导图社区 中医妇科理论篇
- 129
- 3
- 1
- 举报
中医妇科理论篇
详细整理中医妇科学理论篇内容，包括发展简史、生殖脏器解剖与生理、妇科疾病病因病机、诊断概要和治法概要，有助于大家系统学习和复习。
编辑于2023-09-15 18:49:39 江苏省- 中医妇科学
- 妇科学
- 中妇
- 相似推荐
- 大纲
中医妇科理论篇
绪论
定义、范围
定义
中医妇科学是运用中医学基础理论与方法，认识和研究妇女的解剖、生理、病因病机、诊治规律，以防治妇女特有疾病的一门临床学科
它是中医临床医学的重要组成部分，是高等中医药院校的主干课程之一
范围
女性生殖器官解剖、生理、病因病机特点，妇科病的诊断辩证、治法、预防
常见月经病、带下病、妊娠病、产后病、妇科杂病的诊断、辨证论治与预防
西医妇产科基础理论，现代检查和诊断方法、产科生理
计划生育的基本知识与技能
特点
理论特色
重视肾、心、肝、脾、天癸、气血、冲任、胞宫
特有病种
经、带、胎、产、乳
尤其：调经、助孕、安胎
历史源流
萌芽——夏商西周
难产、妇科药物、种子、胎教
甲骨文——“疾育”
疾育：妇产科病
《史记》——“坼剖而产”
剖腹产
《周易》——“妇孕不育”“妇三岁不孕”
《诗经》《山海经》——“种子”和避孕的药物
原始的优生观点
《列女传》——“胎教”
《曲礼》 ——“男女同姓，其生不藩”
奠基——春秋战国
优生学、胚胎学
扁鹊“带下医”——最早妇科医生
《左传》——最早过期妊娠、双胎记载
《胎产书》——已知最早的以胎产命名的产科专著、最早记载胚胎发育
★《黄帝内经》
基础理论：生殖器官解剖、生理、病因病机、诊法、治则
妇人之生，有余于气，不足于血。
临床病证：经闭、崩、带下、子瘖、死胎、胎病、产后大出血、产后发热、癥瘕、不孕
第一个治疗血枯经闭药方——四乌贼骨一芦茹（茜草）丸
通涩兼用
补肾活血
通补奇经
雏形——秦汉
（秦）最早妇产科病案
《难经》
肾与命门学说——首论命门功能
左肾右命门
冲、任、督、带理论
系统论述冲、任、督、带脉的循行、功能、病证
★《神农本草经》
所收365种药物中指明治疗妇产科病有88种
紫石英条——首见“子宫”之名
禹余粮条——首见“癥瘕”之名
★张仲景《金匮要略》
现存最早设妇科专篇的医著
奠定妇科治疗学基础
开妇科辨证论治的先河
经、带、胎、产、杂病分类与辨证论治（妊娠病、产后病、杂病）
首载外治法——阴道冲洗和纳药
华佗——针刺、药物堕胎
死胎、双胎
（汉）历史上最早的“女医”
义姁、淳于衍
发展——三国两晋南北朝隋代
脉学、病源证候学
★晋·王叔和《脉经》
首见“月经”之名、特殊月经
居经（季经）、避年
离经脉
孕妇产时中指本节有脉搏跳动
北齐·徐之才《逐月养胎方》
南齐《褚氏遗书》——晚婚优育
“合男子必当其年……女虽十四而天癸至，必二十而嫁，皆欲阴阳气完实而交合，则交而孕，孕则育，育而为子，坚壮强寿。”
隋·巢元方《诸病源候论》
病理学巨著
提出“损伤胞宫、冲任是妇科疾病主要的病机”
论述283种妇产科病证（经、带、胎、产、杂病）
37~44卷共8卷
治疗性堕胎法
鼎盛——唐代
太医署
孙思邈《备急千金要方》
列“妇人方”为卷首，为“崇本之义”
不孕症：全不产、断绪
原发性不孕、继发性不孕
产褥卫生
节制生育（优生优育）
昝殷《经效产宝》
现存产科最完备者
首次提出“冲心”（羊水栓塞）
独立分科——两宋
世界上最早的独立分科
宋“太医局”设置产科和产科教授
朱端章《卫生家宝产科备要》
产后“三冲”：冲心、冲胃、冲肺
产后“冲心”“冲胃”“冲肺”
《女科百问》提出“胞宫”
南宋•陈自明《妇人大全良方》
划时代——标志着中医妇科学形成
第一部内容全面的妇产科专著
总结了南宋以前40冲多种医籍，附以家传验方和自己经验而成
首先提出“妇人以血为基本”
“冲任损伤，病位在胞宫”“肝脾是月经的化源”
争鸣时期——辽夏金元
医学流派
刘完素
火热论——泻火通经
《素问病机气宜保命集》
根据妇女不同生理阶段分别重视肾、肝、脾
张子和
“贵流不贵滞”，祛邪
《儒门事亲》
“汗、吐、下”逐痰以通经
器械牵引助产方法
李东垣
内伤学说，重视脾胃
《兰室秘藏》《脾胃论》
滋阴固气止崩
带下病——扶脾治虚
益脾胃，升阳泻火，清除湿热
补中益气汤——子宫脱垂
朱丹溪（震亨）
“阳有余阴不足”，痰湿论
《格致余论》
首次描述子宫形态、真假阴阳人
提出痰湿致经带、不孕机理
提出黄芩、白术为安胎圣药
创举胎法、皮工疗法、补气血以补瘘法等
专科理论完善——明代
薛己（立斋）《女科撮要》、《校注妇人良方》
万全《广嗣纪要》《万氏妇人科》
“五不女”螺、纹、鼓、角、脉
王肯堂《证治准绳·女科》
张介宾（景岳）
《景岳全书·妇人规》
理论最全面，妇科病完备
《类经》
对命门学说的发挥
赵献可《医贯》
历史上第一部研究肾的专著，对命门学说的发挥
李时珍对月经和奇的认识
汇通——清代、民国
