导图社区第十一章-神经系统变性疾病

第十一章-神经系统变性疾病

神经变性疾病：是一组原因不明的慢性进行性的损害中枢神经系统的疾病，本图汇总了神经系统变性疾病的分类、病因、临床表现、辅助检查、治疗。

编辑于2023-07-17 21:55:46 湖南

神经系统变性疾病
阿尔兹海默病

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第十一章-神经系统变性疾病

概述

1）神经变性疾病：是一组原因不明的慢性进行性的损害中枢神经系统的疾病

2）神经变性疾病的特征

a 多选择性损害特定的解剖结构和特定的神经元

b 起病相对隐袭，缓慢进行性加重

c 多具有家族聚集性

d 治疗相对困难，多无对因治疗药物

第一节运动神经元病

【概念】

1）运动神经元病（MND）：是一系列以上、下运动神经元损害为突出表现的慢性进行性神经系统变性疾病

2）MND临床表现

a 上、下运动神经元损害的不同组合

b 肌无力和萎缩、延髓麻痹及锥体束征

特征表现

c 感觉系统和括约肌功能不受累

3）MND多中年发病，男性多于女性

【病因与发病机制】

I 感染和免疫

II 金属元素

铝

III 遗传因素

IV 营养障碍

V 神经递质

【病理】

I 大体

脊髓萎缩变细

II 镜下

1）脊髓前角细胞变性脱失，以颈髓明显

2）大脑皮质运动区的锥体细胞也发生变性、脱失

3）ALS特征性病理改变：神经元细胞胞质内有一种泛素化包涵体，主要成分是TDP-43

4）脑干神经核中以舌下神经核变性最为突出，动眼神经核很少被累及

5）舌下、舌咽、迷走、副神经最常受累

【临床表现】

由于损害部位不同，临床表现为肌无力、肌萎缩和锥体束征的不同组合

I 肌萎缩侧索硬化（ALS）

1）最多见的类型

2）呈典型的上、下运动神经元同时损害的临床特征，表现为肌无力、肌萎缩和锥体束征

3）多数45岁以上发病，男性多于女性

4）首发症状为一侧或双侧手指活动笨拙、无力，随后出现手部小肌肉萎缩

5）受累部位常有明显肌束颤动

6）双上肢肌萎缩，但腱反射亢进，Hoffmann征阳性；双下肢痉挛性瘫痪，肌张力高，腱反射亢进，Babinski征阳性

上、下运动神经元同时损害

7）少数病例肌萎缩和无力从下肢或躯干肌开始

8）患者一般无客观的感觉障碍，但常有主观的感觉症状

9）延髓麻痹一般发生在晚期

10）预后不良，多死于呼吸肌麻痹或肺部感染

II 进行性肌萎缩（PMA）

1）发病年龄多在30岁左右，男性较多

2）仅损害脊髓前角细胞，表现为下运动神经元损害的症状和体征：无力和肌萎缩而无锥体束征

3）首发症状常为单手或双手小肌肉萎缩、无力，逐渐累及前臂、上臂及肩胛带肌群

4）受累肌肉萎缩明显，肌张力降低，腱反射减弱，病理反射阴性

5）一般无感觉和括约肌功能障碍

6）常因肺部感染而死亡

III 进行性延髓麻痹（PBP）

1）损害延髓运动神经核而表现为咽喉肌和舌肌无力、萎缩

