第十二章 （女性）生殖系统疾病

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第十二章 （女性）生殖系统疾病

• 子宫颈疾病
  • 慢性子宫颈炎
    • 特点
      • 年龄：育龄期妇女多见
      • 病因：感染损伤激素紊乱等
      • 临床：白带增多
    • 病理变化特点
      • 子宫颈黏膜充血、水肿;
      • 间质淋巴、浆细胞及单核细胞浸润;
      • 子宫颈腺上皮可伴有增生及鳞化；
      • 表现形式
        • 子宫颈糜烂（真性糜烂和假性糜烂）
          • 真性糜烂：
            • 子宫颈阴道部鳞状上皮坏死、脱落，形成浅表缺损，较少见
          • 假性糜烂：
            • 是由于损伤、内分泌的改变子宫颈管的柱状上皮增生下移取代了鳞状上皮 多见
        • 子宫颈线体囊肿
          • 慢性宫颈炎时，子宫颈腺上皮增生或鳞化，腺体开口被压迫，使黏液潴留，腺体扩大呈囊。
        • 子宫颈息肉
          • 子宫颈黏膜上皮、腺体和间质结缔组织局限性增生形成息肉状物
        • 子宫颈肥大
          • 概念
            • 子宫颈体积增大
          • 肉眼
            • 子宫颈增粗，体积增大，子宫颈外口光滑
          • 镜下
            • 子宫颈间质水肿，少量纤维组织增生及慢性炎细胞浸润
  • 子宫颈上皮内瘤变和宫颈原位癌
    • 子宫颈上皮内瘤变
      • 非典型性增生 ＋原位癌 =子宫颈上皮内瘤变
      • 非典型性增生
        • 非典型性增生细胞的特点
          • 细胞大小不一，形态多样，核增大深染，核浆比例增大，细胞极性紊乱，核分裂像增多
          • 病变从基底层开始，逐渐向表层发展
          • 大约一半的 CIN I可自然消退， 约10%的 CIN I 需经 10年以上经由CIN I转变为 CIN Il 仅有不到2%的 CIN I 最终发展为浸润瘤， 而 CIN IIl在10年内发展为浸润癌的几率则高达 20%
          • 分为三级
            • CIN I级：相当于轻度非典型性增生（上皮下1/3）
            • CIN II级：相当于中度非典型性增生（上皮下2/3）
            • CIN III级：相当于重度非典型性增生及原位癌（上皮下2/3以上，未及全层）
        • 非典型性增生如合并感染人乳头状瘤病毒（HPV），则癌变率更高（高危型16，18，33型）
      • 子宫颈原位癌
        • 异型增生的细胞累及子宫颈黏膜上皮全层，但病变局限于上皮层，未侵迫基底膜
        • 原位癌累及腺体
          • 原位癌癌细胞可蔓延至子宫颈腺体内，取代整或、部分腺上皮，但仍未突腺体基底膜。 原位癌累及腺体属于原位癌的范畴。
        • 原位癌结局
          • 少数可自然消退
          • 部分维持多年无进展
          • 多数经过一定时间后发展成浸润癌
          • 故主张早期手术
        • 病变及临床
          • 好发部位：宫颈鳞柱上皮交界带(移行带）
          • 临床特征：肉眼观无特殊形态改变;
          • 检查方法
            • 碘溶液试验：用碘凃宫颈，变色者正常，不变色者 为异常; 醋酸试验：正常者不变色，CIN者变为白色; 阴道镜检：血管吻合，红白夹花图象，提示有病变; 在上述基础上必须行病理活检而确诊。
    • 子宫颈癌
      • 女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一
      • 发病年龄：40-60
      • 病因和发病机制
        • 病因
          • 早产、多产，子宫颈损伤、不良卫生习惯、性生活过早和性生活紊乱
          • 与体内雌激素水平有关
          • 与HPV感染有关
        • 发生发展
          • 组织发生
            • 来源于子宫颈移行带的鳞状上皮和柱状上皮下的储备细胞或子宫颈管黏膜柱状上皮。
          • 组织类型
            • 鳞状细胞癌（多数）、腺癌
          • 扩散
            • 直接蔓延
              • 解剖学位置关系
                • 癌组织向上浸润破坏整段子宫颈，但很少侵犯子宫体
            • 淋巴道转移（最常见）
              • 与淋巴道循环途径一致
            • 血道转移：晚期发生，少见
        • 病理变化
          • 肉眼观察
            • 分为四型
              • 糜烂型
              • 外生菜花型
              • 内生浸润型
              • 溃疡型
                • 癌组织除向深部浸润外，表面同时有大块坏死脱落，形成溃疡，似火山口状。
          • 镜下观察
            • 组织学类型：鳞癌和腺癌
            • 起源：
              • 鳞癌
                • 源于子宫颈阴道部、鳞柱状上皮交界处或宫颈内膜化生的鳞状上皮
              • 腺癌
                • 源于子宫颈鳞柱状上皮的交界处或宫颈管黏膜的柱状上皮、腺上皮或柱状上皮下的储备细胞
            • 鳞癌
              • 根据发展阶段分为
                • 早期浸润癌：微小浸润癌
                  • 光镜特点
                    • 上皮内的癌细胞突破基底膜向间质内浸润；
                    • 浸润深度不超过基底膜下5mm，在固有膜中形成一些不规则的癌细胞条索或小团块，之间无相互融合现象；
