外科学运动系统慢性损伤

结合外科学中运动系统慢性损伤内容进行导图，夹杂了老师ppt内容，导图内容较详细，建议结合外科学进行记忆，方便加粗。

运动系统慢性损伤 20201210

• 概论
  • 人体对长期反复持续的姿势或职业动作在局部产生的应力导致以组织肥大增生为代偿，超过代偿能力即形成轻微损伤，累积、迁延而形成慢性损伤
  • 原因
    • 局部畸形（增加局部应力）
    • 姿势不当（应力集中）
    • 退行性变（降低对应力的适应能力）
  • 分类
    • 软组织慢性损伤
    • 骨慢性损伤
    • 软骨慢性损伤
    • 周围神经卡压伤
  • 临床特点
    • 局部长期慢性病痛，无明显外伤史
    • 有特定的压痛点和肿块
    • 局部无明显炎症
    • 近期有疼痛部位相关的过度活动史
    • 职业、工种史
  • 病理特点
    • 损伤部的无菌性炎症、血管增生毛细血管动脉化及硬化，胶原变性、纤维结缔组织增生
  • 治疗原则
    • 对因、对症、激素、镇痛、手术
• 软组织慢性损伤
  • 腰肌劳损
    • 腰肌劳损又称腰部肌肉筋膜炎：为腰部肌肉及其附着点的筋膜、韧带甚或骨膜的慢性损伤性炎症，是腰痛常见的原因。
    • 临床表现
      • 无明显诱因的慢性疼痛/腰背痛有固定的压痛点/牵涉痛或感应痛/有单侧或双侧的髂棘肌痉挛征，患有腰肌收缩，骨盆倾斜
    • 治疗
      • 适当卧床休息，定时改变姿势，必要时腰围，腰背肌训练 腰部进行物理治疗，蜡疗、电疗，按摩、推拿 压痛点可行肾上腺皮质激素注射封闭治疗 腰部疼痛明显，可服用非甾体类药物治疗，以缓解肌疼痛及抗炎
  • 滑囊炎
    • 滑囊是人体摩擦频繁或压力较大部位的一种缓冲结构。位于关节周围，骨骼隆突与肌腱、肌肉或皮肤之间。平时囊内仅有少量液体，有利于肌腱等组织滑动
    • 分型
      • 根据发病时间：急性与慢性滑囊炎（后者多见）常与职业有关； 根据病因及性质：创伤性、化脓性、结核性、类风湿性、痛风性、化学性滑囊炎
    • 临床表现
      • 无诱因关节部或骨突出部出现圆形或椭圆形包块，缓慢长大伴压痛； 常伴有关节的功能障碍，肩峰下滑囊炎，肩部疼痛，活动障碍； 肿块表浅者可触及：边界清楚、有波动感、皮肤无炎症表现； 晚期：关节部位肌萎缩
    • 治疗
      • 避免继续摩擦和压迫，关节适当制动并辅以物理治疗； 穿刺抽出囊内积液，然后注入醋酸泼尼松或康宁克通A注射液，加压包扎，多可治愈； 非手术疗法无效者可考虑做滑囊切除术
  • 狭窄性腱鞘炎
    • 腱鞘因机械性摩擦而引起的慢性无菌性炎症改变；
    • 临床表现
      • 局部疼痛，压痛及关节活动受限等
    • 分类
      • 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎
        • 发生腱鞘炎最多的部位
        • 症状
          • 桡骨茎突局限性疼痛/拇指活动受限/反射痛
        • 检查
          • 桡骨茎突有明显压痛有可扪及痛性结节，Finkelstein实验+（握拳尺偏实验）
        • 治疗
          • 1.保守：症状轻者伤手制动，口服非甾体抗炎药，重者（封闭） 2.手术：非手术无效，行桡骨茎突狭窄腱切除鞘
      • 手指屈肌狭窄性腱鞘炎
        • 又称“扳机指”或“弹响指”。在掌骨头相对应的指屈肌腱纤维鞘的起始部
        • 临床表现
          • 起病缓慢，早期在掌指关节掌侧局限性酸痛，晨起或工作劳累后加重，活动稍受限，疼痛逐渐发展可向腕部及手指远端扩散。随着病情发展，手指屈伸时产生扳机样动作及弹响。严重时手指固定于伸直位能主动屈曲、交锁在屈曲位不能伸直。
        • 治疗
          • 治疗： 1.保守治疗：早期或症状较轻的病例可采用非手术治疗：减少手部活动、理疗、腱鞘内注射类固醇药物等 2.非手术治疗无效或反复发作、腱鞘已有狭窄者，应采取手术治疗腱鞘切开减压术
