导图社区 胸部检查
诊断学:胸骨角:位于胸骨上切迹 5cm 处,由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成,其两侧分别与左右第2肋软骨连接。
编辑于2022-12-28 11:03:48 广西壮族自治区胸部检查
胸部的体表标志
骨骼标志
胸骨柄
胸骨上切迹
胸骨角
位于胸骨上切迹 5cm 处,由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成,其两侧分别与左右第2肋软骨连接
临床意义
为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志
支气管分叉
心房上缘
上下纵隔交界
相当千第4或5胸椎的水平
腹上角
临床意义
相当于横照的穹隆部
其后为肝脏左叶、胃及胰腺的所在区域
剑突
为胸骨体下端的突出部分,呈三角形
肋骨
共有12对。于背部与相应的胸椎相连,由后上方向前下方倾斜,其倾斜度上方略小,下方稍大。第1-7肋骨在前胸部与各自的肋软骨连接,第 8-10 肋骨与 个联合一起的肋软骨连接后,再与胸骨相连,构成胸廓的骨性支架 11-12 肋骨不与胸骨相连,其前端呈游离状,称为浮肋
肋间隙
肩胛骨
位于后胸壁第2-8肋骨之间。肩脾冈及其肩峰端均易触及
临床意义:被检查者取直立位、两上肢自然下垂时,肩脾下角可作为第7或第8肋骨水平的标志,或相当于第8胸椎的水平,此可作为后胸部计数肋骨的标志
脊柱棘突
是后正中线的标志
颈根部的第7颈椎棘突最为突出
肋脊角
其前为肾脏和输尿管上端所在的区域
垂直线标志
前胸
前正中线
锁骨中线
锁骨中线平第2肋间——气胸穿刺点
锁骨中线平第6肋间——肺下界
胸骨线
胸骨旁线
侧胸
腋前线
腋后线
腋中线
后胸
肩胛线
肩胛线或腋后线第7-8肋间——胸腔积液穿刺点
避免在第9肋间以下穿刺
肩胛线平第10肋骨水平——肺下界
后正中线
自然陷窝和解剖区域
腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、肩脾上区、肩脾下区、肩脾间区
三凹征:胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷
肺和胸膜的界限
气管
肺尖:第1胸椎的水平,距锁骨上缘约 3cm
肺上界:呈一上凸起的弧线
肺外侧界
肺内侧界:(左前缘)心脏绝对浊音区
肺下界:于锁骨中线处达第6肋间隙,至腋中线处达第8肋间隙,于肩脾线处位于第10肋骨水平
叶间肺界
斜裂:后正中线第3胸椎,在腋后线上与第4肋骨相交,止于第6肋骨与肋软骨的连接处
水平裂:始于腋后线第4肋骨,终于第3肋间隙的胸骨右缘
胸膜
胸壁、胸廓与乳房
胸壁
应注意营养状态、皮肤、淋巴结和骨骼肌发育
静脉
正常胸壁无明显静脉可见
上腔静脉阻塞时,静脉血流方向自上而下
下腔静脉阻塞时,血流方向则自下而上
区分两者用“二指法”
皮下气肿
可出现捻发感或握雪感
常见于气胸、纵隔气肿、产气杆菌感染
胸壁压痛
肋间神经炎 肋软骨炎 胸壁软组织炎及肋骨骨折的病人,胸壁受累的局部可有压痛
白血病病人,有胸骨压痛和叩击痛
肋间隙
必须注意肋间隙有无回缩或膨隆
胸廓
正常的胸廓
两侧大致对称,呈椭圆形
成年人胸廓的前后径较左右径为短,两者的比例约为 : 1. 5
小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等,故呈圆柱形
胸廓外形改变
扁平胸:为胸廓呈扁平状,其前后径不及左右径的一半
桶状胸:为胸廓前后径增加,有时与左右径几乎相等,甚或超过左右径,见于严重慢性阻塞性肺疾病病人,亦可发生于老年或矮胖体型者
佝偻病胸:为佝偻病所致的胸廓改变,多见于儿童
胸廓一侧变形
胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液 气胸 或一侧严重代偿性肺气肿
胸廓一侧平坦或下陷常见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等
胸廓局部隆起
见于心脏明显肿大 心包积液、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤等,还见于肋软骨炎和肋骨骨折
