血脂异常和脂蛋白异常血症

血脂异常和脂蛋白异常血症的思维导图，血脂异常（脂蛋白异常血症）：是人体内脂蛋白的代谢异常，指血清中胆固醇（CH）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低。

血脂异常和脂蛋白异常血症

• 血脂和脂蛋白异常
  • 血脂（TG、TC、类脂）+载脂蛋白（Apo）＝脂蛋白
  • 脂蛋白
  • 定义
    • 血脂异常（脂蛋白异常血症）：是人体内脂蛋白的代谢异常，指血清中胆固醇（CH）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低。
    • 非 HDL-C ：指血液中除 HDL 以外其他脂蛋白所含胆固醇的总和，包括 VLDL、IDL、LDL 和 Lp(a)中的胆固醇。非 HDL-C 代表了含有 ApoB 脂蛋白颗粒中胆固醇的总量。 作为 ASCVD 一级预防和二级预防的首要目标 非 HDL-C=TC—HDL-C
  • 脂蛋白及其代谢
    • （一）外源性代谢途径：饮食摄人的胆固醇和甘油三酯在小肠中合成CM及其代谢过程。
    • （二）内源性代谢途径： 1、由肝脏合成的VLDL转变为IDL和LDL，以及LDL被肝脏或其他器官代谢的过程。 2、胆固醇逆转运途径，即HDL将胆固醇从周围组织转运到肝脏进行代谢再循环。
    • 甘油三酯
    • 胆固醇
      • 来源
      • 去路
• 病因和发病机制
  • 一、病因分类
    • 1、原发性高脂血症：基因缺陷所致；某些突变基因已经阐明；大多数原发性血脂异常原因不明，可能由多基因与环境因素共同作用的结果。（家族性高胆固醇血症、家族性高甘油三酯血症）
    • 2、继发性高脂血症：全身系统性疾病所引起；应用某些药物所引起 （噻嗪类利尿剂、非选择性β受体阻滞剂、糖皮质激素）。（TC、LDL-C升高；TG升高/HDL-C降低）
  • 二、表型分类（WHO，1970）
  • 三、临床分类
• 临床表现
  • 1、黄色瘤、早发性角膜环和眼底改变
    • 脂质在真皮内沉积，黄色瘤以家族性高胆固醇血症多见，多出现在肘关节、膝关节伸侧，或臀部、手部。角膜周边部的基质内的类脂质沉积，角膜外缘呈灰白色或白色，常发生于40岁以下。严重高TG血症可出现脂血症眼底改变。
  • 2、动脉粥样硬化
    • 严重高CH血症可出现游走性多关节炎。严重高TG血症（TG＞10mmol/L）可引起急性胰腺炎。
• 实验室检查
  • 血脂七项：胆固醇（TC、CHO）；TG；HDL-C；LDL-C；Lp（a）；apoA1；apoB。
• 诊断与鉴别诊断
  • 1、诊断
    • 分层标准
  • 2、筛查
    • 哪些人群需要筛查
      • 1．建议20~40岁成年人至少每5年检测1次血脂； 2．建议40岁以上男性和绝经期后女性每年1次检测血脂； 3．ASCVD患者及其高危人群，应每3~6个月检测1次血脂； 4．因ASCVD住院患者，应在入院时或入院24 h内检测血脂
    • 血脂检查重点对象
      • 1．有ASCVD病史者； 2．存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、 吸烟）的人群； 3．有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在 55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病） ，或有家族性高脂血症患者； 4．皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。
  • 3、鉴别诊断
    • ①甲减：IIa型（单纯高胆固醇血症）或IIb型（混合型高脂血症）
    • ②库欣综合征：IIb型（混合型高脂血症）
    • ③肾病综合征：高脂血症、大量蛋白尿（＞3.5g/L）、低白蛋白血症（＜30g/L）
    • ④系统性红斑狼疮
• 治疗
  • 血脂异常危险分层和目标值
  • 治疗方式
    • 1、一般治疗（避免药物因素、继发性疾病治疗）
    • 2、生活方式干预
      • 饮食控制、增加运动、戒烟限酒限盐
    • 3、药物治疗
      • ①降低胆固醇（他汀→+依折麦布→+PCSK9抑制剂→血浆置换）
        • HMG-COA还原酶抑制剂（他汀类）：主要降低TC和LDL-C，一定程度上降低TG和提高HDL-C水平。（副作用：头痛、失眠、消化不良、腹泻、腹痛等，新发糖尿病，转氨酶升高，肌痛，肌炎，横纹肌溶解）
        • 肠道CH吸收抑制剂（依折麦布）：主要降低血清TC和LDL-C水平。与他汀类联合产生良好的协同作用。
        • 普罗布考：渗入到脂蛋白颗粒中影响脂蛋白代谢，使LDL通过非受体途径被清除。（适应证：高TC血症，尤其是纯合子型家族性高TC血症和黄素瘤患者，可减轻皮肤黄素瘤作用。）（不良反应有胃肠道反应、头痛、眩晕等，偶见QT间期延长为最严重的不良反应）
        • 胆酸螯合剂（树脂类）：主要降低TC,对高甘油三酯血症无效（适应证：高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性高脂血症）（不良反应有恶心呕吐、腹胀腹痛便秘）
        • PCSK9抑制剂：通过抑制PCSK9， 阻止LDLR 降解，促进LDL的清除。具有强大的降低LDL作用，降低TC。 治疗纯合子型家族性高胆固醇血症。（副作用包括注射部位发痒和流感样症状）
      • ②降低甘油三酯（生活干预→贝特类）
        • 贝特类：主要降低TG、VLDL-C，在一定程度上降低TC和LDL-C，升高HDL-C
        • 高纯度鱼油：降低TG和轻度升高HDL-C，对TC和LDL-C无影响。（适应症：高TG血症和以TG升高为主的混合性高脂血症）
        • 烟酸类：降低TC、TG、LDL-C，在一定程度上升高HDL-C
      • 中药：血脂康主要是他汀类，脂必泰（降低TC）
    • 4、其他治疗
      • 脂蛋白血浆置换：家族性高脂血症（FH），尤其是纯合子高脂血症的重要辅助治疗，降低LDL55-70%
      • 手术治疗：肝移植、部分回肠旁路手术和门腔静脉分流术，作为辅助治疗措施用于 FH 患者。