帕金森病

帕金森病概述，本思维导图包括了不自主运动、震颤、锥体外系、多巴胺的生理作用、运动性障碍疾病、PD病因和流行病学、PD临床表现、人文、PD其他治疗、抗帕金森药物等知识点。帮助你较为全面地了解这一病症！

手舞足蹈的张先生

• 不自主运动
  • 指患者在意识清楚的情况下，出现的不受主观控制的无目的异常运动
  • 分类
    • 震颤
    • 舞蹈样运动
    • 手足徐动症
    • 扭转痉挛
    • 偏身投掷运动
    • 抽动症
• 震颤
  • 是人体主动肌和拮抗肌交替收缩引起人某一部分有节律的振荡运动
  • 生理性震颤
  • 功能性震颤
    • 强生理性震颤
    • 癔症型震颤
    • 其他功能性震颤
  • 生理性震颤
    • 静止性震颤
      • 在安静和松弛的情况下出现的震颤
      • 撮丸药症
      • 常见于PD
    • 动作性震颤
      • 姿势性震颤
      • 运动性震颤
• 锥体外系
  • 内容
    • 纹状体系统和前庭小脑系统（狭义）
    • 广义：在此之上加黑质及丘脑底核，红核，相应的下行和上行纤维
    • 前庭小脑：调节躯干肌运动，协调眼球运动核维持身体平衡。纹状体：包括豆状核尾状核苍白球，红核：动眼神经核的腹外侧。黑质：位于红核上部背外侧，中脑被盖和大脑脚之间合成释放多巴胺控制纹状体
  • 功能
    • 协调锥体系的活动，调节肌张力，维持姿势，习惯性活动
• 多巴胺的生理作用
  • 哺乳动物内的DA神经元主要从中脑核下丘脑投射到其所支配的区域，调节其生理功能
  • 多巴胺在中枢主要有四条通路
    • 黑质-纹状体通路
      • 其胞体位于黑质致密区，主要支配纹状体，该通路所含的DA含量占全脑总含量的70%以上
      • 此处是锥体外系运动功能的高级中枢，一旦多巴胺的含量下降，则可能引发帕金森症；相反，如果多巴胺的含量上升，则可能引发多动症
    • 中脑-边缘通路
      • 情感调控：紧张，焦虑，欣快
    • 中脑-皮质通路
      • 情绪反应，认知，感觉，推理，思想
    • 结节-漏斗通路
      • 垂体激素分泌：抑制催乳素分泌，促进肾上腺皮质激素和生长激素分泌
• 运动性障碍疾病
  • 以往也称锥体外系疾病，是一组随意运动迟缓、不自主运动、肌张力异常、姿势步态障碍等运动症状为主要表现的神经系统疾病
• PD病因和流行病学
  • 机制
    • 黑质-纹状体通路
      • 产生多巴胺
    • 主要病理改变是黑质多巴胺能够引起神经元变性死亡
  • 发病机制
    • 遗传因素
      • 大部分PD为散发，少数家系具有基因突变：线粒体基因异常，A-核突触蛋白变异
    • 神经系统老化
      • PD多发生于中老年人，40岁以下发病少见，提示与神经系统发生老化有关
      • 30岁以后，黑质多巴胺能神经元出现退行性病变，多巴胺能神经元渐行性减少
    • 多因素交互作用
    • 氧化应激/线粒体功能障碍/铁死亡学说
    • 内质网应激/α-突触核蛋白的调控异常／微生物-肠-脑轴调控机制
    • 免疫学说和炎症反应学说
  • 流行性病学
    • 环境因素
      • 有机物，农药：MPTP/七氯环氧化物
      • 毒物：/甲基苯丙胺/酒精
    • 生活习惯
      • 乳制品，吸烟，BMI超标，咖啡
    • 疾病外伤
      • 脑部肿瘤，脑外伤
    • 发病率：10万/1700万，男女接近
• PD临床表现
  • 运动症状（四主症）
    • 静止性震颤
      • 多始于一侧上肢，最后呈现N行发展
      • 首发症状
      • 静止位是出现或明显，随意运动减轻或消失
      • 紧张或激动时加剧
      • 睡觉时消失
    • 肌强直
      • 被动运动时关节阻力增高
      • 需要与骨骼肌损伤进行鉴别
      • 构音缓慢或低沉
    • 运动迟缓
      • 随意运动减少，动作缓慢，笨拙
      • 早期以手指精细动作缓慢为主
      • 逐渐发展为全面性随意运动减少、迟钝
      • 面具脸，小写征，言语低缓
      • 晚期因肌张力增高导致起床、翻身均有困难
    • 姿势步态障碍
      • 早期表现为走路时上肢摆臂幅度减小或消失，下肢拖拽
      • 随着病情的发展出现步伐逐渐变小变慢，启动、转弯时步态障碍尤其明显
      • 冻结征象
        • 有时在行走途中突然出现全身僵住，不能动弹，称为冻结现象
      • 前冲步态/慌张步态
        • 有时迈步后以极小的步伐越走越快，不能及时止步
  • 非运动症状
    • 感觉障碍
      • 疾病早期可能出现嗅觉减退或睡眠障碍
        • 尤其在快速眼动睡眠期多见
        • 快速眼动睡眠期
          • 又称为异相睡眠，有人把它叫做积极睡眠
          • 是指在睡眠过程中有一段时间，脑电波频率变快，振幅降低，同时表现出心率加快、血压升高、肌肉松弛、阴茎勃起，以及眼球不停地左右摆动
      • 中晚期常常伴有肢体麻木，疼痛
    • 自主神经功能障碍
      • 临床常见
      • 便秘，多汗，溢脂性皮炎
    • 精神认知功能障碍
      • 近半数患者可能出现抑郁，并常常伴有焦虑
      • 15-30患者晚期发生认知功能障碍以及痴呆
  • 帕金森患者无深、浅感觉障碍，也无智力低下
• 人文
  • PD的宣教
  • 助眠药物
  • 提高患者对医生信任的方式
  • 神经系统慢性疾病的社区随访
• PD其他治疗
  • 神经核损毁术
    • 阻断抑制性通路，减少皮质抑制状态的发生
  • 干细胞疗法
  • 光遗传学
  • 可穿戴设备
  • 线粒体疗法
  • 基因疗法
  • DBS
    • 原理：电机刺激促进细胞分裂，钙离子水平升高促进DP释放，激活相应轴突和胞体，释放谷氨酸，兴奋神经，促进血供