  • 腱鞘囊肿
    • 临床上将手、足小关节处的滑液囊疝和发生在肌腹的腱鞘囊肿统称为腱鞘囊肿；膝关节后方囊性疝出称腘窝囊肿（Baker囊肿）
    • 临床表现
      • 本病女性和青少年多见， 肿块呈半球形，皮色正常，表面光滑，基底固定，与皮肤不粘连，粗针穿刺可抽出无色胶冻样粘液
    • 治疗
      • ①可用外力击破或挤破，但易复发； ②用针(9-12号)吸尽囊内粘液后，注入醋酸泼尼松龙0.5ml； ③手术治疗：腱鞘发生囊肿同时作部分腱鞘切除，关节囊滑膜疝出者在根部结扎。
  • 肱骨外上髁炎
    • 网球肘
    • 临床表现
      • 逐渐出现肘关节外侧痛，在用力握拳、伸腕时加重以致不能持物。严重者拧毛巾、扫地等细小的生活动作均感困难。
    • 检查
      • 仅在肱骨外上髁、挠骨头及两者之间局限性、极敏锐的压痛，腕关节抗阻力背伸时疼痛加重。皮肤无炎症，肘关节活动不受影响。Mills test(+）（伸肌腱牵拉实验）
    • 治疗
      • 1.保守治疗： 禁用力握拳、伸腕为主要动作的腕关节活动； 封闭疗法：痛点1ml醋酸波尼松龙和2%利多卡因注射近期效果好； 运动员要停止或减少运动量； 2.手术治疗：非手术治疗无效或反复者可考虑手术治疗(伸肌总腱起点剥离松解或卡压神经血管束切除术）
  • 肩关节周围炎
    • 冻结肩
    • 表现为活动疼痛、功能受限
    • 病因
      • 1.肩部原因： 多发生在40岁以上中年人 长期过度活动 上肢外伤后肩部固定过久：肩周组织继发萎缩、粘连 肩部急性挫伤、牵拉伤后治疗不当 2.肩外因素：颈椎病、心、肺、胆道疾病发生肩部牵涉痛，致肩部肌肉痉挛、缺血而成炎症，转变为真正肩周炎
    • 临床表现
      • 1、中老年患病，女性>男性，左侧>右侧； 2、逐渐出现肩部某一处疼痛，与动作、姿势有明显关系； 3、查体时可见三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛，肩关节外展、外旋、后伸受限； 4.年龄较大或病程较长者，X线平片可见到肩部骨质疏松或冈上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。
    • 检查
      • 临床检查 临床诊断的标志：盂肱关节主动和被动活动范 围受限。 压痛点检查：肩袖、二头肌腱、肩锁关节、盂肱关节有无压痛 X线检查 多为阴性。年龄较大或病程较长者，可见肩部的骨质疏松或冈上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。 关节造影：关节囊下部褶皱消失。 除外肩袖断裂
    • 治疗
      • 1.有自愈倾向； 2.早期理疗、针灸推拿按摩等可改善症状； 3.痛点局限时，可局部注射糖皮质激素； 4.疼痛持续、影响睡眠时，可短期服用非甾体抗炎药或肌肉松弛药； 5.每日进行肩关节的主动活动； 6.保守治疗效果不佳者，关节镜下局部松解术； 7.肩外因素所致者，还需对原发病进行治疗。
• 骨与软骨的慢性损伤
  • 髌骨软骨软化症
    • 髌骨软骨面因慢性损伤后，软骨肿胀、侵蚀、龟裂、破碎、脱落，致与之对应的股骨髁软骨发生相同的病理改变，而形成髌股关节骨关节病。
    • 临床表现
      • 1.青年运动员较多见，初期髌骨下疼痛，开始训练明显，稍微活动缓解，过久加重，休息缓解；病程延长，疼痛时间多于缓解时间； 2.髌骨边缘压痛，伸膝位挤压、推动髌骨有摩擦感伴疼痛，单纯髌骨软骨损害时无关节积液，后期髌股关节骨关节病时关节积液，病程长股四头肌萎缩。 3.X线片早期无异常，晚期髌骨边缘骨赘，髌股关节面不平滑或间隙狭窄。 4.放射性核素骨显像检查：侧位显示髌骨局限性放射性核素浓聚，有早期诊断意义。
    • 诊断
      • 1.主诉：膝半蹲痛、上下楼梯痛 2.物理诊断：站、坐位查有无膝内外翻，胫骨结节有无外旋位。 2.压髌痛 膝屈曲位 3.髌骨周围指压痛 髌骨下软骨面损害情况 4.髌骨关节摩擦音 5.膝屈曲30髌骨轴位像 6.关节镜检查