脊柱畸形引起的胸廓改变:见于脊柱结核、先天畸形、脊柱外伤等
乳房
乳头位置大约位于锁骨中线第4肋间隙
检查的程序:胸部应充分暴露,并有良好的照明;病人采取坐位或仰卧位;先健侧后患侧;一般先作视诊,然后再作触诊
视诊
对称性
轻度不对称于:两侧乳房发育程度不完全相同
一侧乳房明显增大:先天畸形、囊 肿形成、炎症或肿瘤等
皮肤改变:皮肤红肿;淋巴水肿呈橘皮样;皮肤回缩;溃疡、瘢痕
乳头
近期内陷:乳腺瘤/炎症
分泌物:血性→乳头状瘤、癌、炎症
乳晕变化:妊娠、肾上腺功能减退
腋窝和锁骨上窝:有无包块、红肿、溃疡、痰管和瘢痕等
触诊
先健后患
四个象限顺序:外上→外下→内下→内上
左乳房:右手,顺时针,由浅入深(有无红肿热痛和包块)
右乳房:左手,逆时针
乳晕和乳头:拇指和食指同时轻压(有无硬结和分泌物)
包块
硬度:良性肿瘤多呈质中等硬度,但表面光滑; 坚硬伴表面不规则者多提示恶性病变
压痛:一般炎性病变常表现为中度至重度压痛,而大多数恶性病变压痛则不明显
活动度:大多数良性病变的包块其活动度较大,炎性病变则较固定,而早期恶性包块虽可活动,但当病程发展至晚期,其他结构被癌肿侵犯时,其固定度则明显增加
乳房触诊后,还应仔细触诊腋窝、锁骨上窝及颈部的淋巴结有否肿大或其他异常
乳房的常见病变
急性乳腺炎:乳房红、肿、热、痛,常局限于一侧乳房的某一象限,触诊有硬结包块,伴寒战、发热及出汗等全身中毒症状,常发生于哺乳期妇女
乳腺肿瘤:应区别良性或恶性,乳腺癌一般无炎症表现,多为单发并与皮下组织粘连,局部皮肤呈橘皮样,乳头常回缩 。良性肿瘤则质较柔韧或中硬,界限清楚并有一定活动度,常见者有乳腺纤维瘤等
胸部检查
肺和胸膜
视诊
呼吸运动
正常呼吸运动:稳定而有节律;中枢神经和神经反射调节;膈和肋间肌的收缩和松弛;吸气为主动运动,呼气为被动运动
分为
胸式呼吸:正常男性和儿童的呼吸一膈肌运动为主,胸廓下部及上腹部的动度较大
腹式呼吸:女性的呼吸以肋间肌的运动为主
吸气性呼吸困难
吸气时间延长,引起三凹征:胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷
意义:上呼吸道部分阻塞,如气管肿瘤、异物
呼气性呼吸困难
呼气时间延长、气流呼出不畅,呼气用力、肋间隙膨隆
意义:下呼吸道阻塞,如支气管哮喘,慢性阻塞性肺疾病
呼吸困难的体位
呼吸困难的常见疾病、特点和伴随症状
呼吸频率
正常成人静息状态下,呼吸为12-20次/分,呼吸:脉搏=1:4
呼吸过速 (tachypnea) >20次/分,见于发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰
呼吸过缓 (bradypnea) <12次/分,见于麻醉剂、镇静剂过量、颅内高压
呼吸深度
呼吸浅快:见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖,肺部疾病(肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸等)
呼吸深快
见于剧烈运动、情绪激动或过度紧张、严重代酸(糖尿病酮重度、尿毒症酸中毒等)
[HCO3 - ]↓→pH↓→呼吸中枢→通气增加,排出CO2
库斯莫尔(Kussmaul)呼吸(深长的呼吸)
影响呼吸频率和深度的常见因素
呼吸节律
潮式呼吸—陈-施呼吸
特点:浅慢→深快→浅慢→停
机制:呼吸中枢兴奋性降低(脑皮质水平)
病因:中枢系统疾病, 某些中毒
间停呼吸—比奥呼吸
特点:有规律几次呼吸后,呼吸暂停交替出现,深度相等
机制:呼吸中枢兴奋性降低(延髓水平)
病因:脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前
抑制性呼吸
剧疼所致吸气相突然中断,呼吸运动短暂突然抑制,表情痛苦,呼吸浅而快
见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、胸部严重外伤
叹气样呼吸
在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸,常伴有叹息声,功能性改变
见于神经衰弱、精神紧张、抑郁症
触诊
胸廓扩张度
