缺损直径>10mm或缺损面积>1.0cm^2/m^2体表面积
2）大量左向右分流量使肺循环血流量增加，出现容量性肺动脉高压
3）随着肺血管病变进行性发展则渐变为不可逆的阻力性肺动脉高压
4）当右心室收缩压超过左心室收缩压时，左向右分流逆转为双向分流或右向左分流，出现发绀，即艾森曼格综合征
【临床表现】
I 小型缺损
1）可无症状
2）生长发育不受影响
3）胸骨左缘第3、4肋间响亮的全收缩期杂音
II 缺损较大时
1）左向右分流量多，患儿多生长迟缓、体重不增
2）易患反复呼吸道感染，易导致充血性心力衰竭等
3）扩张的肺动脉压迫喉返神经，引起声音嘶哑
4）心脏搏动活跃，胸骨左缘第3、4肋间可闻及III～IV级粗糙的全收缩期杂音，向四周广泛传导，可触及收缩期震颤
III 大型缺损
1）伴有明显肺动脉高压时，右心室压力显著升高
2）逆转为右向左分流，出现青紫，并逐渐加重
3）心脏杂音较轻而肺动脉第二心音显著亢进
【辅助检查】
I 心电图
1）小型缺损
可正常或表现为轻度左室肥大
2）中型缺损
主要为左室舒张期负荷增加表现，以左室肥厚为主
3）大型缺损
双心室肥厚或右室肥厚
II X线检查
1）小型缺损
a 无明显改变
b 或肺动脉段延长或轻微突出，肺野轻度充血
2）中型缺损
a 心影轻度到中度增大，以左心室增大为主
b 主动脉弓影较小，肺动脉段扩张，肺野充血
3）大型缺损
a 心影中度以上增大，多以右心室增大为主
b 肺动脉段明显突出，肺野明显充血
III 超声
显示缺损大小、位置和分流方向、合并畸形等
【诊断】
1）病史
2）临床表现
3）辅助检查
【治疗】
I 手术适应证
1）大室间隔缺损（缺损直径大于主动脉瓣环直径的2/3）
新生儿或婴幼儿出现喂养困难、反复肺部感染、充血性心力衰竭时，应尽早手术
大龄儿童和成人出现肺／体循环血流量>2、心脏杂音明显、X线检查显示肺充血、超声显示左向右分流为主时，应尽早手术
2）中等室间隔缺损（缺损直径为主动脉瓣环直径的1/3～2/3）
出现反复肺部感染、发育迟缓等症状，且伴心脏扩大、肺充血、肺动脉高压时，应尽早手术
3）小室间隔缺损（缺损直径为主动脉瓣环直径的1/3）
一旦超声心动图、X线检查或心电图显示心脏扩大、肺充血，尤其合并感染性心内膜炎时，应积极手术
4）艾森门格综合征是手术禁忌证
II 手术方法
1）室缺修补术：心内直视手术
2）室缺封堵术
五、主动脉缩窄／CoA
【概念】
1）CoA是指降主动脉起始段先天性狭窄
2）分类：依据缩窄部位与动脉导管或动脉韧带的关系
a 导管前型
b 导管后型或近导管型
【病理生理】
1）缩窄近端血压增高，左室后负荷加重，出现左心室肥大劳损，甚至心衰或脑卒中
2）缩窄远端血压降低，血流量少，重者出现肾缺血和下半身供血不足，造成低氧、尿少和酸中毒
3）导管前型者，未闭动脉导管向降主动脉供血，血流来自肺动脉，引起下半身发绀
4）导管后型广泛侧支循环形成，粗大肋间动脉可形成动脉瘤
【临床表现】
I 症状
上肢高血压，下肢低血压症状
II 体征
1）上肢血压高，桡动脉、颈动脉搏动增强
2）下肢血压低，股动脉、足背动脉搏动弱甚至不能扪及
3）胸骨左缘第2～3肋间和背部肩胛区可闻及喷射性、收缩期杂音
【辅助检查】
I 心电图
正常或左心室肥大劳损
II X线检查
1）左心室增大
2）主动脉峡部凹陷，其上、下方左侧纵隔影增宽，呈“3”字形影像
III 超声
