诊断学---人卫9版,体格检查,常规,症状等

人卫9版诊断学，包含症状，体格检查，常规，辅助检查等

诊断

• 常见症状
  • 发热
    • 定义
      • 机体在致热源作用下或其他原因引起体温调节中枢障碍时，体温升高超过正常范围。
      • 口温：36.3-37.2℃ 肛温：36.5-37.7℃ 一般：36-37℃
    • 机制
      • 致热源性
        • ①内源性：又称白细胞致热源，白介素肿瘤坏死因子干扰素等经血脑屏障，作用于体温调节中枢使调定点（温阈）上升
        • ②外源性：不能通过血脑屏障直接作用于中枢，而通过激活中心粒、嗜酸粒和单核系统产生内源性致热源而升温。包括细菌病毒等结构成分及毒素、炎性渗出和坏死物、免疫复合物去、类固醇类、细胞因子等
      • 非致热源性
        • 中枢直接受累
          • 颅脑外伤，出血，炎症
        • 产热过多疾病
          • 甲亢，癫痫持续态
        • 散热过少疾病
          • 皮肤病变，心衰
    • 病因
      • 几乎所有病变均可引起发热，主要分为感染性（主要是病原微生物感染产生致热源）和非感染性的（主要是组织损害和功能障碍性疾病）
    • 临床
      • 分度
        • （口温为标准）低热：37.3-38℃
        • 中热：38.1-39℃
        • 高热：39.1-41℃
        • 超高热：41℃以上
      • 阶段
        • 体温上升期：疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、寒战畏寒等。皮肤血管收缩，肌肉阵缩，竖毛肌收缩。
        • 高热期：寒战消失，皮肤发红灼热，呼吸深快，出汗。
        • 体温下降期：皮肤潮湿，出汗。
      • 热型
        • ①稽留热：39-40℃以上数天或数周，24h波动在1℃以内。大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期。
        • ②弛张热：又称败血症热型，39℃以上波动范围大，24h波动超过2℃。败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等。
        • ③间歇热：骤升持续数小时后又骤降为正常，反复交替。疟疾、急性肾盂肾炎。
        • ④波动热：逐渐上升到39℃或以上，又缓慢下降为正常。布氏杆菌病。
        • ⑤回归热：骤升到39℃或以上，持续几天又骤降为正常，反复交替。回归热、霍基金淋巴瘤。
        • ⑥不规则热：结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎。
    • 并发症
      • 寒战皮疹，淋巴结和肝脾肿，出血昏迷，关节肿痛，疱疹和结膜充血。
  • 水肿
  • 咳嗽
  • 咯血
  • 呼吸困难
  • 胸痛
  • 腹痛
  • 黄疸
• 体格检查
  • 头颈部
  • 胸部
    • 肺
    • 心
      • 视
        • 心前区隆起
          • 多为右室肥大
        • 心前区博动
          • 右室肥厚
          • 胸主动脉动脉瘤
        • 心尖博动
          • 心室肥大
          • 纵隔移位
      • 触
        • 心尖搏动
        • 心前区搏动
          • 心尖抬举性搏动
            • 左室肥大征象
          • 心前区抬举性搏动
            • 室间隔缺损
          • 胸骨左缘收缩期抬举性搏动
            • 右室肥大征象
        • 震颤（猫喘）
          • 提示器质性心脏病
            • 胸骨右缘第二肋间，收缩期，主狭
            • 胸骨左缘第二肋间，收缩期，肺狭
            • 胸骨左缘3-4肋间，收缩期，室间隔缺损
            • 胸骨左缘第二肋间，连续性，动脉导管未闭
            • 心尖区，舒张期，二狭
            • 心尖区，收缩期，重度二闭
        • 心包摩擦感
          • 胸骨左缘3，4肋间
      • 叩
        • 确定心界
          • 左锁骨中线距胸骨中线8-10cm
          • Ⅱ肋间右界2-3cm，左界2-3cm
          • Ⅲ肋间右界2-3cm，左界3.5-4.5cm
          • Ⅳ肋间右界3-4cm，左界5-6cm
          • Ⅴ肋间左界7-9cm
      • 听
        • 正常心音
          • s1
            • 四种成分，二三能听到，为二尖瓣关闭的二三成分和三尖瓣关闭的三成分，其他如半月瓣开放等也参与
              • 音调地，强度响，时间长（持续0.1s），与心尖搏动同时出现，心尖部最响
          • s2
            • 四种成分，二可听到，为主动脉瓣（先）和肺动脉瓣（后）关闭
              • 音调高，强度弱，时间短（0.08s），不与心搏同步，心底部最响
          • s3
            • 心室舒张期，心室快速充盈而室壁腱索乳头肌等突然紧张
          • s4
            • 心室舒张期末，与心房收缩有关
        • 异常心音
