流行性出血热(EHF)

流行性出血热由流行性出血热病毒引起的一种肾综合征出血热(HFRS)，是自然疫源性疾病， 鼠是主要的传染源。 临床上以发热、休克、充血、出血、急性肾衰竭为主要表现。

流行性出血热(EHF)

• 定义
  • ※流行性出血热由流行性出血热病毒引起的一种肾综合征出血热(HFRS)，是自然疫源性疾病， 鼠是主要的传染源。 ※临床上以发热、休克、充血、出血、急性肾衰竭为主要表现。
• 病原学
  • ※属布尼亚病毒科汉坦病毒属； ※单股负链 RNA 病毒； ※感染后核蛋白抗体最早出现； ※膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原； ※我国主要是Ⅰ型(汉滩病毒； 野鼠型)和Ⅱ型(汉城病毒；家鼠型)
• 流行病学
  • 流行特点
    • ※地区性：主要在亚洲；我国疫情最重 ※季节性和周期性：黑线姬鼠传播→ (双峰型) 10~12 月为高峰、5~6 月为小高 峰；褐家鼠传播→ (单峰型) 3~5 月为高峰；大林姬鼠传播→夏季为高峰 ※人群分布： 男性青壮年农民/工人多见
  • 传染源
    • 黑线姬鼠和褐家鼠是主要动物宿主和传染源，林区则为大林姬鼠；人不是主要传染源
  • 传播途径 (多样)
    • 呼吸道(气溶胶吸入)、消化道 (被污染的食物)、接触(被咬伤)、母婴、虫媒 (革螨、恙螨)
  • 易感人群
    • 普遍易感
• 发病机制和病理
  • 发病机制
    • EHFV 和单核- 巨噬细胞/内皮细胞表面 β3 整合素结合→进入细胞内后增殖并释放形成病毒血症
    • 损伤机制
      • 病毒直接作用
        • ①早期有病毒血症，且有相应症状； ②不同血清型引起的临床症状 严重程度不同； ③在多种组织中检测到病毒抗原，有抗原分布的组织同时有病理改变； ④体外培养细胞用病毒攻击后可直接出现损伤(无免疫因素介导)
      • 免疫作用
        • ※体液免疫作用： 变态反应(特别是Ⅰ型和Ⅲ型) ※细胞免疫作用
      • 各种细胞因子和介质的作用
      • 靶细胞凋亡
    • 休克机制
      • ※原发性休克：病程 3~7d 出现；主要由于血管壁通透性↑、血液循环淤滞 ※继发性休克：少尿期以后出现； 主要由于大出血、继发感染、多尿期水和电解质补充不足
    • 出血机制
      • 血管壁损伤、血小板减少/功能障碍、肝素类物质↑、DIC
    • 急性肾衰竭
      • 肾血流不足、肾小球/肾小管基底膜免疫损伤、肾间质水肿/出血、肾小球微血栓形成/缺血性坏死、RAAS 激活、肾小管管腔被蛋白/管型阻塞
  • 病理
    • ※血管病变：小血管内皮细胞肿胀/变性/坏死、微血栓形成、周围组织水肿/出血 ※肾脏病变(最明显)：充血、出血、水肿、坏死 ※其它：心脏病变、脑垂体病变、 后腹膜胶冻样水肿 (特征性)、肝/胰/脑病变 ※EHFV 抗原的检出
• 临床表现
  • 潜伏期
    • 4~46d；平均 2w
  • 典型分期
    • 发热期
      • 发热
        • 起病急，多稽留热/弛张热，热程 3~7d；重症时热退但病情反而加重
      • 全身中毒症状
        • ※“三痛”：头痛(脑血管扩张充血) +腰痛(肾周水肿+腹膜后水肿) +眼眶痛(眼周水肿) ※胃肠道症状：可被误诊为急腹症 ※精神症状：多可发展为重型
      • 毛细血管损伤
        • ※皮肤充血——“三红”：脸红+颈红+上胸红；严重时为“酒醉貌”黏膜充血： 眼结膜、软腭、咽部 ※皮肤/黏膜出血——“三出血”：眼结膜(片状) +软腭(针尖样) +腋下 (搔抓样) ※渗出水肿： 眼结膜水肿、腹水
      • 肾损害
        • 蛋白尿、管型
    • 低血压休克期(第 4~6d)
      • ※早期：四肢温暖 ※晚期：脸色苍白、四肢阙冷、脉搏细速、尿量减少
    • 少尿期(第 5~8d)(最严重)
      • ※尿毒症：消化道症状 (厌食、恶心呕吐、腹胀腹泻)、神经精神症状 (头晕、头痛、烦躁、嗜睡、昏迷、抽搐)、酸中毒 、 电解质平衡紊乱 (低血钠、高血钾) ※出血： 较前期可加重，可出现内脏出血 ※感染 ※严重时出现高血容量综合征和肺水肿：体表静脉充盈、脉搏洪大、脉压增 大、脸部肿胀、心率加快
