护理评估：疼痛

护理考研详细复习笔记，护理评估疼痛知识总结。疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，它是一种主观感受。

疼痛

• 发生机制
• 分类
  • 起始部位及传导途径
    • 皮肤痛：体表，“双重痛觉”（快痛、慢痛），定位明显，第一敏感
    • 躯体痛：肌肉、肌腱、筋膜和关节等疼痛，定位明显，第二敏感
    • 内脏痛：内脏器官，缓慢而持久，钝痛、烧灼痛或绞痛，定位不明确，常伴恶心呕吐
    • 牵涉痛：内脏病变与相应区域体表，内脏的感觉冲动随神经→脊髓→体表感觉神经元
    • 神经痛：神经受损，剧烈灼痛或酸痛
    • 假性痛：去除病变部位后仍感到疼痛
  • 病程
    • 急性：数分钟、数小时、数天居多，常用镇痛方法可控制
    • 慢性：3个月以上，持续性、顽固性、反复发作，临床控制较难
  • 程度
    • 微痛：常与其他感觉复合出现
    • 轻度疼痛
    • 中度疼痛：伴有心跳加快、血压升高
    • 剧烈疼痛：痛反应强烈
  • 性质
    • 钝痛：酸痛、胀痛、闷痛等
    • 锐痛：刺痛、切割痛、灼痛、绞痛、撕裂样痛等
    • 其它：压榨样痛、跳痛、牵拉样痛等
  • 部位：头痛、胸痛、腹痛、腰背痛、肌肉关节痛等
    • 子主题
• 病因
  • 头痛
    • 颅内病变：感染、脑血管病变、颅内占位性病变、颅脑外伤等
    • 颅外病变：颅骨疾病、颈椎病、神经痛、牵涉性头痛等
    • 全身性疾病：流感、伤寒、高血压等
    • 神经症：神经衰弱、癔症性头痛等
  • 胸痛
    • 胸壁疾病：带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎等
    • 呼吸系统疾病：胸膜炎、自发性气胸等
    • 心血管系统疾病：心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎等
    • 纵膈疾病：反流性食管炎、食管癌、纵膈炎等
  • 腹痛
    • 急性腹痛
      • 腹腔器官急性炎症：急性胃炎等
      • 腹内空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻、胆道蛔虫症等
      • 腹内脏器扭转或破裂：肠扭转、肝破裂等
      • 腹膜炎症：多为胃穿孔或炎症波及，少为自发性腹膜炎
      • 腹腔内血管阻塞：缺血性肠炎、夹层腹主动脉瘤等
      • 腹壁疾病：腹壁挫伤、脓肿等
      • 全身性疾病：腹型过敏性紫癜、尿毒症等
      • 胸部疾病所致腹部牵涉性疼痛：肺梗死、心绞痛等
    • 慢性腹痛
      • 腹腔脏器慢性炎症：反流性食管炎、慢性胃炎等
      • 空腔脏器张力变化：胃肠痉挛等
      • 胃、十二指肠溃疡
      • 腹腔脏器扭转或梗阻：慢性胃、肠扭转等
      • 脏器包膜牵张：肝炎、肝淤血等
      • 中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症等
      • 腹内肿瘤压迫及浸润（感觉神经）
      • 胃肠神经功能紊乱：功能性胃肠病等
• 临床表现
  • 头痛
    • 部位
      • 全身性或颅内感染→全头部痛
      • 高血压→额部或整个头部
      • 眼源性、鼻源性或牙源性→浅而局限
      • 蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎→头痛+颈痛
    • 程度与性质
      • 轻、中、重
      • 三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激引起的疼痛最为剧烈
      • 脑肿瘤→中度或轻度头痛
      • 高血压、血管性及发热性疾病→搏动性头痛
      • 紧张性头痛→重压感、紧箍感、钳夹样痛
    • 出现与持续时间
      • 颅内占位性病变→清晨加剧
      • 鼻窦炎→清晨或上午
      • 丛集性头痛→晚间
      • 女性偏头痛→月经周期
      • 脑肿瘤→慢性进行性加重
    • 诱发与缓解因素
      • 咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身→头痛加剧→颅内高压性、血管性、颅内感染性、脑肿瘤性
      • 紧张性头痛→活动或按摩→减缓
      • 偏头痛→麦角胺缓解
  • 胸痛
    • 部位
      • 部位局限，有压痛→胸壁疾病
      • 伴有红、肿、热等→炎症性病变
      • 带状疱疹，剧痛，疱疹不越过体表中线
      • 自发性气胸→一侧胸部尖锐刺痛，向同侧肩部放射