          • S1
            • 音调低，强度响，时限长，心尖区
            • 特征
              • 音调低，强度响，时限长，心尖区
            • 强度
              • 增强
                • 二狭
              • 减弱
                • 二闭
              • 强弱不等
                • 房颤
                  • 两次心搏接近时增强
                • 房室传导阻滞
                  • 房室同时收缩时增强为“大炮音”
            • 分裂
              • 电活动延迟
                • 右束支传导阻滞
              • 机械活动延迟
                • 肺动脉高压
          • S2
            • 音调高，强度弱，，时限短，心底部
            • 特征
              • 音调高，强度弱，，时限短，心底部
            • 强度
              • 增强
                • P2
                  • 肺源性心脏病，肺动脉高压
                • A2
                  • 高血压，动脉粥样硬化
              • 减弱
                • 肺循环体循环阻力减弱或瓣膜严重病变
            • 分裂
              • 生理性
                • 深吸气时
              • 通常分裂
                • 肺动脉高压
                • 二闭，室间隔缺损
                  • 主动脉关闭提前
                  • 主动脉瓣关闭提前
              • 固定分裂
                • 房间隔缺损
              • 反常分裂或逆分裂
                • 左束支传导阻滞
                • 主狭或重度高血压
          • S1，S2性质改变
            • 单音率
              • 性质相似
            • 钟摆律或胎心率
              • 性质相似且频率加快
        • 额外心音
          • 舒张期
            • 奔马律
            • 开瓣音
            • 心包叩击音
            • 肿瘤扑落音
          • 收缩期
            • 收缩早期喷射音/喀喇音
            • 收缩中晚期喷射音/喀喇音
          • 医源性
            • 起搏器
            • 人工瓣膜
        • 杂音
          • 原因
            • 血流加速
            • 瓣膜口狭窄
            • 瓣膜关闭不全
            • 异常血流通道
            • 心脏异常结构
            • 大血管瘤样扩张
          • 性质
            • 舒张期和连续性杂音为器质性
            • 收缩期可以为功能性和器质性
          • 形态
            • 递增型
              • 二狭舒张期隆隆样杂音
            • 递减型
              • 主动脉关闭不全的舒张期叹气样杂音
            • 递增递减型
              • 主狭收缩期杂音
            • 连续型
              • 动脉导管未闭时连续性杂音
            • 一贯型
              • 二尖瓣关闭不全的全收缩期粗糙吹风样杂音
          • 分类
            • 收缩期
              • Levine分级
                • 分6级，3/6级开始有震颤
              • 器质性与生理性
                • 生理性
                  • 见于儿童青年，肺动脉瓣和心尖区，柔和吹风样，短时，无震颤且局限
                • 器质性
                  • 不定人群、部位，粗糙高调吹风样，震颤且随血流传导更远
              • 内容
                • 二尖瓣
                  • 功能性
                    • 运动发热贫血妊娠甲亢等
                  • 器质性
                    • 风湿性二尖瓣闭锁不全，全收缩期，左腋下传导
                • 主动脉瓣
                  • 功能性
                    • 升主动脉扩张，高血压和主动脉硬化
                  • 器质性
                    • 主狭，粗糙响亮的喷射性杂音，颈部传导
                • 肺动脉瓣
                  • 功能性
                    • 肺动脉高压和肺淤血致肺动脉扩张而相对狭窄
