医疗保障基金飞行检查管理暂行办法

《办法》出台背景： 习近平总书记高度重视医疗保障基金安全，多次对基金监管工作作出重要指示批示，明确要求加强基金使用监管，健全严密有力的监管机制。中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，为我国基金监管改革和发展作出顶层设计。

医疗保障基金飞行检查管理暂行办法

• Why
  • 《办法》出台背景： ***总书记高度重视医疗保障基金安全，多次对基金监管工作作出重要指示批示，明确要求加强基金使用监管，健全严密有力的监管机制。中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，为我国基金监管改革和发展作出顶层设计。 为进一步加强医保基金监管工作，切实完善飞行检查机制，优化飞行检查程序，规范飞行检查行为，为法治化、规范化、科学化开展飞行检查提供制度保障，持续严厉打击欺诈骗保行为，国家医保局结合相关法律法规规章、飞行检查实践经验等内容，经过多次调研、研讨，多轮征求系统内部、相关单位、社会公众等意见建议，历时2年制定了该《办法》。
• What
  • 医疗保障基金飞行检查（以下简称飞行检查），是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查
• Who
  • 国家医疗保障行政部门负责组织实施全国范围内的飞行检查
  • 省级医疗保障行政部门负责组织实施本行政区域内的飞行检查
  • 必要时与财政、卫生健康、市场监管、中医药等相关部门联合相关部门开展飞行检查
  • 可以聘请符合条件的信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方机构和专业人员协助开展飞行检查
• When
  • （一）年度工作计划安排的
    • 双随机、一公开
  • （二）举报线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的；
  • （三）医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的；
  • （四）新闻媒体曝光，造成重大社会影响的；
  • （五）其他需要开展飞行检查的情形。
  • 直接开展
• Where
  • 被检查对象现场
• How
  • 如何开展飞行检查
    • ①组建飞行检查组：飞行检查组应当由医疗保障行政执法人员和熟悉医保、医疗、医药、财务、信息等相关专业的其他人员组成
    • ②制定实施方案：明确检查时间、方式、程序、重点、标准以及被检查对象确定方法等，主动研判风险，视情提出防控预案
    • ③送达检查通知书：飞行检查组到达检查现场后，应当向被检查对象出示执法证件及相关工作证件并送达检查通知书，告知其享有的权利和应尽的义务
    • ④现场检查：至少有2名持有执法证件的检查人员参加。现场检查应当做好文字或者音像记录，记录应当及时、准确、完整、有效，客观真实反映现场检查情况
    • ⑤反馈检查情况：现场检查作出检查结论前，向被检查对象反馈检查的有关情况。被检查对象有异议的，可以陈述和申辩，补充相关材料。飞行检查组应当如实记录、认真审核、充分研判、集体决策，妥善进行争议问题处理
    • ⑥认定违法违规问题：现场检查结束，与被检地医疗保障行政部门充分沟通，并以相关法律法规以及国家和被检查对象所在统筹地区的医疗保障政策作为认定违法违规问题的依据。重大问题及时反馈飞检组织部门。
    • ⑦形成书面报告：在飞行检查结束时形成书面飞行检查报告，报组织飞行检查的医疗保障行政部门，并向被检地医疗保障行政部门移交飞行检查相关材料
    • ⑧处理：被检地医疗保障行政部门应当在收到移交材料的30个工作日内，将处理进度和整改方案上报组织飞行检查的医疗保障行政部门，并在处理完结后5个工作日内报送书面报告
  • 飞检发现的问题如何处理
    • （一）对确有应受行政处罚的违法行为，依法作出行政处罚；
    • （二）对违反医保服务协议的，交由医保经办机构按照协议约定进行处理；
    • （三）对涉嫌违纪、职务违法、职务犯罪的问题线索，按规定移送纪检监察机关；
    • （四）对涉嫌违反相关法律、法规、规章，应当由其他部门处理的，移送相应部门处理；
    • （五）其他需要进行处理的情形，按规定处理