2）主要变现为进行性发音不清、声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳、咀嚼无力

3）因呼吸肌麻痹或肺部感染而死亡

IV 原发性侧索硬化（PLS）

1）仅累及锥体束而表现为无力和锥体束征

2）多在中年以后发病，起病隐袭

3）首发症状为双下肢对称性僵硬、乏力，行走呈剪刀步态，逐渐累及上肢

4）腱反射亢进，病理反射阳性

5）一般无肌萎缩和肌束颤动，感觉无障碍，括约肌功能不受累

【辅助检查】

I 肌电图（EMG）

1）典型的神经源性损害

2）主要表现为静息状态下可见纤颤电位、正锐波

II 脑脊液检查

1）腰穿压力正常或偏低

2）脑脊液检查正常或蛋白有轻度增高，免疫球蛋白可能增高

III 血液检查

血常规检查正常

IV CT和MRI检查

脊髓变细：腰膨大和颈膨大处较明显

V 肌肉活检

1）无特异性

2）可见神经源性肌萎缩的病理改变

【诊断】

I 临床诊断

1）中年以后隐袭起病

2）慢性进行性加重的病程

3）临床表现主要为上、下运动神经元损害所致肌无力、肌萎缩、肌束震颤、延髓麻痹及锥体束征的不同组合

4）无感觉障碍

5）肌电图呈神经源性损害

6）脑脊液正常

7）影像学无改变

II ALS临床诊断标准

【鉴别诊断】

I 颈椎病或腰椎病

颈椎病的肌萎缩场局限于上肢，多见手肌萎缩，不像ALS那样广泛

II 延髓和脊髓空洞症

临床进展缓慢，常合并其他畸形，且有节段性分离性感觉障碍

III 多灶性运动神经病

临床表现多为非对称性肢体无力、萎缩、肌束颤动，而感觉受累很轻

IV 颈段脊髓肿瘤

一般无肌束颤动，常有神经根痛和传导束性感觉障碍

V 上肢周围神经损伤

多累及一侧上肢的肌无力和肌萎缩，且有感觉障碍

VI 良性肌束颤动

可出现粗大的肌束颤动，但无肌无力和肌萎缩，肌电图检查正常

VII 脊肌萎缩症

临床上以进行性对称性近端肌无力萎缩为主要表现，选择性累积下运动神经元，没有上运动神经元受累

【治疗】

I 病因治疗

1）发展方向

a 抗兴奋性氨基酸毒性

bb 神经营养因子

c 抗氧化和自由基清除

d 新型钙通道阻滞剂

e 抗细胞凋亡

f 基因治疗及神经干细胞移植

2）利鲁唑

a 抑制谷氨酸释放的作用

b 能缓解病程、延长延髓麻痹患者的生存期

3）泼尼松、环磷酰胺等药物，但需定期复查血象和肝功能

4）维生素E

II 对症治疗

1）流涎：抗胆碱能药

2）肌痉挛：安定、氯苯氨丁酸等

3）积极预防肺感染

4）提高运动能力

5）防治肢体挛缩

III 各种非药物治疗

1）保证足够营养，改善全身状况

2）严重吞咽困难：半流食、鼻饲、经皮胃造瘘术等

3）呼吸困难：经口或鼻正压通气、气管切开维持通气等

【预后】

第二节阿尔茨海默病

【概念】

1）阿尔茨海默病（AD）：是发生于老年和老年前期，以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性病变