胸廓前下部呼吸时胸廓移动度:两手置于胸廓下面的前侧部,左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突,拇指尖在前正中线两侧对称部位,手掌和伸展的手指置于前侧胸壁
检查胸廓呼吸动度的方法(后胸部):两手平置于背部,约第10 肋骨水平,拇指与中线平行,将两侧皮肤向中线轻推,嘱患者作深呼吸运动,比较两手的动度是否一致
一侧胸廓扩张受限:见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张等
两侧胸廓扩张度减弱:见于中枢神经或周围神经病变、呼吸肌无力或广泛肺病变
语音震颤
方法
手掌掌面,手掌尺侧缘
被检查者用同等强度重复发yi 长音
上→下,内→外,两侧交叉
受检者发出声音----气管----支气管----肺泡----胸壁----震动---- 手感,又称触觉震颤
强弱主取决于气管、支气管是否通畅,胸壁传导是否良好
正常:男>女,成>儿,瘦>胖,肩胛间区、双胸骨旁1、2肋间隙>肺底
胸膜摩擦感
急性胸膜炎
胸膜表面粗糙,脏层和壁层胸膜相互摩擦。
检查者手感觉到触到皮革相互摩擦的感觉
部位:胸廓的下前侧部
叩诊
叩诊的方法
间接叩诊;直接叩诊
检查顺序:前胸 → 侧胸壁 → 背部
影响叩诊音的因素
叩诊音的分类:清音、过清音、鼓音、浊音、实音
正常叩诊音
正常胸部叩诊音:清音
肺界的叩诊
肺上界
正常清音带的宽度(肺尖的宽度)4-6cm,又称Kronig峡
肺上界变窄或叩诊浊音:肺结核
肺上界变宽、过清音:慢性阻塞性肺疾病
肺前界:正常的肺前界,相当于心脏的绝对浊音界
肺下界
平静呼吸时,肺下界位于锁骨中线:第6肋间隙;腋中线:第8肋间隙;肩胛线:第10肋间隙
矮胖者,肺下界上升1肋间隙;瘦长者,肺下界下降1肋间隙
肺下界降低:见于慢性阻塞性肺疾病、腹腔内脏下垂
肺下界上升:见于肺不张;腹内压升高使膈上升;鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大;腹腔内巨大肿瘤及膈肌麻痹
肺下界移动度的测定
正常人肺下界的移动范围为 6~8cm
肺下界移动度减弱
① 肺组织弹性消失,慢性阻塞性肺疾病
② 肺组织萎缩,肺不张和肺纤维化
③ 肺组织炎症和水肿
肺下界及其移动度不能叩得:见于胸腔大量积液、积气、广泛胸膜增厚粘连
肺下界移动度消失:见于膈神经麻痹患者
侧卧位的胸部叩诊
胸部异常叩诊音
肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改变存在
异常浊音或实音:见于① 肺部大面积含气量减少的病变;② 肺内不含气的占位病变;③ 胸腔积液;④ 胸膜增厚
过清音:见于慢性阻塞性肺疾病等
鼓音:空洞性肺结核、液化的脓肿、囊肿等,或胸膜腔内积气,如气胸
空瓮音:叩诊时局部呈鼓音,具有金属性回响,空洞巨大,位置表浅且腔壁光滑或张力性气胸
浊鼓音:兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音,见于肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿
听诊
听诊顺序:①肺尖→上→下;②前胸部→侧胸部→背部;③逐一肋间 上下左右对比;④微张口、均匀呼吸
正常呼吸音
气管呼吸音
空气进出气管发出的声音,粗糙、响亮、高调,1:1
听诊部位:胸外气管上面
不能说明临床任何问题
支气管呼吸音
声门、气管或主支气管湍流,“ha”,强而高调,1:3
听诊部位:喉部、胸骨上窝,背部第6、7颈椎,第1、2胸椎附近
支气管肺泡呼吸音
吸气音同肺泡呼吸音,但音调较高且较响亮; 呼气同气管呼吸音 ,但强度及音调都稍弱。 1:1
听诊部位:胸骨两侧第 1、2肋间隙,肩胛间区第 3、4胸椎水平,肺尖前后部
肺泡呼吸音
叹息样或柔和吹风样“fu-fu”, 3:1
听诊部位:大部分肺野内均可听及
男>女,儿童>老年,瘦>胖,乳房下部、肩胛下部>腋窝>肺尖
4 种正常呼吸音的分布及特点
四种正常呼吸音特征比较
异常呼吸音
异常肺泡呼吸音
肺泡呼吸音减弱或消失
肺泡内空气流量减少、进入肺内空气减慢、呼吸音传导障碍
①胸廓活动受限;②呼吸肌疾病;③支气管阻塞;④肺膨胀不全;⑤腹部疾病
肺泡呼吸音增强
① 机体需氧量增加:运动、发热或代谢亢进;② 缺氧兴奋呼吸中枢:贫血;③ 血液酸度增高:酸中毒
