嗜铬细胞瘤

由肾上腺皮质病变引起的醛固酮分泌增多，导致猪钠排钾体液容量扩增、肾素-血管紧张素系统受抑制，表现为高血压和低血钾。

原发性醛固酮增多症（PA）

• 定义
  • 由肾上腺皮质病变引起的醛固酮分泌增多，导致潴钠排钾、体液容量扩增、肾素-血管紧张素系统受抑制，表现为高血压和低血钾。
• 病因分类
  • 1、醛固酮瘤（Conn综合征）【多见】
    • 多见，一侧腺瘤，直径1~2cm
    • 病人血浆醛固酮浓度与血浆ACTH昼夜平行，对血浆肾素的变化无明显反应
    • 机制：醛固酮瘤受ACTH的调控比RAAS系统的调控要强很多。
  • 2、特发性醛固酮增多症【多见】
    • 双侧肾上腺球状带增生，相当一部分伴结节
    • 对肾素有反应。
    • 机制：特醛对血管紧张素II的敏感性增强，血管紧张素转换酶抑制剂可使病人醛固酮分泌减少，高血压、低血钾改善。少部分结节增生的特醛对肾素没反应。
  • 3、糖皮质激素可治性醛固酮增多症（GRA）
    • 青少年起病，家族遗传多
    • 肾上腺呈大、小结节样增生
    • 血浆醛固酮浓度与ACTH的昼夜节律平行
    • 机制
      • 正常时，醛固酮合成酶基因肾上腺球状带表达，受血管紧张素II调控；11-β羟化酶在束状带表达，受ACTH调控。
      • 在GRA中，11β-羟化酶基因和醛固酮和成酶基因融合，此基因产物具有醛固酮合成酶活性，在束状带表达，受ACTH 而不受血管紧张素II调控。
  • 4、醛固酮癌【少见】
    • 肿瘤体积大，直径>5cm，切面常现实出血、坏死，CT或超声常见钙化
    • 机制：醛固酮癌分泌大量醛固酮、还有糖皮质激素、雄激素
  • 5、异位醛固酮分泌性腺瘤或腺癌（极罕见）
• 发病机制
  • 过量醛固酮 → 潴钠、排钾，细胞外液扩张，血容量增多，血管对去甲肾上腺素的反应加强 → 高血压、低血钾 → 碱中毒 → 碱中毒导致Ca2+下降，醛固酮还可促进尿镁排出，可出现肢端麻木和手足搐溺。
  • 盐皮质激素的“脱逸”现象：在大量醛固酮的作用下，细胞外液扩张，引起体内排钠系统的反应，肾小管摆脱醛固酮的影响，重吸收钠减少，心钠肽分泌增多，从而使钠代谢达到平衡状态。
• 临床表现
  • 1、高血压
    • 随着病情进展，血压逐渐升高，对常用降压药效果不及一般原发性高血压，部分病人呈难治性高血压，出现心血管病变、脑卒中（头晕等）
  • 2、神经肌肉功能障碍【血钾低】
    • ①肌无力及周期性瘫痪
    • ②肢端麻木，手足搐溺
  • 3、心脏表现【血钾低】
    • 心电图呈低血钾图形：T波低平
    • 心律失常：室上速常见，最严重可见室颤
  • 4、肾脏表现【血钾低】
    • ①慢性失钾导致肾小管上皮细胞呈空泡样变性，浓缩功能减退 → 多尿、夜尿多 → 口渴、多饮
    • ②常易并发尿路感染
    • ③尿蛋白增多，少数发生肾功能减退
  • 5、其他【血钾低】
    • 缺钾时胰岛素释放减少，作用减弱，可出现糖耐量减低
• 检查
  • 初步检查，定性诊断
    • 1、血、尿生化检查【首选】
      • ①低血钾：一般2~3mmol/L，严重者更低
      • ②碱血症
      • ③尿钾高：低血钾时也有25mmol/24h以上
      • ④高血钠（由于脱逸现象不会特别高）
    • 2、醛固酮测定
      • 醛固酮↑
    • 3、肾素、血管紧张素II测定
      • 基础值降低，有时在可测范围之下
    • 血醛固酮水平增高而肾素、血管紧张素II 水平降低为原醛特征，血浆醛固酮/血浆肾素活性比值>30提示原醛可能，>50具有诊断意义。为原醛症最佳检出试验
    • 4、尿液检查
      • ①尿pH偏中性或碱性
      • ②尿比重：可有低渗尿（浓缩功能下降）
      • ③少数病人有蛋白尿，并有肾功能减退
  • 进一步定位诊断
    • 主要鉴别醛固酮瘤和特醛【因为这两个最多】
    • 1、动态试验【立卧位试验】
      • 正常人
        • 卧床，8-12点，血浆醛固酮和血浆ACTH、皮质醇浓度下降一致
        • 立位，8-12点，血浆醛固酮上升，因为站立时血浆醛固酮升高作用超过ACTH的影响。
      • 特醛病人【高肾素敏感】
        • 卧位时估计跟正常人区别不大
        • 8-12点，立位时，血浆醛固酮上升明显，并超过正常人（因为站立后血浆肾素有轻度升高，而且此型对血管紧张素的敏感性增强）
      • 醛固酮瘤病人
        • 卧位，跟着血浆醛固酮和ACTH节律一致，下降
        • 8-12点，立位，血浆醛固酮不上升反而下降，因为醛固酮瘤受ACTH的影响比肾素-血管紧张素系统的影响大很多，所以ACTH↓，肾素↑也没用。
  • 影像学检查【协助鉴别肾上腺瘤和增生】
    • 肿瘤体积大，直径>5cm → 提示肾上腺癌
    • 肾上腺B超
      • 可检查出直径>1.3cm的醛固酮瘤
    • 肾上腺CT、MRI
      • 高分辨率CT：直径<5mm的肿瘤（太小也不行）
      • 特醛：CT现实正常或双侧弥漫性增大（相当部分有结节）
      • 醛固酮瘤：MRI对醛固酮瘤检出的敏感性比CT高，但特异性低。
• 治疗
  • 醛固酮瘤
    • 手术切除是根治方法
  • 不能手术切除及特醛
    • 首选：螺内酯【低钾的高血压】
    • 长期用螺内酯出现性功能下降——氨苯蝶啶、阿米洛利
    • 钙拮抗剂（醛固酮合成需要钙的参与）
    • 特醛病人——血管紧张素转换酶抑制剂
    • GRA——糖皮质激素

