糖尿病护理

思维导图详细的介绍了糖尿病相关机制以及护理诊断措施，详细整理并介绍了糖尿病。

糖尿病护理

• a. 基本病因
  • 遗传因素
    • 遗传因素在1型糖尿病发病中起重要作用，已经发现有50多个遗传变异与1型糖尿病的遗传 易感性有关。
    • 2型糖尿病的发生同样与遗传因素相关，目前已经发现400多个遗传变异与2型糖尿病或高血糖发生的风险相关。
  • 环境（体外）因素
    • 病毒感染
      • 病毒感染可能是导致1型糖尿病的环境原因之一，包括风疹病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒等，这些病毒可直接损伤胰岛β细胞，并可启动自身免疫反应进一步损伤胰岛β细胞。
    • 药物或化学品
      • 一些化学毒物如灭鼠剂吡甲硝苯脲等，也可导致胰岛β细胞的破坏，从而诱发1型糖尿病。近几年来，随着程序性死亡受体1（PD-1）抑制剂在肿瘤治疗中的广泛使用，该类药物所导致的1型糖尿病患者的数量也有明显增多。
    • 不良生活方式形成的社会环境
      • 年龄增长、现代生活方式、营养过剩、体力活动不足等等。导致2型糖尿病发生风险增高
  • 自身免疫系统缺陷
    • 在环境因素和遗传因素的共同作用下，免疫系统对产生胰岛素的胰岛细胞发动攻击，即自身免疫，导致胰岛β细胞损伤和消失并最终导致胰岛素分泌减少或缺乏。
• b. 类型
  • 1型糖尿病
    • 少见，常在幼年和青少年阶段发病，在我国占糖尿病患者的1%以下。病因上可分为免疫介导性和特发性
    • 症状
      • 早期
    • 发病机制
      • 因胰岛β细胞被破坏，导致胰岛素绝对缺乏或显著减少。
  • 2型糖尿病
    • 常见，在我国占糖尿病患者的95%以上，病因包括胰岛素抵抗、胰岛素进行性分泌不足或两者兼有。
    • 症状
      • 乏力
      • 口渴
      • 小便黏稠
      • 视物模糊
      • 其它疾病
  • 特殊型糖尿病
    • 胰岛β细胞功能遗传性缺陷所致糖尿病
      • 多有家族遗传史。基因突变导致胰岛β细胞功能缺陷，进而使胰岛素产生减少。
    • 胰岛素作用遗传性缺陷所致糖尿病
      • 可有家族遗传史。胰岛素受体基因异常，胰岛素不能发挥作用导致的胰岛素抵抗
    • 胰腺外分泌疾病所致糖尿病
      • 继发于胰腺疾病或全身代谢性疾病，如血色病。多见于创伤、胰腺切除术后，胰腺炎、胰腺肿瘤等疾病或代谢性疾病所导致的胰岛损伤或缺失。
    • 其它内分泌疾病所致糖尿病
      • 继发于其他内分泌疾病。多见于肢端肥大、胰高血糖素瘤、嗜铬细胞瘤等过度产生有升高血糖作用激素的内分泌疾病。
    • 药物或化学品所致糖尿病
      • 与药物的副作用有关。很多药物如肾上腺皮质激素类药物、PD-1类抗肿瘤药物会导致血糖升高或胰岛分泌功能损伤。
    • 感染所致糖尿病
      • 一些糖尿病患者在发病前可有病毒感染。在遗传易感个体中，某些病毒感染可导致胰岛细胞受损，导致糖尿病，可能参与了免疫介导1型糖尿病的发生。
    • 不常见的免疫介导性糖尿病
      • 罕见，多见于女性，可同时伴发其他自身免疫病。可能与免疫介导产生胰岛细胞抗体有关。
  • 妊娠期糖尿病
    • 妊娠前和妊娠早期无糖尿病，妊娠期24周后首次发现的高血糖。
    • 病因
      • 妊娠后胰岛素抵抗增加和胰岛素分泌相对不足导致高血糖。
• c. 并发症
  • 诱因
    • 胰岛素或胰岛素促分泌剂
    • 未按时进食，或进食过少
    • 运动量增加
    • 酒精摄入，尤其是空腹饮酒
    • 降糖药使用不正确
  • 对策
    • 从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量
    • 患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做好准备
    • 运动前应增加额外的碳水化合物摄入
    • 酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒
  • 类型
    • 感染
      • 糖尿病容易并发各种细菌、真菌感染，如反复发作的肾盂肾炎、膀胱炎，疖、痈等皮肤化脓感染，足癣、体癣等真菌感染等。
    • 神经
      • 最常见的是多发性神经炎，产生肢端感觉异常，感觉过敏、刺痛、灼热感、袜套样的感觉，是导致糖尿病足的主要原因。糖尿病还可以影响自主神经系统，导致胃肠功能、生殖系统功能和心脏功能的紊乱。
    • 心血管系统
      • 动脉粥样硬化的危险因素如肥胖、高血压、血脂异常在糖尿病人群中发生率高，因此，糖尿病患者患动脉粥样硬化的患病率较高、发病更早、病情进展较快。
    • 足部