★傅山《傅青主女科》
影响最大
★张锡纯《医学衷中参西录》
理冲汤、安冲汤、固冲汤、温冲汤、寿胎丸（安胎方鼻祖）
萧慎斋（赓六）《女科经纶》
沈尧封《沈氏女科辑要》
亟斋居士《达生篇》
吴谦《医宗金鉴•妇科心法要诀》
我国最早由政府组织编写的妇产科教科书
医教研体系形成——现代
形成高等教育规范学科
女性生殖脏器解剖与生理
女性生殖脏器解剖
阴户（四边、产户）
《校注妇人良方》
包括：阴蒂、大小阴唇、阴唇系带、阴道前庭
玉门
《脉经》
阴道口及处女膜
分类
玉门（未嫁）
龙门（未产）
胞门（已产）
功能
生育胎儿，排出月经、带下、恶露的关口
合阴阳的出入口
防止外邪入侵的关口
阴道
《诸病源候论》
位置：连接子宫&阴户的通道
功能
娩出胎儿，排出月经、带下、恶露的通道
合阴阳，禁闭子精，防御外邪
子门
《内经》
子宫颈口
功能
排出月经和娩出胎儿的关口
防御外邪入侵的第二道关口
胞宫
女子胞、子处、子宫、子脏、血室、胞室
包括子宫的实体之外，还包括两侧的附件（输卵管、卵巢）
功能
排出月经，孕育胎儿
亦泻亦藏，藏泻有时
特殊性：行经、蓄经，育胎、分娩，藏泻分明，各依其时
子宫（西医学）
特点：定期藏泻，具有周期性、节律性
位置：小腹正中，盆腔中央，带脉以下，前邻膀胱，后为直肠
形态
明《景岳全书·妇人规》：一系在下，上有两岐，中分为二，形如合钵，一达于左，一达于右。
如倒置的梨形
上端稍宽游离
下端较窄呈圆柱形
子宫内呈一腔道（三角形）
成年妇女子大小
长7～8cm
宽4～5cm
厚2～3cm
作用
主行月经，分泌带液
孕育胎儿，发动分娩，娩出胎儿、附属物
双重作用
“形态似脏，功能似腑”；“非脏非腑，亦脏亦腑”
月经来潮、分娩——似腑“泻而不藏”
月经间歇、孕育胎儿——似脏“藏而不泻
附件
胞脉、胞络
与其他脏腑相联系
胞脉——隶属于胞宫之血脉
将脏腑汇聚于冲任二脉的阴血下注于胞宫，以维持其生理功能
胞络——络属于胞宫的脉络
韧带——共4对，维持子宫的正常位置
维系子位置和功能
使子宫经胞络联系足少阴肾经
子管（输卵管）、子核（卵巢）
《沈氏女科辑要笺正》
卵巢：4cm*3cm*1cm
输卵管：8～14cm
女性的生理基础
冲任督带与胞宫
冲任督带
从形态上看，冲、任、督、带四脉属经络范畴，而且有经络形象
从功能上看，冲、任、督、带四脉有湖泽、海洋一样的功能
冲、任、督、带四脉是相互联通的
流蓄于冲、任、督、带四脉的气血不再逆流于十二正经
冲脉与胞宫
经络联系
冲脉起于胞中
冲脉上行支与诸阳经相通，使冲脉之血得以温化
又一支与足阳明胃经相通，故冲脉得到胃气的濡养
其下行支与肾脉相并而行，使肾中真阴滋于其中
其“渗三阴”，自然与肝、脾经脉相通，故取肝、脾之血以为用
功能联系
“渗诸阳”“渗三阴”“十二经脉之海”“血海”
任脉与胞宫
经络联系
起于胞中
任脉与胃脉交会于“承浆”，任脉得胃气濡养
任脉与肝、脾、肾三经分别交会于“曲骨”“中极”“关元”，取三经之精血以为养
功能联系
主一身之阴“阴脉之海”
督脉与胞宫
起于胞中
督脉与肝脉“会于颠”，得肝气以为用
与肾相通，而得肾中命火温养
与心相通，而得君火之助
与足太阳相通，行身之背而主一身之阳，又得相火、命火、君火之助，故称“阳脉之海”
带脉与胞宫
横行之带脉与纵行之冲、任、督三脉交会，并通过冲、任、督三脉间接地下系胞宫
带脉与足三阴、足三阳诸经相通，故带脉取肝、脾、肾等诸经之气血以为用
脏腑与胞宫
肾与胞宫
肾与胞宫有一条直通的经络联系 “胞络者，系于肾”
肾脉与任脉交会于“关元”，与冲脉下行支相并而行，与督脉同是“贯脊属肾”。所以肾脉又通过冲、任、督三脉与胞宫相联系
肾主藏精， 肾主生殖
肝与胞宫
肝经与任脉交会于“曲骨”；又与督脉交会于“百会”；与冲脉交会于“三阴交”，肝经通过冲、任、督三脉与胞宫相联系
肝藏血和调节血量，主疏泄而司血海，而胞宫行经和胎孕的生理功能，恰是以血为用的
脾与胞宫
与任脉交会于“中极”，又与冲脉交会于“三阴交”，可见脾经通过冲、任二脉与胞宫相联系
脾为气血生化之源， 脾司中气 ，脾司中气的主要功能在于“生血”和“统血”
胃与胞宫
与任脉交会于“承浆”，与冲脉交会于“气冲”，可见胃经通过冲、任二脉与胞宫相联系
胃主受纳，腐熟水谷，为多气多血之腑
心与胞宫
心与胞宫有一条直通的经络联系， “胞脉者属心而络于胞中”
心又通过督脉与胞宫相联系
心主神明和血脉
肺与胞宫
肺与督脉、任脉相通
肺主一身之气，肺朝百脉，通调水道
天癸
定义
男女皆有的，是人体发育到一定时期，体内产生的一种促进人体生长、发育和生殖的精微物质
作用
月经产生和孕育胎儿
源于先天，藏之于肾，受后天水谷精微的滋养
气血
是人体一切生命活动的物质基础
胞宫的经、孕、产、乳以血为本，以气为用
特殊生理
月经
月经
胞宫周期性地出血，月月如期，经常不变，称为月经，又称月事、月水、月信
生理现象
月经四要素：期、量、色、质
