妇产科学-妊娠合并症-糖尿病

依照人卫五年制第9版、北医八年制第3版教材及本校教学大纲总结

妊娠合并症-DM

• 筛查/诊断 1
  • 筛查/诊断
    • 确诊 （满足任一）
      • 孕前糖尿病 pre-gestational DM （<10%）
        • 妊娠前确诊
        • 妊娠前未确诊
          • 首次产检
            • FPG≥7.0mmol/L (Fasting Plasma Glucose)
            • 75g OGTT：2h≥11.1mmol/L （早孕期不常规推荐）
            • 典型高血糖（/危象）症状+随机≥11.1mmol/L
            • 糖化≥6.5% （筛查时不常规推荐）
      • 妊娠期糖尿病 gestational DM （90%+）
        • 妊娠24-28周
          • 高危因素/医疗资源缺乏
            • FPG≥5.1mmol/L
            • 补充：高危因素
              • 孕妇
                • ≥35岁
                • 妊娠前超重/肥胖
                • 糖耐量异常史
                • 多囊卵巢综合征
              • 家族史：DM
              • 妊娠分娩史
                • 不明原因死胎/死产/流产/巨大儿/畸胎/羊水过多
                • GDM
              • 本次妊娠因素
                • 胎儿>孕周
                • 羊水过多
                • 假丝酵母菌病：反复，外阴/阴道
          • 75g OGTT
            • FPG<5.1mmol/L
            • 1h<10.0mmol/L
            • 2h<8.5mmol/L
    • 分期 （White分类法：年龄/病程/血管并发症）
      • A （级，下同）
        • 妊娠期出现/发现
        • A1
          • 饮食控制后，空腹<5.3mmol/L，餐后2h<6.7mmol/L
        • A2
          • ≥
      • B
        • 发病年龄：≥20岁
        • 病程：<10年
      • C
        • 发病年龄：10-19岁
        • 【或】病程：10-19年
      • D
        • 发病年龄：<10岁
        • 【或】病程：≥20年
        • 【或】+单纯性视网膜病
      • F
        • filtration / failure: diabetic nephropathy
      • R
        • retina: proliferative diabetic retinopathy & vitreous hemorrhage
      • H
        • heart disease 冠心病
      • T
        • transplant 肾移植史
• 治疗原则 1.7
  • 妊前
    • 咨询
      • 不宜妊娠
        • D/F/R级+未治疗
        • 严重心血管系统疾病
      • 适宜妊娠
        • 孕前
          • 仅用胰岛素控糖，至正常，查血糖1周/次
        • 妊娠前3月+妊娠早期
          • 补充叶酸
  • 孕期
    • 控糖
      • 目标
        • GDM
          • 餐前≤5.3mmol/L
          • 2h≤6.7mmol/L
          • 夜间≥3.3mmol/L
          • 糖化<5.5%
        • PGDM
          • FPG/餐前/夜间
            • 3.3-5.6mmol/L
          • 餐后峰值
            • 5.6-7.1mmol/L
          • 糖化<6.0%
      • 营养
      • 运动
        • 餐后30min，中强度
      • 药物
        • 胰岛素 （首选）
          • 小剂量开始
          • 长效+超短/短效
        • 口服降糖药 （慎用，知情同意下）
          • 二甲双胍（相对推荐）
          • 格列苯脲
      • 糖酮处理
        • 血糖过高 （>16.6mmol/L）
          • 0.2-0.4U/kg胰岛素，iv，一次性
        • ≤16.6mmol/L
          • 胰岛素
            • 0.1U/(kg•h)或4-6U/h，+NS，iv
          • 补液原则：先快后慢，先盐后糖，见尿补钾，量入为出
          • 测血糖
            • 自用胰岛素起，1h/次
            • 结果判读
              • 降速达标
                • 3.9-5.6mmol/(L•h)
                • 【或】30%/h
              • 不达标
                • 胰岛素用量*2
          • ≤13.9mmol/L
            • NS改为5%Glu/糖盐水，Glu:Insulin=2-4g:1U
          • 终点
            • Glu<11.1mmol/L+尿酮体(-) +平稳过渡至餐前皮下注射
    • 监测 0.4 北医P203
      • PGDM孕妇
        • 血糖
          • 11-31周
            • 2周/次
          • 其余时间
            • 1周/次
          • 高/低血糖
            • +测尿酮体
