高血压脑图

下列思维导图内容包括高血压的分类、分级、病因、临床表现、诊断、治疗。

高血压

• 原发性高血压
  • 病因
    • 遗传因素
    • 环境因素
      • 饮食
        • 正相关∶不同地区钠盐摄入，高蛋白，高饱和脂肪酸摄入，饮酒 负相关∶钾摄入
      • 精神应激
        • 脑力劳动者＞体力劳动者，精神高度紧张者，长期噪音环境生活。 休息后症状和血压可改善
      • 吸烟
        • 去甲肾上腺激素增高，心率加快 影响血脂代谢，引起动脉粥样硬化
  • 临床表现
    • 症状
      • 缺乏特异性，常见∶头晕头痛心悸疲劳，严重∶视物模糊，鼻出血 血压下降后高血压头痛可消失 突发严重头晕眩晕∶脑血管病，降压过度
    • 并发症
      • 脑血管病
        • 短暂性脑缺血发作
        • 脑梗死
        • 脑出血
      • 心脏病
        • 症状
          • 心绞痛：以发作性胸痛为主。为压迫、紧缩或发闷、灼烧感；位于心前区胸骨体上段或中段之后，放射至左肩、左臂内侧等；持续3~5分钟；休息或含服硝酸甘油可缓解。
          • 心肌梗塞：疼痛性质与部位与心绞痛相似但程度较重；常难以忍受的压榨、窒息、灼烧样；伴有大汗，濒死感；持续时间长，含服硝酸甘油不缓解。
        • 处理
          • 心绞痛：休息，药物治疗（硝酸酯类扩血管）避免诱因，如体力活动或情绪激动
          • 心肌梗塞：休息，吸氧，监护，解除疼痛，溶栓/支架，控制休克，治疗心衰
      • 慢性肾病
        • 肾小动脉硬化使肾功能减退，出现多尿、夜尿、尿蛋白及红细胞，晚期可出现氮质血症及尿毒症
      • 大小动脉损伤，如动脉硬化、主动脉夹层
      • 眼底病变
        • 分级
          • 1级：视网膜动脉痉挛，变形
          • 2级：视网膜动脉狭窄，动脉交叉压迫
          • 3级：眼底出血或絮状渗出
          • 4级：出血或渗出伴有视盘水肿
  • 诊断
    • 非同日三次血压：收缩压均≥140mmHg舒张压均≥90mmHg 家庭自测∶＞135/85mmHg 24小时动态检测∶＞130/80mmHg 白天平均值∶＞135/85mmHg 夜间平均值∶＞120/70mmHg
  • 危险评估
  • 治疗
    • 生活干预
      • 所有高血压病人适用
      • ①BMI＜24（减肥推荐3~6个月内减重5%~10%，大约每月1~2kg为宜） ②正常人每日食盐量＜6g，高血压患者＜5g ③补充钾盐 ④减少脂肪摄入（占总能量的25%以下），戒烟戒酒，加强运动（有氧运动每周5~7天，每次10分钟逐渐增加到30分钟，中低强度（感觉微微出汗）为主，每日步行6000~10000步），精神减压，补充叶酸
    • 降压药物治疗
      • 适用人群
        • ①2级以上高血压 ②合并糖尿病或靶器官损害高血压 ③生活干预不能控制的高血压 ④高危和级高危组高血压必须药物治疗
      • 原则
        • 小剂量，长效，联合，个体化
      • 降压药物特点
        • 利尿剂：呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等
          • ①起效平稳缓慢持久，2~3周后达高峰 ②适用于轻中度高血压 ③盐敏感，肥胖，糖尿病，更年期，心力衰竭，老年人高血压效果好 ④可增大其他降压药的疗效 ⑤不良反应∶低钾血症，高血脂，高血糖，高尿酸
        • β受体阻滞剂∶xx洛尔
          • ①起效强而迅速 ②适用于不同程度病人 ③心率较快，合并慢性心衰，心绞痛病人疗效好 ③不良反应∶心动过缓，乏力，四肢发冷，增加胰岛素抵抗，糖尿病患者使用需注意
            • 禁忌症∶急性心衰，病态窦房结综合征，房室传导阻滞，周围血管疾病，变异性心绞痛，支气管哮喘。
        • 钙离子通道拮抗剂（CCB）∶xx地平、维拉帕米