    • 多尿期(第 9~14d)
      • 分期
        • ※移行期：每日尿量在 500ml~2000ml；此期虽尿量增加但氮质血症加重 ※多尿早期： 每日尿量>2000ml；氮质血症未改善 ※多尿后期： 每日尿量>3000ml；氮质血症逐渐改善
      • 可引起继发性休克、低钠血症、低钾血症
    • 恢复期
      • 尿量<2000ml；精神、食欲基本恢复
  • 临床分型
    • 轻型
      • 体温<39℃、中毒症状轻、除出血点外无其它出血征象、肾损害较轻、 无休克和少尿
    • 中型
      • 体温 39~40℃、中毒症状较重、明显球结膜水肿/出血/少尿期/休克/肾损害
    • 重型
      • 体温≥40℃、中毒症状/渗出症状严重、可出现中毒性精神症状、休克 /肾损害严重、少尿<5d/无尿<2d
    • 危重型
      • 重型+难治性休克/重要脏器出血/少尿>5d/无尿>2d/心力衰竭/脑水肿 /肺水肿/严重感染
    • 非典型
      • 体温<38℃、皮肤黏膜散在出血点、血/尿免疫学检查阳性
• 实验室和辅助检查
  • 常规检查
    • 血常规
      • ※WBC：在第 3d 后逐渐↑；初期中性粒细胞增多，第 4~5d 后淋巴细胞增多且有异型 ※RBC：发热后期/低血压期可明显↑ ※PLT：第 2d 开始↓且可有异型
    • 尿常规
      • 尿蛋白、尿中含膜状物/巨大融合细胞 (可检出 EHFV 抗原)、 管型、 RBC
    • 血生化
      • 肌酐升高、呼碱(发热期)、代酸(休克期/少尿期)
    • 凝血功能
  • 免疫学检查
    • EHFV 抗原、特异性抗体
  • 分子生物学检查
    • RT-PCR 检查 EHFV RNA
  • 其它检查
    • ALT ↑、EKG 改变、胸片
• 鉴别诊断
  • 发热期
    • 上感、败血症、急性胃肠炎、菌痢
  • 休克期
    • 其它感染性休克
  • 少尿期
    • 急性肾炎、其它原因引起急性肾衰竭
  • 出血
    • 消化性溃疡出血、血小板减少性紫癜、其它原因所致 DIC
  • ARDS
    • 其它原因所致 ARDS
  • 腹痛
    • 外科急腹症
• 并发症
  • 腔道出血
    • 大量呕血/便血/咯血、腹腔出血、鼻出血、阴道出血
  • 中枢神经系统
    • 脑炎/脑膜炎(病毒直接侵犯所致)、脑水肿
  • 肺水肿
    • ARDS 所致、心力衰竭所致
  • 其它
    • 继发性呼吸系统/泌尿系统感染、自发性肾破裂、心脏损害、肝损害
• 治疗
  • 发热期
    • 控制感染(利巴韦林)、减轻外渗、改善中毒症状(地塞米松)、预防 DIC
  • 低血压休克期
    • ※补充血容量(早期、快速、适量；先胶后晶； ※切忌单独输入葡萄糖液、全血)、 纠酸、改善微循环(多巴胺、地塞米松)、防止心脏衰竭
  • 少尿期
    • 一般治疗
      • 高糖/高维生素/低蛋白饮食；控制补液量 (24h 内<1000ml ，以口服为主)
    • 特殊治疗
      • ※“稳”(稳定内环境)：注意判断是肾前性少尿还是肾性少尿，并分别予以处理； 注意补液、 纠酸等 ※“促”(促进利尿)：早期可用 20%甘露醇静脉注射(减轻肾间质水肿)；主 要采用呋塞米， 也可选用血管扩张剂(酚妥拉明) ※“导”(导泻)：可使用甘露醇、硫酸镁、大黄进行导泻，以防止高血容量综 合征和高血钾， 但需注意排除消化道出血；放血疗法现已少用 ※“透”(透析)：特别是存在明显氮质血症(无尿 1d)、高血钾、高血容量综合征、严重出血倾向时，可选择血液透析或腹膜透析
      • 其它
        • ※出血明显： 及时输血 ※感染： 选用肾毒性小的药物 ※抽搐： 治疗原发病、地西泮 ※ARDS
  • 多尿期
    • 移行期和多尿早期： 治疗同少尿期 多尿后期： 维持水和电解质平衡、防治继发感染(肾毒性药物忌用)
  • 恢复期
    • 补充营养等
  • 并发症
    • ※消化道出血：注意病因治疗 ※中枢神经系统并发症：抽搐(安定/戊巴比妥)、脑水肿(甘露醇；无尿时透析) ※心衰/肺水肿：强心(西地兰)、利尿(无尿时透析)、扩血管 ※ARDS：大剂量糖皮质激素、机械通气 ※自发性肾破裂： 手术缝合