                    • 没有血管浸润也无淋巴结转移；
                    • 多由GIN III级发展而来。临床无明显症状，多经妇科普查、阴道镜检及病理活检而发现。
                • 浸润癌
                  • 浸润深度超过基底膜下 5mm 或浸润宽度超过7mm 者，称为浸润癌
                  • 高分化
                    • 细胞分化好，有较多角化珠及细胞间桥
                  • 中分化
                    • 细胞分化尚好，可见或不见角化珠，无细 胞间桥。
                  • 低分化
                    • 细胞分化差，常弥漫性生长，几乎不见角 化珠。
            • 腺癌
              • 少见，对放化疗均不敏感，预后差
        • 临床病理联系
          • 早期：无自觉症状
          • 不规则阴道流血及接触性出血
          • 白带增多，有特殊腥臭味
          • 下腹及腰骶部疼痛
          • 子宫膀胱瘘或子宫直肠瘘
        • 治疗与预防
          • 治疗
            • 手术—宫颈切除、根治手术
            • 放疗化疗，综合治疗
          • 预防
            • 对于已婚妇女，定期作子宫颈细胞学检查，是发现早期子宫颈癌的有效措施。
        • 预后
          • 原位癌及早期浸润癌可以治愈
          • 其余分期也有较高的5年生存率
• 滋养层细胞疾病（GTD）
  • 正常绒毛镜下结构
    • 正常绒毛间质血管丰富，滋养层细胞有两类，即位于内层的细胞滋养层细胞及位于外层的合体滋养层细胞。
  • 概念
    • GTD是指由于滋养层细胞发生异常增生而引起的一组疾病
    • 包括
      • 葡萄胎
      • 侵袭性葡萄胎
      • 绒毛膜癌
      • 胎盘部位滋养细胞肿瘤
    • 共同特点
      • 血、尿HCG含量显著高于正常妊娠
      • 可用血、尿中HCG含量检测治疗效果
  • 良性葡萄胎
    • 病因与发病机制
      • 病因
        • 受精异常
        • 受精卵形成异常
    • 分类
      • 部分性葡萄胎
      • 完全性葡萄胎
    • 病理改变
      • 肉眼
        • 病变局限于子宫腔内，不侵入子宫肌层 绒毛高度水肿、形成大小不等薄壁水泡，含清亮液体 有蒂相连，形似葡萄
      • 镜下
        • 绒毛高度水肿
        • 绒毛间质内血管消失或明显减少
        • 滋养层细胞不同程度增生
    • 临床病理联系
      • 停经：似妊娠，早孕症状明显（HCG水平明显增高），五个月无胎心胎动
      • 阴道流血：滋养层细胞侵袭血管导致
      • 阴道排出水泡状物
      • 由于滋养层细胞增多，血、尿中HCG明显高于正常
    • 治疗及预后
      • 通过HCG检测、子宫超声诊断，行清宫术，干净清除水泡状物
      • 特征性指标——血、尿绒毛膜促性腺激素 （HCG）很快明显的降低。
      • 80～90%经彻底清宫后痊愈，10%可发展为侵蚀性葡萄胎，2-3%发展为绒毛膜癌。
  • 侵袭性葡萄胎
    • 特点
      • 界于良性葡萄胎和绒癌之间的肿瘤
      • 水泡状绒毛植入子宫肌层
      • 栓塞阴道、肺、脑等远处器官
    • 病理变化
    • 临床病理联系
      • 多次刮宫后
        • 子宫体积仍有不同程度的增大
        • 血尿中HCG持续阳性
        • 阴道持续或不规则的出血
      • 肿瘤浸润或转移
        • 阴道紫蓝色结节
        • 肺转移
    • 治疗及预后
      • 清宫术不能治愈，术后HCG不降低（因水泡状物侵入子宫壁而不能干净清除）
      • 对化疗敏感，预后良好
    • 与良性葡萄胎区别
      • 水泡状绒毛侵入子宫肌层
  • 绒毛膜癌（choriocarcinoma）
    • 病因
      • 高度恶性肿瘤，多数与妊娠有关
        • 继发于葡萄胎：50% 继发于自然流产： 25% 继发于正常分娩： 20% 继发于早产和异位妊娠：5%
    • 病理变化
      • 肉眼
        • 子宫壁单个或多个出血性结节，向腔内、表面突出或肌层浸润，结节呈紫蓝或暗红色
      • 镜下
        • 由高度异型的细胞滋养层细胞和合体滋养层细胞 两种瘤细胞组成 癌细胞成巢状或条索状排列 无绒毛结构；如发现有绒毛，即使是退化的绒毛，也应诊断为侵袭性葡萄胎。 无间质血管 出血坏死明显
      • 特点
        • 无绒毛结构 无间质 无血管 异型滋养层细胞
    • 扩散
      • 局部浸润
      • 血道转移：常转移至阴道和肺
    • 临床表现
      • 绒毛膜癌恶性程度高
      • 局部表现：葡萄胎治疗后、流产后或分娩后数月，子宫增大。阴道不规则流血，血、尿中HCG持续升高。
      • 转移症状：
        • 肺：咯血；
        • 阴道：紫蓝色结节；
        • 大脑：头痛、呕吐等。
    • 临床病理联系
      • 数月或数年前正常或异常妊娠史
      • 阴道持续或不规则的出血
      • 子宫增大
      • 血尿中HCG持续升高
      • 肿瘤转移症状
    • 治疗及预后
      • 以前手术治疗为主，多在一年内死亡 现采用化疗 死亡率已降至20%以下，可以治愈（肺转移灶均可消除）
    • 思考
      • 葡萄胎、侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌三种肿瘤之间有何内在联系？主要区别是什么？