初经（初潮：第一次月经的来潮）：14岁（13～15岁）
周期：21～35天（±1周），平均28天
月经出血的第一天为一个月经周期的开始，两个月经第一天的间隔的时间为一个月经周期
经期：2～8天
绝经：49岁（44～55岁）
妇女到49岁左右月经自然停止12个月称为绝经
经量：20～60ml
＞80ml过多，＜10过少ml
经色：暗红
经质：稀稠适中，不凝固，无血块，无臭气
血块：说明月经多；臭气：合并感染
伴随症状：轻微腹胀、腰酸、乳胀，情绪不稳
特殊月经现象
★生理性停经
身体无病
妊娠期
哺乳期
初潮后1～2年
绝经前1～3年
★特殊名词
定期两月一至：并月
定期三月一至：居经/季经
一年一至：避年
终身不行经而能受孕：暗经
妊娠早期，个别妇女仍按照月经周期有少量阴道出血而无损于胎儿者：激经/盛胎/垢苔
月经周期
月经期/行经期（1～4天）
重阳必阴（阴血下泻），阳→阴
血海由满而溢，血室正开
子宫泻而不藏，经血下泻
经后期/卵泡期（5～13天）
阴长阳消
子宫、胞脉相对空虚
阴血不足血室已闭
子宫藏而不泻，阴精渐长
经间期/排卵期/真机期/氤氲期/的候期（14～15天）
重阴必阳，阴→阳
重阴必阳，在肾中阳气的鼓动下，阴阳转化
阴精化生阳气，出现絪緼之候
经前期/黄体期（15～28天）
阳长阴消
阳气渐长，达到“重阳”状态
温阳药（菟丝子、杜仲……）
阴精与阳气皆充盛，子宫、胞脉气血满盈
月经产生机理
肾气盛
肾藏精，肾主生殖
起主导和决定作用
天癸至
是促成月经产生的重要物质
任通冲盛
血溢胞宫，月经来潮
月经的调控机制
督脉调节，带脉约束
督脉调节任、督二脉阴阳的盛衰与平衡，带脉约束冲、任、督三脉气血的多少和流量
与月经产生机制有关的因素
气血是化生月经的基本物质
气血充盛，血海按时满盈，才能经事如期
脏腑为气血之源
心主血；肝藏血；脾统血，胃主受纳腐熟，与脾同为气血生化之源；肾藏精，精化血；肺主一身之气，朝百脉而输布精微
月经产生机制的临床意义
肾气
补益肾气是治疗的关键
补肾滋肾是妇科的重要治疗大法
气血
脏腑
疏肝养肝、健脾和胃
月经产生机制
肾气—天癸—冲任—胞宫
下丘脑—垂体—卵巢—子宫
带下
定义
广义：带脉以下之疾，泛指妇女经、带、胎、产诸病而言（“带下医”）
狭义：妇女阴中流出一种黏腻液体
带下的生理现象
量
不多，润滑如膏，不致外渗
至于经间期、絪缊之时、妊娠期，稍有增多
色
无色透明或略带白色
质地
黏而不稠，润滑如膏，无异臭气味
功能
濡润、补益
作用：润泽、充养阴道与阴户，抵御外邪
带下的产生机制
带下的产生：脏脏、津液、经络协调作用于胞宫的结果
带下的产生是在肾气、天癸作用和脾气健运下，受任脉所司，督脉温化，带脉约束，布露于胞宫，润泽于阴窍的生理现象
脏腑与带下
肾——肾者水脏，主津液
盖白带……精之余也。
脾——气血津液生化之源，主运化、升清
津液与带下：带下源于津液
经络与带下
任脉——阴脉之海，主一身之阴液
督脉——总督诸阳，主温化阴液
带脉——约束诸经，“带脉通于任督”
胞宫与带下
盖白带出自胞宫、带脉下系胞宫
妊娠
从受精到分娩这个阶段
妊娠期生理现象
妊娠的临床表现
诊断：育龄女性，正常性生活未避孕，出现停经，血妊娠指标升高（尿妊娠指标升高）
饮食偏嗜、恶心作呕、晨起头晕
乳胀、乳晕着色
子宫增大，4个月始自觉胎动
脉象
脉平和滑利，按之不绝，尺脉尤甚
胎儿发育情况
最早记载于《内经》
妊娠机制
前提：肾气充盛，天癸成熟，冲任二脉功能协调，胞宫、胞脉、胞络正常
条件：男精壮，女经调
时机： “两精相搏”合于“的候”
分娩
预产期：末次月经月加9或减3，日加7
分娩先兆
胎位下移，小腹重坠，有便意，或“见红”
★鉴别
试胎——月数未足，或腹中痛，痛定如常
弄胎——月数已足，腹痛或作或止，腰不痛（假宫缩）
生理现象
腰腹阵阵作痛，小腹重坠，逐渐加重至产门开全，阴户窘迫，胎儿、胞衣依次娩出
产程
从规律宫缩至分娩大致为12小时，即“子午相对”
产褥
产褥期——新产后6周内
生理特点：阴血骤虚，阳气易浮
新产后——分娩后的第1周
生理现象
产后1～2日内微热、自汗
子宫缩复，小腹阵痛
泌乳
恶露
定义：产后阴道不断有余血、浊液流出
先是暗红色血液，由深变浅，由多变少
2周内淡红色血性恶露消失
3周内黏液性恶露断绝
哺乳
顺产后30分钟可在产床开始哺乳
第2日可挤出初乳，7日后逐渐变为成熟乳
产后哺乳有助于子宫缩复
乳汁为气血化生
哺乳期可停经/月经量少，周期不规则
各期生理特点
《素问·上古天真论》
描述女性生理特征的最早记载
女子七岁，肾气盛，齿更发长
二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子
三七，肾气平均，故真牙生而长极
四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮
