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精神：7、精神分裂症
本文主要总结了精神分裂症的知识点。本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第8版《精神病学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。
编辑于2022-11-04 10:37:53 黑龙江省- 精神病学
- 精神分裂症
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精神7、精神分裂症
概述
历史
中世纪：神学-魔鬼附体
18世纪：作为疾病被看待
19世纪前叶
1857年Morel描述：早发性痴呆
1870年Hecker描述：青春痴呆
1874年Kahlbaum描述：紧张症
诊断概念
核心：人格的分裂
基本症状(原发症状/A症状）
联想障碍（disturbance of Association）
情感淡漠（Apathy）
自闭（Autism）
矛盾意向（Ambivalence）
定义
一组病因未明的精神病，多起病于青壮年
常缓慢起病，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调
一般无意识障碍
自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态
流行病学
性别无明显差异
发病年龄15-55岁
男性高峰：10-25岁
女性：25-35岁，中年女性第二高峰，3%-10%起病于40岁以后
发病率与家庭经济水平呈负相关
病因与发病机制
遗传
神经发育
神经生化
多巴胺假说
中枢DA功能亢进
多巴胺数量增多
突触后多巴胺受体过多
多巴胺受体过于敏感
解释阳性症状
大脑多巴胺通路
中脑-额叶DA通路
额叶皮质活动低下
阴性症状
情感迟钝
言语减少
意志减退
快感缺失
中脑-边缘DA通路
边缘系统活动过度
阳性症状
幻觉
妄想
思维瓦解
5-羟色胺假说
5-HT2A受体可能与情感、行为控制及DA调节释放有关
精分患者额叶皮质5-HT受体表达下降
新型抗精神病药
可拮抗中枢DA受体
对5-HT2A受体有很强的拮抗作用
谷氨酸假说
中枢谷氨酸功能不足
谷氨酸受体拮抗剂可引起幻觉、妄想、 情感淡漠、退缩等症状
γ-氨基丁酸（GABA）假说
GABA对DA活动有调节作用，功能不足会导致DA神经元活动增加
心理社会因素
早期的心理创伤
个性因素
病前的不良个性特征：内向、孤僻、敏感多疑、怕羞等
应激性生活事件
低贫阶层患病＞高富阶层
患者病前6个月多可追溯到某些应激性事件
临床表现
前驱期症状
病前人格特征
安静、被动、内向、朋友少（尤其异性）、不喜欢集体活动
定义
指在明显的精神症状出现前，患者所表现得一些非特异性症状
方面
情绪改变
抑郁、焦虑、情绪波动、易激惹等
认知改变
出现一些古怪或异常的观念和想法
对自身和外界的感知改变
行为改变
社交兴趣退缩或丧失、多疑敏感、职业功能水平下降
出现新的“爱好”，沉迷某些抽象概念、哲学、宗教迷信
躯体改变
睡眠和食欲改变、虚弱感、头痛、背痛、消化道症状
突然出现强迫症
部分青少年患者的为首发症状
显症期症状
五个症状维度
幻觉、妄想症状群
阴性症状群
瓦解症状群
焦虑抑郁症状群
激越症状群
阳性症状
幻觉
幻听最常见
非语言性
语言性
特异指向
在意识清晰状态下出现持续的评论性、争论性或命令性幻听
思维鸣响
幻视常见
幻嗅、幻味、幻触不常见
妄想
出现频率高，形式多样
荒谬性明显，但坚信不疑
与生活经历、教育程度、文化背景相关
瓦解症状群
思维形式障碍
病理性赘述
思维散漫离题
思维破裂及词的杂拌
轻→重
思维过程障碍
思维奔逸、思维阻滞、思维贫乏、抽象概括能力受损、持续语言、音连意联、过度包含、病理性赘述
思维被外界力量所控制：思维广播、读心症
怪异行为
单调重复、杂乱无章、缺乏目的性
表现
仪式化行为（作态）
意向倒错
紧张症行为