可明确部位，压力阶差和加速的血流信号
【诊断】
1）病史
2）临床表现
3）辅助检查
CTA、MRI或主动脉造影可明确缩窄部位、范围、程度、与周围血管关系和侧支血管分布情况
【治疗】
I 手术适应证
当上、下肢动脉收缩压差>50mmHg、缩窄处管径小于主动脉正常段内径50%
单纯主动脉缩窄者，若上肢动脉收缩压>150mmHg
II 手术方法
1）缩窄段切除及端端吻合术
2）左锁骨下动脉蒂片成形术
3）补片成形术
4）缩窄段切除及人工血管移植术
5）人工血管旁路移植术
6）球囊扩张术及血管内支架植入术
六、主动脉窦动脉瘤破裂／RSA
【概念】
1）RSA由于胚胎期主动脉窦部组织发育不良，缺乏正常的中层弹力纤维，长期承受高压血流冲击，逐渐向外膨出，形成主动脉窦动脉瘤
2）主动脉窦动脉瘤破裂好发于右冠状动脉窦，多破入右心室腔，其次为无冠状动脉窦，多破入右心房
【病理生理】
1）主动脉窦动脉瘤可突入右心室流出道，阻碍右心室血流
2）瘤体破裂
a 主动脉血流流入右心室或右心房，形成持续性左向右分流
b 增加右心室、左心室容量负荷和肺血流，引起心力衰竭、肺动脉高压
3）严重程度与动脉瘤破口大小和破入心腔压力有关
【临床表现】
I 症状
1）右室流出道梗阻征象，未破裂前多无症状
2）如破裂，可有突发心前区剧烈疼痛病史，之后出现胸闷、气促、心悸，甚至心衰
II 体征
1）破入右室，胸骨左缘第3～4肋间可闻及III～IV级收缩中期增强的连续机器样性杂音，向心尖传导，伴震颤
2）脉压增宽，周围血管征（+）。右心衰竭体征
【辅助检查】
I 心电图
1）电轴左偏
2）左心室或双心室肥大
II X线检查
1）肺血增多
2）心影增大
3）肺动脉段突出
III 超声
病变主动脉窦隆起，突入右室
【诊断】
1）病史
2）临床表现
3）辅助检查
【治疗】
I 手术适应证
一经确诊，尽早手术
II 手术方法
体外循环下实施心内直视手术
七、法洛四联症／TOF
【概念】
1）TOF是右心室漏斗部或圆锥发育不良所致的一种具有特征性肺动脉狭窄和室间隔缺损的心脏畸形
2）四种病理解剖
a 肺动脉口狭窄
b 室间隔缺损
c 主动脉骑跨
d 右心室肥厚
【病理生理】
肺动脉口狭窄和室间隔缺损是引起法洛四联症病理生理改变的基础
1）左、右心室收缩压峰值相等
2）心内分流方向主要取决于右心室流出道梗阻严重程度和体循环阻力
TOF一般是右向左分流，可致肺循环血流突然减少，引起缺氧发作
3）肺部血流减少主要取决于肺动脉口狭窄严重程度，与狭窄部位无关
4）慢性缺氧导致红细胞增多症和体-肺循环侧支血管增多
【临床表现】
I 青紫为其主要表现
缺氧发作多见于单纯漏斗部狭窄的婴幼儿
II 蹲踞症状
蹲踞时下肢屈曲，使静脉回心血量减少，减轻了心脏负荷，同时下肢动脉受压，体循环阻力增加，使右向左分流量减少，缺氧症状暂时得以缓解
III 杵状指（趾）
IV 阵发性缺氧发作
V 生长发育迟缓
VI 合并脑血栓，为细菌性，易导致脑脓肿
VII 胸骨左缘2~4肋间可闻及II—III级喷射性杂音，以第三肋间最响，为肺动脉狭窄所致
VIII 肺动脉第二音减弱或消失
【辅助检查】
I 心电图
1）电轴右偏
2）右心室肥大
II X线检查
1）心影正常或稍大，肺血减少，肺血管纹理纤细
2）肺动脉段凹陷，心尖圆钝，呈“靴状心”
III 超声
1）右心室流出道、肺动脉瓣或肺动脉主干狭窄
肺动脉段凹陷
2）右心室增大，右心室壁肥厚