五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕
六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白
七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。
胎儿期
受精卵→出生（266天）；常用：末次月经周期的第1天→出生（280天）
新生儿期
出生后4周内（0→28天）
母体内——受性腺和胎盘所产生的性激素影响
乳房略呈隆起/少许泌乳、外阴较丰满
出生后——血中性激素水平迅速下降
少量阴道出血
儿童期
出生4周→12岁
儿童前期——身体的发育初期（肾气初盛）；生殖器官（幼稚型）
8岁前
儿童后期——第二性征开始发育，初显女性特征
8岁后
青春期：二七→三七（14→21岁）
月经初潮→生殖器官逐渐发育成熟（WHO：10～19岁）
全身发育、身高、体形已逐渐发育为女性特有的体形
内外生殖器官发育渐趋成熟，第二性征发育，呈现女性特有的体态
月经来潮——青春期开始的重要标志
初潮1年内，月经或迟或早，或多或少，或停闭几个月等
具有生育能力
性成熟期（生育期）：三七→七七
18～21→49岁
周期性排卵
月经规律
生殖器官、乳房——周期性变化
乳头属肝、乳房属胃，足少阴肾经行乳内
绝经过渡期（经断前后/绝经前后）：七七
卵巢功能逐渐减退→衰萎（40岁起10～20年）；WHO：围绝经期（绝经前期+绝经期+绝经后期）
绝经前期
绝经期
绝经：女性生命中最后一次月经
围绝经期：卵巢功能开始衰退→绝经后年1年
围绝经期综合征：平均49.5岁（44～54岁）
绝经后期（老年期）
指绝经后→生殖功能完全消失
全身出现衰老现象
月经停止
生殖器萎缩
血中胆固醇升高
骨质疏松
老年期
60岁以后
诊断概要
诊法
问诊
问年龄
不同年龄：各期生理特点&疾病
问主诉
主症、体征、持续时间
问现病史
起因、发病经过、伴随症状、轻重缓念、诊疗经过+现在症状、一般情况（饮食、二便、体重变化、有无形寒发热）
问月经史
初潮、周期、经期、经量色质、经前后症状、末次月经（&末次正常月经）、绝经年龄、绝经前后症状（有无阴道流血、阴道分泌物增多、下腹肿块）
问带下
量、色、质、气味、伴随症状（阴痒、阴肿、阴疮阴痛）
问婚产史
已婚妇女：结婚（再婚）年龄、配偶健康、性生活、孕产次数、有无堕胎/小产/难产/死胎/葡萄胎、胎前产后诸病、避孕措施
问既往史
以往健康情况、曾患何种疾病（尤其是与现病史有关的病史）、手术史、外伤史、预防接种史、输血史、药物过敏史
问家族史
有无遗传性疾病/遗传有关的疾病（糖尿病、高血压病、肿瘤等）、传染病（如结核）
问个人史
生活、居住（包括曾居住）、出生地、从事职业&工种、烟酒嗜好
望诊
望形神
神形
神态——反映病之轻重
神志
宫外孕腹腔内大出血
全身状态
形体
反映脏腑虚实
体格发育
不孕不育、原发闭经者尤应注意
第二性征
神志清楚，面色青白，表情痛苦，弯腰抱腹
妇科痛证
头晕眼花，甚至昏不知人，面色苍白
妇科血证
面赤唇红，高热烦躁/谵语
妇科热证
神情淡漠，向阳而卧，欲得衣被，面色白/青白
妇科寒证
孕晚期、产时/产后突然四肢抽掐、角弓反张、神昏口噤
子痫、产后痉证
形体肥胖、虚浮
多有月经不调、闭经、不孕症
望面色
面色淡、㿠白——气虚、血虚、血寒
面色萎黄——营血不足（血虚）
面色潮红颧赤——阴虚火旺（热）
面色青紫——瘀血内停
面色晦暗/有暗斑/兼眼眶黧黑者——肾气虚衰（肾虚/血瘀）
望唇舌
望口唇
唇色淡白——急性大失血/气血两亏
唇色淡红——血虚、脾虚、阳虚内寒
唇色深红——血热
兼见口唇干裂/肿胀生疮——热毒/肝火
口唇紫暗——血瘀
唇色青紫——血寒
望舌质
舌质深红——血热
舌边尖赤——肝火/心火
舌质红绛——热入营血
舌色淡——血虚、气虚
舌质淡暗——阳虚内寒
舌质暗红——气血郁滞
舌有瘀斑瘀点——血瘀
舌形胖大，边有齿痕——脾虚湿盛
舌形瘦小——津亏血少
舌面裂纹多——热邪伤阴/血虚不荣
望舌苔
苔白——寒证
苔腻——痰湿
苔黄——热证
黄腻——湿热
苔黑而润——阳虚有寒
苔黑而燥——火炽伤津
舌绛红而干，无苔/花剥苔——热入营血，阴虚火炽
望毛发
毛发脱落、发色枯槁——精血亏虚
产后血晕
体毛增多、阴毛浓密，甚如男性化分布——痰湿壅盛（肾虚痰瘀）
月经后期、闭经、PCOS
望月经
经量
经量过多——血热/气虚
经量过少——血虚、肾虚、血寒
经量时多时少——气郁
经色
经色红——血热
经色淡——气虚、血虚
经色紫暗——瘀滞
经质
经质稠黏——瘀、热
经质稀薄——虚、寒
经血有块——血瘀
总结
经量多、色淡、质稀——气虚
经量少、色淡黯、质稀——肾阳虚
经量少、色淡红、质稀——血虚
经量多、色深红、质稠——血热
经量少、色鲜红、质稠——阴虚血热
望带下
带下色白、带质清稀——脾虚、肾虚
