腹膜炎

总结急性化脓性腹膜炎、腹腔脓肿、盆腔脓肿……多种疾病的病因、临床表现、治疗等内容。干货满满。喜欢的朋友建议收藏观看。

腹膜炎

• 急性弥漫性腹膜炎
  • 分类
    • 继发性腹膜炎（最常见）
      • 最常见原因：腹腔空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂
      • 细菌：胃肠道内常驻菌群（大肠埃希菌多见）；厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌（一般是混合性感染，毒性较强）
    • 原发性腹膜炎（腹腔内无原发灶）
      • 致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠埃希菌
      • 感染途径
        • 血行播散（婴幼儿多见）
        • 上行感染：女性生殖道细菌通过输卵管扩散至腹腔，淋球菌性腹膜炎
        • 直接扩散：泌尿系感染时，细菌通过腹膜层扩散至腹腔
        • 透壁性感染：正常情况下肠腔细菌不能通过肠壁。肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等抵抗力低时，肠腔内细菌有可能通过肠壁进入腹腔
  • 病理生理
    • 内容物及细菌进入腹膜腔后，立即发生反应（附魔充血水肿、失去光泽）→产生大量清亮浆液性渗出液（稀释腹腔内的毒素）→巨噬细胞、白细胞、坏死组织、纤维蛋白等→渗出液变混浊脓液，有粪臭
  • 临床表现
    • 腹痛、恶心、呕吐、感染中毒症状、腹膜刺激征。直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿
  • 腹腔穿刺：一般在两侧下腹部 髂前上棘内下方 行诊断性腹腔穿刺抽液
    • 结核性腹膜炎→草绿色透明腹水
    • 胃十二指肠急性穿孔→黄色、混浊、含胆汁、无臭味
    • 饱食后穿孔→含食物残渣
    • 急性重症胰腺炎→血性、胰淀粉酶含量高
    • 急性阑尾炎穿孔→稀薄脓性略有臭味
    • 绞窄性肠梗阻→血性、臭味重
    • 抽出液为不凝血→腹腔内出血，腹膜的去纤维作用使血液不凝
  • 治疗
    • 非手术治疗
      • 适于病情较轻或病程＞24h，且腹部体征以减轻，或不能耐受手术者
      • 体位：半卧位，使渗出液流向盆腔，减少吸收减低重度症状，利于局限和引流，经常活动双腿防血栓。休克病人平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20°。
      • 禁食、胃肠减压
      • 纠正水电解质紊乱维持尿量30-50ml/h，
      • 抗生素：三代头孢
      • 补充热量、营养支持
      • 镇静、止痛、吸氧：已确定确诊、治疗方案已定，术后病人
    • 手术治疗
      • 适应症
        • 经非手术治疗6-8h后，不超过12h不缓解者
        • 腹腔内原发病严重，胃肠道穿孔、胆囊坏疽等
        • 腹腔内炎症较重，有大量积液，肠麻痹、重度症状、休克
        • 腹膜炎原因不明确且无局限趋势
      • 麻醉：全麻、硬膜外麻醉，个别休克危重病人也可局麻
      • 不能确定原发病变位于哪个脏器，则以右旁正中切口为好，开腹后可向上下延长，入曾行腹部手术，可经原切口或在其附近做切口。
      • 胃十二指肠穿孔时间较长者，腹腔污染严重或病人全身状况不好，只能行穿孔修补术
      • 胆囊炎症较重，解剖层次不清，全身情况不能耐受手术，只易行胆囊造口术和腹腔引流
      • 化脓坏疽的阑尾、胆囊即使切除。坏死肠管尽早切除，如不能一期切除吻合，应行坏死肠段外置或结肠创造口
      • 彻底清洁腹腔甲硝唑及生理盐水冲洗，有脓苔、假膜、纤维蛋白分隔应清楚以利引流。关腹前不在腹腔内应用抗生素，一面造成粘连。
      • 充分引流：指征→1.坏死病灶不能则彻底清楚或有大量坏死组织无法清除；2.预防术后发生渗漏；3.手术部位有较多渗液、渗血；4.已形成局限脓肿