2）AD临床表现为记忆障碍、失语、失用、视空间能力损害、计算力损害、人格和行为改变等

3）AD是老年期最常见的痴呆类型

【流行病学】

1）AD是老年期最常见的慢性疾病之一

2）AD是造成老年人失去日常生活能力的最常见疾病，同时也是导致老年人死亡的第五位病因

【病因和发病机制】

I AD分类

1）家族性AD

常染色体显性遗传，多于65岁前起病，最为常见的是位于21号染色体的淀粉样前体蛋白（APP）基因、位于14号染色体的早老素1（PS1）等

2）散发性AD

认为载脂蛋白E（APOE）基因最为有关

II AD假说

1）β-淀粉样蛋白（Aβ）瀑布假说：认为Aβ的生成与清除失衡是导致神经元变性和痴呆发生的起始事件

2）tau蛋白学说

3）神经血管假说等

III AD发病的危险因素

1）低教育程度

2）膳食因素

3）吸烟

4）女性雌激素水平降低

5）高血压、高血糖、高胆固醇、高同型半胱氨酸

6）血管因素等

【病理】

I 大体

1）脑的体积缩小和重量减轻，脑沟加深、变宽，脑回萎缩

2）颞叶特别是海马区萎缩

II 组织学

典型改变为β淀粉样物质在神经细胞外沉积形成神经炎性斑和过度磷酸化的tau蛋白在神经细胞内聚集形成的神经原纤维缠结，神经元缺失和胶质细胞增生

1）神经炎性斑（NP）

2）神经原纤维缠结（NFT）

3）神经元丢失伴胶质细胞增生

4）神经元颗粒空泡变性

5）血管淀粉样变

【临床表现】

主要表现为认知功能减退和非认知性神经精神症状

I 痴呆前阶段

1）轻度认知功能障碍发生前期（pre-MIC）

无认知障碍的临床表现

2）轻度认知功能障碍期（MIC）

a 记忆／语言／视空间功能不同程度受损

b 概括／计算／判断／综合、解决问题能力降低

c 人格异常／行为、情感异常

d 日常生活／社交、工作能力明显减退

II 痴呆阶段

1）轻度：主要表现是记忆障碍

2）中度：除记忆障碍继续加重外，特别是原已掌握的知识和技巧出现明显的衰退

3）重度：上述各项症状逐渐加重外，还有情感淡漠、哭笑无常、言语能力丧失、以致不能完成日常简单的生活事项

【辅助检查】

I 实验室检查

1）血、尿常规，血生化检查均正常

2）CSF检查发现Aβ水平降低，总tau蛋白和磷酸化tau蛋白增高

II 脑电图

1）AD的早期脑电图改变主要是波幅降低和α节律减慢

2）晚期则表现为弥漫性慢波

III 影像学

1）CT检查：脑萎缩、脑室扩大

2）头颅MRI：双侧颞叶、海马萎缩

IV 神经心理学检查

认知功能障碍明显

V 基因检查

有明确家族史的患者可进行APP、PS1、PS2和APOEε4基因检测

【诊断】

I AD诊断依据

1）详细病史

2）临床症状

3）神经心理学量表检查

4）神经影像学

5）相关基因突变检测

II AD诊断标准

1）发病年龄40～90岁，多在65岁以后

2）临床症状确认痴呆，MMSE达到痴呆划界分

3）必须有2种或2种以上的认知功能障碍

4）进行性加重的近记忆或其他智能障碍

5）排除意识障碍，但可伴精神或行为异常

6）排除可导致进行性记忆和认知功能障碍的脑病

【鉴别诊断】

见下方各型痴呆

【治疗】

I 生活护理

II 非药物治疗

III 药物治疗

1）改善认知功能

乙酰胆碱酯酶（AchE）抑制剂

NMDA受体拮抗剂

脑代谢赋活剂：奥拉西坦

2）控制精神症状

IV 支持治疗

第三节额颞叶痴呆

第四节路易体痴呆

【概念】

1）路易体痴呆（DLB）是一种神经系统变性疾病，在神经变性病所致的痴呆中居第二位

2）临床主要表现

a 波动性认知障碍

b 帕金森综合征

肌张力增高

运动迟缓

静止性震颤

c 以视幻觉为突出表现的精神症状

【病因与发病机制】

【病理】

1）路易小体：神经元内圆形嗜酸性（HE染色）的包涵体