一侧肺泡呼吸音增强:一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱;健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强
呼气音延长
① 阻力增加,下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄、支气管哮喘
② 驱动力减弱,肺组织弹性减退、COPD(慢性阻塞性肺气肿)
断续性呼吸音
因肺内局部炎症或支气管狭窄;
空气不能均匀进入肺泡,引起断续呼吸音,且伴短促的不规则间歇;
齿轮呼吸音,见于肺结核和肺炎
粗糙性呼吸音
支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑和狭窄,气体进出不畅引起的粗糙呼吸音
见于支气管或肺部炎症的早期
异常支气管呼吸音
如正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音(也称管样呼吸音)
肺组织实变(大叶性肺炎的实变期)
肺内大空腔(肺脓肿或空洞型肺结核)
压迫性肺不张(胸腔积液的积液区上方)
异常支气管肺泡呼吸音
在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音
产生机制
肺部实变区域较小,与正常含气肺组织混合存在
肺实变部位较深,被正常肺组织所覆盖
见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域
啰音
呼吸音以外的附加音,正常情况下不存在
非呼吸音的改变,分为湿啰音和干啰音
湿啰音(水泡音)
吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液、脓液等,形成的水泡破裂所产生的声音
小支气管壁因分泌物粘着而陷闭,当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音
特点
呼吸音外的附加音,断续而短暂
一次常连续多个出现
吸气时或吸气终末较为明显,呼气早期
部位较恒定,性质不易变
中、小湿啰音可同时存在
咳嗽后可减轻或消失
分类
啰音的音响强度
响亮性湿啰音
实变,见于肺炎
空洞共鸣作用,见于肺脓肿或空洞型肺结核
非响亮性湿啰音
声音较低,病变周围有较多的正常肺泡组织
呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多寡
粗湿啰音(大水泡音):支气管扩张、肺水肿、肺结核或肺脓肿空洞、痰鸣
中湿啰音(中水泡音):支气管炎、支气管肺炎
细湿啰音(小水泡音):细支气管炎、支气管肺炎、肺瘀血和肺梗死 Velcro啰音
捻发音:细、一致, 肺瘀血、肺炎早期和肺泡炎,多闻于吸气末
啰音的部位
肺部局限性湿啰音:局部病变:肺炎、肺结核、支气管扩张
两侧肺底湿啰音:心力衰竭所致的肺瘀血(与体位有关)、支气管肺炎
两肺野满布湿啰音:急性肺水肿、严重支气管肺炎
干啰音
气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞,空气吸入或呼出时发生湍流所产生
干啰音的发生机制:①管腔狭窄;②管腔内有分泌;③管腔有侵入物或受压
特点
持续时间较长带乐性的呼吸附加音
音调较高,基音频率约300~500Hz
持续时间较长,吸气及呼气时均可听及,呼气明显
强度和性质易改变,部位易变换,在瞬间内数量可明显增减
喘鸣:发生于主支气管以上大气道的干啰音,不用听诊器亦可听及
分类
音调高低
高调干啰音(哨笛音):音调高,基音频率可达500Hz以上,起源于较小的支气管或细支气管
低调干啰音(鼾音):气管或主支气管
部位分布
双侧肺部弥漫性的干啰音(见于支气管哮喘、慢性支气管炎和心源性哮喘)
局限性干啰音(见于支气管结核或肿瘤)
语音共振
被检查者用一般的声音强度重复发“yi”长音
喉部发音→振动→气管、支气管 →肺泡→胸壁→听诊器
正常情况下
语音共振言词并非响亮清晰
音节亦含糊难辨
声音最强:气管和大支气管附近
声音较弱:肺底
语音共振减弱:见于支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、肥胖、肺气肿
病理情况下,语音共振的性质变化