非计划性拔管鱼骨图

护理工作难免会遇到各种意外状况，非计划性深静脉拔管RCA分析。

非计划性拔管

• 制度
  • 交接班制度
  • 约束具使用制度
  • 护理安全相关流程
• 环境
  • 下夜时段
  • 床旁腹透仍在进行
  • 新入患者困难导尿
• 材料
  • 固定胶布
  • 导管固定器在位
  • 未使用约束具
• 人员
  • 患者病情重
  • 护士预见性不足
  • 护工安全警惕性不足
• 沟通
  • 健康教育难落实
  • 心理护理
  • 沟通障碍
• 其它
  • 人力资源
  • 镇静药使用
  • 评估不确切