带下色黄、带质稠黏——湿热/湿毒
带下色赤/赤白相兼——血热、邪毒
望恶露
量多、色淡、质稀——气虚
色鲜红/紫红、稠黏——血热
色紫黑有块——血瘀
望乳房、乳汁
月经初潮前开始乳房发育，妊娠期乳房增大、乳晕着色
经潮后仍乳房平坦，乳头细小——肝肾不足，精亏血少
妊娠期乳房松弛缩小——胎死不下
产后乳房红肿——警惕乳腺炎症
乳头挤出血性物/溢液——注意乳房恶性肿瘤
望阴户、阴道
阴户、阴道如螺、纹、鼓、角——先天解剖异常
阴户皮肤变白，干萎枯槁，粗糙皲裂——肾精亏虚、肝血不足
阴户、阴道潮红/红肿，带下量多、色黄——湿热/湿毒
阴户生疮/溃疡，脓水淋沥——属阴疮
阴户一侧/两侧肿大，痛/不痛——阴肿
阴道有物脱出——阴挺
闻诊
听声音
语音低微——中气不足
寡欢少语，时欲太息——肝气郁结
声高气粗/语无伦次——实证、热证
嗳气频作/恶心呕吐——胃气上逆、脾胃不和
喘咳气急——饮停心下/肺气失宣
孕妇：听胎心音
频率、节律、音量的大小
孕12周——多普勒胎心仪
110～160次/min
孕20周——听诊器经腹壁
嗅气味
正常月经、带下、恶露——无特殊气味
腥臭——寒湿
臭秽——血热/湿热蕴结
恶臭难闻——邪毒壅盛/瘀浊败脓
临床险症
切诊
切脉
妇人之脉较男子柔弱，但至数均匀，尺脉较盛
月经脉
月经将至/正值经期，脉多滑利
脉缓弱——气虚
脉细无力——血虚
脉沉细者——肾气虚
脉细数——肾阴虚/虚热
脉沉细而迟、脉沉弱——肾阳虚/虚寒
脉弦——气滞、肝郁
脉涩——血瘀
脉滑——痰湿
脉沉紧——血寒
脉沉濡——寒湿
脉滑数、洪数——血热
脉弦数有力——肝郁化热
带下脉
与一般常脉同
带下量多，脉缓滑——脾虚湿盛
脉沉弱——肾气虚损
脉滑数/弦数——湿热
脉濡缓——寒湿
妊娠脉
孕后六脉平和而滑利，按之不绝，尺脉尤甚
妊娠脉沉细而涩/尺弱——肾气虚衰
妊娠晚期脉弦劲急/弦细而数——肝阴不足，肝阳偏亢
临产脉（离经脉）
临产时六脉浮大而滑，即产时则尺脉转急，如切绳转珠，同时可扪及中指本节、中节甚至末节两侧的动脉搏动
产后脉
虚缓平和
脉浮滑而数——阴血未复，虚阳上泛/外感实邪
脉沉细涩弱——夹瘀证
脉浮大虚数——气虚血脱
按诊
按肌肤、四肢
见中诊
盆腔检査
见第十五章妇科检査
按胸部
乳房形态、大小、质地软硬，有无结节、肿块及其大小、性质、活动度，有无触痛，表面是否光滑等，并挤压乳房，观察有无溢乳、溢血
按腹部
腹部的软硬、温凉、压痛，有无包块及其大小、部位、性质、活动度，有无疼痛，与周围脏器的关系
扪之不温/冷者——阳气不足/寒邪内客
扪之灼热而痛——热盛
小腹疼痛拒按——实证
小腹隐痛喜按——虚证
小腹结块坚硬，推之不移——血瘀
小腹结块不硬，推之可移——气滞、痰湿
子宫大小与孕期是否相符、胎位是否正常
孕后腹形明显大于孕月——双胎、多胎、巨大胎儿、葡萄胎、胎水肿满
孕后腹形明显小于孕月——胎萎不长/胎死腹中
附：病历采集与分析
辨证方法
纲领：八纲辨证
主要辨证方法：脏腑辨证、气血辨证
个别疾病：卫气营血辨证
如产后发热的感染邪毒证
脏腑辨证
肾病辨证
主要表现——虚证：肾气虚、肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚
必有：头晕耳鸣，腰酸腿软
肾气虚——小便频数，精神不振，舌淡苔薄，脉沉细弱
肾阴虚——口燥咽干，手足心热，舌红苔少，脉细数
肾阳虚——畏寒肢冷，小便清长，夜尿多，舌淡苔白，脉沉细而迟/沉弱
妇科疾病：月经先期、月经后期、月经先后无定期、崩漏、闭经、绝经前后诸证、带下病、胎漏、胎动不安、堕胎、小产、滑胎、子肿、阴挺、不孕症等
心病辨证
心神不宁——烦躁失眠、多梦、月经过少、闭经、胎动不安
心血瘀阻——月经量少、闭经、痛经、产后腹痛、癥瘕
心火上炎——烦躁易怒、口舌生疮、崩漏、月经延长、经间期出血、胎漏
肝病辨证
主要表现——实证、虚中夹实证：肝气郁结、肝郁化火、肝经湿热肝阳上亢、肝风内动
肝实证——胸胁、乳房、少腹胀痛，烦躁易怒
肝气郁结——时欲太息，食欲不振，脉弦
肝郁化火（热）——头晕胀痛，目赤肿痛/头晕目眩，口苦咽干，舌红苔薄黄，脉弦数
肝经湿热——口苦咽干，便秘溲赤，带下色黄、臭秽，舌红苔黄腻，脉弦滑而数
虚中夹实证
肝阳上亢——头晕头痛，目眩心烦，舌红苔少，脉弦细/弦而有力
肝风内动——四肢抽搐，角弓反张，甚至昏厥，舌红/绛，无苔/苔花剥，脉弦细而数
肝阳上亢进一步发展
妇科疾病：月经先期、月经先后无定期、痛经、闭经、崩漏、带下病、阴痒、妊娠恶阻、子晕、子痫、缺乳、不孕症
脾病辨证
主要表现——虚证、虚中夹实证：脾气虚、脾阳虚
脾虚证——脘腹胀满，不思饮食，四肢无力
脾气虚（胃虚）——口淡乏味，面色淡黄，舌淡，脉缓弱
脾阳虚（痰湿）——畏寒肢冷，大便溏泻，甚则浮肿，舌淡，苔白腻，脉缓滑无力
脾虚湿盛——头晕头重，形体肥胖，舌淡胖嫩，苔腻，脉滑