                  • 器质性
                    • 肺动脉狭窄
                • 三尖瓣
                  • 功能性
                    • 右室扩大致三尖瓣相对关闭不全，见于二狭、肺源性心脏病
                  • 器质性
                    • 少见，可颈静脉和肝脏搏动
            • 舒张期
              • 分级
                • 轻、中、重度三级
              • 内容
                • 二尖瓣
                  • 功能性
                    • Austin Flint杂音，重度主闭致相对二狭。柔和无震颤，左室增大
                  • 器质性
                    • 风湿性二狭，隆隆样伴震颤，S1亢进，开瓣音和房颤，左房右室增大
                • 主动脉瓣
                  • 病理性
                    • 主闭，叹气样，胸骨左缘传导
                • 肺动脉
                  • 功能性
                    • Graham Steell杂音，肺动脉扩张致相对关闭不全，递减型且局限，常为二狭伴肺动脉高压
                • 三尖瓣
                  • 极少见
        • 心包摩擦音
          • 粗糙高调，类似纸张摩擦音，胸骨左缘3，4肋间
    • 血管
    • 循环系统常见病
  • 腹部
  • 反射
• 实验诊断
  • 血常规
    • 血栓与止血
      • 血管壁检测
        • 初筛
          • 出血时间BT
            • 方法：刺破皮肤，出血自然停止时间
            • 参考值：4.8-9min
            • 意义：临床初筛，易受影响，价值不大。血管壁功能缺陷，血小板数量减少和功能异常，凝血因子缺乏，服用抗凝血药物等。
          • 束臂试验（毛细血管脆性实验）
            • 方法：手臂局部标准压力加压，检查一定范围出血点数量
            • 参考值：男少于5个，女和儿童少于10个
            • 意义：粗筛。血管壁功能缺陷，血小板数量减少和功能异常，凝血因子缺乏，服用抗凝血药物等
        • 诊断
          • 血管性血友病因子或vWF
            • 来源：内皮细胞，促凝
            • 方法：ELISA
            • 意义：减小见于血管性血友病，增大见于血栓前状态和血栓性疾病
          • 血浆内皮素1&ET-1
            • 来源：内皮细胞，促凝 方法：ELISA 参考值：＜5mg/L 意义：增高见于内皮细胞损伤和血栓性疾病
            • 来源：内皮细胞，促凝
            • 方法：ELISA
            • 参考值：＜5mg/L
            • 意义：增高见于内皮细胞损伤和血栓性疾病
          • 6酮前列腺素F1α或6-K-pGF1α
            • 来源：内皮细胞，抗凝
            • 方法：ELISA
            • 参考值：16.6-29.2mg/L
          • 血浆凝血酶调节蛋白或TM
            • 来源：内皮细胞，抗凝，反应性蛋白
            • 方法：ELISA
            • 参考值：20-35ug/L
            • 意义：增高反应血管内皮抗凝作用增强
      • 血小板检测
        • 粗筛
          • 血小板计数
          • 血小板收缩实验或CRT
            • 方法：血浆中加入钙和凝血酶，检测析出血清容积
            • 意义：减低见于血小板增多症、血小板无力症等
        • 诊断
          • 单克隆抗体血小板抗原固定实验或MAIPA
            • 方法：小鼠单克隆抗体检测血小板
            • 参考值：阴性
            • 意义：检查是否有血小板的自身免疫病
          • 血小板聚集实验或PAgT
            • 方法：血浆中加入血小板聚集诱导剂（ADP、凝血酶、花生四烯酸等），检测血浆浑浊和透光程度
            • 意义：增高见于血栓前状态和血栓性疾病，减小见于血小板无力症
          • P-选择素或血小板α-颗粒膜蛋白-140或GMP-140
            • 方法：ELISA
            • 参考值：9.4-20.8ng/ml
            • 意义：反应血小板激活程度和血小板功能
          • 血浆血栓烷B2或TXB2
            • 方法：ELISA
            • 参考值：28.2124.4ng/L
            • 意义：增高见于血栓前状态和血栓性疾病，减小见于环氧酶缺乏和服用环氧酶抑制药物
      • 凝血因子检测
        • 粗筛
          • 活化部分凝血活酶时间测定或 APTT
            • 方法：受检血浆中加入接触因子、钙和部分磷脂，观察血凝固时间
            • 参考值30-42s，超过10s异常
