导图社区 妇产科学-分娩并发症（人卫第九版）
让大家多多了解有关孕妇分娩后的并发症
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分娩并发症（P204）
产后出血
定义
胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量>=500ml，剖宫产者>=1000ml
分娩严重并发症，是我国孕产妇死亡的首要原因
严重产后出血指24小时内出血量>=1000ml
难治性产后出血指经过宫缩剂、持续子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血
病因
子宫收缩乏力-产后出血最常见原因
全身因素
产妇过度紧张
对分娩恐惧
体质虚寒，高龄
肥胖或合并慢性全身性疾病
产科因素
产程延长使体力消耗过多
前置胎盘，胎盘早剥
妊娠期高血压疾病，宫腔感染
子宫因素
子宫过度膨胀
多胎妊娠，羊水过多，巨大胎儿
子宫肌壁损伤
剖宫产史，肌瘤剔除术后，产次过多
子宫病变
子宫肌瘤，子宫畸形，子宫肌纤维变性
药物因素
临产过多使用镇静剂，麻醉剂，或子宫收缩抑制剂
胎盘因素
胎盘滞留-胎盘多在胎儿娩出后15min内娩出，若30min后仍不排出，将导致出血
膀胱充盈
使已剥离胎盘滞留宫腔
胎盘嵌顿
宫颈口肌纤维出现环形收缩，使已剥离的胎盘嵌顿于宫腔
胎盘剥离不全
胎盘植入
粘连性胎盘植入
植入性胎盘植入
穿透性胎盘植入
导致膀胱或直肠损伤
导致严重产后出血，甚至子宫破裂等
胎盘部分残留
影响子宫收缩而出血
软产道裂伤
会阴，阴道，宫颈
严重可达阴道穹窿，子宫下段甚至盆壁
使腹膜后或阔韧带内血肿，甚至子宫破裂
原因
阴道手术助产，巨大胎儿分娩
急产，软产道静脉曲张，外阴水肿
软产道组织弹性差
凝血功能障碍
胎盘早剥，死胎，羊水栓塞，重度子痫前期等产科并发症可引起DIC，导致子宫大量出血
临床表现-胎儿娩出后阴道流血，严重者出现失血性休克，严重贫血等
阴道流血
胎儿娩出后立刻发生阴道流血，鲜红，考虑软产道裂伤
胎儿娩出后数分钟出现流血，暗红，考虑胎盘因素
胎盘娩出后流血较多，考虑子宫收缩乏力或胎盘，胎膜残留
胎盘娩出后阴道持续流血，血液不凝，考虑凝血功能障碍
失血导致临床表现明显，伴阴道疼痛而流血不多，考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿
低血压症状
头晕，面色苍白，出现烦躁，皮肤湿冷，脉搏细数等
诊断
称重法，容积法，面积法，休克指数法（SI）（越大，失血越多）,血红蛋白测定（无法准确反映实际出血量）
估测失血量
失血原因的诊断
子宫收缩乏力
检查宫颈，阴道会阴是否有裂伤
防治措施
原则
针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克，防止感染
一般处理
针对产后出血原因处理
子宫收缩乏力（加强宫缩能迅速止血）
按摩按压子宫，应用宫缩剂（缩宫素，麦角新碱，前列腺素类），子宫压缩缝合术，结扎盆腔血管，经导管动脉栓塞术，切除子宫
胎盘因素（胎儿娩出后疑似有胎盘滞留，立即做宫腔检查）
保守治疗，切除子宫
软产道损伤（彻底止血，缝合裂伤） ，凝血功能障碍（尽快补充凝血因子，并纠正休克）
失血性休克（密切观察体征，及时尽快补充血容量，血压低临时用升压药物及肾上腺皮质激素，纠正酸中毒，防止肾衰，保护心脏防止心衰用20～40mg呋塞米静脉滴注，预防感染大剂量广谱抗生素）
产后输血治疗（血红蛋白<60g/l几乎均要输血，血红蛋白小于70可考虑输血）
预防
产前预防（加强围产保健，预防治疗贫血）
产时预防（防止产程延长，正确处理第二产程，积极处理第三产程）
产后预防（胎盘娩出后密切监测生命体征）
子宫破裂
在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫收缩下段发生破裂，是直接危及产妇及胎儿生命的严重并发症
子宫手术史（瘢痕子宫）
先露部下降受阻
子宫收缩药物使用不当
产科手术损伤
子宫发育异常或多次宫腔操作导致子宫自发破裂
临床表现
多发生于分娩期，部分发生于妊娠晚期；渐进；胎儿窘迫，胎心异常；EFM异常，宫缩间期有严重腹痛，阴道异常出血，血尿，宫缩消失，孕妇心动过速，低血压，晕厥或休克，胎先露异常，腹部轮廓改变
先兆子宫破裂（病理缩复环，子宫强直性或痉挛性过强收缩，血尿）
子宫破裂（完全性和不完全性，持续性腹痛）
鉴别诊断（胎盘早剥，难产并发宫内感染，妊娠临产合并急性胰腺炎）
防治
先兆子宫破裂（肌注哌替啶100mg,或静脉全身麻醉尽快手术），子宫破裂（破口整齐时间短行破口修复术，术前足量足疗程广谱抗生素，抢救休克）
处理
做好产前保健
密切观察产程进程
严格掌握宫缩剂应用指征，小剂量静脉缓滴，前列腺素制剂应用
正确掌握产科手术助产指征及常规操作
羊水栓塞
完全性胎盘粘连与植入
因胎盘未剥离而出血不多
部分性胎盘粘连或植入
胎盘部分剥离，部分未剥离，已剥离面血窦开放发生严重出血
