导图社区 肾病综合征的护理
原发性肾病综合征病因不明，发病机制为免疫介导性炎症所致的肾损害、各种慢性肾炎、肾小球硬化、继发性肾病综合征继发于全身性或其他系统疾病的肾损害。
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肾病综合征
概念
肾病综合征指由各种肾脏疾病所致，以大量蛋白尿（尿蛋白＞3.5g/d），低蛋白血症（血浆清蛋白＜30g/d）、水肿、高脂血症为临床表现的一组综合征。
由于各种肾脏疾病造成的
三高一低
高尿蛋白
高度浮肿
高血胆固醇
低蛋白血症
分型
原发性
原发性肾病综合征病因不明，发病机制为免疫介导性炎症所致的肾损害
各种慢性肾炎、肾小球硬化
继发性
继发性肾病综合征继发于全身性或其他系统疾病的肾损害
系统性红斑狼疮、糖尿病、肾淀粉样变性
临床表现
大量蛋白尿
典型病例可有大量选择性蛋白尿（尿蛋白＞3.5g/d）
肾小球滤过膜屏障作用受损，大量选择性蛋白尿
血浆清蛋白低于30g/L
主要由于大量清蛋白自尿中丢失所致
水肿
肾病综合征最突出的体征
与血浆胶体渗透压明显下降有关 ，水分从血管腔进入组织间隙
严重者可出现胸腔、腹腔、心包积液
高脂血症
肾病综合征常伴高脂血症，其中以高胆固醇血症最为常见
与低蛋白血症刺激肝脏代偿性增加脂蛋白合成有关
并发症
感染（最常见）
常见顺序依次为呼吸道、泌尿道、皮肤
导致疾病复发和疗效不佳的主要原因
原因
免疫球蛋白大量流失
营养不良
激素或细胞毒性药物
疾病复发，激素抵抗
血栓、栓塞
直接影响肾病综合征治疗效果和预后
以肾静脉血栓最多见
3/4为慢性形成，无症状
血液粘稠度增加
有效血容量减少，血液浓缩及高脂血症
机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡
利尿药和糖皮质激素进一步加重高凝状态
急性肾损伤
有效循环血量不足，肾血流量下降
其他
长期高血脂
动脉硬化、冠心病
长期大量蛋白尿
蛋白质营养不良、儿童生长发育迟缓
金属结合蛋白丢失
微量元素缺乏
内分泌激素结合蛋白不足
内分泌紊乱
诊断要点
必要条件
尿蛋白＞3.5g/d，血浆清蛋白＜30g/d
临床表现：三高一低
排除继发性肾病综合征
确定病理类型
肾活组织病理检查
治疗要点
一般治疗
症状严重时
卧床休息至水肿消退
保持适度床上及床旁活动
缓解后
逐步增加活动量
饮食
高热量、低脂、高维生素、低脂及富含可溶性纤维的饮食
给予优质蛋白
肾功能良好者
正常量
肾功能衰竭者
优质低蛋白
对症治疗
利尿消肿
多数病人经使用糖皮质激素和限水、限钠后可达到利尿消肿目的
不可消退者可使用利尿药
噻嗪类利尿药
常用氢氨噻嗪25mg，每天3次口服
保钾利尿药
常用氨苯蝶啶50mg或螺内酯20mg，每天3次
联合使用可提高利尿效果，减少钾代谢紊乱
袢利尿药
常用呋塞米 (速尿)，20~120mg/d
渗透性利尿药
常用不含钠的低分子右旋糖酐 静滴，随后加用袢利尿药可增强利尿效果
少尿者应慎用渗透性利尿药
易与蛋白一起形成管型，阻塞肾小管
注意利尿不能过猛，以免血容量不足，诱发血栓形成和肾损害 一般以每天体重下降0.5~1.0kg为宜
联合使用增加利尿效果
对于严重低蛋白血症、高度水肿而有少尿者
可考虑静脉输注血浆或白蛋白，提高血浆胶体渗透压
一般同时加用袢利尿药以获得良好的利尿效果
减少蛋白尿
减少蛋白尿可有效延缓肾功能恶化
应用血管紧张素转化酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药
有效控制高血压
降低肾小球内压力
影响肾小球基膜对大分子的通透性
降脂治疗
高脂血症可加速肾小球疾病的发展，增加心脑血管病的发生概率
