头晕

神经病学中头晕的病因，分类，诊断，治疗等等。头晕最常见病况包括眩晕、非特异性头晕、不平衡和晕厥前兆。大约40%为外周前庭功能障碍；10%为中枢脑干前庭病变；15%为精神障碍；25%为其他问题，如晕厥前兆和不平衡(表 1)。大约10%的患者不能明确诊断。

头晕

• 该术语所指的最常见病况包括眩晕、非特异性头晕、不平衡和晕厥前兆。大约40%为外周前庭功能障碍；10%为中枢脑干前庭病变；15%为精神障碍；25%为其他问题，如晕厥前兆和不平衡(表 1)。大约10%的患者不能明确诊断。
• 病因
  • 前庭系统的终末器官半规管和耳石器，分别感知成角运动和线性运动，因此患者对眩晕感的描述很可能提示的是半规管或处理半规管信号的中枢神经系统结构的异常。身体两侧均存在前庭迷路，来自前庭迷路的信息通过第八对脑神经的前庭部分传输至脑干的前庭神经核，到小猫、动眼神经核和脊髓。
  • 外周性病因
    • 良性阵发性位置性眩晕：
      • BPPV很可能是眩晕最常见的原因。
      • 临床特征：就寝时或仰头向上时出现短暂的旋转感，这种头晕时间很短，通常持续数秒钟，很少持续数分钟。活动会加重头晕，患者可能会伴有恶心但很少呕吐。无耳痛、听力损失和耳鸣。病程为反复、短暂的眩晕发作，通常归因于半规管内的耳石碎片。
      • 病史描述可提示诊断，Dix-Hallpike试验可确诊。可通过耳石腹围操作来治疗
    • 前庭神经炎
      • 也称为前庭神经元炎和迷路炎，被认为是一种累及第八对脑神经前庭部的病毒性或病毒感染后炎症性疾病。
      • 临床特征：快速发生的重度、持续性眩晕、恶心、呕吐和步态不稳。体格检查发现和急性外周前庭失衡一致：自发性前庭性眼球震颤、头脉冲阳性，以及步态不稳但未丧失走动能力。单纯性前庭神经炎时，患者听觉功能保留；当这一综合征伴有单侧听力损失时，称为迷路炎。前庭神经炎的患者通常会有持续几日至数日的严重前庭症状，随后逐渐减轻并恢复平衡。
      • 诊断通常基于临床资料，易与小脑出血或梗死表现混淆，常需要脑影像检查以排除。皮质类固醇治疗可能促进恢复。
    • 耳部带状疱疹
      • 这种综合征常被称为Hunt综合征，现认为是由膝状神经节的潜伏带状疱疹病毒激活所致。
      • 除了急性眩晕和/或听力损失外，同侧面瘫、耳痛，以及耳廓和耳道水疱也是其典型特点。
      • 考虑皮质类固醇或阿昔洛韦治疗。
    • 梅尼埃病
      • 是一种由内淋巴液压力过大所致的外周前庭病变，可引起发作性的内耳功能障碍。梅尼埃病是指一组典型症状表现，其病因为特发性，症状三联症也可能继发于其他内耳疾病，此时称为梅尼埃综合征。giant三联症可能是许多不同内耳损伤的最终共同结果。
      • 可开始于任何年龄，但患者通常在20-40岁出现症状。临床特征包括三联症：发作性眩晕（真性眩晕感，有其开始和结束）、感音神经性听力损失、耳鸣。只有当患者兼具前两项时才可诊断梅尼埃病。这些症状可能伴耳胀满感和恶性，患者往往从活跃的症状到长时间缓解，如此周而复始。
      • 该病变仅可通过尸检颧骨的组织病理学分析来确诊。临床的诊断是根据病史、神经耳科学评估和内科治疗临床效果。
    • 迷路震荡
      • 是指直接的震荡性头部创伤后发生的创伤性外周性前庭受损。也可能发生于头部运动急剧改变时
    • 外淋巴瘘
      • 是头部损伤、气压伤或举重的一种罕见并发症，此类情况下，耳囊上出现瘘管，允许气压变化转移至囊斑和壶腹嵴顶感受器，这解释了由打喷嚏、举重、用力、咳嗽和很大响声诱发的发作性眩晕和/或听力损失的临床综合征（Tullio现象，是因声音诱发的压力波在内耳异常分布而发生的。）
