科普系列：癫痫

疾病是人类进化的产物，了解一些大类疾病，伴随每个人的成长，启动一些关于生命的思考。

癫痫治疗和理解

• 癫痫历史
  • 1949年国内引入第一台脑电图仪
  • 1951年做出第一份癫痫患者的EEG
  • 国内目前大概600万癫痫患者，每年40万新发，患病率0.46%
  • 国际目前5000万癫痫患者
• 癫痫临床
  • 接受合理药物控制，70%-80%的患者发作可以控制，其中60-70%病人经过2-5年治疗可以停药
  • 检查手段
    • 脑电图
    • 核磁共振（MRI）
  • 发作
    • 1.局灶性癫痫发作： 发作恒定的起源于一侧大脑半球内的、呈局限性或更广泛分布的致痫网络，并有着放电的优势传导途径，可以继发累及对侧半球。局灶性发作可以起源于皮质下结构。某些患者可以有多个致痫网络和多种发作类型，但每种发作类型的起始部位是恒定的
    • 2.全面性癫痫发作： 发作起源于双侧大脑皮质及皮质下结构所构成的致痫网络中的某一点，并快速波及整个网络。每次发作起源点在网络中的位置均不固定。全面性发作时整个皮质未必均被累及，发作可不对称
• 癫痫分类
  • 癫痫确诊-临床有2次非诱发性发作（间隔超过24小时）/在脑部存在持久性致痫倾向的前提下，诊断癫痫可只需要一次癫痫发作
  • 诱发性发作
    • 中枢神经系统疾病（感染/中风等）或全身系统性疾病（血糖异常/电解质紊乱/中毒/发热等）的急性期
    • 仅代表疾病急性期的一种症状，不意味急性期过后一定反复出现癫痫发作
  • 非诱发性发作
    • 找不到明确的急性诱因。例如，病毒性脑炎急性期出现的癫痫发作是诱发性发 作，而脑炎数年后出现的癫痫发作则为非诱发性发作。
• 癫痫的治疗手段
  • 1. 药物治疗
  • 2. 外科治疗
    • 切除性手术：病灶切除术、致痫灶切除术、（多）脑叶切除性、大脑半球切除术、选侧性海马-杏仁核切除术
      • 1. 药物治疗失败后考虑
      • 2. 需要判定手术后是否造成永久性功能损害和患者生活质量
    • 姑息性手术：胼胝体切开术、多处软膜下横切术、脑皮层电凝热灼术
    • 离断性手术：单脑叶或多脑叶离断术、大脑半球离断术
    • 立体定向放射治疗术：致痫灶放射治疗、传导通路放射治疗
    • 立体定向射频毁损术：致痫灶放射治疗、传导通路放射治疗
    • 神经调控手术：利用植入性和非植入性技术手段，依靠调节电活动或化学递质的手段，来达到控制或减少癫痫发作的目的，神经调控相对于切除性手术的优点是可逆、治疗参数可体外调整及创伤小
      • 迷走神经刺激术、脑深部电刺激术、反应式神经电刺激术、微量泵的植入技术及经颅磁刺激等
  • 3. 生酮治疗
    • 生酮饮食是一个高脂、低碳水化合物和适当蛋白质的饮食
    • 适应症
      • （1）难治性儿童癫痫：适用于儿童各年龄段的各种发作类型的难治性癫痫患者
      • （2）葡萄糖转运体 I 缺陷症：由于葡萄糖不能进入脑内，导致癫痫发作、发育迟缓和复杂的运动障碍
      • （3）丙酮酸脱氢酶缺乏症：丙酮酸盐不能代谢或乙酰辅酶 A 导致严重的发育障碍和乳酸酸中毒
    • 禁忌症：患有脂肪酸转运和氧化障碍的疾病者
• 药物治疗原则
  • 1. 由于不同抗癫痫药的制剂在生物利用度和药代动力学方面有差异，为了避免疗效降低或副作用增加，应推荐患者固定使用同一生产厂家的药品
  • 2. 尽可能单药治疗
  • 3. 如果选用的第一种抗癫痫药因为不良反应或仍有发作而治疗失败，应试用另一种药物，并加量至足够剂量后，将第一种用药缓慢地减量
  • 4. 如果第二种用药仍无效，在开始另一个药物前，应根据相对疗效、不良反应和药物耐受性将第一或第二个药物缓慢撤药
  • 5. 仅在单药治疗没有达到无发作时才推荐联合治疗
  • 6. 如果联合治疗没有使患者获益，治疗应回到原来患者最能接受的方案（单药治疗或联合治疗），以取得疗效和不良反应耐受方面的最佳平衡
• 癫痫药物分析
  • 参考癫痫杂志2018年3月选取24例一年期治疗时间来确定有效性
  • 拉莫三嗪（Lamotrigine，LTG）
    • 有效性100%
      • 参考癫痫杂志2018年3月选取24例一年期治疗时间来确定有效性
  • 奥卡西平（ Oxcarbazepine，OXC）
    • 有效性75%
  • 丙戊酸钠（ S o d i u m valproate，VPA）
    • 有效性80%
• 癫痫诱发因素
  • 按照癫痫杂志2019年7月刊24页《癫痫发作诱发因素的初步调查》整理
  • 睡眠紊乱72%
    • 睡眠紊乱包括： a. 失眠：指入睡潜伏期>30 min，整夜觉醒≥2 次，总睡眠时间<6.5 h，日间功能障碍； b. 睡眠不足：指成人睡眠时间<6 h，儿童<8 h； c. 熬夜：指晚上 12:00 以后睡觉；