妇科疾病：月经先期、月经后期、月经过多、崩漏、闭经、经行泄泻、带下病妊娠恶阻、胎动不安、子肿、阴挺、不孕症
肺病辨证
少见
主要表现——阴虚肺燥、肺失宣降：咳嗽喘满
妇科疾病：经行吐衄、妊娠咳嗽、妊娠小便不通、产后小便不通
气血辨证
气病辨证
气虚证
主要特征：全身功能活动低下
主要表现：气短懒言，神疲乏力，舌淡苔薄，脉缓弱
脾虚证：联系&区别
妇科疾病：月经先期、月经过多、崩漏、胎动不安、产后恶露不绝、阴挺
气滞证
主要特征：全身/局部的气机不畅、阻滞
主要表现：胸闷不舒，小腹胀痛，脉弦
肝郁证：联系&区别
妇科疾病：月经后期、痛经、经行乳房胀痛、子肿、难产、缺乳、癥瘕
气逆证
气滞证进一步发展
主要表现：气滞证+咳逆喘息/恶心呕吐/头晕胀痛
妇科疾病：妊娠恶阻
气陷证
气虚证进一步发展
主要表现：气虚证+头晕目眩、小腹空坠
妇科疾病：崩漏、阴挺
血病辨证
血虚证
主要特征：血虚不荣、全身虚弱
主要表现：头晕眼花，心悸少寐，皮肤不润，面色萎黄/苍白，舌淡苔少，脉细无力
妇科疾病：月经后期、月经过少、闭经、胎动不安、胎萎不长、产后腹痛、不孕症
血瘀证
主要表现：刺痛拒按，痛有定处，腹内积块，舌紫暗/有瘀斑、瘀点，脉沉涩/弦涩
妇科疾病：崩漏、闭经、痛经、产后腹痛、产后恶露不绝、胞衣不下、癥瘕
血热证
主要表现：心胸烦闷，渴喜冷饮，小便黄赤，大便秘结，舌红苔黄，脉滑数
妇科疾病：月经先期、月经过多、崩漏、胎动不安、产后恶露不绝
血热证
主要表现：小腹绞痛/冷痛、得温痛减，畏寒肢冷，面色青白舌暗苔白，脉沉紧
妇科疾病：月经后期、月经过少、痛经、闭经、胞衣不下、不孕症、癥瘕
附：妇科临证思维
妇科血证
月经病血证
妊娠病血证
产后病血证
癥瘕之血证
阴户、阴道创伤所致之血证
全身性疾病所致之妇科血证
治法概要
常用内治法
调理脏腑
滋肾补肾——主要
注意调补肾的阴阳平衡、肾&肝脾气血冲任
滋养肾阴——“壮水之主，以制阳光”
肾阴不足/肾精亏损——滋养肾阴，填精益髓，补益冲任
熟地黄、枸杞子、制何首乌、肉苁蓉、女贞子、旱莲草、龟甲、桑椹
阿胶、黄精、紫河车、枸杞子
肾阴虚，阴不潜阳，阴虚阳亢——重镇潜阳
珍珠母、龙骨、牡蛎、龟甲、鳖甲
阴虚生内热——滋阴清热（“壮水之主，以制阳光”）
地骨皮、麦冬、生地黄、玄参、龟甲、知母
肾水虚不能上济心火，心火亢盛——滋阴清热，交通心肾
百合、莲子心、灯心花、麦冬、五味子、夜交藤
六味地黄丸、左归丸（饮）、养精种玉汤
大补阴丸、归肾丸（气阴双补）
温补肾阳——“益火之源，以消阴翳”
肾阳虚，命门火衰，上不能温暖脾土，下不能暖宫——温补肾阳，补益冲任
菟丝子、肉苁蓉、熟附子、肉桂、淫羊藿、仙茅、杜仲、巴戟天、鹿茸、紫石英、蛇床子、补骨脂、锁阳、鹿角霜、益智仁
骨碎补、覆盆子
肾气丸、右归丸（饮）、内补丸、艾附暖宫丸、真武汤、温胞饮
温中汤、桂枝附子汤、甘草附子汤
补益肾气
肾阳虚不能温煦肾精化生肾气，肾-天癸-冲任-子宫的功能失调——平调肾阴阳
阴阳并补
菟丝子、肉苁蓉、巴戟天、枸杞子
金樱子、莲子肉、芡实、桑寄生、川续断
人参、黄芪、白术
益气；使阳生阴长，以后天养先天，肾气自旺
肾气丸、寿胎丸、补肾固冲丸、归肾丸、大补元煎、毓麟珠、二仙汤
固阴煎、集灵膏、两仪膏
养心安神
补益心血、宁心安神——统摄（月经周期调摄、胎元安固、妊育）
养血安神
素体阴血不足，心神失养不宁——养血安神
当归、丹参、枸杞子、女贞子、桑椹、茯神、酸枣仁、红花
四物汤、酸枣仁汤、归脾汤
清心安神
心火上炎，内扰神明→心失所养，心神不宁——清心、降火、安神
钩藤、莲子心、炒黄连、煅龙齿、茯神、生地黄
二齿安神汤、天王补心丹
疏肝养肝
疏肝不能过于香燥动阴；调肝以柔养为本，以柔制刚
疏肝解郁
素性忧郁/七情内伤，肝气郁结
柴胡、郁金、川楝子、合欢皮、八月札、素馨花、玫瑰花、香附、青皮、佛手、枳壳
元胡、绿萼梅
四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散、（越鞠丸）
张老禅院丸：柴胡、醋郁金、大黄、神曲
郁久不解化火（肝郁化火）——疏肝解郁泻火
牡丹皮、栀子、黄芩、桑叶、夏枯草、菊花
丹栀道遥散
养血柔肝
肝血衰少
白芍、枸杞子、桑椹、女贞子、何首乌、当归、地黄、桑寄生、山茱萸
旱莲草、阿胶、沙参、玉竹、麦冬
杞菊地黄丸、调肝汤、一贯煎、四物汤
养精种玉汤
阴虚阳亢——宜育阴阳
潜阳：石决明、羚羊角、钩藤、天麻、珍珠母、天麻
羚角钩藤汤、镇肝熄风汤、三甲复脉汤
扶脾抑肝
《难经·七十七难》：见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气……肝强脾弱，治宜扶脾抑肝。
白术、茯苓、山药、白芍、陈皮
痛泻要方
疏肝清热利湿
肝郁乘脾，脾虚湿盛，湿热互结；肝经湿热下注冲任/任带二脉
龙胆草、车前子、黄芩、黄柏、栀子、泽泻、茵陈
龙胆泻肝汤、清肝止淋汤、四妙散
