考研内科 胰腺炎

考研内科学--胰腺炎，分享了急性胰腺炎和慢性胰腺炎的表现、诊断、治疗知识，快来看看吧！

胰腺炎

• 急性~
  • 机制
    • 胰酶激活的“扳机”—胰蛋白酶→胰腺坏死（凝固性坏死）
    • 胰脂肪酶→脂肪坏死（特殊液化性坏死）：脂肪酸+钙=钙皂；低钙血症
    • 磷脂酶A2 →细胞坏死（溶血）
    • 弹力蛋白酶→血管坏死（出血、血栓形成）
    • 激肽释放酶→缓激肽↑→血管舒张、通透性↑（水肿、休克）
    • 急性重症（出血坏死型）胰腺炎最常见并发症：休克
  • 病因
    • 胆道结石（最常见）
    • 酒精（欧美最常见）
    • 十二指肠液反流：十二指肠憩室、胃大部切除术后输入袢梗阻
    • ERCP
      • ERCP + 上腹痛
        • 偏左：急性胰腺炎
        • 偏右+黄疸：急性胆管炎
    • 腹部外伤（方向盘/车把）
      • 脾、肝、肠
      • 胰腺损伤（1%～2%）
    • 高脂血症（尤其血甘油三酯>11.3mmol/L）
      • *急性胰腺炎与脂肪肝互为因果
    • 高钙血症
      • 甲状旁腺肿瘤、VitD过多
    • 房颤
      • 房颤患者出现急腹症：绞窄性肠梗阻、急性胰腺炎
    • 药物
      • 糖皮质激素、硫唑嘌呤、磺胺、四环素、部分利尿剂
    • 感染
      • 柯萨奇B组病毒
    • 异常免疫反应
  • 病理
    • 水肿型（轻型）（多见）
      • 水肿型（左）、坏死型（右）
    • 出血坏死型（重型）（可猝死）
      • 胰腺及其周围脂肪组织坏死—左腰肋部青紫色瘀斑
      • 灰白色钙皂
      • 并发症多
        • 明显炎症渗出至腹腔
          • 广泛明显腹膜刺激征，移动性浊音，肠鸣音↓ ↓
          • 腹膜后炎症越重→腹胀越明显（病情越严重）
        • 坏死出血
          • 血性腹水、皮肤呈青/蓝色淤斑
            • Grey- Turner征（腰/季肋/侧腹部）、Cullen征（脐周）
        • 胰腺感染（2周左右）
          • 持续发热（T>38.5度）、血WBC ↑↑（>16）
          • 腹膜刺激征范围超过腹部2个象限
          • 腰部明显压痛、丰满、发红、水肿（腹膜后间隙感染）
          • CT：急性坏死物积聚（ANC） / 包裹性坏死内气泡征（WON）
            • 气泡征
        • 胰腺假性囊肿（4周左右）
          • 上腹部触及囊性包块
            • B超、CT
              • 纤维增生包裹密度均匀液性暗区
                • 假性囊肿（多继发于胰腺炎；少数继发于胰腺外伤、胰腺癌）
              • 纤维增生包裹密度不均匀～
                • 包裹性坏死：含液体、坏死脂肪、坏死胰腺
          • 纤维组织增生、缺乏上皮细胞（无分泌功能）
          • 囊内含胰酶，且和严重程度相关
          • 体温正常
            • 但若继发感染：明显发热
          • 治疗
            • 若>6cm / 压迫胃明显（频繁呕吐），先保守治疗6～8周—囊壁成熟
              • 未感染：内引流（囊肿-空肠R-Y吻合）
              • 已感染（发热>38.5度）：外引流
        • 腹腔间隔室综合征（ACS）：>20mmHg诊断、>25mmHg开腹手术
        • 全身并发症：休克、SIRS、ARDS、AKI、左侧门V高压（门V / 脾V血栓形成）
  • 表现
    • 暴饮暴食/饮酒后突发上腹痛
      • 上腹偏左痛，剧烈持续（多为重型）
      • 向左肩、腰背放射（束带感）
      • 伴恶心呕吐
        • 呕吐不缓解
          • 急性胰腺炎、急性完全性输入袢梗阻、碱性反流性胃炎
      • 弯腰抱膝位可减轻
      • 手足抽搐（血钙↓）
    • 胰周积液（局部并发症）
      • CT
        • 渗液密度均匀
          • 急性～：多不需引流
          • 假性囊肿
        • 渗液密度不均（含液体、坏死脂肪、坏死胰腺）
          • 包裹性坏死（4周左右）