      • 确诊很难
      • 处理的第一步是让患者卧床休息、头抬高和避免用力的治疗；在数周的保守治疗后为缓解则提示考虑手术修补。
    • 半规管裂综合征
      • 半规管裂综合征时，覆盖上半规管上部的骨变薄甚或缺如，从而使压力可传至内耳。有Tullio现象，
      • 颧骨高分率CT可确定诊断
    • 前庭阵发症
      • 是指一种短暂性眩晕发作综合征，持续一秒至数秒，一日复发数次。评估时常见特征包括过度换气诱发的眼球震颤和冷热试验示轻度前庭损伤，以及MRI显示有神经血管受压证据。
    • Cogan综合征
      • 是一种自身免疫性疾病，可引起角膜基质炎和前庭听觉功能障碍。
      • 有梅尼埃样发作，冷热试验显示前庭功能缺乏。
      • 可能需要全身性类固醇和其他免疫抑制剂
    • 其他
      • 前庭神经鞘瘤
        • 由于肿瘤生长缓慢，患者常不会发生明显的眩晕，不平衡或模糊不定的摇摆或倾斜感可能是前庭受损的唯一表现
      • 氨基糖苷类药物的毒性
      • 中耳炎
  • 中枢性病因
    • 前庭性偏头痛：可能兼有中枢性和外周兴前庭表现
    • 脑干缺血
    • 旋转性椎动脉综合征
      • 是指头部生理性旋转时脊柱骨性成分压迫椎动脉（通常在C1-C2）导致症状的现象，通过包括中立位和出现症状的体位的血管成像来确立该诊断
    • Wallenberg综合征
      • 延髓外侧梗死，可出现急性发生的眩晕和不平衡，外侧延髓的血供是小脑下后动脉。检查是常发现有其他神经功能障碍：眼球运动异常、同侧Horner综合征、同侧肢体共济失调和分离性感觉确实。常存在声音嘶哑和吞咽困难。
    • 小脑梗死和出血
      • 可能引起突然的、强烈的眩晕，伴恶心呕吐。肢体共济失调有助于与前庭神经炎区别。患者倒向病侧，眼球震颤更明显向着病变侧。
    • 癫痫性眩晕
    • Chiari畸形
      • 是一种小脑扁桃体延伸至枕骨大孔以下的先天性异常
    • 子主题
• 诊断
  • 病史最敏感，体格检查能证实诊断，但不能确立诊断。最有帮助的体格检产内容包括：症状随体位变化、直立性血压和脉搏变化、步态的观察和眼球震颤的检测。大部分精神障碍在应用了诊断访谈量变（DIS）进行标准化心理测验后才被发现。
  • 急性起病的持续性眩晕–在这种情况下，常见的诊断包括前庭神经炎、脱髓鞘疾病及脑干或小脑卒中。根据存在的脑血管危险因素及相关神经功能障碍，确定脑血管病因的相对概率。在这种情况下，HINTS检查，尤其是头脉冲试验，也可十分有助于鉴别眩晕周围性病因(如，前庭神经炎)和中枢性脑血管病因。无脑血管危险因素的年轻患者若其正常头脉冲试验结果提示病变定位于中枢神经系统，则更可能为多发性硬化。 HINTS检查—HINTS检查包括头脉冲试验(即甩头试验)、评估变向性(即凝视诱发性)眼球震颤以及眼偏斜试验。对于急性持续性前庭综合征患者，存在以下任一种临床体征则提示为中枢性眩晕而非周围性眩晕：头脉冲试验阴性、变向性眼球震颤或反向偏斜。
• 眩晕
  • 是前庭系统急性不对称的主要症状。前庭系统包括内耳的前庭器、前庭神经、延髓的前庭神经核团以及小脑前庭部分传入和传出的连接纤维。
  • 临床表现