      • 足部受伤后伤口难于愈合，可出现伤口感染和溃疡（糖尿病足）。病情严重者，可发生全身感染和骨髓炎等，治疗效果差时可导致截肢。
    • 肾脏
      • 造成糖尿病肾病，最终可能引致肾功能衰竭，是糖尿病致死的重要原因。肾功能衰竭严重时需要依靠透析和肾移植来维持生命。
    • 眼睛
      • 血糖长期升高可导致视网膜血管病变，引起视力下降甚至失明。糖尿病患者发生白内障、青光眼等眼病的机会也明显增高。
• d. 忌食
  • 甜食
    • 糖果
    • 饮料
    • 蛋糕
  • 坚果类
  • 汤类
    • 汤类食物炼化比较好，容易使糖尿病患者血糖升高
• e. 预防
  • 各级政府、卫生部门、社会各界共同参与糖尿病的防治、教育和保健计划
  • 需在一般人群中宣传普及健康生活方式和糖尿病的防治知识，在重点高危人群中开展糖尿病筛查，提倡积极健康的生活方式。
  • 对一般人群通过倡导合理膳食、经常运动来预防肥胖，对糖尿病前期的病人通过饮食和运动来减少糖尿病风险
• f. 治疗
  • 就医指征
    • a.体检发现血糖升高、尿糖阳性者
    • b.已经出现上述“三多一少”的症状或者疑似症状的人群
    • c.出现糖尿病并发症或者伴发症的患者
    • d.反复发生低血糖症状者
    • e.原因不明的酸中毒、休克、昏迷、失水等
    • f.反复发生感染者等
    • g.糖尿病的高危人群
      • 有糖调节受损历史，45岁以上，超重或肥胖
      • 有1级亲属患有2型糖尿病
      • 有妊娠糖尿病病史
      • 患多囊卵巢综合征、长期接受抗精神病药物治疗等
  • 相关检查
    • 体格检查
      • 身高、腹围、体重、血压、心率等。
    • 实验室检查
      • 空腹血糖
        • 反映身体在没有进餐的条件下维持糖代谢稳态的能力
      • 口服葡萄糖耐量试验
        • 反映身体对糖负荷的处理能力
      • 尿糖试验
        • 当血液中的葡萄糖超过了肾脏的承受力，会在尿中出现葡萄糖。阳性结果是发现糖尿病的重要线索，但不能作为诊断依据。
      • HbA1c和GA
        • 糖化血红蛋白A1c（HbA1c）和糖化白蛋白（GA），用于反映一段时间内的平均血糖水平。HbA1c反映近2~3月血糖水平；GA反映近2~3周的平均血糖水平
      • 胰岛β细胞功能检查
        • 包括胰岛素释放试验和C肽释放试验，反映基础和由葡萄糖介导的胰岛β细胞释放胰岛素的能力
    • 注意事项
      • 检查前须空腹10小时以上，一般在检查前一天晚上12点以后禁食
      • 注意做检查前停用维生素C、青霉素、水杨酸盐、避孕药、利尿剂等药物，这些药物会影响检验结果
      • 在口服葡萄糖耐量试验中，患者不喝茶及咖啡、不吸烟、不做剧烈运动
  • 综合管理
    • 糖尿病教育
      • 患者及家属应尽可能多的学习、了解糖尿病及其并发症相关知识，积极向专业人士寻求帮助，谨遵医嘱进行治疗，提高自我管理的意识及能力。
    • 医学营养治疗
      • 医学营养治疗是糖尿病的基础管理措施，旨在帮助患者制定营养计划，形成良好的饮食习惯，确定合理的总能量摄入，合理均衡分配各种营养物质，恢复并维持理想体重。
      • 一般可根据身高（cm）-105估计理想体重。成人正常体重者完全卧床时每日每千克理想体重需要给予能量15~20kal，休息状态下25~30kcal ，根据体力劳动情况酌情增加能量摄入。
      • 膳食营养分配要均衡，碳水化合物供给量占总热量50~60%，成年患者每日主食摄入量为250~400g，限制单糖和双糖摄入。蛋白摄入量占总热量15~20%，成年患者每日每千克理想体重给予0.8~1.2g，至少半数蛋白应来自动物蛋白质。
      • 每日脂肪摄入量占总热量25~30%，其中饱和脂肪酸摄入量低于总能量的10%，胆固醇摄入量低于300mg/d。推荐富含膳食纤维的食品。每日摄入能量应合理分配于各餐次，可按照每日三餐1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3分配。
    • 运动治疗
      • 运动治疗对于伴肥胖的2型糖尿病患者尤为重要，应在医师指导下进行，建议每周150min的中等强度运动。
      • 不适合运动治疗人群
        • 自身胰岛素严重分泌不足的1型糖尿病患者
        • 血糖极不稳定的脆性糖尿病患者
        • 收缩压大于180mmHg的患者
        • 血糖过高，大于14mmol/L患者；
        • 脑供血不足患者
        • 急性感染的糖尿病患者
        • 肾脏病并发症患者
        • 严重心脏病患者
    • 药物治疗
      • 口服药
