风湿热诊治

风湿热和风湿性心脏病的诊断及治疗，风湿热是一种与A组乙型溶血性链球菌感染有关的全身性结缔组织的非化脓性疾病，曾经是危害学龄儿童及青少年生命和健康的主要疾病之一，可累及心脏、关节、中枢神经系统和皮下组织，但以心脏和关节最为明显，临床表现为心脏炎、环形红斑、关节炎、sydenham舞蹈病和皮下结节。病变可呈急性或慢性反复发作，可遗留心脏瓣膜病变形成慢性风湿性心瓣膜病。

风湿热（RF）

• 临床表现
  • 前驱症状：发病前2-6周常有发热、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽‘亦可有前驱症状轻微或缺如
  • 临床表现：常见为发热、关节炎、心脏炎，少数病例可出现环形红斑、皮下结节、舞蹈病
• 临床分型
  • 暴发型
  • 一次性发作型
  • 反复发作型
  • 慢性迁延发作型
  • 亚临床型
• 诊断标准
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• 活动性评估
  • 发热？往往低热为主
  • 心功能减退？
  • 亚临床表现：次要表现及实验室异常
  • 诊断性治疗好转？
• 鉴别诊断
  • SLE
  • RA
  • AS
  • 感染性疾病
  • 感染性心内膜炎
  • 病毒性心肌炎
  • Tourette综合征
• 治疗目标
  • 彻底清除链球菌感染，去除诱因及复发因素
  • 积极抗风湿，缩短病程，减轻关节及心脏损害，争取最大限度复元
  • 治疗并发症和合并症，提高患者身体素质，改善生活质量，延长寿命
• 具体措施
  • 一般治疗
    • 保暖，避免受凉潮湿
    • 发作性心脏炎应卧床休息至病情改善后继续卧床2-3周
  • 清除链球菌感染
    • 青霉素80-160万U，日2次*10天
    • 青霉素过敏可选用一代头孢、罗红霉素10天疗程或阿奇霉素5天疗程后开始二级预防
  • 抗风湿治疗
    • 关节炎
      • 首选阿司匹林3-4g/日，小儿80-100mg/kg.d，或其他非甾体抗炎药，疗程4-8周
    • 心脏炎
      • 首选糖皮质激素，强的松30-40mg/d 小儿1-1.5mg/kg.d，疗程最少3月。迁延型病例疗程应延长至9-12个月。
  • 舞蹈病
    • 轻症者不需处理
    • 重症者
      • 环境安静
      • 丙戊酸或卡马西平
      • 丙种球蛋白
      • 个体化使用激素
  • 并发症及合并症的治疗
    • 心功能不全者：强心利尿药
    • 心律失常者：抗心律失常药
    • 呼吸道感染：抗生素足量合理使用
    • 亚急性感染性心内膜炎：血培养，抗生素
    • 消化道并发症：加用胃黏膜保护剂
    • 电解质紊乱：对症处理
  • 其他
    • 扁桃体摘除术：风湿热控制半年后进行
    • 易地治疗
• 风心病防治要点
  • 咽部链球菌感染的防治：一级预防、二级预防
  • 风湿热的治疗
    • 注意临床分型
    • 对迁延型、反复发作型应及时充分治疗
• 二级预防维持时间
  • 决定因素
    • 年龄
    • 链球菌易感染程度
    • 复发次数
    • 心脏有无受累
  • 单纯关节炎
    • 成人最少5年
    • 儿童5年或至18岁
  • 有心脏受累
    • 无瓣膜损害：>10年，儿童至成人为止
    • 已存在心脏瓣膜病：>10年--40岁---终身
    • 严重心脏瓣膜病：终身
    • 瓣膜手术后：终身
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