3）室间隔水平右向左分流信号
IV 实验室检查
1）血红细胞计数、血细胞比容与血红蛋白含量升高
2）动脉血氧饱和度降低
3）血小板功能差，凝血时间和凝血酶原时间延长
【诊断】
1）病史
2）临床表现
3）辅助检查
1）CTA能准确反映左右肺动脉发育
2）心血管造影能明确主动脉与肺动脉的位置关系
【治疗】
I 手术适应证
1）左心室发育正常，左心室舒张末期容量指数≧30ml／m^2
2）肺动脉发育良好
3）有症状的新生儿和婴儿应早期手术，符合条件者应实施一期根治
4）对无症状或症状轻者，目前倾向于1岁左右行择期根治手术
II 手术方法
1）体循环-肺循环分流术
经典术式为改良Blalock-Taussig分流术
2）右心室流出道疏通术，体外循环下纵行切开右心室和肺动脉，不修补室间隔缺损，切除肥厚的右心室漏斗部肌肉，用自体心包或人工材料补片拓展右心室流出道及肺动脉
3）姑息手术
第三节 后天性心脏病的外科治疗
一、冠状动脉粥样硬化性心脏病
【概念】
1）冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是成人因心脏病死亡的主要原因
2）只要病变是冠状动脉内膜脂质沉着、局部结缔组织增生、纤维化或钙化，形成粥样硬化斑块，造成管壁增厚、管腔狭窄或阻塞
3）主要危险因素
a 高脂血症
b 高血压
c 吸烟
d 糖尿病
【病理生理】
1）心肌细胞氧分压是调节冠状动脉血流量的主要因素
2）如冠状动脉管腔狭窄则心肌需氧量增大时，冠状动脉供血量不能相应增多，临床上呈现心肌缺血的症状
3）长时间严重缺血可引致心肌细胞坏死
4）粥样硬化破裂+急性冠脉血栓形成导致相应区域心肌供血锐减降低心肌工作性能
【临床表现】
冠状动脉发生长时间痉挛或急性阻塞，血管腔内形成血栓，是部分心肌发生严重、持久的缺血，可以造成局部心肌梗死
1）急性心肌梗死可引起严重心律失常、心源性休克、心力衰竭或心室壁破裂
2）大面积心肌坏死和纤维化可形成室壁瘤
3）病变波及如游记，或腱索断裂，产生二尖瓣关闭不全
4）病变波及心室间隔，可以穿孔，成为室间隔缺损
【治疗】
I 内科药物治疗
II 介入治疗
III 外科治疗
1）冠状动脉旁路移植手术（简称“搭桥”）／CABG
a 为缺血心肌重建血运通道，改善心肌的供血和供氧
b 搭桥动脉：乳内动脉、桡动脉和胃网膜右动脉 搭桥静脉：大隐静脉、小隐静脉、头静脉和贵要静脉
c 冠状动脉如前降支近端狭窄，同时合并有回旋支和右冠状动脉有两支以上明显狭窄者，功能性检查显示有心肌缺血征象，或者左心功能不全、合并有糖尿病等都是“搭桥”的首选适应证
d 手术要点
心肌完全再血管化
防止围术期心肌梗死
二、二尖瓣狭窄
【概念】
1）在风湿性心脏瓣膜病中，最常累及二尖瓣，主动脉瓣次之
2）风湿性二尖瓣狭窄发病率女性较高
【病理】
1）瓣叶增厚、挛缩、变硬和钙化，限制了瓣叶活动，致使瓣口面积减小
2）分类
a 隔膜型狭窄
前瓣病变较轻，活动限制较少，主要是交界增厚粘连
b 漏斗型狭窄
前瓣和后瓣均增厚、挛缩或有钙化，病变波及腱索和乳头肌，将瓣叶向下牵拉，形成漏斗状
【病理生理】
1）正常二尖瓣口面积约4～6cm^2
a 轻度狭窄：1.5～2.0cm^2
b 中度狭窄：1.0～1.5cm^2
c 重度狭窄<1.0cm^2
2）MS对左房室跨瓣压差和左房压的影响
3）瓣口狭窄的病理生理改变