健脾和胃
健脾养血
脾虚化源匮乏，气血虚弱，任血海空虚
党参、白术、茯苓、大枣、炙甘草、黄芪（健脾益气）+熟地黄、白芍、当归、制何首乌
八珍汤、人参养荣丸
健脾除湿
脾主运化，若脾阳不振，水湿内停，下注损伤任、带；泛溢肌肤/湿渗胞中——带下病、胎水肿满、子肿 湿聚成痰，壅滞冲任，闭塞子宫——月经后期、闭经、不孕症
苍术、白术、茯苓、大腹皮、陈皮、扁豆、法半夏、白芥子、石菖蒲、胆南星、海藻、浙贝母
完带汤、白术散、苍附导痰丸、二陈汤
补气摄血
脾虚气弱，统摄无权，气不摄血，冲任不固——月经过多、崩漏、胎漏、产后血晕、产后恶露不绝
阴虚——益气养阴止血
太子参、麦冬、五味子、山药、白芍、龟甲、知母、山茱萸
生脉散、上下相资汤
脾阳虚、下焦虚寒，摄纳无权——温阳益气摄血
高丽参、党参、黄芪、白术、炙甘草、补骨脂、炮姜、艾叶、肉桂、熟附子、鹿角霜
举元煎、六味回阳饮、固本止崩汤、独参汤、参附汤
和胃降逆
胃寒、胃热/热邪耗伤胃阴，胃失和降而呕逆
温胃：砂仁、豆蔻、藿香、吴茱萸、丁香、苏叶、炮姜
清胃：竹茹、黄连、黄芩
养胃阴：石斛、麦冬、天花粉、枇杷叶、芦根
香砂六君子汤、陈夏六君汤、理中汤、小半夏茯苓汤、橘皮竹茹汤
丁香柿蒂汤、干姜人参半夏丸、旋覆代赭汤
调理气血
血（寒热湿）/气（七情内伤）、虚实寒热→补消温清
补益气血
血虚——补血养血为主，佐以补气
补血：当归、白芍、熟地黄、黄精、阿胶、枸杞子、何首乌、豆衣、龙眼肉、鸡血藤
四物汤、胶艾四物汤
妇女体质阴柔，补血药又多滋腻——脾胃功能欠佳+健脾益气以生化气血（间接补血法）
当归补血汤、人参养荣汤、滋血汤
精亏血少所致的生殖功能衰退性疾病——补肾益精以生血（精血同源而互生）
归肾丸、大营煎、小营煎、调肝汤、养精种玉汤、刘奉五“四二五合方”（四物汤、二仙、五子衍宗丸合方）
气虚——健脾补气/补益肾气，佐以养血
人参、黄芪、党参、白术、茯苓、山药
四君子汤
中气下陷——补中益气，升提固脱
补中益气汤、举元煎
理气行滞
七情内伤——行气/疏肝解郁
柴胡、枳壳、香附、合欢皮、青皮、佛手、木香、台乌、川楝子
逍遥散、四逆散、柴胡疏肝散
气机逆乱——行气降逆
肝、胃、冲脉
沉香、降香、枳壳、厚朴、法半夏、苏子、枇杷叶、代赭石、柿蒂
顺经汤、香砂六君子汤
活血化瘀
寒凝、热灼、气滞、气虚、外伤
血液浓黏凝聚→流行迟滞/渗出脉道之外而成离经之血——活血化瘀
丹参、赤芍、桃仁、红花、牡丹皮、茺蔚子、益母草、当归、川芎、川牛膝、王不留行、三棱、莪术、血竭、泽兰、刘寄奴、苏木、五灵脂、蒲黄、田七、延胡索、水蛭、大黄、虻虫、䗪虫、茜草、紫草
寒凝——温经活血
桂枝茯苓丸、少腹逐瘀汤、生化汤
热灼——清热凉血化瘀
下瘀血汤、抵当汤、逐瘀止血汤、血府逐瘀汤、解毒活血汤
气虚——益气化瘀
补阳还五汤、举元煎+失笑散
气滞血瘀——行气活血化瘀
膈下逐瘀汤、金铃子散、通瘀煎
药物作用程度
体虚/需长期服用活血、破血药时需注意攻补兼施
和血——养血活血
当归、赤芍、三七、鸡血藤
活血——活血、行血、通瘀
川芎、红花、蒲黄、五灵脂、益母草、泽兰、乳香、没药、王不留行、姜黄
破血——破血消癥攻坚
水蛭、虻虫、桃仁、血竭、三棱、莪术、䗪虫
瘀血久积为癥瘕
《妇人大全良方》：妇人腹中瘀血者……久则不消，则为积聚癥瘕矣。
子宫内膜异位症、子宫肌瘤、盆腔炎性包块、陈旧性异位妊娠包块
活血化瘀药+软坚散结消癥
虫类化瘀药、三棱、莪术、昆布、猫爪草、浙贝母、海藻、茘枝核、鳖甲
妊娠期用药原则
《内经》：有故无殒，亦无殒也……衰其大半而止
孕期慎用/禁用药性峻猛的化瘀药（祛瘀、破血药）
孕期使用某些活血化瘀药可致堕胎、致畸
妊娠期出现血瘀表现：辨证准确+药性平和的活血化瘀药
三七末、生蒲黄、五灵脂、地榆、丹参、茜草
温经散寒
桂枝、吴茱萸、艾叶、附子、肉桂、干姜、小茴香、花椒
外寒、实寒
从肌肤入侵/从阴部上客，使脉道收引，血为寒凝，以致胞脉阻滞
温经散寒，活血化瘀
《妇人大全良方》温经汤、《证治准绳》吴茱萸汤
虚寒
脏腑功能不足，生化失期，致阳虚阴内盛，冲任虚寒
温肾扶阳/温补命门
配伍补血活血稍加益气和温养冲任之品
寒易与血结，影响气血运行及生化
《金匮要略》温经汤、艾附暖宫丸
风寒、寒湿
温经散寒+祛风、除湿
清热凉血
金银花、连翘、夏枯草、黄芩、黄连、栀子、黄柏、蒲公英、败酱草、鱼腥草、白薇、紫花地丁、生地黄、牡丹皮、赤芍
清经散、清热固经汤、保阴煎、黄芩四物汤、清热调血汤、龙胆泻肝汤
热邪炽盛，可积成毒——热毒与血结
清热解毒，活血化瘀
虎杖、败酱草、白花蛇舌草、野菊花、青天葵、半枝莲、土茯苓、紫花地丁、牡丹皮、桃仁、赤芍、毛冬青、益母草、大黄、炮山甲、蚤休
解毒活血汤、五味消毒饮、托里消毒散、大黄牡丹汤
祛湿化痰
苍术、白术、茯苓、大腹皮、陈皮、扁豆、法半夏、白芥子、石菖蒲、胆南星、海藻、浙贝母、竹茹、莱菔子
止带方、萆薢渗湿汤、龙胆泻肝汤、苍附导痰丸、启宫丸