      • 术后处理：禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和营养支持治疗、保证引流管通常。一般引流量小于10ml/d、非脓性、无发热、腹胀，表示腹膜炎已控制后，可拔出腹腔引流管
• 腹腔脓肿
  • 脓液在腹腔内积聚，由肠管、内脏、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离，形成腹腔脓肿。一般继发于急性腹膜炎或腹腔手术，原发性感染少见。
  • 膈下脓肿：膈下区（结肠上区），十二指肠穿孔、胆囊及胆管化脓性感染、阑尾炎穿孔→脓液积聚右膈下；胃穿孔、脾切除术后感染→左膈下。膈下感染可引起反应性胸腔积液；经淋巴管蔓延至胸腔引起胸膜炎；穿入胸腔引起脓胸；穿透结肠形成内漏，腐蚀消化道壁引起消化道反复出血、胃瘘。
  • 临床表现：发热（弛张热→持续高热）、脉率快、舌苔厚腻，发热、盗汗、厌食、消瘦。 局部症状：脓肿部位持续性顿痛，深呼吸加重；脓肿刺激膈肌→呃逆； 膈下感染引起胸膜、肺反应→胸腔积液或盘状肺不张（咳嗽、胸痛）； 季肋区叩痛、局部皮温升高、水肿； 右膈下脓肿可使肝浊音界扩大；
  • 超声/CT帮助较大
  • 治疗
    • 经皮穿刺置管引流术：适应症：与体壁靠近的局限性单房脓肿。为主要方法
    • 切开引流
• 盆腔脓肿
  • 盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力较低，全身重度症状较轻
  • 临床表现
    • 阑尾穿孔、直肠术后：提问升高，直肠/膀胱刺激征（里急后重、大便频而少、粘液便、尿频、排尿困难等）；直肠指诊：肛管括约肌松弛，直肠前臂触及彭起、触痛、波动感
  • 治疗：抗生素、腹部热敷、温热盐水灌肠、物理透热等；手术治疗直肠前臂穿刺、后穹窿穿刺切开引流（已婚女性）
• 肠间脓肿
  • 如脓肿周围广泛粘连→粘连性肠梗阻
  • 全身症状+腹胀、腹痛、压痛、扪及肿块
  • 形成内瘘自行引流；肠梗阻→剖腹探查
• 腹腔间隔室综合征
  • 正常人腹内压5-7mmHg，腹腔高压≥12mmHg
  • 腹内压≥20mmHg伴有与腹腔高压有关的器官功能衰竭=腹腔间隔室综合征（ACS）。（同理解骨筋膜室综合征）
  • 病因
    • 腹壁因素：腹部深度烧伤焦痂对腹腔压迫、腹壁缺血水肿、巨大腹壁疝修补术后勉强关腹→腹壁顺应性降低
    • 腹腔因素：腹腔内容量增加，腹腔内大出血、器官严重水肿、胃肠扩张、肠系膜静脉血栓、腹腔积液/积脓，腹腔内大量纱布填塞止血等
  • 病理生理： ①腹内压升高，下腔静脉受压，回心血量 减少，血压下降； ②循环阻力增大，心排出量减少； ③腹腔压力向胸腔传递，膈肌抬高，呼吸道、肺血管阻力增加出现低氧血症、高碳酸血症； ④胸腔压力增高也可升高颈静脉压力，影响脑静脉回流； ⑤肠系膜血流减少，门静脉回流减少，肠道肝脏缺血； ⑥心排出量减少、血压下降，肾血流量减少，肾静脉受压，肾小球滤过率降低，出现少尿/无尿
  • 临床表现
    • 胸闷气短、呼吸困难、心率快
    • 腹部膨涨、张力高，伴腹痛、肠鸣音减弱或消失
  • 诊断
    • CT有重要意义：腹腔大量积液，圆腹征；肠壁增厚、肠系膜广泛肿胀、模糊；腹腔器官间隙闭合；肾脏受压或移位，肾动静脉或下腔静脉狭窄
    • 膀胱测压：最常用，经尿道插入Foley导尿管，排空尿液后注入100ml生理盐水，连接测压器。以仰卧位耻骨联合处为零点，呼气时测压。测压时停止使用呼吸机。
  • 治疗
    • 非手术治疗
    • 手术治疗：腹内压＞25mmHg且威胁生命，行腹腔开放术
• 结核性腹膜炎
  • 主要感染途径：腹腔内的结核病灶直接蔓延
  • 病理
    • 渗出型：腹膜充血、水肿、覆有纤维蛋白渗出物，可伴结节，草黄色或淡血性、乳糜性腹水。
    • 粘连型：纤维组织增生、蛋白沉积→腹膜、肠系膜明显增厚、肠袢粘连→肠梗阻
    • 干酪型：干酪坏死病变→结核性脓肿，可向肠管、腹腔、阴道穿破形成瘘管。
  • 临床表现
    • 全身症状：低、中热，弛张热/稽留热，盗汗；营养不良、消瘦、口角炎等
    • 脐周、下腹或全腹痛，持续性/阵发性隐痛，常有揉面感，腹胀、腹水、腹部肿块，腹泻。
  • 检查：腹水腺苷脱氨酶（ADA2）活性增高。
  • 治疗：抗结核化学药物治疗，如有大量腹水，可适当放腹水，手术适应症：肠梗阻、肠穿孔、肠瘘内科治疗无效者。