【临床表现】
（一）症状
一般二尖瓣中度狭窄（瓣口面积<1.5cm^2）时有临床症状
I 呼吸困难
1）为最常见也是最早期的正常
2）随病程进展，可出现静息时呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难甚至端坐呼吸
II 咳嗽
1）多在夜间睡眠或劳动后出现，为干咳无痰或泡沫痰，并发感染时咳黏液样或脓痰
2）咳嗽可能与病人支气管黏膜淤血水肿易患支气管炎或扩大的左心房压迫左主支气管有关
III 咯血
1）大咯血：是由于严重二尖瓣狭窄，左心房压力突然增高，肺静脉压增高，支气管静脉破裂出血所致
2）痰中带血或血痰：与支气管炎、肺部感染、肺充血或肺毛细血管破裂有关，常伴夜间阵发性呼吸困难
3）肺梗死时咳胶冻状暗红色痰：为二尖瓣狭窄合并心力衰竭的晚期并发症
4）粉红色泡沫痰：为急性肺水肿的特征，由毛细血管破裂所致
IV 血栓栓塞
1）为二尖瓣狭窄的严重并发症
2）常见脑栓塞
V 其他症状
1）压迫喉返神经引起声音嘶哑
2）压迫食管可引起吞咽困难
3）右心室衰竭时可出现食欲减退、腹胀、恶心等消化道淤血症状
4）部分病人有胸痛表现
（二）体征
I 严重二尖瓣狭窄体征
1）二尖瓣面容：双颧绀红
2）右心衰竭时可出现颈静脉怒张、肝颈回流征阳性、肝大、双下肢水肿等
II 心音
1）S1亢进，有开瓣音，瓣膜弹性好；S1低钝，无开瓣音，瓣膜弹性差
开瓣音的存在可作为二尖瓣瓣叶弹性及活动尚好的间接指标，是二尖瓣分离术适应证的重要参考条件
2）肺动脉高压时，P2亢进和分裂
III 心脏杂音
1）二尖瓣狭窄特征性的杂音：心尖区舒张中晚期低调的隆隆样杂音，呈递增型，局限
2）严重肺动脉高压时，引起相对性肺动脉瓣关闭不全，胸骨左缘第2肋间可闻及递减型高调叹气样舒张早期杂音
3）右心室扩大引起相对性三尖瓣关闭不全，胸骨左缘第4、5肋间闻及全收缩期吹风样杂音
【辅助检查】
I X线检查
1）左心房增大
2）主动脉弓缩小、肺动脉干突出、右心室增大、心脏呈梨形
梨形心
3）肺淤血
4）间质肺水肿：Kerley B线
II 心电图
1）可见二尖瓣型P波（双峰P波）：P波宽度>0.12s，伴切迹，提示左心房扩大
2）QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚表现
III 超声心动图
1）是确诊该病最敏感、可靠的方法
2）M型超声心动图示二尖瓣前叶呈“城墙样”改变（EF斜率降低，A峰消失）
【诊断】
1）病史
2）体征
3）X线、心电图和超声检查
【治疗】
外科治疗的目的：扩大二尖瓣瓣口面积，解除左心房排血障碍，缓解症状，改善心功能
I 手术适应证
1）无症状或心脏功能属于I级者，不主张施行手术
2）有症状且心功能II级以上者均应手术治疗
II 术前准备
1）洋地黄、利尿剂和少量β受体阻滞剂，纠正电解质紊乱，待全身情况和心脏功能改善后进行手术
2）镇静剂，防止情绪紧张诱发急性肺水肿
III 手术方法
I 经皮球囊导管二尖瓣交界扩张分离术
II 闭式二尖瓣交界分离术
III 直视手术
三、二尖瓣关闭不全
【概念】
1）二尖瓣关闭不全可由风湿性病变、退行性变、细菌性心内膜炎、缺血性心脏病等病因导致
2）风湿性二尖瓣关闭不全多数合并狭窄，主要病理改变是瓣叶和腱索增厚、挛缩、瓣膜面积缩小、瓣叶活动度受限制以及二尖瓣瓣环扩大等
3）瓣膜退行性变主要病理改变是部分腱索断裂、瓣叶脱垂
