导图社区 第十四章-应激相关障碍
第十四章-应激相关障碍的思维导图，应激相关障碍是一类与应激源（主要是精神创伤或精神应激）有明显因果关系的精神障碍。
这是一篇关于临床执业医师考试大纲的思维导图，总结了-医学人文综合、基础医学综合、预防医学综合等。
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第十四章-应激相关障碍
概念
应激相关障碍是一类与应激源（主要是精神创伤或精神应激）有明显因果关系的精神障碍
第一节 概述
一、应急源
应激源是作用于个体并使其产生应激反应的刺激物
I 外部环境
II 个体内环境
III 社会心理环境
二、流行病学
三、易感因素
应激相关障碍除了与应激源的性质、强度和持续时间有关外，更重要的是与个体的一些易感因素相关
I 创伤前变量
II 围创伤期变量
III 创伤后变量
四、病因和病理机制
（一）生物学因素
I 遗传
II 神经生化
1）下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）是机体与应激反应密切相关的神经内分泌系统
2）糖皮质激素升高可使机体对应激源处于“警戒”状态，但糖皮质激素在中枢神经系统存在神经毒性
3）急性应激时HPA轴改变有利于机体产生适应性反应，而长期慢性刺激会造成HPA轴功能失调导致应激相关障碍的发生
III 脑结构和功能改变
（二）社会心理因素
五、长期预后
第二节 创伤后应激障碍
一、概述
1）创伤后应激障碍（PTSD）是由于受到异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍
2）这类事件包括严重事故、地震、被强暴、被绑架、目睹他人惨死等
二、病因和病理机制
（一）病因
I 直接病因
1）异乎寻常的创伤性事件是本病发生的直接原因
2）创伤性体验
a 对未来的情绪体验具有创伤性影响
b 是对躯体或生命产生极大的伤害或威胁
II 危险因素
（二）病理机制
I 遗传特征
II 神经内分泌特征
III 神经影像学特征
IV 神经电生理特征
三、临床表现
I 侵入性症状群
1）创伤性体验的反复侵入是PTSD最常见也是最具特征性的症状
2）闪回：反复出现以错觉、幻觉构成的创伤性事件的重新体验
II 持续性回避
患者对与创伤有关的事物采取持续主动回避的态度
III 认知和心境的负性改变
1）患者可表现出无法记住创伤性事件的某个重要方面，对创伤性事件的原因或结果出现持续的认知歪曲
2）患者会出现持续的负性情绪状态，对重要的活动失去兴趣等
IV 警觉性增高
表现为过度警觉、注意力不集中、睡眠障碍等
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断要点
1）遭受异乎寻常的创伤性事件或处境
2）反复重现创伤性体验，可表现为不由自主地回想受打击的精力、反复出现有创伤性内容的噩梦等
3）对与创伤经历相关的人和事选择性遗忘，对未来失去希望和信心，内疚和自责，疏远他人，兴趣爱好范围变窄，持续地不能体验到正性情绪
4）持续的警觉性增高，可出现入睡困难或睡眠不深、易激惹、注意集中困难、过分地担惊受怕
5）对与刺激相似或相关的情景的回避，表现为极力不想有关创伤性经历的人与事，避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到会引起痛苦回忆的地方等
6）在遭受创伤后数日至数月后（多在6月内），罕见延迟半年以上才发生
（二）鉴别诊断
I 抑郁症
1）PTSD存在特征性的创伤性事件相关的侵入性症状