内湿
祛湿+健脾、补肾、理气行滞
机体水液代谢活动相关的脏腑功能失常
气滞而津液环流受阻
易于合邪和转化
寒湿、湿毒——利水渗湿
湿热——清热利湿
痰湿——化湿除痰
常用外治法
一般用于非行经期，凡阴道出血或患处出血、溃疡者禁用，妊娠期慎用
外阴熏洗
阴道冲洗
阴道纳药
宫腔注入
肛门导入
外敷、热熨
药物离子导入
针灸、推拿
病因病机
常见病因
★淫邪因素
经孕胎产均以血为用，而寒热湿邪尤易与血相搏而致病
寒邪
外寒
寒为阴邪，易伤阳气；其性收引、凝滞，易使气血运行不畅
月经后期、月经过少、闭经、痛经、产后身痛、产后发热
内寒——脾肾阳虚
月经后期、闭经、崩漏、痛经、带下病、经行泄泻，经行浮肿、不孕症
热邪
外热
热为阳邪，其性炎上，善行数变，易动血、伤阴、生风
月经先期、月经过多、崩漏、经行发热、妊娠小便淋痛、产后发热；盆腔炎、阴疮
外感火热之邪
内热
脏腑阴血津液不足，阴不维阳
月经先期、月经过多、经行吐衄、经行头痛、经行情志异常、胎漏、子痫、产后发热、阴疮
素体阳盛
过食辛热温补之品
七情过激，五志化火
湿邪
外湿
湿为阴邪，其性重浊粘滞，易困阻气机，损伤阳气
带下病、阴痒、盆腔炎
内湿
素体脾虚/饮食不节、劳倦过度，脾阳不足
经行浮肿、经行泄泻、闭经、带下病、子肿、胎水肿满、产后身痛、不孕症
★情志因素
怒
抑郁忿怒→气滞不畅，气逆冲上→血分病变
月经后期、痛经、闭经、崩漏、经行吐衄、妊娠呕吐、缺乳、癥瘕
思
忧思不解，积念在心→气结，气机不畅，气结血滞
月经后期、月经过少、闭经、胎动不安、堕胎小产、缺乳、癥瘕
恐
惊恐过度→气下、气乱，失去对血的统摄和调控
月经过多、崩漏、胎动不安、堕胎、小产，甚闭经
生活因素
房劳多产
性生活不节制
耗损肾精，损伤冲任
孕产频多
影响脏腑气血
饮食不节
饥饱失常
气血生化之源匮乏，后天不能充养先天
饮食偏嗜
劳逸失常——劳则气耗
跌仆损伤
直接损伤冲任
环境因素
干扰内分泌系统功能
体质因素
主要病机
妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血故也。
脏腑功能失常影响冲任为病
肾
先天禀赋不足/房劳多产/久病大病
肾气虚
肾阴虚
肾阳虚
肝
肝藏血，主疏泄；肝体阴而用阳；妇人以血为本，经孕产乳均以血为用
肝气郁结
肝郁化热
肝经湿热
肝气犯胃
肝阳偏亢
脾
脾主运化——气血生化之源、后天之本；脾主升，统摄 素体虚弱/饮食不节/劳倦、思虑过度
脾气不足
脾虚血少
脾阳不振
心
心藏神，主血脉；胞脉者属心而络于胞中
心气虚
心阴虚
肺
肺主气、主肃降，朝百脉，通调水道
肺阴不足，阴虚火旺→经行阴血下注冲任→肺阴益虚，虚火灼伤肺络
经行吐衄（子宫内膜异位症）
肺气虚，失于肃降→冲任气血升降失调
生子肿、妊娠咳嗽、妊娠小便不通、产后小便不通
气血失调影响冲任为病
血分不足、气偏有余
气分
情志因素
气虚——冲任不固
素体羸弱、久病重病、忧思劳倦
气虚冲任不固
月经先期、月经过多、崩漏、带下病、胎漏、产后恶露不绝、乳汁自出、阴挺
气虚卫外不固
产后发热、产后自汗
气虚血行不畅→血脉涩滞
血瘀诸疾
气滞——冲任不畅
情志抑郁，肝气不舒→气机郁滞，冲任不畅
月经先后无定期、痛经、闭经、不孕症
气机不畅，津液、水湿不化→痰湿内生
经行浮、子肿
气郁化火
火热上扰神明
经行情志异常、产后郁证
火热下迫冲任、血海
月经先期、月经过多、崩漏、胎漏
气滞血行不畅，瘀血壅滞胞宫
癥瘕、不孕症
气逆——冲气上逆
情志所伤，肝气疏泄过度→肝气横逆，上扰肺胃
肺失肃降，肺气上逆
妊娠咳嗽
胃失和降，胃气上逆
妊娠恶阻
怒则气上，肝气上逆
经行吐衄、经行头痛
气寒
气热
血分
淫邪因素
血虚——冲任失养
素体虚弱，久病失血/饮食偏嗜，化源不足/虫积为患，精血暗耗
冲任失养，血海不盈，胞失于濡养
月经后期、月经过少、闭经、痛经、妊娠腹痛、胎动不安、胎萎不长、产后血晕、产后发热、产后身痛缺乳、不孕症、阴痒
血瘀——冲任瘀滞
经期、产后余血未尽，离经之血留滞任、胞宫/外感邪气，邪气与血相搏结，瘀阻胞中/情志所伤，气机郁结，气滞血瘀/气虚运血无力而成瘀/手术留瘀
瘀血阻滞冲任，留滞于胞宫/蓄积于胞中→气血运行不畅/阻塞不通
痛经、闭经、异位妊娠、胎死不下、产后腹痛、产后发热、不孕症
瘀阻胞脉，新血不得归经
月经过多、经期延长、崩漏、胎动不安、产后恶露不绝
瘀积日久
癥瘕
血热——热扰冲任
素体阳盛/阴虚/过食辛辣/误服温补之品/肝郁化火
热伏冲任，迫血妄行
月经先期、月经过多、崩漏、经行吐衄、胎漏、胎动不安、产后发热、产后恶露不绝
火性炎上，热扰清阳
经行头痛、经行情志异常
血寒——冲任凝涩
经期、产后感受寒邪/素体阳虚
寒从内生，寒邪客于冲任、胞宫→血为寒凝，冲任不畅
发生月经后期、月经过少、闭经、痛经、妊娠腹痛、产后腹痛、产后身痛、不孕症
直接损伤胞宫影响冲任为病