导图社区 结直肠癌笔记总结
下图为结直肠癌CSCO2019指南整理。
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这是一篇关于价值的思维导图，主要内容包括：价值的底色，价值投资启蒙，价值投资初试炼，寻找价值的历程，价值投资者的自我修养，价值投资的创新框架，价值投资方法与哲学，核心观点，张磊。
这是一篇关于投资的本质的思维导图，主要内容包括：投资股票最重要的是规避风险，炒股首先要调整好自己的心态，优质的股票要配上合理的操作时机，集中投资，确保收益最大化，炒股时，最好进行长线投资，给企业进行合理估值，买股票就是买公司，股票投资本身就是一个难度很大的游戏。
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思维导图
结直肠癌
非转移性结肠癌
可切除
内镜治疗
腺瘤及T1N0
直接5-20mm的带蒂息肉或无梗息肉
圈套切除术
内镜下 粘膜切除术EMR
5-20mm的平坦病变
＞10mm的广基病变怀疑为绒毛状腺瘤或广基锯齿状腺瘤/息肉
可疑高级别上皮内瘤变≤2mm，预计可完整切除
推荐等级
EMR
E内镜下粘膜下切除术ESD
＞20mm粘膜或粘膜下腺瘤
分布内镜下粘膜切除术PEMR
ESD
部分T1（SM＜1mm）
≥20mm的横向扩散肿瘤
结肠息肉伴纤维化，≥25mm的绒毛状腺瘤
推荐
手术
切除后病理分期处理
高级别内瘤变
观察
pT1N0M0
预后良好
要求：标本完整切除，切缘阴性，且组织学特征良好（包括 1 或 2 级分化， 无血管、淋巴管浸润）
带蒂息肉伴癌浸润
广基息肉伴癌浸润
结肠切除+区域淋巴结清扫
预后不良
任何之一：标本破碎，切缘未能评估或阳性（距切缘 1mm 内存在肿瘤或电刀切缘可见肿瘤细胞），具有预后不良的组织学特征（包括 3/4 级分化，血管 / 淋巴管浸润）
带蒂或广基息肉伴癌浸润
手术切除
cT1-4，N0-2M0 I-III期
无需急诊处理的症状
结肠切除术+区域淋巴结清扫术
伴需急诊处理的症状
肠梗阻
支架植入，II期根治性手术
穿孔
出血
结肠切除术±区域淋巴结清扫术
内镜下或介入栓塞止血择期根治性手术
术后病理分期
I期T1-2N0M0
II期
低危（MSI-H，dMMR）T3N0M0，dMMR
普危T3N0M0，pMMR且无高危因素
单药氟尿嘧啶
口服卡倍他滨首选
5-FU/LV持续ivdrip双周方案
高危
T4、组织学分化差（3/4 级，不包括 MSI-H 者）、脉管浸润、神经浸润、术前肠梗阻或肿瘤部位穿孔、切缘阳性或情况不明、切缘安全距离不足、送检淋巴结不足12枚
T3N0M0/pMMR伴高危因素或T4N0M0
联合方案化疗
XELOX（CapeOx）
mFOLFOX
单药FU（限pMMR）
III期
T任何N+M0
单药FU
辅助化疗建议
术后3w-2m
总疗程6个月
III期低危（T1-3N1）可3个月XELOX
不推荐使用IRI、替吉奥、TAS-102、所有靶向免疫治疗
不可切除
T4bM0
无症状原发灶潜在可切除
转化治疗
同步放化疗
III级推荐
姑息性化疗
内镜下支架植入或姑息性手术
无症状原发灶不可切除
姑息性化疗±肠造瘘术
肠吻合短路手术
内镜下支架植入
有症状
原发灶潜在可切除
局部外科/介入栓塞止血/内镜下治疗+转化治疗
原发灶不可切除
局部外科/介入栓塞止血+姑息化疗
转移性结直肠癌
同时性转移结直肠癌
初始可切除
复发风险评分CRS
原发肿瘤淋巴结阳性
同时性转移或异时性转移距离原发 灶手术时间 <12 个月
肝转移肿瘤数目 >1 个
术前 CEA 水平 >200ng/ml