2）抑郁症存在一些如晨重暮轻、明显的消极悲观、食欲减退等特征性症状
II 其他应激相关障碍
1）延迟哀伤障碍
2）适应障碍
III 焦虑与恐惧相关障碍
五、治疗
（一）药物治疗
1）尚无药物对PTSD的各组症状群都能产生满意疗效
2）主要使用抗抑郁药和抗焦虑药对症治疗
3）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）类抗抑郁药的疗效和安全性好，是PTSD的一线用药
（二）心理治疗
首选，心理治疗对于PTSD患者是有效的
I 认知行为治疗（CBT）
1）正常的应激反应的教育
2）焦虑处理训练
3）对病理信念的认知治疗
4）对创伤事件的想象和情境暴露
5）预防复发
II 眼动脱敏再处理（EMDR）
III 团体心理治疗
六、预后
第三节 延长哀伤障碍
1）延长哀伤障碍（PGD）是指丧失亲人之后持续的哀伤反应，往往超过6个月，难以随着时间的推移得到缓解
2）最终导致个体的社会功能受到严重影响
3）心理治疗是该疾病的首选策略
4）高发群体：女性、老年人、文化程度低及家庭收入低下者等
二、临床表现
1）临床症状紧密围绕丧亲事件
2）持续性的、极度的痛苦体验
3）不愿意接受亲人离世的事实
4）对与逝者相关的事物过度敏感
5）对亲人的离世可能存在过分的自责
6）不愿意接受生活中新的角色，难以再次相信他人
7）与外界隔离、疏远
8）还会有情感麻木、孤独的感受，对未来的生活不包有希望
9）症状持续的时间往往超过6个月，并未随着时间的推移而减轻
三、诊断与鉴别诊断
1）亲近关系的人的离世
2）每天都想念逝者，或是达到了病态的程度
3）每天都有5个及更多的下述症状，或是症状的程度达到了病态
a 自我定位混乱，或是自我感知下降
b 难以接受亲人离世的事实
c 避免接触能够让人想起逝者的事物
d 在亲人离世后难以再信任他人
e 对亲人的离世感到痛苦或是愤怒
f 自己的生活难以步入正轨
g 在亲人离世后变得情感麻木
h 在亲人离世后觉得生活不尽如人意、空虚或是没有意义
i 对亲人的离世感到惊慌失措、茫然或是震惊
4）症状持续的时间至少在亲人离世后的6个月以上
5）上述症状导致了有临床意义的社交、职业或是其他重要领域的功能受损
6）上述症状无法用重性抑郁障碍、广泛性焦虑障碍或是创伤后应激障碍等疾病来解释
I 正常的哀伤反应
1）正常哀伤反应通常会在6个月之内逐渐减轻
2）PGD始终无法接受亲人离世的事实，而正常哀伤反应能学会面对这一事实，也能逐渐适应新的环境，开始新的生活
II 抑郁症
III 创伤后应激障碍
四、治疗
1）药物治疗可以作为心理治疗的辅助策略
2）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药等
1）PGD的认知行为疗法主要分为个体心理治疗、集体心理治疗和基于网络的心理治疗
2）个体心理治疗
a 接受亲人离世死的事实
b 重新开始新的生活
3）形式上分类
a 暴露刺激
b 认知重建
c 行为干预等
五、预后
PGD患者的生活质量严重下降，社会功能明显受损，随着疾病的慢性化，患者罹患各类躯体疾病及出现自杀行为等风险增高
第四节 适应障碍
概述
1）适应障碍是指在明显的生活改变或环境变化时产生的、短期的和轻度的烦恼状态和情绪失调，常有一定程度的行为变化等，但并不出现精神病性症状
2）典型的生活事件包括居丧、离婚、失业等
一、临床表现
1）发病常在应激性事件发生后的1～3个月内出现
2）临床表现多种多样
3）社会功能或工作受到损害
4）可出现暴力行为
5）儿童表现为尿床、吸吮手指等
6）成年人多见情绪症状
a 以抑郁为主
b 以焦虑为主