          • 急性坏死物积聚（ANC）
  • 检查
    • 是不是？看胰酶
      • 血淀粉酶（首选）
        • 2~12h开始↑（早期诊断）：>正常值上限3倍（>500）
          • 24h达高峰，持续3～5天
          • 升高最早、持续最短
        • 淀粉酶值越高诊断正确率越大，但升高的幅度和病变严重程度不呈正相关
        • 诊断水肿型急性胰腺炎的最佳检查（必定升高！）；而急性重症：升高不明显甚至下降
      • 尿淀粉酶
        • 起病后24h开始↑（补救性诊断），持续1～2周；受肾功能影响
      • 血脂肪酶
        • 24~72h开始↑，持续7～10天
        • 特异性优于血淀粉酶，适用于发病1周、血淀粉酶已恢复者
    • 重不重？看CT（最佳）
      • 确定坏死程度、并发症、决定手术治疗方案
        • *严重程度（预后）相关
          • 腹水淀粉酶
            • 诊断重症胰腺炎最佳
          • 血钙↓（<2mmol/L）
          • 非糖尿病患者血糖↑（>11.1mmol/L）（后期！）
            • 急性胰腺炎—胰岛B细胞受损—胰岛素分泌↓→血糖↑
          • 血白细胞↑（>16）
          • 血甘油三酯↑
          • CT
      • 胰腺增大、边界不清、胰周积液、胰腺不规则液性低密度区（胰腺坏死），胰腺呈不均匀强化
      • 诊断慢性~最有价值
    • B超（首选）
    • MRI
      • 患者有明显肾功能不全：用MRI替代增强CT
      • 磁共振胰胆管成像（MRCP）对胆管、胰管的病因搜寻更有价值
    • 可明显↑：CRP、Cr、BUN、胆红素、转氨酶、正铁血白蛋白（反映出血）
    • 可明显↓：氧分压、血白蛋白（反映出血）
    • 变化不明确：血钾
  • 诊断
    • 程度（器官衰竭&胰腺坏死）
      • 轻症急性~（MAP）
        • 无～
      • 中度重症急性~（MSAP）
        • 器官衰竭48h内恢复、胰腺无菌性坏死
      • 重症急性~（SAP）
        • 不宜用抗胆碱能药
        • 器官衰竭>48h / 胰腺感染性坏死
      • 危重急性~（CAP）
        • 器官衰竭>48h & 胰腺感染性坏死
  • 治疗
    • 控制炎症、抑制胰液、维持肠功能
      • 禁食 & 胃肠减压（最基本）
        • 禁食期行完全肠外营养，肠功能恢复后尽早行肠内营养—鼻-空肠管 / 空肠造瘘（绕开胃、十二指肠—胃液会加重炎症）
      • 谷氨酰胺：保护肠黏膜
      • 生长抑素（奥曲肽）：抑制胰岛素释放
      • 抑肽酶、加贝酯：抑制胰酶活性
      • 奥美拉唑、西咪替丁
        • 抑制胃酸
          • →预防应激性溃疡—避免上消化道出血
          • →抑制促胰液素、缩胆囊素的释放—减少胰液、胰酶的分泌
    • 手术
      • 指征
        • 胰腺、胰周组织坏死继发感染（持续发热（T>38.5度）、血WBC ↑↑（>16））
          • 抗生素（预防性使用！）
            • 胰腺坏死>30%：预防性静注碳青霉烯类（培南）
            • 已感染（重症）：降阶梯治疗—碳青霉烯类 → 三代头孢 / 喹诺酮类（莫西沙星）+ 甲硝唑（抗厌氧菌）
              • 疗程7～14天
          • 坏死组织清除引流术
        • 腹腔间隔室综合征（>25mmHg）
        • 胆总管下端梗阻—胆总管扩张>1cm（→胆道感染→胰腺感染）
          • 针对嵌顿在胆总管开口处（下端）：尽早治疗性ERCP
            • 内镜下Oddi括约肌切开（EST）—取石—鼻胆管引流（ENBD）
        • 合并肠穿孔、大出血、胰腺假性囊肿
• 慢性~
  • 四联征
    • 腹痛（最常见）
    • 体重↓
    • 脂肪泻（外分泌↓）
      • 脂溶性维生素缺乏（可被VitK纠正）
    • 糖尿病（内分泌↓）
  • 检查
    • 胰功肽试验（胰腺外分泌功能）
    • CT、ERCP
      • 胰管呈串珠样扩张
      • 胰腺钙皂（坏死的脂肪+Ca2+）—诊断
  • 治疗
    • 胰酶制剂（得每通）