小儿肺炎

小儿肺炎生理 病理 过程及治疗护理

肺炎

• 概念
  • 是指各种不同原因的病原体及其他因素（如吸入羊水，动、植物油及过敏反应等）所引起的肺部炎症。
• 肺炎分类
  • （1）病理分类
    • 支气管肺炎
    • 大叶性肺炎
    • 间质性肺炎
  • （2）病因分类
    • 病毒性肺炎：常见的呼吸道合胞病毒
    • 细菌性肺炎：常见的肺炎链球菌
    • 支原体肺炎：肺炎支原体引起，约占20%
    • 衣原体肺炎：沙眼衣原体，约占婴幼儿肺炎20%
    • 真菌性肺炎：白色念球菌
    • 原虫性肺炎：卡氏肺囊虫
    • 非感染病因引起的肺炎：吸入、坠入、过敏
  • （3）病程分类
    • 急性肺炎：病程在1个月以内
    • 迁延性肺炎：病程在～3个月
    • 慢性肺炎：病程在3个月以上
  • （4）病情分类
    • 轻症肺炎：以呼吸系统症状为主，无全身中毒症状
    • 重症肺炎：除呼吸系统严重受累外，其他系统也受累，全身中毒症状明显
  • （5）临床表现分类
    • 典型性肺炎：包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、等细菌性肺炎
    • 非典型性肺炎：包括支原体、衣原体 等
  • （6）感染地区分类
    • 社区获得性肺炎
    • 院内获得性肺炎
• 护理评估
  • （1）健康史：询问出生史、发病时间起病急缓病情轻重及病程长短、了解有无营养不良先天性心脏病及免疫功能地下。
  • （2）身体状况
    • ①轻型肺炎：仅表现为呼吸系统的症状和相应的肺部体征。主要表现为发热（热型不一不规则热）咳嗽（较频初为刺激性干咳，极期咳嗽略减轻，恢复期咳嗽有痰）气促（呼吸可达40～80次/分，重者可有鼻翼煽动点头呼吸三凹征唇周发绀）典型体征为肺部可闻及较固定的中、细湿罗音。
    • ②重症肺炎
      • 循环系统：心肌炎、心力衰竭，前者面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐及心电图ST段下移、T波平坦或倒置。后者突然呼吸困难加重，呼吸频率加快（>60次/分）心率增快（幼儿>160次/分、婴幼儿>180次/分）突然烦躁不安，明显发绀，面色发灰，心音低钝、奔马律，颈静脉怒张，肝脏短期迅速增大
      • 神经系统：轻症表现为精神萎靡或烦躁不安，脑水肿时出现意识障碍、惊厥、前囟膨隆，可有脑膜刺激征，呼吸不规则，瞳孔对光反射迟钝或消失
      • 消化系统：轻者表现为食欲减退、呕吐、腹泻等，发生中毒性肠麻痹表现为严重腹胀，呼吸困难加重，肠鸣音消失。消化道出血可有吐咖啡渣样物，大便潜血实验阳性或柏油样便
  • （3）心里-社会支持状况
• 治疗原则与主要措施
  • 以抗感染、改善肺的通气功能、对症和防治并发症的发生为主。
  • （1）控制感染：确诊为细菌感染或病毒感染继发细菌感染者应使用抗生素
    • 1）用药原则 ①根据病原菌选用敏感药物 ②选用的药物在肺组织中应该有较高的浓度 ③早期用药 联合用药 ④足量、足疗程，重者宜静脉联合用药
    • 2）根据不同病原选择药物 ①肺炎链球菌：首选青霉素或阿莫西林 ②金黄色葡萄球菌：首选苯唑西林钠耐药者选用万古霉素 ③流感嗜血杆菌：首选阿莫西林加克拉维酸（或加舒巴坦） ④肺炎支原体：首选大环内酯类抗生素如红霉素等。 ⑤病毒性肺炎可选用利巴韦林（病毒唑）、α-干扰素等抗病毒药物
    • 3）用药时间：抗生素用至体温正常后5～7天，临床症状基本消失后3天
  • （2）对症治疗：降温、止咳、平喘、改善低氧血症，纠正水电解质平衡紊乱
  • （3）糖皮质激素的应用：中毒症状明显或严重喘憋、脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭者，可短期应用地塞米松，疗程3～5天
  • （4）防治并发症：①合并心力衰竭者应给予吸氧、镇静、强心、利尿和血管活性药物②合并中毒性脑病者应给与镇静、止惊、降颅压和促进脑细胞恢复等药物处理③合并中毒性肠麻痹应给与禁食、胃肠减压，也可给与酚妥拉明等④并发脓胸、脓气胸者宜早期引流
  • （5）其他：恢复期可用红外线照射、超短波治疗等物理疗法促进肺部炎症吸收
• 几种不同肺炎病原体所致的特点
  • （1）呼吸道合胞病毒肺炎：2岁以内 2～6个月婴儿多见。临床表现两种类型。①喘憋性肺炎：起病急骤、喘憋明显，很快出现呼气性呼吸困难及缺氧症状，肺部体征以喘鸣为主，可听到细湿啰音，全身中毒症状明显；②毛细支气管炎：表现上述症状，但全身中毒症状不严重。肺部X线以肺间质病变为主，常伴有肺气肿和支气管周围炎。