    • 治疗
      • 1.非手术治疗为主 1.制动1-2周，行股四头肌抗阻力锻炼； 2.肿胀、疼痛加剧冷敷，48时后湿热敷、理疗； 3.糖皮质激素关节内注射缓解症状，抑制糖蛋白、胶原合成不利软骨修复； 4.透明质酸钠关节腔内起润滑作用，抑制软骨变性变化表面，改善病理性关节液，增加润滑功能
      • 2.严格非手术治疗无效且有先天性畸形者可手术治疗： 1.增加髌骨活动时稳定性（外侧关节囊松解、股骨外髁垫高术）； 2.刮出关节软骨面的病灶； 3.软骨细胞移植； 4.髌骨软骨完全破坏：髌骨全切，表面置换。
  • 胫骨结节骨软骨病
    • 18岁前胫骨结节与胫骨上端骨化成一整体。故18岁前此处易受损而产生骨骺炎，甚至出血、坏死，称胫骨结节骨软骨病。反复多次的轻外伤及髌下股四头肌腱的强力牵拉是本病的主要原因。男性青少年多见。
    • 临床表现
      • 1. 好发于12~14岁好动男孩，多为单侧性常有剧烈的运动史； 2.检查可见胫骨结节明显隆起，皮肤无炎症； 3.X线片显示胫骨结节骨骺增大，致密或碎裂，周围组织肿胀
    • 治疗
      • 1.18岁后胫骨结节与胫骨上端骨骺骨化后，症状自行消失； 2.可理疗、短期制动； 3.偶有成年后有小块碎裂骨骺未与胫骨结节融合者可行钻孔或植骨术促进融合 。
  • 股骨头骨软骨病
    • 股骨头骨骺缺血性坏死，在全身骨软骨病中发病率较高，致残较重的一种骨软骨病，股骨头骨化中心在1岁出现，18-19岁融合
    • 病理期
      • 缺血期：软骨下骨细胞缺血坏死，骨化中心停止生长，骺软骨通过滑液吸收营养可继续发育，缺血刺激较正常软骨增厚，症状不明显易被忽视，病程数月-1年； 血供重建期：血管由周围组织长入坏死骨骺，形成新骨；如致病因素存在新生骨吸收被纤维组织替代，股骨头易受压变形，病程1-4年； 愈合期：骨吸收停止，继之骨化代替纤维组织，畸形可加重，髋臼关节软骨可受损； 畸形残存期：病变停止，畸形稳定，随年龄增大最终发展为髋关节骨关节病。
    • 临床表现
      • 1.本病好发于3~10岁儿童，男女比例大约6：1，单侧发病； 2.髋部疼痛，逐渐加重，少数病人诉患膝内上方疼痛，疼痛、跛行和活动度明显相关； 3.Thomas征阳性，患髋活动受限； 4.x线片显示股骨头密度增高，骨骺碎裂、变扁，股骨颈增粗及髋关节部分性脱位等； 5.放射性核素骨显像：患侧与健侧放射量的比值小于0.6为异常，早期诊断率>90%。
    • 治疗
      • 1.非手术：白天支架固定患髋外展40°，轻度内旋位用双拐行走，夜间去除支架三角枕置两腿间维持外展、内旋位，定期复查，直至股骨头完全重建； 2.手术治疗：滑膜切除，骨骺钻孔，转子下内旋、内翻截骨，肌瓣、骨瓣植入术等
  • 月骨坏死
    • 好发于20-30岁年青人，骨骺已闭合，因而属骨的慢性损伤
    • 临床表现
      • 1.缓慢起病，腕关节胀痛、乏力，活动时加重，休息缓解； 2.腕背部轻度肿胀，月骨区有压痛，叩击第三掌骨头，月骨区疼痛，腕关节活动受限，以背伸为著； 3.早期X-ray无异常，数月后月骨密度增加，形态不规则，骨中心有囊变； 4.放射核素可早期发现月骨有放射浓集
    • 治疗
      • 1.早期腕关节固定于背伸20°-30°位，定期行X线检查，直到月骨血供及形态恢复为止，需时约1年； 2.月骨坏死变形，行月骨切除，假体置换术，桡腕关节病变严重可行桡腕关节融合
  • 腕舟骨坏死
    • 腕背部血管损伤及慢性积累性损伤有关
    • 临床表现
      • 1.缓慢起病，腕关节胀痛、乏力，活动时加重，休息缓解； 2.腕背部轻度肿胀，舟骨区有压痛，腕关节活动受限，以背伸为著； 3.早期X-ray无异常，数月后舟骨密度增加，形态不规则，骨中心有囊变； 4.放射核素可早期发现舟骨有放射浓集。
    • 治疗
      • 1.早期制动、理疗及对症等保守治疗； 2.若疼痛严重或关节活动受限，可考虑手术治疗：刮除死骨+自体骨植骨术、血管束植入术、近排腕骨切除、桡骨短缩术及腕关节融合术。