            • 意义：内源性凝血系统功能筛检
          • 血浆凝血酶原时间测定或PT
            • 方法：受检血浆中加入钙和组织因子，观测血凝时间
            • 参考值：11-14s，超过3秒为异常INR正常人2.0-2.5，一般不＞3
            • 意义：外源性凝血系统功能筛检
        • 诊断
          • 凝血因子测定
            • Ⅷ减小见于血友病A，Ⅸ减小见于血友病B，ⅩⅡ减小延长活化时间而不会导致出血
          • 血浆纤维蛋白原或Fg
            • 方法：血浆加入凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，通过比浊原理估量
            • 参考值：2-4g/L
          • 因子ⅩⅢ
            • 方法：受检血浆中加入钙使纤维蛋白原凝块，置于尿素中，若ⅩⅢ缺乏凝块会24小时内溶解
            • 参考值：凝块24小时内不溶解
            • 意义：溶解，表示ⅩⅢ缺乏，延迟出血现象，常伴不育
      • 抗凝系统检测
        • 初筛
          • 凝血酶时间或TT
            • 方法：受检血浆加入凝血酶，纤维蛋白丝出现时间
            • 参考值：16-18s，超过3s异常
            • 意义：增大见于低纤维蛋白原血症，减小无意义
          • 甲苯胺蓝纠正试验
            • 甲苯胺蓝呈碱性，中和肝素。若时间缩短5s以上表示肝素增多，减小表示其他抗凝存在或缺乏纤维蛋白原。
          • APTT交叉纠正实验
            • 延长的APTT被一半新鲜血浆纠正表示受检血浆缺乏凝血因子，不能则表示存在抗凝物质。
        • 诊断
          • 抗凝血酶&AT
      • 纤溶活性检测
        • 初筛
          • D-二聚体
            • 来源：纤维蛋白降解产物（X、Y、D等），D聚集与r链交联
            • 方法：ELISA
            • 参考值：0-0.256mg/L，阴性
            • 意义：增高见于继发性纤溶
          • 纤维蛋白（原）降解产物或FDPs
            • 方法：ELISA
            • 参考值：＜5mg/L，阴性
            • 意义：增高见于原发性或继发性纤溶
        • 诊断
          • 血浆鱼精蛋白副凝固实验或3P实验
            • 方法：鱼精蛋白可使纤维蛋白单体和FDP复合物分开，纤维蛋白单体聚集成可见的纤维状物
            • 参考值：阴性
            • 意义：阳性见于继发性纤溶
    • 临床血检
      • 一般检查
        • 红细胞
          • RBC形态
            • 双凹圆盘状，直径6-9um，厚度边缘2um中央1um
          • RBC数量
            • 成男4.0-5.5（×10∧12/L）
            • 成女3.5-5.0（×10∧12/L）
            • 新生儿6.0-7.0（×10∧12/L）
          • 增多
            • 相对增多血浆减少）
            • 绝对增多（高原缺氧新生儿肿瘤等致使EPO增多，促进红细胞生成）
          • 减少
            • 生理性（婴幼儿和15岁以下儿童和妊娠期妇女、老人）
            • 病理性（各种贫血）
          • 网红细胞0.5-1.5%
          • 血红蛋白
            • 成男120-160gL
            • 成女110-150g/L
            • 新生儿170-200g/L
          • 其他
            • 正常
              • 平均红细胞容积MCV
                • 80-100fl
              • 平均红细胞血红蛋白量MCH
                • 27-34pg
              • 平均红细胞血红蛋白浓度MCHC
                • 320-360g/L
            • 异常
              • 正常细胞性贫血
                • 再生障碍性贫血，急性失血性贫血，多数溶血性贫血等
                • MCV80-100,MCH27-34,MCHC320-360
              • 大细胞性贫血
                • 巨幼细胞贫血，恶性贫血
                • ＞100,＞34,320-360
              • 单纯小细胞性贫血
                • 慢性感染，炎症，肝病，尿毒症，恶性肿瘤，风湿等
                • ＜80,＜27,320-360
              • 小细胞低色素性贫血
                • 缺铁性贫血，珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血），铁粒幼细胞性贫血
                • ＜80,＜27,＜320
        • 白细胞