    • 最常见的感觉为旋转感，也有患者面试为“旋转、倾斜或移动”的感觉。然而并不是所有患者都能这么生动地描述其眩晕表现。因此利用眩晕感的旋转性质来鉴别诊断非常不可靠。
    • 持续时间：通常不会超过数周，及时前庭系统存在永久性病变，中枢神经供暖系统会逐步适应这种缺陷，使得眩晕症状在数周内逐渐减轻。持续数月的头晕往往是由精神因素所致，而不是前庭系统疾病。但需要甄别患者所谓的“持续头晕”，其实是持续易感频繁发作性头晕，可能是前庭系统问题。
    • 诱发因素：有些是自发的，有些是改变头部位置或中耳压力的动作诱发的，如咳嗽、打喷嚏或Valsalva动作。位置性眩晕和体位性晕厥前兆是经常相互混淆的常见疾病。诊断的关键是确定头晕是否可被改变头部位置却不伴血压和脑血流下降的动作诱发。此类动作包括躺倒、在床上翻身以及仰头向上看。
    • 加重因素：头部活动可以使所有类型的眩晕加重。这是区别眩晕和其他类型头晕的重要特征
    • 伴随症状和体征：不论是中枢性还是周围性眩晕，通常都伴有眼球震颤和姿势不稳定。
      • 眼球震颤的出现提示头晕是眩晕。可行Dix-Hallpike试验（Barany试验），当眩晕症状不是那么明显时，特别是存在与眩晕严重程度不相称的明显眼球震颤时，强烈提示脑干病变而非周围性病变。
      • 恶心和呕吐：急性眩晕的典型表现。
      • 姿势不稳：对于眩晕患者常常在走路、站立甚至无支撑坐位时难以维持稳定的挺直姿势。
      • 听力损失：耳部受累症状强烈提示眩晕为周围性的，但不伴听力损失并不能排除周围性眩晕。
      • 脑干受累体征：存在其他神经系统体征强烈提示有中枢性前庭疾病。应检查患者是否存在以下表现，例如步态蹒跚或共济失调步态、呕吐、头痛、复视、视力丧失、口齿不清、面部或躯体麻木、无力、动作笨拙或不协调。
      • 振动幻视：振动幻视是指每当头部运动时就出现环境来回运动的视错觉及视物模糊，此为前庭眼反射(vestibuloocular reflex, VOR)受损的表现。有这种情况的患者在不平整的路面上行走或驾驶时，会觉得所有事物都在晃动；患者常常不得不停下来并静止不动才能读路标
  • 周围性和中枢性
• 老年患者的头晕
  • 对老年患者的头晕需要专门提及，因为其患病率高，一些病例系列研究报道高达38%，并且伴随有跌倒、功能残疾、收容甚至死亡的风险[34,35]。老年患者头晕的评估非常困难，因为它往往是由多种因素导致，包括眩晕、脑血管疾病、颈部疾病、失健以及药物因素[36]。在老年人中，由白内障或其他疾病导致的视觉障碍较常见，视觉障碍很可能会加重头晕相关的失能
  • 研究者发现有7个因素与头晕独立相关： ●焦虑特质 ●抑郁症状 ●平衡功能受损(路径偏移，转一圈所用时间超过4秒) ●既往心肌梗死 ●体位性低血压(血压平均下降≥20%) ●使用5种或以上药物 ●听力受损
• 晕厥前兆
  • 是晕厥或接近晕厥的前期表现，比晕厥更常见。通常持续数秒钟到数分钟，旁观者看到患者面色苍白，晕厥前兆常常发生于患者站立或端坐时，而不是仰卧时（此时应考虑到心律失常而不是低血压）
  • 存在心脏疾病的病史提示晕厥前兆，包括心律失常、冠状动脉性心脏病和充血性心力衰竭。
  • 直立性低血压、心律失常和血管迷走神经性发作都是常见病因
• 非特异性头晕
  • 患者往往难以描述头晕特点，精神障碍可能是非特异性头晕的主要原因。有时也与过度通气相关。
• 不平衡感
  • 主要发生在行走时，此类患者需观察其步态及进行神经系统检查，询问神经系统疾病和步态异常的相关症状，尤其是提示帕金森综合征、小脑性共济失调或周围神经疾病的症状。