  • 距骨坏死
    • 病因
      • 1.距骨表面3/5为关节软骨，无肌肉附着，血管进入距骨内部部位较集中，易受损； 2.距骨为松质骨，受伤时易被压缩损伤骨内血管
    • 临床表现
      • 1.外伤史，踝关节胀痛、乏力，活动时加重，休息缓解； 2.踝背部轻度肿胀，距骨区有压痛，踝关节活动受限； 3.早期X-ray无异常，数月后距骨密度增加，常3倍于正常骨密度； 4.放射核素可早期发现距骨有放射浓集。
    • 治疗
      • 1. 保守治疗 避免负重； 2.距骨体坏死可诱发距下或踝关节创伤性关节炎可手术：四关节融合术、胫跟骨融合术。
• 周围神经卡压综合征
  • 腕管综合征
    • 正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征
    • 病因
      • 1.外源压迫：包扎； 2.管腔体积变小：内分泌疾病（肢端肥大症，粘液水肿）腕横韧带变厚，腕部骨折致腕管体积变小； 3.管腔内容物增多、体积增大：腕管内腱鞘囊肿，神经鞘膜瘤，脂肪瘤，外伤血肿机化，滑囊炎，屈肌肌腹过低等； 4.腕部长期应力发病，腕管内压过度屈腕是中立位的100倍，过度伸腕是中立位时的300倍，压力改变也是正中神经发生慢性病变的原因
    • 临床表现
      • 1.中年女性，男性多为职业病，双侧发病30%; 2.首先桡侧三个半指端麻木，持物无力，夜间晨起症状明显，疼痛时可牵及前臂，感觉异常可出现腕下神经支配区； 3.拇、示、中指感觉过敏或迟钝，大鱼际肌萎缩拇指对掌无力，腕部正中神经Tinel阳性，屈腕试验(Phalen)70%阳性； 4.大鱼际肌肌电图可显示神经损伤情况。
    • 治疗
      • 1.早期制动，非肿瘤、非化脓性炎症者可腕管内醋酸泼尼松龙注射； 2.腕管内腱鞘囊肿。慢性滑膜炎、良性肿瘤可切除； 3.正中神经变硬局限膨大行神经松解； 4.腕管壁增厚狭窄者行腕横韧带切开减压术。
  • 肘管综合征
    • 尺神经在肘管内受压而表现出一组症状和体征
    • 临床表现
      • 1.手背尺侧、小鱼际、小指及环指尺侧半感觉异常往往首先发生，通常表现为麻木或刺痛； 2.继发生感觉异常一定时间后，可出现小指对掌无力及手指收、展不灵活； 3.检查可见手部小鱼际肌、骨间肌萎缩，及环、小指呈爪状畸形。前述区域皮肤痛觉减退。夹纸试验阳性及尺神经沟处神经干扣击试验（Tinel征）阳性； 4.电生理检查发现，肘下尺神经传导速度减慢。严重时，小鱼际肌及骨间肌肌电图异常
    • 治疗
      • 1.保守治疗 患病早期、症状较轻者。可调整臂部的姿势、防止肘关节长时间过度屈曲，避免枕肘睡眠，带护肘。非类固醇抗炎镇痛药物偶尔可缓解疼痛与麻木； 2.手术治疗 适用于保守治疗4-6周无效，手内在肌萎缩的患者。手术方法大致有三类： 1.肘管切开术； 2.尺神经前置术：在肘管切开术的基础上把尺神经前置； 3.内上髁切除术（也可同时对神经内疤痕形成、或神经外膜增厚的病例作神经束间松解术）
  • 胸出口综合征
    • 是指一组臂丛和锁骨下血管在由第一肋骨所形成的胸腔出口处遭受压迫所致的症候群
    • 临床表现
      • 1.神经受压：疼痛，感觉异常与麻木，常位于手指和手的尺神经分布区。也可在上肢、肩胛带和同侧肩背部疼痛并向上肢放射。晚期有感觉消失，运动无力，鱼际肌和骨间肌萎缩，4～5指伸肌麻痹形成爪形手； 2.血管受压：有手臂或手的缺血性疼痛、麻木、疲劳、感觉异常、发凉和无力。受压动脉远端扩张形成血栓使远端缺血。静脉受压有疼痛、肿胀、痠痛、远端肿胀和紫绀
    • 治疗
      • 1.保守治疗 ：休息，悬吊上肢，局部热敷、按摩，前斜角肌内普鲁卡因封闭； 2.手术治疗：非手术治疗无效，有肌力减弱或肌萎缩，血管造影显示锁骨下动脉和静脉明显狭窄受阻者。手术原则是解除对血管神经束的骨性压迫，截除第1肋骨全长和解除有关压迫因素，使臂丛和锁骨下动脉下移而又不产生畸形并发症。