降脂药
抑制免疫与炎症反应（主要治疗方法）
糖皮质激素
抑制免疫反应，减轻、修复滤过膜损害，并有抗炎、抑制醛固酮和抗利尿激素等作用
原则：起始足量、缓慢减药、长期维持
常用：泼尼松
细胞毒药物
用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”肾病综合征，常与激素合用
常用：环磷酰胺
环孢素
用于激素抵抗和细胞毒药物无效的难治性肾病综合征
霉酚酸酯
对部分难治性肾病综合征起效
中医中药治疗
雷公藤
可与激素及细胞毒药物联合应用
并发症防治
感染
一般不主张常规使用抗生素预防感染
一旦感染，选择敏感、强效及无肾毒性的抗生素积极治疗
血栓及栓塞
出现高凝状态
抗凝血药如低分子肝素
辅以抗血小板药双嘧达莫或阿司匹林
出现血栓
及早予尿激酶或链激酶溶栓
配合应用抗凝血药
利尿无效且达到透析指征时，进行透析治疗
实验室检查
肾脏疾病首先查尿常规
尿液检查
尿蛋白定性为+++~++++（强阳性）
24h尿蛋白定量超过3.5g
尿中可有红细胞、颗粒管型等。
血液检查
血中胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白及极低密度脂蛋白均可增高
肾功能检查
血清肌酐、尿素氮可正常或升高
肾脏B超检查
双侧肾脏正常或缩小
可明确肾小球病变的病理类型
指导治疗及判断预后
护理评估
病史
起病与症状特点
有无肉眼血尿、血压异常和尿量减少
感染征象
检查与治疗经过
尿常规、肾功能、肾脏超声
利尿药、激素、细胞毒药物的使用
心理社会状况
身体评估
一般状态
精神状态、营养状况、生命体征、体重
范围、特点、有无胸腔、腹腔、有无心包积液和阴囊水肿
实验室及其他检查
血液和尿液检查
肾活组织检查
常见护理问题与措施
体液过多
休息
严重水肿
卧床休息
增加肾血流量和尿量，缓解钠水潴留
下肢明显水肿
卧床休息时抬高下肢
增加静脉回流，减轻水肿
水肿减轻
起床活动，避免劳累
钠盐
少盐饮食，每天2-3g
液体
尿量1000ml以上
不需严格限水，但不可过度哦
尿量小于500ml或严重水肿
严格限水，量出为入
蛋白质
优质低蛋白饮食
热量
补充足够热量
避免负氮平衡
补充维生素
病情观察
24小时出入量
定期测量体重
观察各部位水肿的消长情况
观察有无胸腔积液、腹水和心包积液
检测病人的生命体征，尤其是血压
用药护理
观察药物的疗效及不良反应
检测血清电解质和酸碱平衡情况
强效利尿剂具有耳毒性，避免与有相同不良反应的氨基糖苷类抗生素同时使用
健康指导
告知病人出现水中的原因，水肿与钠、水潴留的关系
指导病人合理安排每天食物含盐量及饮水量
至到期避免进食腌制食品等含盐量高的食品
使用醋和柠檬等促进食欲
指导病人测量出入量并估算水肿的变化
向病人介绍有关药物的名称、用法、剂量、作用和不良反应
叮嘱病人不可擅自加量、减量和停药
营养失调：低于机体需要量
饮食护理
营养监测
定期测量血浆清蛋白、血红蛋白等指标
有感染的危险
预防感染
保持环境清洁
健康教育
协助病人加强全身皮肤、口腔黏膜和会阴部的护理
有皮肤完整性受损的危险
皮肤护理
水肿较重
衣着柔软、宽松
长期卧床
经常变换体位
年老体弱者，可协助其翻身或用软垫支撑受压部位
协助病人做好皮肤清洁，清洁时勿过分用力
皮肤观察
健康教育要点
疾病知识指导
给患者讲解疾病的相关知识，帮助患者排除顾虑，增强战胜疾病的信心
饮食指导
宜食低盐低脂、高纤维素、优质蛋白、清淡易消化饮食
休息与活动
避免受凉、感冒，避免劳累和剧烈体育运动
适度运动，避免产生肢体血栓等并发症
注意按时服药
遵医嘱用药，勿自行减少或停止
定期门诊随访，密切监测肾功能变化
指导病人预防和及时治疗各种感染