4）细菌性心内膜炎可造成二尖瓣也赘生物或穿孔
5）缺血性心脏病导致的乳头肌功能不全也可造成二尖瓣关闭不全
【病理生理】
1）二尖瓣关闭不全，左心室收缩时，一部分血液反流入左心房，使排入体循环的血流量减少
2）左心房血量增多，压力升高，左室前负荷增加，逐渐产生左心房代偿性扩大
3）二尖瓣瓣环也相应扩大，使二尖瓣关闭不全加重，产生左心衰竭
4）同时非静脉淤血，肺循环压力升高，最后可引起右心衰竭
【临床表现】
I 症状
1）病变轻、心脏功能代偿良好者可无明显症状
2）病变较重者可出现乏力、心悸，劳累后气促等症状
II 体征
1）主要体征是心尖搏动增强并向左向下移位
2）心尖区可听到全收缩期杂音
3）肺动脉瓣区第二心音亢进，第一心音减弱或消失
3）晚期可呈现右心衰竭以及肝大、腹水等体征
【辅助检查】
I 心电图
1）二尖瓣型P波
2）左心室肥大和劳损
II X线检查
1）左心房及左心室明显扩大
2）吞钡X线检查见食管受压向后移位
III 超声检查
1）M型超声显示二尖瓣大瓣曲线呈双峰或单峰型
2）左心室和左心房前后径明显增大
【治疗】
I 二尖瓣修复成形术
II 二尖瓣替换术
1）机械瓣膜
2）生物瓣膜
四、主动脉瓣狭窄
【概念】
1）主动脉瓣狭窄是由于先天性瓣叶发育畸形或者风湿性病变侵害主动脉瓣致瓣叶增厚粘连，瓣口狭窄
2）风湿性心脏病常合并主动脉瓣关闭不全及二尖瓣病变等
【病理生理】
1）正常主动脉瓣瓣口面积为3cm^2
2）当瓣口面积减小到1cm^2以下时，左心室排血就遇到阻碍，左心室收缩压升高，排血时间延长，主动脉瓣闭合时间延迟
3）左心室和主动脉出现收缩压力阶差，其大小反映主动脉瓣狭窄的程度
4）左心室壁逐渐高度肥厚，终于导致左心衰竭
【临床表现】
I 症状
1）轻度狭窄无症状
2）中重度狭窄者可有乏力、眩晕或昏厥、端坐呼吸、急性肺水肿等症状，并可并发细菌性心内膜炎或猝死
II 体征
1）胸骨右缘第2肋间能扪到收缩期震颤
2）主动脉区有粗糙喷射性收缩期杂音
3）重度狭窄常呈现脉搏细小、血压偏低和脉压小
【辅助检查】
I 心电图
1）电轴左偏
2）左心室肥大
3）T波倒置
II X线检查
1）早期心影无改变
2）病变加重后示左心室增大
III 超声检查
1）M型检查显示主动脉瓣叶开放振幅减小
2）二维或切面超声图像上可见到主动脉瓣叶增厚、变形或钙化等
IV 心导管检查
【治疗】
1）一经确诊，尽早施行手术治疗
2）切除病变的瓣膜，进行人工瓣主动脉瓣膜替换术
3）经心尖或经皮支架瓣膜植入术
五、主动脉瓣关闭不全
【概念】
1）主动脉瓣关闭不全是主动脉瓣叶结构异常，导致瓣叶不能严密对合
2）病因
a 风湿性心脏病
b 老年退行性病变
c 细菌性心内膜炎等
【病理生理】
1）主要的血流动力学改变是舒张期血液自主动脉反流入左心室
2）左心室逐渐扩大，左心室功能失代偿时，出现心排血量减少，左心房和肺动脉压力升高，可导致左心衰竭
3）冠状动脉灌注量减少和左心室高度肥厚，导致心肌供血不足
【临床表现】
I 症状
1）轻度关闭不全无症状
2）早期症状为心悸、心前区不适、头部强烈搏动感
3）重度关闭不全者常有心绞痛发作，并可出现阵发性呼吸困难或急性肺水肿等
II 体征
1）心界向左下方增大
2）胸骨左缘第3、4肋间和主动脉瓣区有叹息样舒张早、中期或全舒张期杂音
3）重度关闭不全者呈现水冲脉、毛细血管搏动等征象