紧张性木僵
运动抑制
轻：动作缓慢、少语少动（亚木僵）
重：终日卧床，不语不动，肌张力高，有时有蜡样屈曲
被动服从、主动性违拗、模仿动作、模仿语言
意识清，能感知周围事物，病后能回忆
紧张性兴奋
突然发生不可理解的冲动行为，语言内容单调刻板，行为无目的
交替出现
不适当的情感
定义
患者的情感表达与外界环境和内心体验不协调
表现
情感的反应性降低
情感淡漠迟钝，甚至缺乏快感
反应过度或不适当
阴性症状
意志减退
从事有目的性的活动的意愿和动机减退或丧失
快感缺乏
持续存在的、不能从够日常活动中发现和获得快感，尤其对即将参与的活动
情感迟钝
不能理解和识别别人的情感表露和（或）不能正确的表达自己的情感
社交退缩
对社会关系大的冷淡和对社交兴趣的减退或缺乏
语言贫乏
语言的产生减少或缺乏
焦虑、抑郁症状
早期或缓解后期多见
特点
阴性症状较少
情感体验能力保持较好
思维概括能力较好
预后较好
激越症状
攻击暴力
80%
激越
轻
重：冲动攻击、暴力行为
精神分裂症患者发生暴力攻击行为的可能性较正常人大4倍
成为受害者的可能性远比正常人大
发生严重凶杀行为的可能性不比正常人高
暴力攻击行为的高危因素
男性患者
病前存在品行障碍、反社会型人格特征
共患物质滥用以及手幻觉妄想的支配等
自杀
20~50%
早期、或在入院或出院不久时发生
最可能原因：抑郁症状
期望值高
病后失落感严重
意识到理想难于实现
对治疗失去信心的年轻男性患者
促发因素
虚无妄想
命令性幻听
逃避精神痛苦
物质滥用
治疗：氯氮平
定向、记忆和智能
一般能进行正确定向：时间、空间、人物
意识通常清晰
一般的记忆和智能没有明显障碍
认知缺陷
注意、执行能力、工作记忆、情节记忆、抽象概括、创造力等
自知力
疾病发作期常缺乏自知力
是影响治疗依从性的重要因素
诊断要点
症状特点
意识清晰的基础上出现持续较长时间出现以下症状
思维鸣响，思维插入或思维被撤走、思维被广播
明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想；妄想性知觉
对患者的行为进行跟踪性评论，或彼此对患者加以讨论的幻听，或来源于身体一部分的其他类型的听幻觉
与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄想
如具有某种宗教或政治身份，或超人的力量和能力
伴有转瞬即逝的或未充分形成的无明显情感内容的妄想、或伴有持久的超价观念、或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉。
联想断裂或无关的插入语，导致语言不连贯，或不中肯或词语新作
紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵
阴性症状
显著情感淡漠、语言贫乏、情感反应迟钝或不协调
个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变
兴趣丧失、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩
症状条目越多，诊断信度和效度越高
病程特点
首次发作者
1个月及以上时期的大部分时间内确实存在上述症状条目1~4中至少一个，或5~8中至少两组症状群
其他特点
一级亲属有较高的同类疾病阳性家族史
脑影像学检查和精神生化检查可供参考
鉴别诊断
继发性精神病障碍
躯体疾病
颞叶和中脑受损
鉴别点
躯体疾病与精神症状的出现在时间上密切相关，病情的消长常与原发疾病相平行
精神症状多在意识障碍的背景上出现，幻觉常常以幻视为主，症状可有昼轻夜重，较少有精神分裂症的”特征性“症状
体格检查多少可找出某些阳性发现
实验室检查常可找到相关的证据
精神活性物质及治疗药物
确定的用药史
精神症状的出现与药物使用在时间上密切相关
用药前患者精神状况正常
症状表现复合不同种类药物所致（如有意识障碍、幻视等）精神障碍的特点
其他精神病性障碍
分裂样精神障碍
病程不足1个月
急性短暂性精神病障碍