    • 睡眠紊乱包括： a. 失眠：指入睡潜伏期>30 min，整夜觉醒≥2 次，总睡眠时间<6.5 h，日间功能障碍； b. 睡眠不足：指成人睡眠时间<6 h，儿童<8 h； c. 熬夜：指晚上 12:00 以后睡觉；
  • 情绪变化67%
    • 情绪变化包括： a. 愉快； b. 愤怒； c. 忧伤； d. 思念； e. 悲哀； f. 惊奇； g. 恐惧；
    • 情绪变化包括： a. 愉快； b. 愤怒； c. 忧伤； d. 思念； e. 悲哀； f. 惊奇； g. 恐惧；
  • 服药不规律51%
    • 服药不规律包括： a. 私自减药：指未按医嘱服药，减少每次服用的剂量和/或减少服用的次数，有癫痫发作； b. 私自停药：指未服药时间>72 h，有癫痫发作； c. 漏服：指未按医嘱服药，因各种原因漏服药物，导致癫痫发作； d. 增服：指超过医嘱剂量服药； e. 其他：指其他药物使用史，例如喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星等）、头孢类抗生素等的使用；
    • 服药不规律包括： a. 私自减药：指未按医嘱服药，减少每次服用的剂量和/或减少服用的次数，有癫痫发作； b. 私自停药：指未服药时间>72 h，有癫痫发作； c. 漏服：指未按医嘱服药，因各种原因漏服药物，导致癫痫发作； d. 增服：指超过医嘱剂量服药； e. 其他：指其他药物使用史，例如喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星等）、头孢类抗生素等的使用；
  • 饮食相关57%
    • ⑤ 饮食相关，包括：饥饿、饱腹、酒精、咖啡、可乐、浓茶等；
    • 饮食相关，包括：饥饿、饱腹、酒精、咖啡、可乐、浓茶等；
  • 月经与妊娠19%
    • 月经与妊娠包括： a. 月经前：指来月经来的第 1 d 的前 3 d；月经中：指从月经来到结束；月经后：指月经结束后的 7 d； b. 妊娠：指从受精卵到胎儿的娩出； c. 其他：如流产等；
    • 月经与妊娠包括： a. 月经前：指来月经来的第 1 d 的前 3 d；月经中：指从月经来到结束；月经后：指月经结束后的 7 d； b. 妊娠：指从受精卵到胎儿的娩出； c. 其他：如流产等；
• 全面强直阵挛发作选用药物
  • 丙戊酸
    • 剂量相关副作用：震颤、厌食、恶心、呕吐、困倦
    • 长期副作用：体重增加、脱发、 月经失调或闭经、多囊卵巢综合征
    • 特异体质副作用：肝毒性（尤其在 2岁以下的儿童）、血 小板减少、急性胰腺炎（罕见）、丙戊酸钠脑病
  • 拉莫三嗪
    • 剂量相关副作用：复视、头晕、头痛、恶心、呕吐、困倦、 共济失调、嗜睡
    • 长期副作用：攻击行为、易激惹
    • 特异体质：皮疹、Stevens-Johnson 综合征、中毒性表皮溶解症、肝衰竭、再 生障碍性贫血
  • 卡马西平
    • 剂量相关副作用：头晕、视物模糊、恶心、困倦、中性粒 细胞减少、低钠血症
    • 长期副作用：低钠血症
    • 特异体质：皮疹、再生障碍性贫血、StevensJohnson 综合征、肝损伤
  • 奥卡西平
    • 剂量相关副作用：疲劳、困倦、复视、头晕、共济失调、恶心
    • 长期副作用：低钠血症
    • 特异体质副作用：皮疹
  • 左乙拉西坦
    • 剂量相关副作用：头痛、困倦、易激惹、较少感染、类流 感综合征
    • 长期副作用：较少
    • 特异体质：无报告
    • LEV （左乙拉西坦）和甲氨蝶呤（抗肿瘤药）合用可能导致血液中甲氨蝶呤浓度升高，引起包括突发（急性）肾衰竭在内的严重不良反应，这类副作用可能是致死性的。
  • 苯巴比妥
    • 剂量相关副作用：疲劳、嗜睡、抑郁、注意力涣散、多动、易激惹（常见于儿童）、攻击行为、记忆力下降
    • 长期副作用：少见皮肤粗糙、性欲下降、突然停药可出现戒断症状、焦虑、失眠等
    • 特异体质：皮疹、中毒性表皮溶解症、肝炎
• 治疗中的特异体质
  • 使用 CBZ 等芳香族类AEDs治疗
    • 检测 HLA-B*15:02、HLA-A*24:02 基因，如果呈现阳性，则不可以使用
• 强直阵挛发作与睡眠不足有关（χ2=0.189），失神发作与愤怒（χ2=0.237）、压力大（χ2=0.203）、生活不规律（χ2=0.214）有关；在局灶性发作中，局灶运动发作与饮用咖啡因有关（χ2=0.145），局灶感觉发作与受凉（χ2=0.235）、电子产品使用（χ2=0.153）、饱腹（χ2=0.257）有关；复杂部分发作与愤怒（χ2=0.229）、应激（χ2=0.187）、受凉（χ2=0.198）有关；继发全面发作与漏服药物（χ2=0.231）、睡眠不足（χ2=0.158）、应激（χ2=0.161）、受凉（χ2=0.263）、饱腹（χ2=0.182）有关。在诱发因素中，睡眠不足与愤怒（χ2=0.167）、劳累（χ2=0.283）、压力大（χ2=0.230）有关。