          • 参考值
            • 成人4-10（×10∧9/L）
            • 0.5-2岁11-12（×10∧9/L）
            • 新生儿15-20（×10∧9/L）
          • 类型
            • （7d-2a时淋巴细胞多余中性粒细胞）
            • 中性粒细胞 50-70%（核左移超5%，核右移超3%）
            • 淋巴细胞 20-40%
            • 单核细胞 3-8%
            • 嗜酸性粒细胞 0.5-5%
            • 嗜碱性粒细胞 0-1%
      • 骨髓穿刺
        • 注意： 一般多准备几张涂片，6-7张。 一般穿刺髂后上嵴，吸取0.1-0.2ml（过多掺杂外周血影响和稀释）。 打麻药后，穿刺准确时病人有胀痛感。 准确的骨髓涂片中有脂滴、骨髓细胞、较多杆状核中性粒细胞。 其他： 可以用来观察化疗后的疗效。 凝血因子缺乏性出血和妊娠晚期孕妇禁施骨髓穿刺。 骨髓增生程度分五级（极度减低、减低、活跃、明显活跃、极度活跃），正常为增生活跃、成熟红细胞与有核细胞比值为20。
      • 骨髓穿刺
        • 注意
          • 一般多准备几张涂片，6-7张。
          • 一般穿刺髂后上嵴，吸取0.1-0.2ml（过多掺杂外周血影响和稀释）。
          • 打麻药后，穿刺准确时病人有胀痛感。
          • 准确的骨髓涂片中有脂滴、骨髓细胞、较多杆状核中性粒细胞。
          • 可以用来观察化疗后的疗效。
          • 凝血因子缺乏性出血和妊娠晚期孕妇禁施骨髓穿刺。
          • 骨髓增生程度分五级（极度减低、减低、活跃、明显活跃、极度活跃），正常为增生活跃、成熟红细胞与有核细胞比值为20。
        • 血细胞发育规律
          • 细胞体积
            • 由大变小，巨核细胞相反。早幼粒较原始粒大。
          • 细胞质
            • 量由少到多，淋巴变化不大
            • 染色由深蓝到浅染，红细胞最后为橙红色
            • 颗粒从无到有幼红和淋巴细胞（除NK细胞外）无颗粒
          • 细胞核
            • 细胞核由大变小、由规则变为不规则，巨核细胞由小变大
            • 染色质有疏松变为粗糙致密成块
            • 核仁由有到无
            • 核膜由无到有。
          • 核质比
            • 核质比由大变小，巨核细胞相反
        • 血细胞形态
          • 粒细胞
            • 原始粒：核大核圆居中，核仁2-5个，胞浆无颗粒。
            • 早幼粒：核圆，染色质聚集，核仁可见或消失，胞质出现紫红色非特异性嗜天青颗粒。
            • 中幼粒：核仁消失，出现特异性颗粒（中性粒淡紫红色特异性中性粒颗粒，嗜碱粒紫黑色特异性嗜碱颗粒，嗜酸粒橘黄色特异性嗜酸颗粒）。
            • 晚幼粒：胞核凹陷，不超过核直径一半
            • 杆状、分叶粒细胞
          • 红细胞
            • 原始红：核圆居中，核仁1-5个，细胞边缘瘤状凸起。
            • 早幼红：核仁消失。
            • 中幼红：染色质凝聚成车轮状。
            • 晚幼红：核圆，染色质凝聚为紫黑色的炭核。
          • 淋巴系
            • 淋巴细胞：核圆偏位，胞质天蓝色。
            • 浆细胞：核圆偏位，车轮状核，核周淡染，胞质天蓝色。
          • 单核系
            • 原始单：核圆，核仁1-3，胞质灰蓝色，边缘突起不整齐。
            • 幼稚单：核圆或不规则，核仁消失，嗜天青颗粒。
            • 单核：核不规则，呈肾形、马蹄形、S形。
          • 巨核系
            • 产血小板型巨核细胞：胞浆颗粒状；一侧产板区。
        • 血细胞检查
          • 髓过氧化酶MPO或POX
            • 急性髓系白血病AML阳性蓝黑色颗粒，急性淋巴系白血病ALL阴性。急淋单阴性，急粒单阳性。
          • 氯乙酸AS-D萘酚酯酶或特异性酯酶，ASD-NCE或CE
            • 粒细胞阳性红色沉淀，可区分开急粒单。
          • α-乙酸萘酚酯酶或非特异性酯酶，αNAE或AE
            • 单核系和粒系阳性黑色沉淀。
            • 氟化钠抑制单核阳性反应。
            • 可区分开急粒单。
          • 糖原染色PAS
            • 纯红白血病强阳性，可与其他良性红细胞疾病（阴性）鉴别。
            • 对淋、粒、单细胞白血病有一定参考性。
          • 中性粒细胞碱性磷酸酶NAP
            • 阳性反应程度分五级，观察100个中性粒细胞计算阳性率。
            • 慢粒白血病阴性，感染等引起的类白血病阳性，可作为区分指标。
          • 铁染色
            • 细胞内铁：晚幼红细胞核可见1-5个蓝绿色小颗粒。大于5并环绕1/3以上者称环行铁粒幼红细胞。
            • 细胞外铁
  • 尿常规
  • 粪便常规
  • 脑脊液CSF
  • 其他
• 辅助检查
  • 肾功能
  • 肝功能
  • 心功能
  • 心电图