        • 促胰岛素分泌剂
          • 磺脲类
            • 包括格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等。该类药物通过促进胰岛β细胞分泌胰岛素来控制血糖，使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；也会使体重增加。
            • 该类药物适用于与二甲双胍或与其他降糖药物联合使用控制血糖。
            • 使用时的注意事项包括肾功能轻度不全者可选用格列喹酮；依从性不好者建议选择每日一次服用的药物。
          • 格列奈类等
            • 包括瑞格列奈、那格列奈。该类药物通过增加胰岛素分泌发挥降糖作用，用法同磺脲类药物。此类药物吸收后起效快,作用时间短。使用不当可导致低血糖，但低血糖的发生率和程度较磺脲类药物轻。
        • 非促胰岛素分泌剂
          • 二甲双胍类
            • 二甲双胍对正常人几乎无作用，而对糖尿病患者降血糖作用明显，不影响胰岛素分泌，减少肝脏葡萄糖的输出，有轻度的减轻体重作用，可减少心血管疾病、死亡发生的风险和预防糖尿病前期发展为糖尿病。
            • 二甲双胍单独使用不导致低血糖
            • 二甲双胍是当前糖尿病指南推荐治疗2型糖尿病的一线用药，可单独使用或和其他降糖药物联合使用。
          • 噻唑烷二酮类
            • 常用药物有罗格列酮、吡格列酮。该类药物可以通过增加胰岛素的敏感性来改善血糖。副作用包括体重增加、水肿、增加心衰风险。单独使用时不导致低血糖，与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险。
            • 噻唑烷二酮类药物可以与二甲双胍或与其他降糖药物联合使用治疗2型糖尿病的高血糖，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者。
          • a-糖苷酶抑制剂
            • 包括阿卡波糖、伏格列波糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分、餐后血糖明显升高的患者。其作用机制为抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，可降低餐后血糖、改善空腹血糖。使用时通常会有胃肠道反应。
        • 二肽基肽酶-4抑制剂 （DPP-4抑制剂）
          • 主要通过增加胰岛素分泌改善血糖。目前国内上市的有沙格列汀、西格列汀、维格列汀、利格列汀、阿格列汀5种。可单药或联合使用以治疗2型糖尿病。单用不增加低血糖风险，也不增加体重。
        • 钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂 （SGLT-2抑制剂）
          • 通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收、促进葡萄糖从尿中排泄达到降血糖目的，兼具减体重和降血压作用，还可以降低尿酸水平、减少尿蛋白排泄、降低甘油三酯等。单药或联合使用以治疗2型糖尿病。单用不增加低血糖风险。
          • 主要有达格列净、坎格列净、恩格列净。达格列净和恩格列净餐前餐后服用均可，坎格列净需在第一次正餐前口服。
          • 该类药物除了有较强的降糖作用外，还有很强的独立于降糖作用之外的减少2型糖尿病患者心血管疾病、心功能衰竭和肾功能衰竭发生风险的作用。
      • 注射制剂
        • 胰岛素及胰岛素类似物
          • 分类
            • 常规胰岛素
            • 速效胰岛素
            • 中效胰岛素
            • 长效胰岛素
            • 预混胰岛素
          • 注意
            • 根据患者的具体降糖需求选择不同的胰岛素
          • 常见副作用
            • 低血糖
            • 体重增加
            • 出现皮下脂肪增生和萎缩
          • 对胰岛素过敏少见
        • 胰高血糖素样多肽-1受体激动剂 （GLP-1受体激动剂）
          • 通过激动GLP-1受体而发挥降糖作用。通过增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。
          • 分类
            • 艾塞那肽
            • 贝那鲁肽
            • 利拉鲁肽
            • 度拉糖肽