嗜铬细胞瘤

• 定义
  • 起源于肾上腺髓质（最多）、交感神经节或其他嗜铬组织，这种瘤持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能代谢紊乱。
  • 恶性肿瘤约为10%，20~50岁最多见
• 病理
  • 存在部位
    • 嗜铬细胞瘤位于肾上腺这占80~90%
      • 大多为一侧性
      • 10%双侧
      • 10%肾上腺外和一侧肾上腺外瘤并存
      • 大多为一侧性，少数为双侧性，或一侧肾上腺瘤与另一侧肾上腺外瘤并存，多发者多见于儿童和家族性病人
      • 10%家族性，多发
    • 10%肾上腺外
      • 肾上腺外嗜铬细胞瘤成为“副神经节瘤”，主要位于腹部
      • 10~15%在腹主动脉旁，为主
      • 其他各部位都相对少见
      • 腹外者甚少见
  • 产生激素
    • 肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤
      • 主：NE，次：E（极少数反过来）
      • 家族性以E为主
    • 肾上腺外的嗜铬细胞瘤，除了主动脉体旁嗜铬体
      • 只产生NE
    • ps：【正常】肾上腺髓质嗜铬细胞
      • E：NE=4:1
    • 嗜铬细胞瘤可产生多种其他肽类激素产生不典型症状
      • ①舒血管肠肽、P物质——面部潮红
      • ②阿片肽、生长抑素——便秘
      • ③血管活性肠肽、血清素、胃动素——腹泻
      • ④神经肽Y——面色苍白、血管收缩
      • ⑤舒血管肠肽、肾上腺髓质素——低血压/休克
  • 肾上腺素和去甲肾上腺素
    • 肾上腺素
      • α → α1受体 → 小血管收缩 → 高血压（血压飙升）
      • β → β1受体 → 强心
    • 去甲肾上腺素
      • β1 → 强心
      • α1 →血压飙升，反过来抑制β1效应，心脏反而跳的更慢了
    • β2受体在四肢大血管上
• 临床表现
  • 一、心血管系统表现
    • 1、高血压
      • （1）阵发性高血压型
        • 【特征性表现】——发作时骤升，收缩压200~300mmHg，舒张压130~180mmHg，但发作结束后骤降
        • 高血压+头痛、心悸、多汗三联征——诊断有重要意义
        • 剧烈头痛【头】——颅内高压
        • 面色苍白【面】——神经肽Y、外周血管收缩
        • 大汗淋漓【汗】——儿茶酚胺通过血脑屏障刺激中枢散热机制，且产热增加，从而引起汗腺大量分泌汗液
        • 心动过速、心律失常【心】——儿茶酚胺刺激β1受体
        • 心前区及上腹部紧迫感和疼痛【心】——冠脉收缩痉挛
        • 视物模糊、复视【眼】——视神经和视网膜供血受影响
        • 严重者【心、脑】——急性左心衰、脑血管意外
      • （2）持续性高血压型
        • 对常用降压药效果不佳，但对α受体拮抗药有效