  • （2）腺病毒肺炎（最严重）：以腺病毒为主要病原体，临床特点：①本病多见6个月～2岁幼儿；②起病急、全身中毒症状明显，稽留高热，咳嗽频繁，可出现喘憋，呼吸困难，发绀等，易发生心肌炎、心衰、中毒性脑病③肺部体征出现较晚，多在高热3～7天后才出现湿啰音④胸片改变出现较肺部体征为早，特点为大小不等的片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见，病灶吸收需数周至数月。
  • （3）肺炎支原体肺炎：临床特点是症状与体征不成比例。起病多较缓慢，学龄期儿童多见，学龄前期儿童也可发生。刺激性干咳为突出的表现，有的酷似百日咳样咳嗽，常有发热，热程1～3周。而肺部体征常不明显。中毒症状也不重。部分患儿出现全身多系统的临床表现，如溶血性贫血、心肌炎、脑膜炎等。肺部X线分为4种改变：①肺门阴影增多；②支气管肺炎改变；③间质性肺炎改变；④均一的实变影。
  • （4）金黄色葡萄球菌肺炎：本病多见于婴幼儿。临床起病急、病情重、发展快。多呈弛张热，婴幼儿可呈稽留热。中毒症状明显，面色苍白，咳嗽，呻吟，呼吸困难。肺部体征出现早，双肺可闻及中、细湿啰音，易并发脓胸、脓气胸。常合并循环、神经及消化系统功能障碍。
• 护理措施
  • （1）改善呼吸功能
    • ①保持病室内环境安静与舒适：室温18～22℃，湿度55%～60%为宜。定期空气消毒，防止病原体播散，不同的病原体或病情轻中重分室居住，避免交叉感染
    • ②保证患儿休息，避免哭闹：被褥轻暖，穿衣不要过多，内衣应宽松，以免影响呼吸，勤换尿布，保持皮肤清洁，患儿舒服有利于休息
    • ③给氧：有低氧血症表现一般采用鼻导管给氧，氧流量05～1L/min，氧浓度不超过40%。缺氧明显者可用面罩给氧，氧流量2～4L/min，氧浓度为50%～60%
    • ④遵医嘱使用抗生素和抗毒物药物：以消除肺部炎症，改善呼吸功能，并注意观察药物疗效和不良反应
  • （2）保持呼吸通畅
    • ①根据病情采取体位
    • ②协助翻身拍背以助排痰
    • ③及时清除患儿口鼻分泌物
    • ④遵医嘱给予祛痰剂、平喘剂
  • （3）维持体温正常
  • （4）补充营养及水分
  • （5）密切观察病情
  • （6）健康指导
• 常见护理诊断/问题
  • （1）气体交换受损 与肺部炎症有关。
  • （2）清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多，痰液黏稠、体弱无力排痰有关。
  • （3）体温过高 与病原体感染有关。
  • （4）营养失调:低于机体需要量 与摄人不足、消耗增加有关。
  • （5）潜在并发症:心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹等。
• 辅助检查
  • （1）实验室检查：①血常规②病原学检查③C反应蛋白（CRP）细菌感染时，浓度升高大于10，有诊断的意义
  • （2）胸部X线：早期肺纹理增粗，继而出现大小不等的斑片状阴影，可融合成片，以双飞下野、中内带多见，可伴有肺不张或肺气肿
• 病理生理
  • • （1）呼吸系统症状：呼吸表浅、急促、每分钟可达80次以上，鼻翼扇动，有三凹征，呼气呻吟，颜面部及四肢末端明显紫绀，甚者面色苍白或青灰。两肺可闻及密集的细湿罗音。
    • （2）循环系统症状：可发生心肌炎、心力衰竭及微循环障碍。肺动脉高压和中毒性心肌炎是诱发心力衰竭的主要原因。
    • （3）神经系统症状①烦躁、嗜睡、眼球上窜②昏睡，甚致昏迷、惊厥③球结膜水肿④瞳孔改变，对光反应迟钝或消失⑤呼吸节律不整⑥前囟门膨胀⑦严重者脑水肿
    • （4）消化系统症状：胃肠功能紊乱，出现呕吐、腹泻、严重者呕吐物为咖啡色或便血肠鸣音消失，中毒性肠麻痹和消化道出血。
    • （5）酸碱平衡失调：可出现代谢性酸中毒，呼吸性酸中毒等，重症出现混合性酸中毒。
• 病因
  • 最常见的为病毒和细菌，或细菌与病毒“混合感染”。 最常见的是呼吸道合胞病毒。
• 呼吸系统免疫特点
  • 非特异性和特异性免疫免疫功能均较低（咳嗽反射及纤毛运动、肺泡巨噬细胞、婴幼儿的slgA低，同时其他免疫球蛋白lgG,lgM也含量低、干扰素补体溶菌酶乳铁蛋白等数量及活性不足）
• 呼吸系统生理特点
• 呼吸系统解剖特点
  • （1）上呼吸道（鼻腔短小、鼻道狭窄、鼻窦黏膜与鼻黏膜相连续。咽鼓管宽短直水平、喉软骨柔软富有血管淋巴组织）
  • （2）下呼吸道（气管、支气管黏膜柔嫩血管丰富，肺间质发育旺盛肺含血量多而含气量少）
  • （3）胸廓（呼吸肌发育差，纵膈周围组织松软易纵隔移位）