7）青少年以品行障碍为主
二、诊断与鉴别诊断
1）有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会地位的改变
2）有理由推断易感个性、生活事件和人格基础对导致精神障碍均起着重要作用
3）以抑郁、焦虑、害怕等情感症状为主，表现为适应不良的行为障碍
4）存在见于情感性精神障碍、神经症的各种症状，但不符合上述障碍的诊断标准
5）社会功能受损
6）精神障碍开始于心理社会刺激发生后1个月内，符合诊断标准至少1个月
应激因素消除后，症状持续一般不超过6个月
1）抑郁症
2）人格障碍
三、治疗
1）适应障碍的病程一般不超过6个月，随着时间的推移，适应障碍可自行缓解
2）治疗重点以心理治疗为主
a 消除或减少应激源
b 提高患者的应对能力
c 消除或缓解症状
3）药物治疗只用在情绪异常较为明显的患者
4）药物治疗的作用是加快症状的缓解，为心理治疗提供合适的缓解
以低剂量、短疗程为宜
第五节 儿童期应激相关障碍
1）儿童忽视：父母或者照料者未能满足儿童的心理、身体和情感发育所需要的必要条件，可能导致儿童健康或发育过程的严重损害
2）儿童期应激相关障碍
儿童期应激相关障碍所必须的前提均为忽视
a 反应性依恋障碍
内化症状
伴有抑郁症状和退缩行为
b 去抑制型社会参与障碍
明显的脱抑制和外化行为
一、反应性依恋障碍
1）依恋：是幼儿在被抚育的过程中和他的主要照料者之间产生的一种特殊的情感关系
2）反应性依恋障碍（RAD）是由于生命早期的被忽视或虐待，婴儿或幼儿的基本情感需要不能被满足，使得患儿不能与父母或者照料者建立起健康的依恋关系
（一）流行病学
（二）病因及风险因素
严重的被忽视是诊断反应性依恋障碍的必要条件
（三）临床表现
1）反应性依恋障碍可以从婴儿期开始，多发生在9个月到5岁之间
2）没有或仅有不超过最低限度的依恋行为，同时存在着与之相关的情绪化的异常行为
（四）诊断
主要特征表现为异常的与发育程度不相符的依恋行为，必须在5岁前就已经出现
1）对照料者表现出情感退缩式的行为模式
2）持续性的社交和情绪障碍
3）曾经经历过一种极端的不被满足的照料模式
4）儿童的异常表现是由于上述照料模式导致的，并且不符合孤独症谱系障碍的诊断标准
5）病程至少持续12个月
（五）共病与鉴别诊断
I 孤独症谱系障碍
II 智力障碍
III 抑郁症
（六）治疗
I 心理治疗
为主
II 药物治疗
二、去抑制型社会参与障碍
1）去抑制型社会参与障碍（DSED）是一种社交行为异常常起病于5岁之前
2）核心表现为超出了社会预期的、亲疏不分的社交行为模式
严重的社会忽视是诊断去抑制型社会参与障碍的必要条件
1）年幼儿童中可能表现为亲疏不分，对陌生成人过分亲近、完全无戒备的社交行为模式
2）童年中期的儿童可能表现为过分亲密的言语和肢体接触，以及不真切的情感表达
3）青少年时期，可能表现为频繁的关系冲突以及依旧亲疏不分的社交模式
诊断该病时儿童的发育年龄须至少为9个月
1）儿童主动与陌生成年人亲近和互动的模式，至少包括以下两种情况
a 在与陌生成人的亲近和互动的过程中很少或一点都不害羞
b 自来熟的言语或肢体接触
c 儿童冒险离开再回来时很少或完全不跟成人照料者打招呼，在陌生的场所也同样如此
d 可以心甘情愿地跟着陌生成年人走，很少犹豫或一点都不犹豫
2）上述行为并不只是一时冲动，而是去抑制型的社交行为模式
4）儿童的异常表现是由于上述照料模式导致的
1）心理治疗是干预去抑制型社会参与障碍的最有效方法
a 游戏疗法
b 创作性艺术疗法
2）治疗目标：促进儿童的多感官体验、增加交流，让儿童学习社交技巧、感受情绪和进行自我探索等
