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健康保险与健康管理是健康管理师考试内容，本人已经考过，根据经验整理。
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健康保险与健康管理
1. 健康保险原理
1. 健康保险是以人的身体健康为目标的（投保标的）
2. 保险产品设计要素中保险责任是最重要的部分，直接关系到保险产品的质量。
3. 健康保险经营管理精算工作中主要的任务是：费率制定（定价），等价和公平是费率制定的两个基本原则。 等价是指保险公司承担保险责任应与被保险人所缴纳的保险费等价，公平是指风险程度相同的被保险人所缴纳的保险费相同。
4. 费率制定（定价）基本原理是保费收入=赔款支出。
2. 健康保险的定义和分类
按照保险性质不同
1. 社会医疗保险：立法强制的，如城镇职工、城镇居民、大学生、新农合等
2. 商业保险：自愿购买的
1. 疾病保险（重大疾病保险）
A. 给付条件：只关注诊断，不关注治疗行为是否发生
B. 主要的风险：逆选择（带病投保）
C. 风控设置：等待期（一般是180天）
2. 医疗保险
A. 给付条件：医疗行为发生，与诊断不直接相关
B. 按照给付性质
a. 费用补偿型医疗保险（如门诊住院责任保险）
b. 定额给付型医疗保险（如津贴型保险，可以理解为误工费）
C. 按照保障范围
a. 基本医疗保险（完全跟着社保保障范围走）
b. 补充型医疗保险（对社保不予报销部分进行承担，对社保进行二次补偿）
D. 主要风险：医疗保险风险因素多，经营管理复杂。
E. 风控设置：免赔额、最高赔付限额、共保比例等。
3. 失能收入损伤保险
A. 给付条件：工作能力丧失+失能导致收入损失
B. 分为短期失能收入损失保险和长期失能收入损失保险
C. 主要风险：判断被保险人是否持续满足赔付条件
D. 风控设置：免责期
E. 特点： （1）为了控制道德风险，避免失能收入保险金超过失能前收入，会设置赔付比例（失能前收入的百分比） （2）对于全残状态会提供保费豁免特殊条款。
4. 长期护理保险
A. 主要消费群体：＞50岁的中老年人，可以自行购买，也可以企业购买
B. 保障责任形式多样，一般分为三类（专业家庭护理、日常家庭护理和中级家庭护理）
C. 特点：为了保证长期护理保单的长期有效性，保险合同中承诺保单的可续保性。
3. 健康保险的风险特点 健康保险风险控制方法
1. 特点： 不确定性：与寿险相比不确定性很强。 多发性：人生中疾病和意外发生概率很高，尤其是疾病。 长期性：健康风险人生各个阶段都会面临。
2. 控制方法
传统方法
A. 条款设计时风险控制
B. 两核（核保核赔）控制
C. 风险转移-再保险
新进展
A. 对医疗服务过程控制
医疗服务利用审查（就诊必要性进行审查） 第二次诊疗意见（专家服务小组组成，比如避免不必要的手术） 医疗服务监测（对被保险人进行电话了解和探视，了解就医情况）
B. 医疗服务补偿方式：与医院之间进行合作，按照病种付费、按照人头付费、按照诊断相关分类付费（DRGS）
C. 无赔款优待和其他利润分享措施
D. 健康管理机制：定期体检、健康服务热线、健身计划、就医知道干预等
E. 管理式医疗：医疗服务网络、安排治疗（绿通）等
4. 健康保险的需求 决定因素
医疗费用增长、人口老龄化、保险消费意识、保险产品购买力
5. 健康保险行业中健康管理的分类
健康指导类
1. 健康咨询（如电话服务热线、建立健康档案）
2. 健康维护（如健康体检、健康评估、健康指导）
诊疗干预类
1. 就诊服务（就医指引、门急诊预约等绿通服务）
2. 诊疗保障（专家会诊、家庭医生、医护上门等全程式诊疗管理）
6. 健康管理在健康保险中的作用
延伸保险服务内容、拓宽保险投资领域、控制赔付风险
7. 健康保险和健康管理的结合模式
服务完全外包、自行提供服务模式（比如技术外包）、共同投资模式