          • ①降压起效迅速，效果强 ②增强其他类型降压药作用 ③老年病人，嗜酒病人疗效好，可用于合并糖尿病，冠心病，或周围血管病病人，还有抗动脉粥样硬化作用。 ④不良反应∶二氢吡啶类（xx地平）∶反射性交感神经活性增强：心率加快，面部潮红。非二氢吡啶类（维拉帕米、地尔硫卓）∶不能用于心衰和心脏传导阻滞病人
        • 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：xx普利
          • ①起效缓慢，3-4周发挥最大作用 ②改善胰岛素抵抗，减少尿蛋白作用 ③适用于肥胖，心肌梗死，糖尿病肾病，糖耐量降低的病人 ④不良反应∶刺激性干咳，血管性水肿,血钾、血肌酐升高
            • 禁用∶血钾＞5.5mmol/L 血肌酐＞3mg/dl/245umol/L 妊娠及低血压
        • 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）：xx沙坦
          • ①起效缓慢，平稳持久 ②治疗剂量窗较宽 ③不良反应少 ④6-8周出现最大降压作用
    • 血压控制目标
      • 一般∶140/90mmHg以下 糖尿病，慢性肾病，心力衰竭，冠心病合并高血压∶130/80mmHg以下 老年收缩期高血压∶150/90mmHg以下，可耐受可140/90mmHg以下 病情稳定的脑卒中患者＜140/90mmHg；急性缺血性脑卒中并准备溶栓的患者控制在180/110mmHg;急性出血性卒中收缩压＞220mmHg参考目标值160mmHg
        • 降压速度不是越快越好，老年人，合并靶器官损害病人，降压速度宜缓慢
• 继发性高血压
  • 1. 肾实质性高血压（最常见）
    • 肾单位丢失，水钠潴留，RASS激活，发现血压升高时已经有蛋白尿，血尿贫血，肾穿刺有助于确立诊断
  • 2. 肾血管性高血压（多见）
    • 肾缺血，激活Rass，早期解除狭窄，血压可恢复，进展迅速，突然加重，上腹部，背部，肋脊角可闻及血管杂音，肾动脉彩超有助于诊断，肾动脉造型可确诊
  • 3. 原醛（少数发展成恶性高血）
    • 高血压，高血钠，伴低钾代谢性碱中毒，肾素活性降低，肌无力，肌痛，烦渴，周期性瘫，多尿
  • 4. 嗜咯细胞瘤（少见）
    • 阵发性血压升高，伴心动过速，头痛，出汗，面色苍白
  • 5. 皮质醇增多症
    • 向心性肥胖，满月脸，紫纹，毛发增多
  • 6. 主动脉缩窄
    • 上肢血压高，下肢血压不高或降低，肩胛间区，胸骨旁，腋部有动脉搏动和杂音，胸部有血管杂音，主动脉造影可确诊
• 高血压急症和亚急症
  • 症状，概念
    • 高血压急症∶原发继发高血压，血压突然急剧升高（180/120）伴有靶器官损害
      • 舒张压＞130并伴有头痛，视物模糊，眼底出血，视盘水肿，持续蛋白尿，血尿管型尿，称为∶恶性高血压
      • 脑∶高血压脑病（脑水肿，脑疝）颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）脑梗死 心∶急性心衰，急冠，主动脉夹层，子闲 肾∶急性肾小球肾炎，胶原血管病所致肾危象，嗜咯细胞瘤 围手术期严重高血压
    • 高血压亚急症∶血压明显升高，不伴有靶器官损害
  • 治疗
    • 治疗原则
      • 急症∶静脉给药迅速降血压（控制性降压）∶60分钟内降不超过25％⇒2-6小时，降至安全水平160/100⇒1-2天内降致正常水平 有重要器官缺血表现应在1-2周内降至正常水平 亚急症∶24-48小时降压，口服降压药
    • 治疗药物
      • 硝普钠
        • 各种高血压急症，小心硫氰酸中毒
      • 硝酸甘油
        • 高血压急症伴心力衰竭或急冠 降动脉压作用为硝普钠的三分之一
      • 尼卡地平
        • 高血压急症合并脑血管病
      • 拉贝洛尔
        • 高血压急症合并妊娠或肾功能不全
    • 避免使用的药物
      • 利血平，蓄积作用，导致严重低血压 强力利尿剂（体循环血量少，强利尿存在风险）