        • 糖化&肾功&眼底 血压&水肿&尿蛋白
          • 1-2月/次
      • GDM孕妇
        • 测血糖
      • 胎儿
        • B超
          • 20-24周
            • 除外严重畸形：心血管、神经管等
          • 28周起
            • 监测胎儿发育&羊水情况&胎盘功能：1月/次
        • 宫内状况
          • 常规：胎动计数
          • 32-34周起：胎心监护
        • 肺成熟
          • （仅血糖未控制/不理想/提前终止妊娠）
            • 羊膜腔穿刺：终止妊娠前24-48h
    • 分娩
      • 时机
        • GDM未用胰岛素
          • 血糖达标，无并发症
            • 严密监测，预产期自然分娩/引产
        • PGDM/GDM用胰岛素
          • 血糖达标，无并发症
            • 严密监测，39周终止妊娠
          • 不达标/并发症
            • 住院观察，视情况终止妊娠
        • 微血管病变/不良产史
          • 严密监测，视情况终止妊娠
      • 方式
        • 阴道分娩
          • 制定分娩计划，避免产程过长
          • 密切监测：血糖、宫缩、胎心
        • 剖宫产
          • 指征
            • 微血管病变
            • 一般产科指征：巨大儿/胎盘功能不良/胎位异常……
            • 放宽条件
              • 血糖控制不佳
              • 死胎/死产史
      • 分娩期处理
        • 一般
          • 休息、镇静
          • 适当饮食
          • 严密观察
            • 血糖&尿糖&酮体
            • 胎儿监护
          • 动态调整
            • 胰岛素
        • 产时
          • 阴道分娩
            • 严格控糖
            • 糖尿病饮食（临产后仍然）
            • iv胰岛素（停皮下注射）
              • PGDM：NS+insulin
              • 动态调整：随血糖值调节输液速度
          • 剖宫产
            • 测血糖
              • 频率
                • 术中
                  • 1-2h/次
                • 术后
                  • 2-4h/次，至恢复饮食
              • 目标
                • 6.7-10.0mmol/L（术中）
            • iv胰岛素
              • Glu:insulin=3-4g:1U，2-3U/h
        • 产后
          • 不需胰岛素
          • 仍需胰岛素
            • 用量=分娩前1/3-1/2，据FPG动态调整
          • 6-12周
            • OGTT
              • 异常
                • DM产前漏诊可能↑
        • 新生儿
          • 测血糖
            • 脐血
          • 统一评价：高危新生儿
            • 监护、保暖、吸氧
            • 防低血糖 （重点工作）
              • Glu液，定期滴服 （开奶同时）
    • 补充：DM对妊娠的影响
      • 孕妇 （风险↑）
        • 流产
        • 高血压
        • 感染
        • 羊水过多
        • 巨大儿
          • 难产/产道损伤/手术产/（产程延长-产后出血）
        • 糖酮（T1DM尤其）
        • 远期
          • 再妊娠GDM
          • T2DM
          • 心血管系统疾病
      • 胎儿
        • 巨大儿
        • 生长受限FGR
        • 流产/早产
        • 胎儿窘迫/胎死宫内（←酮症）
        • 畸形
      • 新生儿
        • 呼吸窘迫综合征（肺成熟延迟）
        • 低血糖
  • 产后
    • 随访 北医P203
      • （GDM再发、T2DM风险↑）
      • 复查
        • GDM
          • 恢复正常饮食后（尽快）
            • FPG
              • ≥7.0mmol/L
                • PGDM
        • GDM+产后正常
          • 6-12周
            • 75g OGTT
          • 2-3年/次
            • 规律复查血糖
          • 健康教育（生活方式干预）
            • 合理膳食
            • 个体化运动计划
            • 控制体重
• 生理：妊娠期糖代谢特点 0.3
  • 早中期
    • Glu清除↑ （FPG→0.9FPG）
      • 机制
        • 胎儿：获糖↑
        • 肾：血流量↑+GFR↑+重吸收率不增→尿排糖↑
        • 雌、孕激素：用糖↑
  • 中晚期
    • 易高血糖
      • 机制
        • 胰岛素敏感性↓←胰岛素拮抗物（TNF、瘦素、胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇、胎盘胰岛素酶……）↑
      • 可能后果
        • GDM出现/原DM加重
• （病因）
  • （略）
• 提问
  • 区别：FPG&餐前血糖