  • 常用于晚期PD的治疗，目的为改善症状，在药物治疗无效时使用
  • 其他药物
    • 尼罗替尼
    • 新药
• 抗帕金森药物
  • 基础
    • 治疗策略
      • 拟多巴胺药物
      • 胆碱受体阻断剂
    • 老年痴呆
      • 中枢胆碱能神经元退行性病变
      • 使用胆碱酯酶抑制剂
  • 作用机制
    • 重新调整两类递质的平衡
    • 分类
      • 拟多巴胺药物
        • 左旋多巴
          • 机制
            • 机制是左旋多巴是合成多巴胺的前体物质
            • 左旋多巴在脱羧酶的作用下形成多巴胺
          • 作用是补充多巴胺
          • 药动学
            • 99的左旋多巴在外周被脱羧酶作用形成多巴胺，不仅无效，还会有不良反应有
            • 进入中枢的左旋多巴在中枢的脱羧酶作用下形成多巴啊才能起作用
            • 拍档：卡比多巴（外周脱羧酶抑制剂），他可以使更多的左旋多巴更少的在外周脱羧
            • 口服左旋多巴是避免肉类蛋白质中的氨基酸会影响左旋多巴的吸收，应避免在口服左旋多巴的同时进食肉类蛋白质
            • 99在外周消除，并有首观消除
          • 药理作用
            • 治疗帕金森
            • 治疗肝昏迷
              • 进一步转换为去甲肾上腺素
          • 作用特点
            • 疗效与黑质纹状体的损伤程度有关
            • 对肌肉僵直核运动困难疗效好，对肌肉震颤效果差
            • 效果慢，一般2-3周才有疗效，1-6个月方可获得最大疗效
            • 疗效核疗程有关
            • 对抗精神病药引起的药源性的帕金森无效
          • 药物相互作用
            • 维生素B6
              • 是脱羧酶的辅酶，能加速左旋多巴在外周的脱羧
            • 利血平
              • 可浩劫黑质纹状体中神经递质被耗竭，降低疗效
            • 氯丙嗪
              • 能阻断多巴受体
              • 药源性帕金森
          • 不良反应
            • 消化道反应
              • 80患者出现恶心、ou吐、食欲减退
              • 中枢性恶心ou吐
            • 心血管反应
              • 治疗初期30患者出现直立性低血压
              • 还可引起心动过速，心绞痛核心律失常
            • 精神障碍
              • 表现为失眠，焦虑，噩梦，狂躁等兴奋症状
              • 高龄者可能出现幻觉，妄想等
            • 神经系统症状
              • 异动症
                • 长期用药导致的不随意运动
                  • 处理方法
                    • 给予稳定释放的多巴类药物，经十二指肠给L-DP凝胶
                    • 手术治疗
                    • 起始服药使用L-DP和DRA合并用药
                    • 个体化治疗，找到适合病人的cut-off
                    • 换用长效DP，结合金刚烷胺治疗：问题窗口期短
                • 多见于面部肌群，如口，舌，峡抽出等
                • 发病因素：年龄：起病年龄越小发病率越高，L-DP的计量是独立的危险因素
              • 开关现象
                • 患者突然多动不安，随后又出现全身性或肌强直性运动不能，两种现象交替出现
                • 大多数发生与持续服药超过一年的患者，一旦发生应该立即减药
        • 卡比多巴
          • 外周脱羧酶抑制剂
          • 与左旋多巴1:10联用
          • 除此还有苄丝剂
        • 金刚烷胺
          • 促进纹状体中残存的多巴胺能神经元释放多巴胺多巴胺释放药
          • 抑制多巴胺的再摄取
          • 直接激动多巴胺受体
          • 较弱的中枢抗胆碱的作用
          • 特点
            • 缓解震颤、僵直效果好
            • 起效快而持续时间短，用药48h就可以表现出作用，两周后获得最大效益，但是维持时间短
        • 溴隐亭
          • 大剂量服用
            • 可激动黑质-纹状体通路中的多巴胺受体
            • 用于治疗帕金森症
          • 小剂量服用
            • 可以激动结节-漏斗的多巴胺受体，减少催乳素核生长激素的释放
            • 作用
              • 用于回乳
              • 治疗催乳素分泌过多症
              • 治疗肢端肥大症
      • 胆碱受体阻断药
        • 苯海索
          • 中枢抗胆碱药
          • 机制
            • 进入中枢，穿过血脑屏障，阻断胆碱能受体
          • 用途
            • 一般用于轻症患者
            • 用于抗精神病药引起的药源性帕金森有效
            • 对震颤效果好
          • 不良反应
            • 青光眼
            • 前列腺肥大