        • 【严重】一部分病人（往往是儿童或青少年）病情发展迅速，呈急进型（恶性）高血压 → 失明（眼底损害严重）、氮质血症（肾损伤）、心力衰竭、高血压脑病（脑损伤） → 需迅速用抗肾上腺素药，及时手术
    • 2、低血压、休克
      • 【特征！！！】——高血压和低血压相交替出现，中间也可恢复至正常，但容易波动，机制不明
        • ①肿瘤骤然发生出血、坏死，以致突然停止释放儿茶酚胺
        • ②大量儿茶酚胺引起严重心律失常、心力衰竭，心排血量锐减
        • ③由于肿瘤主要分泌肾上腺素，兴奋β2受体，舒张血管
        • ④大量儿茶酚胺使血管强烈收缩、组织缺氧、微血管通透性增加，血浆外溢，血容量减少
        • ⑤肿瘤分泌多种扩血管物质——舒血管肠肽、肾上腺髓质素等
    • 3、心脏表现
      • 儿茶酚胺可直接损害心肌——心肌病
      • 儿茶酚胺作用在心脏β1受体——心律失常、
      • 高血压——舒张性心衰（心肌肥厚）、收缩性心衰（心脏扩大）→心力衰竭、非心源性肺水肿
      • 高血压时冠脉痉挛、低血压——心肌梗死
  • 二、代谢紊乱（打仗时全身处于备战状态）
    • 1、基础代谢增高——发热、消瘦【消耗、产能】
    • 2、糖分解加速，血糖过度增高【供能】
    • 3、脂肪分解加速，血游离脂肪酸增高【供能】
    • 4、电解质带血紊乱：少数病人有低钾血症
  • 三、其他临床表现
    • 1、消化系统【打仗的时候抑制】
      • 便秘、肠扩张（大便出不去）
      • 肠坏死、出血、穿孔（胃肠比血管闭塞缺血）
      • 胆石症（儿茶酚胺使胆囊收缩减弱、Oddi括约肌张力增强，胆汁潴留）
    • 2、腹部肿块——较大的嗜铬细胞瘤可以在左或右侧中上腹部触及肿块，触及可诱发高血压，转移到肝，会引起肝大
    • 3、泌尿系统：肾功能减退
    • 4、血液系统：血容量减少（血管收缩把血挤到组织液）
• 诊断
  • 1、【首选】血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定
    • 【持续性高血压病】人尿儿茶酚胺、及其代谢产物香草杏仁酸（VMA）、甲氧基肾上腺素（MN)、甲氧基去甲肾上腺素（NMN)均升高常在正常高限的2倍以上
    • MN、NMN的敏感性和特异性最高。
  • 2、胰高血糖素药理实验
    • 对于持续高血压病人，尿儿茶酚胺和代谢产物明显增高，不必作药理实验。对于阵发性，一直等不到发作，可考虑做此试验
    • 给病人静注胰高血糖素，本病病人血浆儿茶酚胺增加3倍以上，血压上升。
  • 3、【确诊】影像学检查
    • 必须在用α受体拮抗剂控制高血压后进行
• 治疗
  • 手术是唯一根治性治疗方法！！
  • 术前务必使用α受体拮抗药【酚苄明、哌唑嗪、多沙唑嗪】使血压下降、减轻心脏负担，扩张血管。使用不少于2周
  • 高血压危象抢救：【酚妥拉明】
  • β受体阻滞剂不能单独使用！！用之前必须使用α受体拮抗药使血压下降。因为β如果被组织，血压下降后，就只会心动过缓