      • 肺梗死→位于胸骨后，向颈、肩部放射
      • 急性胸膜炎→单侧胸痛
      • 心绞痛和心肌梗死→心前区与胸骨后或剑突下；心梗死常放射至左肩、左前臂内侧、环指与小指、左颈、咽、面颊部（误认为牙痛）
      • 食管与纵膈病变→胸骨后
      • 肝胆疾病→右下胸部
    • 程度与性质
      • 程度：剧烈、轻微、隐痛
      • 性质：多种多样
        • 带状疱疹→刀割样或灼热样剧痛
        • 食管炎→烧灼痛
        • 心绞痛→绞榨性并伴重压窒息感
        • 心肌梗死→剧烈伴恐惧、濒死感
        • 干性胸膜炎→隐痛、钝痛或刺痛
        • 气胸初期→撕裂样疼痛
        • 肺梗死→突然剧烈刺痛或绞痛，随呼吸运动加剧，常伴呼吸困难与发绀
      • 持续时间
        • 平滑肌痉挛→血管狭窄缺血→阵发性疼痛
        • 炎症、肿瘤、栓塞或梗死→持续性疼痛
          • 心绞痛→1-5分钟（短）
          • 心肌梗死→数小时或更长且不易缓解
        • 纵膈肿瘤、食管癌→进行性疼痛
      • 诱发与缓解因素
        • 胸壁炎症性病变→呼吸、咳嗽时加重
        • 自发性气胸→剧烈咳嗽、过度用力时发生
        • 劳累或精神紧张→心绞痛，休息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨醇1-2分钟内缓解（心肌梗死所致疼痛无效）
        • 食管疾病→进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失
        • 胸膜炎→咳嗽或用力呼吸加剧
  • 腹痛
    • 部位（一般腹痛部位=病变部位）
      • 胃、十二指肠、胰腺疾病→中上腹部
      • 胆囊炎、胆石症、肝脓肿→右上腹部
      • 急性阑尾炎→右下腹McBurney点
      • 小肠疾病→脐部或脐周
      • 结肠疾病→下腹部或左下腹部
      • 膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂→下腹部
      • 弥漫性或部位不定的疼痛→急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜
    • 性质与程度
      • 化学性刺激（胃酸刺激）→烧灼样痛
      • 空腔脏器痉挛、扩张或梗阻→绞痛
      • 实质脏器牵张或腹膜外刺激→持续钝痛
      • 脏器穿孔或严重炎症→刀割样疼痛
      • 脏器轻度扩张或包膜牵张→隐痛或胀痛
      • （临床）突发中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛→胃、十二指肠穿孔
      • （临床）持续中上腹隐痛→慢性胃炎及胃、十二指肠溃疡
      • （临床）上腹部持续性剧痛或阵发性加剧→急性胃炎、急性胰腺炎
      • 胆石症或泌尿系统结石→阵发性绞痛，相当剧烈，病人辗转不安
      • 胆道蛔虫→阵发性剑突下钻顶样疼痛
      • 急性弥漫性腹膜炎→持续、广泛而剧烈的腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直
    • 出现时间
      • 餐后→胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良
      • 周期性、节律性→胃、十二指肠溃疡
      • 与月经周期相关→子宫内膜异位
      • 卵泡破裂→月经间期发作
    • 诱发与缓解因素
      • 胆囊炎或胆石症→发作前有进油腻食物史
      • 急性胰腺炎→发作前酗酒、暴饮暴食史
      • 呕吐后缓解的上腹痛→胃、十二指肠病变
• 问诊要点
  • 临床表现特点
    • 疼痛发生的情况、起病缓急、持续时间、疼痛部位，有无牵涉性、放射性或转移性疼痛，疼痛性质、发作情况、程度，以及加重或缓解的因素等
    • 疼痛测评工具
      • 视觉类似评分法（VAS）
      • 数字等级评分法（NRS）
      • 语言等级评分法（VRS）
      • Wong-Banker疼痛面部表情评估表
      • 麦-吉疼痛问卷（MPQ）与简化的麦-吉疼痛问卷（SF-MPQ）
  • 对病人的影响
  • 有无与疼痛相关的疾病史或诱因
  • 诊断、治疗与护理经过
• 相关护理诊断
  • 急性/慢性疼痛 与各种伤害性刺激作用于机体引起的不适有关
  • 睡眠型态紊乱 与疼痛有关
  • 焦虑 与疼痛频繁发作有关；与长期慢性疼痛有关
  • 恐惧 与剧烈疼痛有关