胸廓与肺检查

护理学健康评估思维导读。内容包含胸部体表标志，通过视诊 叩诊 触诊 听诊 描述正常及异常表现和临床意义。

胸廓与肺检查

• 胸部的体表标致
  • 胸部的体表标志包括骨骼标志、自然陷窝、解剖区域和人工划线等。其中骨骼标志是胸部检查的重要内容之一。必须掌握骨骼标志的解剖位置及其临床意义;自然陷窝解剖区域和人工划线的概念。
  • 胸廓由 12 对肋骨、锁骨及胸骨和12个胸椎组成。胸部有腋窝,胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝4个自然陷窝以及肩胛上区、肩胛下区及肩胛问区3个解剖区域。自前胸部、侧胸部到后胸部，共有前正中线、锁骨中线,胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋后线、腋中线、肩胛线、后正中线 9 条人工划线。
• 视诊
  • 内容
    • 主要包括胸廓外形,胸壁、呼吸运动、呼吸频率与深度及呼吸节律。
  • 正常
    • 正常成年人胸廊两侧大致对称,是摊圆形,前后经与左右程比例的为111.5.星满源形:小儿和着年人胸廓前后径略小于左右径或几乎相等.呈圆柱形。正常胸壁无明显静脉可见,助间隙无凹陷或膨隆。正常成年男性和儿童以腹式呼吸为主,成年女性以胸式呼吸为主。正常成人在静息状态下,呼吸频率为16~20 次/分,新生儿约 44 次/分,节律均匀而整齐,无呼吸困难。
  • 异常
    • 胸廓外形异常
      • (1)扁平胸:胸廓前后径适于左右横径的一半,呈扁平状,见于慢性消耗性疾病。 (2)桶状胸:胸廓前后径与左右径几乎相等,呈桶状,肋问隙增宽,见于严重肺气肿。 (3)佝偻病胸:包括鸡胸、佝偻病串珠和肋膈沟,见于佝偻病。 (4)漏斗胸:胸骨剑突处显著内陷,形似漏斗,多为先天性。 (5)胸廓一侧变形:胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液、气胸等;胸廓一侧平坦或下陷见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等。 (6)胸廓局部隆起:见于心脏明显扩大、大量心包积液等。 (7)胸廓两侧不对称:由于脊柱畸形所致,也可见于脊柱外伤和结核等。
    • 胸壁异常
      • (1)胸壁静脉充盈或曲张:见于上腔静脉或下腔静脉阻塞。 (2)肋间隙凹陷或膨隆:吸气时肋间隙凹陷提示上呼吸道阻塞。肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸及严重慢性阻塞性肺疾病患者用力呼气时等。
    • 呼吸运动异常
      • 1腹式呼吸减弱,胸式呼吸增强:见于腹膜炎、大量腹水,.肝脾极度肿大腹部巨大肿瘤等。 2胸式呼吸减弱,腹式呼吸增强:见于肋间神经痛、肋骨骨折、肺炎、重症肺结核、胸膜炎等。 3呼吸运动减弱或消失:见于肺实变、肺部肿瘤、肺部空洞、肺气肿、胸腔积液、气胸、胸膜增厚或粘连等。 4呼吸运动增强见于酸中毒深大呼吸等。
    • 呼吸频率与深度异常
      • 1呼吸过速:见于剧烈运动、发热、疼痛、甲状腺功能亢进及心力衰竭等。 2呼吸过缓:见于镇静药过量及颅内压增高等。 3呼吸浅快:见于肺炎、胸膜炎,气胸、胸腔积液、呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖等。 4呼吸深快:见于剧烈运动、情绪激动或过度紧张等。 5呼吸深大:见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等。 6呼吸浅慢:见于脑膜炎、昏迷、休克等。
    • 呼吸节律异常
      • 1潮式呼吸:提示病情严重、预后不良。多见于脑炎、脑膜炎、脑出血、脑肿瘤、脑外伤,也可见于尿毒症、巴比妥中毒及糖尿病酮症酸中毒等。 2间停呼吸:常见于临终前。 3抑制性呼吸:常见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部外伤等。 4叹气样呼吸:见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症等。
• 触诊
  • 内容
    • 主要包括胸廓扩张度、有无胸壁压痛和皮下气肿、语音震颤和胸膜摩擦感。
  • 正常
    • 正常人平静呼吸或深呼吸时,两侧胸廓呈对称性的张缩,胸壁无压痛,无皮下气肿及胸膜摩擦感，双侧语音震颤基本一致。
  • 异常
    • 胸廓夸张度的改变
      • (1)一侧胸廓的扩张度降低:常见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张等。 (2)双侧胸廓扩张度受限:见于双侧胸膜增厚、肺气肿等。 (3)双侧胸廓扩张度增强:见于发热、代谢性酸中毒及腹部病变等。
    • 胸壁压痛
      • 见于助间种经类,助软炎,软组织炎,皮炎,外伤及助骨骨折等。 胸骨压痛和叩击痛见于白血病患者。
    • 皮下气肿