          • 注意
            • 制剂需皮下注射使用
          • 常见副作用
            • 恶心
            • 食欲减退
    • 手术治疗
      • 主要手术方式
        • 代谢手术
      • 适应证
        • 年龄在18~60岁，一般状况较好，经生活方式干预和各种药物治疗血糖难以控制的肥胖的2型糖尿病或伴发其他心血管危险因素的肥胖的2型糖尿病患者。
      • 禁忌证
        • 滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病患者
        • 对代谢手术的风险、预期后果缺乏理解能力的患者
        • 1型糖尿病的患者
        • 胰岛β细胞功能已明显衰竭的2型糖尿病患者
        • 外科手术禁忌者
        • BMI＜25kg/m2
        • 妊娠期糖尿病及其他特殊类型糖尿病
      • 常用手术方式
        • 袖状胃切除术
          • 手术操作相对简单，术后并发症及再次手术率是所有代谢手术中最低的。目前认为是中重度肥胖伴2型糖尿病的首选术式。
        • 胃旁路术
          • 操作较为复杂，创伤大，并发症发生率高，术后需要更注意营养物质的监测与补充。用于2型糖尿病病程相对较长，需要减重更多的患者。
      • 手术管理
        • 术前
          • 对具有代谢手术适应证的患者进行术前评估
        • 术后
          • 应限制总热量，患者宜采用渐进式的阶段饮食、避免食用浓缩的甜食、保证蛋白质的摄入、补足水分、补充维生素和微量营养素，此外，患者还需坚持运动、改善健康相关的生活质量、终身随访。
    • 中医治疗
      • 中药可以控制2型糖尿病患者的血糖，改善与糖尿病相关的症状。中药的长期治疗是否可减少糖尿病慢性并发症发生的风险和中医药的长期应用的安全性有待于进一步研究及评估。
      • 1型糖尿病不推荐采用中药控制血糖
    • 其他治疗
      • 胰腺和胰岛细胞移植用于治疗1型糖尿病。胰岛细胞移植一般用于血糖难以得到满意控制和反复发生严重低血糖的1型糖尿病；胰腺移植一般用于治疗需要肾移植的1型糖尿病。
    • 前沿治疗
      • 干细胞治疗，尚处于研究阶段，目前没有充足的有效性和安全性的医学证据支持临床常规采用干细胞治疗1型糖尿病和2型糖尿病。
    • 血糖监测
      • 检测内容
        • 血糖
        • 心血管危险因素
        • 并发症
        • 血脂
        • 全面的心、肾、神经、眼底等相关检查
      • 主要指标
        • 空腹和餐后血糖及糖化血红蛋白（HbA1c）
      • 效用
        • 糖化白蛋白（GA）可用于评价血糖控制方案调整后短期的疗效
      • 日常病情监测
        • 血糖自我监测的频率
          • 血糖控制差的病人或病情轻危重者应每天按照治疗需要监测血糖，直到病情稳定，血糖得到控制
          • 当病情稳定或已达血糖控制目标时可适当减少监测的次数
          • 使用胰岛素治疗者应按照胰岛素治疗方案对血糖监测的要求监测血糖
          • 仅使用口服降糖药和生活方式干预的患者一般不需要常规监测血糖
        • 血糖监测时间
          • 餐前血糖监测：血糖水平很高者和晚餐前或睡前注射胰岛素者
          • 餐后2小时血糖监测：空腹血糖控制良好，但糖化血红蛋白仍未达标者，需要了解是否有餐后高血糖者
          • 睡前血糖监测：晚餐前注射胰岛素者
          • 夜间血糖监测：怀疑有夜间低血糖者
          • 出现低血糖症状时应及时监测血糖
          • 剧烈运动前宜测血糖
• g. 临床表现
  • 三多一少
    • 多饮
    • 多尿
    • 多食
    • 体重下降
  • 血糖高
  • 尿液中含有葡萄糖等
• h. 典型症状
  • 阶段一
    • 患者已经存在糖尿病相关的病理生理改变，但是糖耐量仍正常
  • 阶段二
    • 随着病情进展，出现糖尿病前期，即正常葡萄糖稳态与糖尿病高血糖之间一个中间状态，包括空腹血糖受损（IFG）和糖耐量减退（IGT）
  • 阶段三
    • 进展为糖尿病
• i. 疾病定义
  • 糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一组因胰岛素绝对或相对分泌不足和胰岛素利用障碍引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱性疾病。