无前驱症状，突然起病，2周内可达顶峰
数天内缓解，超过3个月不缓解考虑精神分裂症
分裂情感性障碍
在一次发病过程中精神症状和情感障碍（躁狂或抑郁）均很明显且差不多同时出现或消退
妄想性障碍
特点
妄想结构严密系统，内容有一定的事实基础，不荒谬离奇
思维有条理和逻辑
行为和情感反应与妄想内容一致
无智能和人格衰退
一般没有幻觉或不为主要表现
心境障碍
严重抑郁或狂躁患者
情绪在症状改善时可消失
抑郁vs紧张性木僵
抑郁
患者与周围仍有情感上的交流，肌张力不高
紧张性木僵
不能引起患者的应答和反应，患者表情淡漠，不语不动，伴违拗、紧张性兴奋、肌张力增高
躁狂vs行为动作增多
狂躁发作
情感活跃、生动、有一定感染力，外部表现反映其思维活动
与外部环境相协调，保持与周围人情感上交流
常主动接触别人，情绪变化与外部刺激反应一致
行为动作增多
不协调的精神运动性兴奋
行为动作多但情绪不高涨，表情常呆板淡漠，动作单调杂乱，与环境刺激不协调
伴其他症状：思维破裂、幻觉妄想
焦虑与强迫障碍
鉴别点
有较好的自知力，了解自己的病情和变化处境，求治心切，情感强烈
精分：早期可有自知力，不迫切求治，情感反应不强烈
仔细询问病史、检查
难以诊断者需一定时间的随访观察
人格障碍
分裂型、分裂样、边缘型、强迫型
鉴别点
详细了解患者的学习和生活经历，要追溯到童年时期
人格障碍
有固定情绪、行为模式，无明显、持续精神性症状
症状表现是一个量的变化，无确切发病点
精神分裂症
病前病后有明显转折点，情感和行为有质的异常
病程
典型病程特征
多在青少年起病
绝大多数患者在出现症状前会有数天至数年不等的前驱期
恶化和缓和交替的病程
首次发作经适当治疗后，多数患者可逐渐缓解并长时间内表现相对正常的社会功能，多数患者会复发
前五年疾病特征对后期病程的走势有预测作用
不同于分裂情感性障碍及心境障碍的大体特征之一
每次发作后不能回到病前功能水平
病程类型
单次发作，完全持久的缓解
单次发作，不完全缓解
2次或多次发作，间歇期完全或基本正常
2次或多次发作，间歇期残留部分症状
首次发作后即表现为持续的精神病态（无缓解期），逐渐衰退
预后
结论
精神分裂症患者的病程特征具有很大的异质性
将近半数患者在平均6念的随访期间会有明显的改善
病程的变化在疾病的前5年最大，然后进入一个相对的平台期
精神分裂症患者的总体预后差于分裂情感性障碍和心境障碍
病程和结局的差异与所选用的诊断标准有关
精神分裂症的长期结局难以预测
提示预后良好
女性，已婚，初发年龄较大，急性或亚急性起病
病前性格开朗、人际关系好
阳性症状为主症，症状表现中情感症状成分较多
家庭社会支持多
治疗及时、系统，维持服药依从性好
治疗
药物治疗
药物选择原则
阳性症状的总体控制：奥氮平、氨磺必利、利培酮
对两种不同作用机制药物疗效不佳：氯氮平口服
口服治疗依从性不佳：长效注射剂
维持症状持续缓解，防止复发：长效抑制剂
药物使用原则
早期、适量、足疗程、单一用药、个体化
药物治疗程序
急性期治疗（4~6周）
尽快控制症状，防止疾病所致的继发性伤害
巩固期治疗（至少6月）
防止疾病复燃，协助患者恢复病前社会功能
维持期治疗（时间不定，5年甚至更长）
防止疾病复发，进一步改善社会功能的征合和提高生活质量
合并用药原则
指征：单一用药（包括氯氮平）疗效不佳
氯氮平治疗后仍持续阳性症状
辅助药物（增效药物）/电抽搐（ECT）
辅助药物：苯二氮卓类、情绪稳定剂、抗抑郁药等
其他物理治疗
电抽搐治疗（ECT）
改良电抽搐治疗（MECT）
重复经颅磁刺激和深部脑刺激
心理与社会干预
行为治疗（社会技能训练）
家庭干预
心理教育
向家庭成员讲解
疾病的性质特征
精神疾病和药物治疗的基本知识
对待患者的正确态度
如何为患者提供某些支持（督促服药、学习、锻炼等）
如何分析与解决家庭矛盾与冲突
家庭危机干预
要求家庭做到
能接受患者精神症状的存在
能确认可能诱发精神病的应激源
能预防可能导致下次急性发作的应激源
能提供避免或降低疾病发作的对策
家庭为基础的行为治疗
对降低复发率有效
社区服务：个案管理
主动性社区治疗（ACT）
其他