【辅助检查】
I 心电图
1）电轴左偏
2）左心室肥大
II X线检查
1）左心室明显增大
2）主动脉结隆起，升主动脉和弓部增宽
3）左心室和主动脉搏动幅度增大
III 超声检查
1）主动脉瓣开放与关闭的速度均增快
2）左心室内径增大，流出道增宽
3）超声多普勒检测可估计反流程度
【治疗】
尽早施行人工瓣膜替换或者瓣膜修复术
六、心脏黏液瘤
【概念】
1）心脏肿瘤
a 原发性肿瘤
25%为恶性，多位肉瘤
75%为良性，多为黏液瘤
b 继发性肿瘤
2）黏液瘤以左心房者最常见，其次为右心房
3）黏液瘤具有再发倾向和家族史
【病理】
1）黏液瘤起源于心内膜下具有多向分化潜能的间叶细胞
2）心房间隔卵圆窝区富含此类细胞，因而是好发部位
3）外形特点
a 多呈息肉状
b 外观晶莹透亮，且色彩丰富，呈淡黄、浅绿、暗紫色，并可夹杂有红色出血区域
c 质地松脆，呈凝胶果冻状
d 外形呈圆形、椭圆形或葡萄状，直接或以瘤蒂附着于心房或心室壁
【临床表现与诊断】
I 临床表现
1）血流阻塞现象
a 左心房黏液瘤最常见的临床症状是由于房室瓣血流受阻引起心悸、气急等
b 右心房黏液瘤造成三尖瓣瓣口阻塞时可呈现颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿等与三尖瓣狭窄或缩窄性心包炎相类似的症状
2）全身反应
发热、消瘦、贫血、食欲不振等
3）动脉栓塞
偏瘫、失语、急性腹痛、肢体疼痛、缺血等
4）其他表现
II 诊断
超声检查诊断可以看到黏液瘤呈现的能移动的云雾状光团回声波
【治疗】
治疗原则：明确诊断后应今早施行手术摘除肿瘤
手术目的：完整地切除肿瘤和附着蒂周边足够的正常心内膜、房间隔或（和）房壁组织，避免发生栓塞；防止粘液瘤复发
实行黏液瘤摘除术需应用体外循环，目前常用经右房-房间隔切口对摘除肿瘤最为有利
七、慢性缩窄性心包炎
【概念】
慢性缩窄性心包炎是由于心包的慢性炎症性病变所致心包增厚、粘连，甚至钙化，使心脏的舒张功能受限，造成全身血流循环障碍的疾病
【病因】
多由结核性心包炎所致
【病理生理】
1）身体各脏器淤血
2）各脏器动脉供血不足
3）出现肝大、腹水、胸水、下肢水肿等一系列体征
右心衰竭
4）肺淤血、肺静脉及肺动脉压力升高
【临床表现】
1）主要是右心功能不全的表现
2）常见症状为易倦、乏力、咳嗽、气促（常发生在于劳累后）等
3）肺部明显淤血者，可出现端坐呼吸
4）颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿等体征
【辅助检查】
I 实验室检查
1）轻度贫血
2）肝功能轻度降低，血清白蛋白减少
II 心电图
QRS波低电压，T波平坦或倒置
III X线检查
1）左右心缘变直，主动脉弓缩小
2）心脏搏动减弱或消失
3）胸片上可现实胸膜腔积液
IV CT和MRI
可清楚地显示心包增厚及钙化的程度和部位
V 超声
可显示心包增厚、粘连或积液，心房扩大、心室缩小和心功能减退
【诊断】
1）病史
2）临床体征
3）辅助检查
【治疗】
I 药物治疗
1）增加营养
2）纠正电解质紊乱
3）补充蛋白和红细胞
4）强心利尿
II 手术
缩窄性心包炎明确诊断后，应行手术治疗
心包大部切除术
切除范围
两侧达膈神经
上方超越大血管基部
下方到达心包膈面
上、下腔静脉入口处形成的瘢痕组织环亦应剥除
切除顺序
先流出再流入
先左心再右心