和转移肿瘤最大直径 >5cm
1分/项
0-2 低风险
3-5高风险
术后复发风险大，围手术期化疗有益
无症状可切除同时性仅有肝转移
低风险CRS0-2
同期或分期行结肠切除术及转移灶切除+辅助化疗
新辅助化疗+结肠切除术+同期/分期切除/RFA等局部治疗转移灶+辅助化疗
同期/分期行结肠及转移灶切除+术后观察
高风险CRS3-5
原发灶有症状的同时性仅有肝转移
原发灶症状解除后新辅助化疗+结肠切除术+同期/分期切除/RFA等局部治疗转移灶+辅助化疗
同期/分期行结肠及转移灶切除//RFA等局部治疗转移灶+术后观察
潜在可切除
适合强烈治疗
RAS和BRAF均为野生型
左侧结直肠
FOLFOX/FOLFIRI ±西妥昔单抗
FOLFOX/XELOX/FOLFIRI/FOLFOXIRI±贝伐珠单抗
其他局部治疗
右侧结肠
RAS或BRAF突变型
初始不可切除
原发灶无症状
系统治疗，治疗后评估可否局部治疗（原发灶及转移灶）
切除原发灶，继而系统治疗
切除原发灶，继而转移灶以减症为目的的局部治疗
原发灶有症状
出血、穿孔
梗阻
局部解除梗阻
结肠支架置入
结肠造瘘
原发灶切除
联合系统治疗
±切除原发灶
继而转移灶以减症为目的的局部治疗
姑息治疗
一线
不适合强烈治疗
FU单药±贝伐珠单抗
西妥昔单抗（左半结直肠）
减量的FOLFOX/FOLFIRI ±西妥昔单抗
减量的FOLFOX/FOLFIRI/XELOX ±贝伐
PD-1单抗（MSI-H/dMMR）
RAS或BRAF为突变型
FOLFOX/XELOX/FOLFIRI±贝伐珠单抗
FOLFOXIRI ±贝伐珠单抗
二线
一线接受OXA
FOLFIRI±西妥昔单抗/贝伐2A
IRI±西妥昔单抗2A
PD-1单抗（MSI-H/dMMR）2A
IRI＋雷替曲塞（FU不耐受）2A
IRI+卡倍他滨±贝伐单抗1B
FOLFIRI±贝伐1A
IRI+西妥昔单抗+维莫非尼（RAS野生型/BRAF V600E突变）
一线接受IRI
FOLFOX±西妥昔单抗/贝伐2A
XELOX±贝伐单抗1A
IRI+西妥昔单抗2A
OXA＋雷替曲塞（FU不耐受）2A
FOLFOX/XELOX±贝伐1A
一线未接受OXA/IRI
FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单抗/贝伐2A
IRI±西妥昔单抗/贝伐2A
OXA/IRI＋雷替曲塞（FU不耐受）2A
三线
已接受奥沙利铂和IRI治疗
西妥昔单抗（既往未接受）±IRI
瑞戈非尼/呋喹替尼
雷替曲塞
术后复发转移性结肠癌
参考初始可切除原发灶无症状
参考初始不可切除原发灶无症状
术后复发转移性直肠癌
结直肠癌随访
I-III期
I期
Q6m，共5年
II-III期
前3年：Q3m
3-5年：Q6m
5年以后：Q1y
IV转移瘤R0切除/消融后
同II-III期
非转移性直肠癌
直肠腺瘤
距离肛缘≤8cm
经肛局部切除/内镜切除
TEM
腹腔镜/开腹直肠肠断切除
距离肛缘8-15cm
内镜切除
cT1-2N0直肠癌
保肛有困难
经肛门局部切除（限cT1N0）或 直肠癌根治术±同步放化疗保肛
保肛无困难
直肠癌根治术
cT3N0
有覆膜覆盖的中位直肠
同步放化疗+经腹切除+辅助化疗
短程放疗+经腹切除+辅助化疗
经腹切除±辅助化疗
无覆膜覆盖的中位直肠/低位直肠
CT4/任何N或cT/N1-2
化疗+同步放化疗+经腹切除±化疗
cT3,4或N+
不可切
cT3,4N0，任何T/N+未行术前放疗
经腹切pT1-2N0
经腹切pT3-4N0或任何pT/N1-2
再评估：辅助化疗+辅助放化疗+辅助化疗