2）路易小体并不为DLB所特有

【临床表现】

第五节痴呆的鉴别诊断

痴呆综合征三大原因

1）阿尔茨海默病

2）路易体痴呆

3）血管性痴呆

I 血管性痴呆（VaD）

1）定义：包括缺血性或出血性脑血管病，或者是心脏和循环障碍引起的低血流灌注所致的各种临床痴呆

2）与AD鉴别

II 额颞叶痴呆（FTD）

1）定义：一组与额颞叶变性有关的非阿尔茨海默病痴呆综合征，其临床表现和病理学特征均具有明显的异质性

2）分类

a 以人格和行为改变为主要特征的行为异常型FTD（bvFTD）

b 以语言功能隐匿性下降为主要特征的原发进行性失语（PPA）

3）与AD鉴别

III 路易体痴呆（DLB）

与AD鉴别

1）回忆及再认功能相对保留

2）言语流畅性、视觉感知及操作任务的完成等方面损害更为严重

3）生活自理能力更差

IV 帕金森病痴呆（PDD）

1）定义：PDD指帕金森病患者的认知损害达到痴呆的程度

2）与AD鉴别

a 执行功能受损尤其严重

b 短时记忆、长时记忆能力均下降，但严重度比AD轻

c 视空间功能缺陷严重

V 其他

1）正常颅压性脑积水

以进行性智能衰退、共济失调步态和尿失禁三大主征为特点

2）亨廷顿病（HD）

舞蹈样不自主运动+痴呆+家族史

3）进行性核上性麻痹（PSP）

核上性眼肌麻痹+轴性肌张力障碍+痴呆

4）感染、中毒、代谢性疾病

第六节多系统萎缩

【概念】

1）多系统萎缩（MSA）：是一组成年期发病、散发性的神经系统变性疾病

2）表现为不同程度的自主神经功能障碍、对左旋多巴类药物反应不良的帕金森综合征、小脑性共济失调和锥体束征等症状

3）病变主要累及部位

a 纹状体黑质系统

b 橄榄脑桥小脑系统

c 自主神经系统

4）MSA分型

a 以帕金森综合征为突出表现的MSA-P型

b 以小脑性共济失调为突出表现的MSA-C型

5）MSA分类

a 特发性直立性低血压（SDS）

b 纹状体黑质变性（SND）

c 橄榄脑桥小脑萎缩（OPCA）

【病因和发病机制】

【病理】

1）MSA的病理学标志：神经胶质细胞胞质内发现嗜酸性包涵体

MSA包涵体的核心成分为α-突触核蛋白

2）神经元丢失和胶质细胞增生

【临床表现】

I 自主神经功能障碍

1）尿频、尿急、尿失禁、体位性低血压、瞳孔大小不等和Horner综合征

2）斑纹和手凉是自主神经功能障碍所致，有特征性

3）男性最早出现的症状是勃起功能障碍；女性为尿失禁

II 帕金森综合征

1）主要表现为运动迟缓、肌强直和震颤，双侧同时受累，但可轻重不同

2）抗胆碱能药物能缓解部分症状

3）对左旋多巴治疗反应不佳

4）是MSA-P亚型的突出症状

III 小脑性共济失调

1）临床表现为进行性步态和肢体共济失调，从下肢开始，以下肢的表现为突出，并有明显的构音障碍和眼球震颤等小脑性共济失调

2）是MSA-C亚型的突出症状

IV 其他

1）轻度认知功能损害

2）吞咽困难、发音障碍等症状

3）睡眠障碍

4）其他锥体外系症状

5）肌肉萎缩，后期出现肌张力增高、腱反射亢进和Babinski征阳性等

【辅助检查】

I 立卧位血压

1）测量平卧位和直立位的血压和心率

2）体位性低血压：站立3分钟内血压较平卧时下降≧30/15mmHg，且心率无明显变化

II 膀胱功能评价

III 肛门括约肌肌电图

IV 123∧I间碘苄胍心肌显像

V 影像学检查

【诊断】

【鉴别诊断】

【治疗】

目前尚无特异性治疗

I 体位性低血压

1）首选非药物治疗：弹力袜、高盐饮食等

2）无效可选用药物治疗

a 血管α-受体激动剂：盐酸米多君

b 麻黄碱、非甾体抗炎药等

副作用较多，不推荐常规治疗

II 排尿功能障碍

III 帕金森综合征

IV 其他

肌张力障碍可选用肉毒杆菌毒素

【预后】