      • 见于自发性气胸,纵气肿,胸部外伤,肋骨骨折等。
    • 语音震颤改变
      • (1)语音语颤增强:主要见于肺组织实变或靠近胸壁的肺内巨大空腔。主商 (2)语音语颤减弱或消失:见于肺泡内含气量过多、支气管阻塞、大量胸腔积液或气胸、胸膜显著增厚粘连、胸壁皮下气肿等。
    • 胸膜摩擦感
      • 常见于胸膜炎症、胸膜原发或继发肿瘤,胸膜高度干燥、肺部病变累及胸膜时以及胸腔积液吸收过程中。
• 叩诊
  • 内容
    • 主要包括胸部叩诊音及肺界的即诊。
  • 正常
    • 正常胸部叩诊音为清音,其音响强弱和音调高低因胸壁厚薄、肺含气量及邻近器官的影响而不同。肺上界指肺尖的宽度,正常肺尖的宽度为4-6cm;肺前界相当于心脏的绝对浊音界;正常人平静呼吸时,肺下界分别于锁骨中线、腋中线和肩胛线上的第6,8、10肋间隙。正常肺下界的移动范围为6~8cm。
  • 异常
    • 胸部叩诊音异常
      • 正常肺的清音区范围内出现实音,浊音、过清音或鼓音时称为胸部异常叩诊音。 (1)浊音或实音:见于肺含气量减少的病变如肺炎,肺不张等;肺内不含气的占位性病变如肺结核、肺肿瘤等;胸膜病变如胸腔积液、胸膜增厚等。 (2)过清音:见于肺弹性减弱而含气量增多如肺气肿。 (3)鼓音:见于肺内空腔性病变,空腔直径大于3~4cm,且靠近胸壁,如空洞性肺结核、肺脓肿等,胸膜腔积气如气胸。
    • 肺界叩诊异常
      • (1)肺上界:肺上界变窄或叩诊浊音见于肺结核所致的肺尖浸润、纤维性病变等;肺上界变宽且叩诊呈轻微的过清音见于慢性阻塞性肺疾病。 (2)肺前界:两肺前界浊音区扩大主要见于心脏扩大、心肌肥厚、主动脉瘤、心包积液及肺门淋巴结明显增大等;两肺前界浊音区缩小见于慢性阻塞性肺疾病。 （3）肺下界:肺下界上移见半肺不张,膈肌麻痹,鼓肠,腹水,腹腔巨大肿瘤等;肺下界下移见于腹腔内脏下垂、慢性阻塞性肺疾病等。
    • 肺下界移动范围变化
      • 肺下界移动范围减小见于肺组织萎缩、肺组织弹性消失,肺组织炎症和水肿等;肺下界及其移动范围消失见于大量胸腔积液、积气、广泛胸膜粘连及膈神经麻痹。
• 听诊
  • 内容
    • 主要包括呼吸音、啰音、听觉语音及胸膜摩擦音的听诊。
  • 正常
    • 正常人在胸部不同部位可闻及支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音和肺泡呼吸音3 种呼吸音。正常人闻及的听觉语音音节含糊难辨,无啰音及胸膜摩擦音。
  • 异常
    • 异常呼吸音
      • 1.异常呼吸音 包括异常肺泡呼吸音,异常支气管呼吸音及异常支气管肺泡呼吸音。 (1)异常肺泡呼吸音 1)肺泡呼吸音减弱或消失:见于胸廓活动受限如胸痛、肋间神经痛、肋骨骨折等;呼吸肌疾病如重症肌无力、膈肌麻痹等;呼吸道阻塞如喉头水肿,气管肿瘤、慢性支气管炎等;压迫性肺不张如胸腔积液,气胸等;腹部疾病如腹水、肠胀气、腹腔内巨大肿瘤等。 2)肺泡呼吸音增强:双侧肺泡呼吸音增强见于剧烈运动、发热,贫血,酸中毒、代谢亢进筹。单侧肺泡呼吸音增强见于肺结核、肺肿瘤、胸腔积液或积气等。 3)断续性呼吸音:见于肺炎和肺结核。 4)粗糙性呼吸音:见于支气管或肺部炎症的早期。 5)呼气音延长:见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。 (2)异常支气管呼吸音:见于肺组织实变、肺内大空腔、压迫性肺不张等。 (3)异常支气管肺泡呼吸音:见于支气管肺炎、大叶性肺炎早期、肺结核或胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。
    • 啰音
      • (1)干啰音:干啰音可局限或广泛分布。局限分布的干啰音常见于支气管肺癌、支气管异物及支气管内膜结核等;广泛分布的干啰音常见于支气管哮喘、心源性哮喘、慢性喘息型支气管炎等。 (2)湿啰音:按呼吸道管径大小及管腔内液体量可将湿啰音分为大、中、小水泡音及捻发音。大水泡音常见于支气管扩张、肺水肿、肺结核或肺脓肿空洞患者;中水泡音常见于支气管炎、支气管肺炎等;小水泡音常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血及肺梗死;捻发音常见于肺淤血、肺炎早期及肺泡炎等。局部湿啰音见于局部病变,如支气管扩张、肺结核或肺炎等;两肺底湿啰音主要见于支气管肺炎、左心功能不全引起的肺淤血;双肺满布湿啰音见于急性肺水肿或严重的支气管肺炎。
    • 听觉语音
      • 听觉语音增强 、减弱或消失,其临床意义同语音震颤。
    • 胸膜摩擦音
      • 常见于纤维性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤和尿毒症等。
• 相关护理诊断
  • 低效型呼吸形态：桶状胸/呼气时间延长
  • 气体交换障碍：两肺底湿湿罗音
  • 自主呼吸障碍：呼吸浅慢
  • 沐浴/穿着/进食/如厕自理缺陷：呼吸困难
  • 清理呼吸道无效：肺部啰音