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消化系统-原发性肝癌
【概念】
1）原发性肝癌指起源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤
2）原发型肝癌分类
a 肝细胞癌（HCC）
b 肝内胆管癌（ICC）
c HCC-ICC混合型
【病因和发病机制】
I 病毒性肝炎
HBV、HCV感染
II 黄曲霉毒素
黄曲霉素B1能通过影像ras、P53等基因的表达而引起肝癌的发生
III 肝纤维化
病毒性肝炎、酒精性肝病及非酒精性脂肪肝后肝纤维化、肝硬化是肝癌发生的重要危险因素
IV 其他肝癌的高危因素
a 长期接触苯酚、有机氯农药等化学物质
b 血吸虫及华支睾吸虫感染
c 长期饮用污染水、藻类异常繁殖的河沟水
d 香烟
【病理】
（一）大体病理分型
I 块状型
1）直径5～10cm
2）>10cm者称巨块型
II 结节型
1）<5cm
2）单个癌结节<3cm或相邻两个癌结节直径之和小于3cm者称为小肝癌
III 弥漫型
1）少见
2）常因肝衰竭而死亡
（二）组织病理分型
I HCC
1）最为多见
2）癌细胞来自肝细胞
II ICC
1）较少见
2）癌组织来自胆管上皮细胞
III 混合型
1）最少见
2）具有肝细胞癌和胆管细胞癌两种结构
（三）转移途径
I 肝内转移
易侵犯门静脉及分支并形成癌栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶
II 肝外转移
1）血行转移
常转移至肺
2）淋巴转移
常见肝门淋巴结转移
3）种植转移
可种植在腹膜、横膈、盆腔等处
【临床表现】
起病隐匿，早期缺乏典型症状
I 肝区疼痛
1）最常见症状
2）多呈右上腹持续性胀痛，疼痛可牵涉右肩或右背部
3）癌结节破裂，可突然引起剧烈腹痛，从肝区开始迅速延至全腹，产生急腹症的表现
II 肝大
1）肝脏进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不平
2）边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛
III 黄疸
1）多为梗阻性黄疸
IV 肝硬化征象
1）表现为脾大、腹腔积液迅速增加且难治、侧支循环建立
2）腹腔积液多为漏出液
V 全身性表现
1）进行性消瘦、发热、食欲缺乏、乏力、营养不良和恶病质等
2）如转移至肺、骨、脑、淋巴结、胸腔等处，可产生相应的症状
VI 伴癌综合征
1）癌肿本身代谢异常或肝癌病人机体内分泌/代谢异常而出现的一组综合征
2）表现为自发性低血糖症、红细胞增多症
3）其他罕见的有高钙血症、高脂血症、类癌综合征等
【并发症】
I 肝性脑病
是肝癌终末期最严重的并发症
II 上消化道出血
1）约占肝癌死亡原因的15％
2）出血有关因素
a EGVB
b 门静脉高压性胃病合并凝血功能障碍而有广泛出血
III 肝癌结节破裂出血
1）局限于肝包膜下，产生局部疼痛
2）包膜下出血快速增多则形成压痛性血肿
3）也可破入腹腔引起急性腹痛、腹膜刺激征和血性腹腔积液
4）大量出血可致休克、死亡
IV 继发感染
容易并发肺炎、自发性腹膜炎、肠道感染和真菌感染等
【实验室和其他辅助检查】
（一）肝癌标志物检查
I 甲胎蛋白（AFP）
1）是诊断肝细胞癌特异性的标志物
2）在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基础上，AFP>400ng/ml为诊断肝癌的条件之一
II 其他肝癌标志物
血清岩藻糖苷酶(AFu)等
（二）影像学检查
I 超声（US）
1）是肝癌筛查的首选方法
2）肝癌超声特点
a 膨胀性生长
b 多形性
c 多变性
d 生长迅速
e 肝硬化
II 增强CT/MRI
1）是诊断确定治疗策略的重要手段
2）CT：低密度占位，大肝癌常有中央坏死；增强时动脉期病灶的密度高于周围肝组织，但随即快速下降，低于周围正常肝组织，并持续数分钟，呈“快进快出”表现
3）MRI：无放射性，可在短期重复进行
III 数字减影血管造影（DSA）
IV 正电子发射计算机断层成像（PET-CT）、发射单光子计算机断层扫描（SPECT-CT）
（三）肝穿刺活体组织检查
诊断的金标准
【诊断】
1）诊断标准：满足下列三项中的任一项，即可诊断肝癌
a 具有两种典型的肝癌影像学（US、增强CT、MRI或选择性肝动脉造影）表现，病灶＞2cm
b 一项典型的肝癌影像学表现，病灶＞2cm，AFP＞400ng/ml
c 肝脏活检阳性
2）对高危人群（各种原因所致的慢性肝炎、肝硬化以及＞35岁的HBV或HCV感染者）每6~12个月检测AFP和US筛查，有助于肝癌早期诊断
3）肝癌诊断分期多采用巴塞罗那（BCLC）分期
【鉴别诊断】
多与肝占位性病变鉴别
I 继发性肝癌
1）以结直肠癌最为常见
2）呈多发性结节
3）血清AFP检测一般为阴性
II 肝硬化结节
III 活动性病毒性肝炎
1）AFP和ALT动态曲线平行或同步升高，或ALT持续增高至正常的数倍，则肝炎的可能性大
2）二者曲线分离，AFP持续升高，往往超过400ng/ml，而ALT不升高，呈曲线分离现象，则多考虑肝癌
IV 肝脓肿
US检查可发现脓肿的液性暗区
V 肝包虫病
VI 其他肝脏肿瘤或病变
如：血管瘤、肝腺瘤等
【治疗】
（一）手术治疗
1）肝癌的治疗性切除术是目前治疗肝癌最有效的方法之一
2）肝癌对放、化疗不敏感
3）Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手术切除的首选适应证
（二）局部治疗
1）射频消融术（RF）
适用于直径≦3cm
2）微波消融
适用于直径≦3cm
3）经皮穿刺瘤内注射无水乙醇（PEI）
对直径≦2cm的肝癌效果确切
4）肝动脉栓塞（TAE）
是经肿瘤的供血动脉注入栓塞剂，阻断肿瘤的供血，使其发生坏死
（三）肝移植
是治疗肝癌和肝硬化的有效手段
（四）药物治疗
多激酶抑制剂索拉非尼是目前唯一获得批准治疗晚期肝癌的分子靶向药物
（五）病人教育
【预后】
I 预后好
1）瘤体<5cm，能早期手术者
2）癌肿包膜完整，分化程度高，尚无癌栓形成者
3）机体免疫状态良好者
II 预后差
1）合并肝硬化或有肝外转移者
2）发生消化道出血、肝癌结节破裂者
3）ALT显著升高者